criptococosis del snc en el paciente con vih
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S
CRIPTOCOCOSIS DEL SNC EN EL PACIENTE CON VIH.
DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGÍA.
MPSS. HUGO MORALES DIAZ.
AGOSTO 2011
DEFINICIÓN.
Micosis oportunista del SNC, causada por un hongo levaduriforme del genero Criptococcus con una presentación clínica; aguda, subaguda o crónica, y manifestaciones polimórficas relacionadas con el grado de inmunosupresión.
ETIOLOGÍA.
Genero: Cryptococcus.
Serotipos: A,B,C,D y AD.
C. Neoformans (A,D y AD) C. Grubii: excretas de palomas(Columba livia). Px Inmunodeprimidos.
C. Gatti (B y C) : Eucaliptos; camaludensis y tereticornis. Px Inmunocompetentes. Koalas A.
Aislamiento: Jugo de frutas, leche, piel, heces humanas, suelo y estiércol de palomas.
EPIDEMIOLOGÍA.
La criptococosis meníngea es una de las IO's del SNC más frecuentes seguida de toxoplasmosis y tuberculosis.
Es la forma mas frecuente extrapulmonar y letal.
La edad promedio: 41 años, con un intervalo de 16 a 83 a. R: 2:1.
La criptococosis ocurre del 6 a 10% de los pacientes con VIH.
En México la forma meníngea se ha encontrado entre 3 y 12% de todas las IO’s.
Sin embargo, en otros estudios la criptococosis meníngea ocupa el segundo lugar después de la toxoplasmosis cerebral.
En VIH- SIDA recuento LsT Cd4+ <200ø/ul./ <100ø/ul.
Trasplantes de órganos sólidos.
Linfoma.
Sarcoidosis.
Linfocitopenia idiopática de ø T.
Tx con glucocorticoides.
DM2.
Cancer.
FACTORES PREDISPONENTES.
VIAS DE INFECCIÓN.
Inhalatoria. Infección subaguda ⅓ asintomática
Leptomeninges ½tos, expectoración,pp
E. Subaracnoideo masa tumoral,forma miliar
Meningitis /Encefalitis /Criptococomas
Hematógena: Trasplante de órgano.
PESENTACIÓN.
Clínica: Aguda/ subaguda/ crónica.
SNC.
Cutáneo-mucosa.
Diseminada: localización en cualquier órgano
PATOGÉNESIS.
Cápsula Polisacárida.
Producción de melanina.
Enzimas. (fenol oxidasa)
(serín proteasa)
Manitol.
LCR.
Catecolaminas (SNC).
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
En cerebro: Racimos de Criptococos
Meninges
Áreas perivasculares-sustancia gris cortical
Ganglios basales
En pacientes inmunocomprometidos:
Respuesta inflamatoria variante (mínima)
Las masas de levaduras gelatinosas: QUISTES (dentro de la sust.gris)
Leptomeninges: gruesas y opacas
En pacientes inmunocompetentes:
Las levaduras forman: GRANULOMAS
Mayor respuesta inflamatoria: Mo, Ls, Cel. Gigantes de cuerpo extraño y neutrófilos.
Arteritis granulomatosa del polígono de Willis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Sx Meningeo:
*Cefalea.
*Fotofobia .
*Vómitos.
*Fiebre.
*Signos de irritación meníngea.
*Alteración de la conciencia.
*Crisis convulsivas.
*Afección de los pares craneales (25%).
Papiledema 33% al Dx.
MENINGITIS SubA. //MENINGOENCEFALITIS.
Hipertensión intracraneana
INICIO:
Cefalea.
Expresión de una lesión ocupante:
Intracraneal.
Intramedular.
DIGANÓSTICO.
1. Cultivos neurales.
2. Cultivos extraneurales.
3. Histológicas.
4. Inmunológicas.
5. Moleculares.
6. Evaluación LCR.
7. Imagenología.
1. PL:LCR
Tinta China:50% (+) Px s/VIH
75% (+) Px c/VIH
Cultivo: 90 % (+)
1.Cultivo LCR.
º Cultivo 2-4 días.
º 20º a 37º C.
º 15cc de LCR.
2. Cultivos Extraneurales.
Hemocultivo. 10-30% (+).Puede cultivarse C. Neoformans de otro sitio del cuerpo en pacientes con SIDA.
A todo paciente con cultivo (+) extraneural o Ag + (en sangre) debe realizarse PL.
Urocultivo.
3. P. Histológicas.
4. P. Inmunológicas.
Suero/LCR:ºAGLUTINACIÓN DE LATEX
1:8 ó > Criptococosis activaºINMUNOANÁLISIS ENZIMATICO
ºFLUORESCENCIA INDIRECTAºHEMAGLUTINACIÓN EN TUBOS
Inmunofluorescencia.
5. P. Moleculares.
Estudio del ADN
Separación electroforétic
a de enzimas
citoplasmáticas
EspeciesSerotipos
Cepas individual
es.
Hiperintenso/xantomático
Pleocitosis: Mononuclear 20-200 cel/mm3
Glucosa 50%
Cl
P. Apertura >200mm H2O
Proteínas
Alteraciones no muy notorias.
Células 0-50/mm3
PACIENTE C/SIDAPACIENTE S/SIDA
6. Evaluación del LCR.
7. Imagenología.
TAC
Previo PL. Coexistencia c/ Linfoma o Toxoplasmosis
IRM
En pacientes s/VIH e infectados con C.var. Gatti son mas frecuentes: criptococomas en los núcleos basales o en la cabeza del nucleo caudado.
TRATAMIENTO
Otras medidas.
Acetazolamida: Diurético.
Reduce la presión intraocular.
Como coadyuvante Tx de epilepsia.
Prednisona: 0.5-1.0 mg/kg/día.
PL/ 30-50ml/ día.
Derivación ventricular.
PRONÓSTICO.
Estado del Px con respecto a la enfermedad de base, el grado de compromiso SNC, edad y:
COMPLICACIONES.
Hidrocefalia.
Edema cerebral=ceguera.
Demencia- cambio de la personalidad.
Parálisis pares craneales.
Muerte.
The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2011. Michael S. Saag,MD. Henry F.Chambers,MD.19th Edition. pp 22,65,143.
Clinical Infectious Diseases 2010;50:291–322: Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas, Bennett´s. 7º Edition 2010. Churchill Livingstone Elsevier. pp 3287 – 3303.
Harrison Principios de Medicina Interna. Kasper. Hauser. Longo. 16º Edición. 2006. Edit. Mc Graw Hill. Vol 1 pp.1313 a 1315.
Patología Estructural y Funcional. Robbins y Cotran.Kumar V. Abbas A. 7º Edición 2007 Edit. Elsevier Saunders. pp. 403-404.
Criptococosis Cerebral: Análisis de 29 casos en 23 años de autopsias en el Hospital General de México. Reséndiz.Velázquez.Pérez. Unidad de patología, Hospital General de México, Facultad de Medicina de la UNAM. Patología Revista latinoamericana Volumen 46, núm. 3, julio-septiembre 2008.
BIBLIOGRAFÍA.
Infecciones oportunistas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida: La historia en México a 20 años del inicio de la epidemia. Campo. Sifuentes. Departamento de Infectología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Rev. invest. clín. v.56 n.2 México abr. 2004
Frecuencia de micosis en pacientes inmunosuprimidos de un hospital regional de la Ciudad de México. Hernández. Martínez. Manzano. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza México Df. salud pública de méxico / vol.45, no.6, noviembre-diciembre de 2003.
Criptococosis en la era del SIDA. Teodoro Carrada Bravo. Hospital General de Zona y Medicina Familiar 2, Irapuato, Gto. Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Núm. 1, pp 33-40 • Enero - Marzo, 2003.
Caracterización de un grupo de pacientes con criptococosis del Sistema Nervioso Central. Fernández. Ariosa. Servicio de Neurología. b Servicio de Microbiología. c Servicio de Medicina Interna. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de la Habana, Cuba REV NEUROL 2003; 36 (4): 316-321.
Criptococosis del Sistema Nervioso Central. López Félix. Servicio de Neurología, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Revista Mexicana de Neurociencia 2002; 3(1).
GRACIAS.