crecimiento y desarrollo craneofacial final
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Crecimiento y desarrollo Craneofacial
Clase 1 23/marzo/2011
Vamos a entrar en un capitulo que es bastante complejo y que se vera tanto en pregradocomo en post grado y que ustedes deben estar bastante familiarizados como doctores de la
boca y de todo el sistema estomatogntico por tanto deben saber cual es la gnesis de todas
estas estructuras que estn relacionadas con la boca.
Vamos a ver:
1. Mecanismos de crecimiento seo2. El crecimiento craneofacial embrionario3. El crecimiento craneal de la base craneal del maxilar y la mandbula
Para poder empezar a hablar de crecimiento y desarrollo tenemos que hablar de que los
trminos de crecimiento y desarrollo se usan para indicar una serie de cambios de volumen,forma, peso y funcin que sufre el organismo desde la fecundacin hasta la edad adulta.
Ej: si ustedes ven a una niita que viene a solicitar tratamiento y que es tratada alrededor de
16 aos y observan fotografas de todo el proceso ustedes ven que la paciente ha ido
creciendo pero aun guarda ciertas caractersticas absolutas de la niez, por ejemplo: un ojito
mas abajo que el otro, la mitad de la cara en un lado mas ancho, etc. Cada persona tienen un
patrn de crecimiento que puedes variar las porciones y el grado de desarrollo pero todo
crece en un patrn de crecimiento que es propio para cada persona, es decir se mantienen las
proporciones.
El crecimiento corresponde a un aumento de tamao, talla y peso dados por funciones dehiperplasia e hipertrofia de las clulas del organismo a diferencia de lo que es el desarrollo que
es el cambio de las proporciones fsicas y la diferenciacin de los componentes de ese mismo
organismo que conduce, obviamente a la madurez de las distintas funciones, ya sean fsicas o
psquicas.
Esta imagen del libro Enlow, sirve para
mostrar lo que es el crecimiento y desarrollo
y como:
a los dos meses de vida i.uprcticamente la cabeza es la mitad de todoel organismo
a los 4 meses i.u prcticamente lacabeza es 1/3 del cuerpo
al momento del nacimiento lacabeza es del cuerpo
Podemos ver como van creciendo las
extremidades y el cuerpo hasta llegar a la
madurez de los 25 aos en que
prcticamente la cabeza, que dirige todo, es
prcticamente 1/8 del cuerpo.
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Enlow dice que los incrementos del crecimiento se muestran de tal forma que desde el
principio hasta el final persiste el mismo patrn y forma craneal y facial del paciente, es decir
es como el estilo, si una casa es estilo mediterrneo ser mediterrneo siempre, es un
patrn facial-esqueletal.
Pregunta: eso quiere decir que si el nio tena una clase III esqueletal cuando pequeo,cuando tenga el recambio a las piezas dentarias permanentes probablemente mantendr la
clase III?
Rp: Exactamente, este nio puede tener un exceso de crecimiento del mandbula o puede ser
una falta del crecimiento del maxilar, una vez que el nio siga creciendo va a mantener la
misma caractersticas esqueletales. Ese paciente va a ser clase III desde que nace hasta que
muere.
Los pacientes cambian sus caras pero siempre se mantiene la misma caracterstica facial. Si el
paciente tiene la cara larga y tiene el tercio inferior aumentado va a mantenerse as toda su
vida.
Por qu estudiamos el crecimiento y desarrollo Craneofacial?
Es necesario conocer los procesos normales para reconocer lo que no es normal. Prediccin del crecimiento Craneofacial, es fundamental para los ortodoncista para
que cuando tengamos que tratar a un paciente, ya sea el ortodoncista, el ortopedista o
un cirujano, tengan la capacidad de discernir de las posibilidades del tratamiento en
trminos de modificar ciertas estructuras, por eso es que es tan importante el
crecimiento y desarrollo craneofacial.
Establecer oportunidades, posibilidades y limitaciones de tratamiento
En el anlisis del proceso de crecimiento y desarrollo es posible conocer con mucha precisindonde y cuando se produce el desequilibrio responsable del resultado del patrn facial y es as
como el doctor Ricketts, que fue uno de los grandes genios de la ortodoncia, creo un VTO
(objetivo visual de tratamiento) que corresponde a una prediccin de crecimiento a corto
plazo y a largo plazo con tratamiento y sin tratamiento. Es decir a traves del estudio del
crecimiento y desarrollo podemos imaginarnos la cara de una paciente aos mas tarde o por lo
menos aos antes y poder tratar de mejor forma.
Tanto es as que el estudio del crecimiento y desarrollo nos permite diferenciar, por ejemplo
en mordidas abiertas, que a la vista son muy parecidas, pero desde el punto de vista esqueletal
son totalmente distintas, una es esqueletal (proviene del esqueleto) y la otra es de tipo
ambiental.
Como podemos hacer esa aseveracin? Porque hemos estudiado el crecimiento craneofacial
de este paciente. As de interesante es.
Pregunta: Dra., a qu se refiere cuando es ambiental?Es un proceso que altera al organismo y que viene de afuera como por ejemplo la
alimentacin, el clima, la respiracin, malos hbitos. Vas a ver muy bien cules son los efectos
ambientales que se tiene sobre en el crecimiento y desarrollo crneo facial.
Dra., pero igual el cambio que realiza el ambiente se ve como esqueletal.Ya entiendo tu pregunta, uno lo diferencia porque hay una alteracin en las bases
esqueletales, del hueso basal cuando es realmente esqueletal, en la direccin de crecimiento
de los maxilares. Pero cuando es ambiental lo que est afectado es el hueso dento alveolar.
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Cuando hay problemas esqueletales lo que est afectado es la base del esqueleto, la base del
hueso maxilar, la base de la mandbula, el hueso basal. Pero en las anomalas de tipo
ambiental lo que se ve afectado es el crecimiento del hueso alveolar, es decir, el hueso que
sujeta las piezas dentarias y eso lo podemos determinar mediante un estudio de crecimiento y
desarrollo.
Vamos a ver los mecanismos de crecimiento seo que es la base para poder entender, pongan
mucha atencin porque esto es pesado.
Primero losprocesos de aposicin y reabsorcin, para que un hueso se mueva es fundamental
que haya un proceso de aposicin por un lado que est marcado con un (+) y un proceso de
reabsorcin que est marcado con un (-). El hueso se traslada siguiendo la direccin de la
aposicin, esa es la forma ms sencilla de explicar es proceso de aposicin y reabsorcin sea.
Por lo tanto aqu la superficie de reabsorcin sea es la que se aleja de la de aposicin.
Cul es el concepto de remodelacin, reubicacin y desplazamiento seo?
Para que haya un crecimiento seo no solo es necesario un proceso de aposicin y reabsorcin
sea, sino que tambin tiene que estar el proceso de remodelado, que es un proceso de
aposicin y reabsorcin selectivo, diferencial, en las diferentes regiones del hueso y a distintos
tiempos con la finalidad de mantener la configuracin de este, y esto obviamente implica una
reubicacin zonal del hueso.
Por ejemplo la mandbula crece por aposicin, o sea crece de muchas maneras, pero crece por
aposicin en sentido antero posterior a nivel del borde posterior de la rama y por reabsorcin
a nivel del borde anterior de la rama. Esto va provocando un aumento de volumen hacia atrs,
hacia la cavidad glenoidea; pero ese aumento a su vez provoca un desplazamiento de lamandbula hacia adelante. A eso se refiere un desplazamiento zonal de sus partes.
El remodelado seo se debe a que las superficies peristicas y endsticas estn trenzadas de
diferentes clulas que se disponen como mosaicos y obviamente que se reabsorben y
aposicionan a diferentes tiempos. Es un mecanismo que un no tiene explicacin, pero si
ustedes se fijan que para que la mandbula mantenga su forma por ejemplo, necesita de una
aposicin en la zona posterior, pero tambin de reabsorcin en la parte interna. Para que
pueda crecer y mantener su forma, esto esta sper bien explicado en el Enlow.
Para que haya entonces crecimiento, tiene que haber un desplazamiento primario, que se
refiere al agrandamiento individual de cada hueso por s mismo, es decir, el hecho de que
crezca un hueso ya va produciendo un desplazamiento seo.
Ac por ejemplo si ustedes se fijan el maxilar superior crece y produce inmediatamente un
aumento del tamao del hueso y obviamente un desplazamiento producido por el mismo
crecimiento del hueso.
Existe otro desplazamiento que tambin provoca crecimiento que es el desplazamiento
secundario que es el movimiento de todo un hueso, por el agrandamiento independiente de
otros huesos que estn ubicados lejanos a este.
Por ejemplo si ustedes se fijan crece la base del crneo y esta empuja al maxilar superior hacia
adelante el que tambin a su vez va creciendo y esto va produciendo un agrandamiento y
desplazamiento del hueso maxilar superior. Ac tambin est el mismo ejemplo crece el
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maxilar superior, crece la base de crneo, la mandbula empieza a crecer hacia atrs y al
mismo tiempo produce un desplazamiento hacia delante de una mandbula mucho ms
grande.
Entonces remodelacin y desplazamiento son las acciones ms fundamentales del crecimiento
seo. El desplazamiento aleja a los huesos completos entre s en sus contractos, por lo tantoincrementan sus aumentos de volumen. Todas estas son lminas que las pueden ver en el
Enlow.
Otro mecanismo de crecimiento es el crecimiento en V, que es fundamental para explicar
cmo crecen los huesos en ancho ya que no solo crecen en sentido antero posterior sino que
tambin en ancho, en sentido transversal. Para que esto se produzca es fundamental este
mecanismo de crecimiento en V, que es un patrn de crecimiento que se caracteriza por un
deposito seo, en la superficie endstica y un proceso de reabsorcin en la parte peristica.
Eso va provocando que el hueso al mismo tiempo de desplazarse, vaya aumentando de
volumen.
Aqu por ejemplo en el crecimiento maxilar, lo pueden ver como se produce aposicin en la
parte endstica, reabsorcin y al mismo tiempo estos procesos se van cambiando y vuelve a
producirse lo mismo y va produciendo este aumento de volumen. A esto se le llama
crecimiento en V (aposicin interna y reabsorcin externa produciendo un aumento de
volumen bastante notable)
OSTEOGENESIS
La osteogenesis que vemos en el macizo craneofacial puede ser de origen:
Endocondral
Membranosa(Segn el sitio de aparicin del hueso)
-Qu significa osificacin endocondral? Que se forma por reemplazo de una matriz
cartilaginosa constituida previamente, es decir, el hueso que se forma de cartlago es un hueso
que aparte siendo cartlago que por un problema fsico generalmente son zonas de poca
irrigacin y sometidas a grandes presiones se transforma en tejido seo produciendo la
calcificacin de los condrocitos y transformndose en osteocitos
En el cndilo mandibular la disposicin de los condrocitos es totalmente diferente al resto de
los huesos largos (ellos adoptan una posicin tubular)
Lo importante que debemos conocer es que la osificacin endocondral se forma en zonas
de poca irrigacin y sometidas a fuerzas.
Osificacin membranosa: es un hueso que proviene de tejido conectivo y que es caracterstico
de las suturas en donde el fibroblasto se transforma en osteoblasto y este queda atrapado en
una matriz sea donde se produce el hueso
La osificacin membranosa como se dijo es caracterstica de las suturas especficamente del
crneo y del maxilar superior, la mandbula tiene una osificacin mixta; endocnodral por un
lado y membranosa por otro .
- Cndilo y la rama en su parte superior endoncodral (sometido a grandes presiones)- Cuello del cndilo osificacin membranosa
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- El occipital, esfenoides, temporal osificacin endocondral e intramembranosa- El etmoides ,hueso nasal o. endocondral
CRECIMIENTO ENBRIONARIO
Tenemos entonces
1. Periodo de formacin del huevo que va desde la fecundacin hasta los 14 das (2semanas)
2. Periodo embrionario : hasta las 9 semanas3. Periodo fetal : de la 10 hasta el nacimiento
Las clulas de la cresta neural migran para formar los cartlagos, hueso y tejidos conectivos de
la regin craneofacial.
A las 4 semanas el embrin comienza con el desarrollo facial en donde podemos verlos procesos frontales, maxilares, el estomodeo y el proceso mandibular.
A las 5 semanas la formacin de las placodas olfatorias y esbozo de los ojos. Las fosasnasales que dividen el proceso fronto nasal del proceso nasal medio y proceso lateral.
A las 6 semanas hay una comunicacin de la cavidad bucal con la nasal , los procesosmaxilares a los lados
A las 7 semanas se produce la separacin del cavidad nasal con la bucal y laverticalizacion de los procesos palatinos, y ms tarde la fusin del paladar
A las 8 semanas el paladar definitivoLa formacin de la mandbula es a partir del primer arco branquial en el que se produce una
osificacin membranosa externa al cartlago de Meckel, que solo sirve de molde para laformacin de la mandbula
Veremos en detalle cmo se forma el crneo, la base, el maxilar y la mandbula:
El crneo se forma a partir del mesodermo vecino a las vesculas encefalicas, lo conforman dos
sectores, el neurocraneo y el viscerocraneo en donde el neurocraneo es la bveda craneal y la
base de crneo o enodocraneo y despus a partir de la base de crneo se forma el esqueleto
facial. El crneo y la base constituyen la plantilla a travs del cual se desarrolla todo el proceso
facial
El crneo se expande a travs del crecimiento de las suturas que se osifican
endocondralmente(). El crecimiento se produce por expansin cerebral es decir siempre es el
crecimiento del tejido blando el que determina el crecimiento del tejido seo, estas
superficies externas del crneo se expanden y evidentemente que el crneo aumenta de
volumen.
Las adaptaciones craneales y faciales, ocurren en relacin a la expansin del cerebro
humano.
Las variaciones morfolgicas y morfogenicas del cerebro son predisponentes del tipo facial; o
sea aqu est la base del biotipo que tendr el paciente y como consecuencia de la relacin
entre los maxilares y las relaciones interdentarias.
Muestra un esquema donde se ve: una zona de reabsorcin en el endocraneo y zonas de
aposicin en la parte externa del crneo.()
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Hay que tener claro que filogenticamente el cerebro humano se expande alrededor de un
segmento ventral medio, esto es una adaptacin a la posicin bpeda. El ser humano es el
nico que tiene una angulacion de la base de crneo.
Y esta es la responsable de todas las estructuras que cuelgan de ella.
El cerebro humano en los animales es plano; y en el ser humano por la adaptacin a la posicin
bpeda toma esta angulacion.Toda esta zona esta llena de suturas.
El diseo elongacin y longitud de la base del crneo es la responsable de la relacin de los
maxilares e interoclusales.
Muestra unas fotos tomadas en un museo, donde se ve la diferencia entre el homo sappiens y
el neandertal.
Muestra la base craneal compuesta por los huesos: occipitales, esfenoides y etmoides y todos
separados por suturas.
La sincondrosis mas importante es la esfeno occipital y es la que termina de osificar en
algunos pacientes hasta los 18 y 20 aos, y es el mas importante en trminos que es mas
adaptado a la presin, ya que acepta todo el peso del crneo y la cara, y acta sobre la
sincondrosis como un verdadero fulcrum.Muestra una imagen de la base de crneo anterior y posterior, y dice que en este nivel esta la
sincondrosis.
Esto significa que todas las estructuras especialmente las que dependen de la sincondrosis,
siguen creciendo hasta los 18 aos.
Periodo de cierre de las sincondrosis:
- La interoccipital a los 3-5 aos- Esfenoetmoidal 7 aos- Esfeoccipital 18 aos- Interesfenoidal al nacer
Esta sincondrosis esfeno occipital, consolida a los 20 aos de edad uniendo los segmentos
occipitales y esfenoidales en la lnea media.
Crecimiento facial:
La base de crneo anterior es la responsable del crecimiento del maxilar superior.
Y la base craneal media y posterior es la responsable del crecimiento de la mandbula en
sentido sagital y antero posterior.
Por lo tanto la base craneal anterior es la plantilla para el crecimiento sagital del maxilar
superior; pero el maxilar superior no solo crece por la influencia de la base de crneo anterior,
si no que tambin tiene crecimiento propio, dado a nivel de la tuberosidad en la zona de la
fosa pterigomaxilar por incremento y aposicin, por crecimiento de la sutura, un crecimiento
sutural membranoso que le da la direccin del crecimiento del maxilar superior en sentidoanterior e inferior, por las suturas frontonasal, frontocigomatica, frontotemporal y
pterigomaxilar.
Si se fijan se disponen todas en forma paralela (todas las suturas).
Adems el maxilar crece por aposicin de la parte externa, debido a las fracciones musculares
que sufre este hueso, y por crecimiento alveolar y crecimiento de la parte que corresponde de
las piezas dentarias, del hueso de estas.
El tabique nasal tambin tiene una influencia importante en el crecimiento vertical del maxilar
superior.
Y transversalmente , mediante forma de crecimiento en V,crece por reabsorcin de sus
partes de las fosas nasales, aposicin en la zona de las orbitas y del paladar.
Tiene un crecimiento como todas las estructuras el maxilar en 3 dimensiones.Crecimiento en V, para aumentar su dimetro transversal.
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El maxilar superior crece 0,7mm por ao en sentido vertical y por crecimiento alveolar 0,9 mm
por ao, y adems no solamente crece en sentido anteroinferior sino que experimenta una
rotacin hacia adelante.
El tabique nasal como les explicaba tambin es responsable del crecimiento del maxilar
superior en los 3 sentidos del espacio, sabemos por ejemplo que los pacientes que son
respiradores bucales tienen problemas en su desarrollo del maxilar superior.Entonces podemos resumir, el crecimiento del maxilar es una osificacin membranosa, se
produce por crecimiento de la base del crneo anterior sagitalmente, hay crecimiento sutural,
crecimiento posterior de la tuberosidad, hay crecimiento del tabique nasal, hay un crecimiento
aposicional superficial y reabsorcin en V interno y adems hay un crecimiento alveolar, es
decir, el crecimiento del maxilar se debe a muchos factores.
Bueno despus vamos al DESARROLLO DE LA MANDIBULA:
La dividimos en el desarrollo del cuerpo mandibular, desarrollo de la rama de la mandbula y
la formacin y crecimiento de los cartlagos secundarios.
El crecimiento de la mandbula empieza a la semana 11 tomando de molde al cartlago de
Meckel que se vuelve ms pequeo y el cartlago del cndilo contribuye al crecimiento de la
mandbula ayudado del estimulo de los msculos temporales y maseteros, lo importe de estoes que sepan que hay un crecimiento embrionario, dentro de la etapa fetal y adems despus
continua el crecimiento hasta alrededor de los 20 o 18 aos.
Ac les muestro lo mismo, como la mandbula est creciendo alrededor del cartlago de
Meckel, cul es el destino del cartlago de Meckel?, es la osificacin endocondral de su
extremo medial y anterior mezclndose con la osificacin del cuerpo mandibular. En general
este cartlago solamente sirve como de molde y al final forma el hueso del yunque y el martillo
que son huesecillos del odo y el resto despus involuciona formando el ligamento.
Formacin de la rama: abarca la fosa media del crneo, la rama se forma en forma bastante
ms tarda en relacin al maxilar superior y su crecimiento cosiste en generar una capacidad
de crecimiento para cualquier adaptacin requerida a fin de ubicar el cuerpo mandibular en
posicin funcional continua en relacin con al arco inferior(), es decir, experimenta uncrecimiento de tipo compensatorio a todos los cambios que se estn produciendo en el
maxilar superior.
Ustedes ven como la rama y el cuerpo tienen distinta direccin de crecimiento pero todos al
final confluye en un producto que es una mandbula que crece en distintas direcciones
dependiendo de la caracterstica en general de cada paciente.
La forma de la mandbula est influenciada por la gentica, la musculatura y el crecimiento y
desarrollo del crneo, los cambios de la mandbula en la forma se deben al desarrollo de la
rama, cndilo y la apfisis coronoides, como tambin la direccin del cuerpo, aqu vemos
como la mandbula crece por aposicin posterior, por aposicin en el borde basilar,
reabsorcin en el borde anterior de la rama, pero al mismo tiempo para mantener su forma,
tiene zonas de aposicin y reabsorcin en todas sus superficies internas y externas para
mantener la forma.
Tambin crece en sentido transversal con el mecanismo de crecimiento en V, como ustedes
pueden ver y la forma del arco tiene una direccin distinta a la forma de la rama, la direccin
de la rama es distinta a la direccin de los arcos, ac se produce la curvatura y son zonas de
mayor resistencia tambin.
Importante tambin que sepan que el cartlago condileo NO es un centro de crecimiento, es un
lugar de crecimiento pero lo importante es que provee la capacidad de dar respuesta de ajuste
para el crecimiento compensatorio que hace posible que la mandbula engrane con la base del
crneo y con el complejo maxilar, osea es una de las partes del crecimiento, no es el centro del
crecimiento.
Este crecimiento mandibular siempre es mucho ms tardo que el crecimiento maxilar y esa es
la gracia del crecimiento crneo facial, que tiene distintos ritmos y distintos timing de las
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estructuras para poder llegar a una estructura adulta y equilibrada como es la cara, cuando se
rompen esos timing se producen las alteraciones esqueletales.
Adems existe el crecimiento dentoalveolar que se produce tpico del hueso que sujeta las
piezas dentarias que es el hueso alveolar y que obviamente que tambin contribuye al
crecimiento vertical de la mandbula y del arco dentario inferior. Ven ustedes ac como el
crecimiento de las piezas dentarias tambin incrementa en sentido vertical el crecimientofacial y ustedes lo saben perfectamente bien cuando tienen que hacer prtesis completa en
que tienen que devolverle la dimensin vertical a los pacientes.
Y por ltimo la mandbula, depende su crecimiento desde la base del crneo posterior, del
crecimiento propio de la mandbula y del crecimiento del hueso alveolar, para que haya una
cara equilibrada tiene que crecer ms la zona posterior que la zona anterior, para que se
produzca la rotacin de la mandbula hacia delante que pueda engranar perfectamente las
piezas futuras y formar una cara y una oclusin armnica, para que eso suceda debe crecer
ms la estructura posterior que la anterior, ac dice 2,9 milmetros por ao en la zona
posterior y 2,3 milmetros por ao en la zona anterior para tener esta estructura equilibrada.
Otra cosa que deben saber es que el crecimiento facial es el fenmeno que se rige dentro de la
zona morfognica entre sus partes del tejido duro y blando que crece, cambia y funciona,ningn elemento es autosuficiente o independiente en cuanto al crecimiento y desarrollo, esto
es un concepto que tienen que pensarlo y madurarlo, cuando lo entiendan van a comprender
como crece la cara, es bastante complejo.