creaciÓ d’una unitat de peu diabÈtic. paper de cirurgia vascular · 2013. 10. 4. ·...
TRANSCRIPT
CREACIÓ D’UNA UNITAT DE
PEU DIABÈTIC. PAPER DE
CIRURGIA VASCULAR
Carolina Herranz PinillaCirurgia VascularCorporació Sanitària Parc Taulí3 octubre 2013
UPD: INTRODUCCIÓ
� Estudi [email protected] (2010): prevalença total de DM a Espanya del 13.8% (*)
� Causa principal d’amputació no traumàtica d’extremitat inferior a Europa i EE.UU
� 15% patirà alguna lesió al peu per la DM� 15% patirà alguna lesió al peu per la DM� El 85% de les amputacions a la DM van
precedides d’una úlcera al peu� Després amputació, incidència d’una nova
úlcera o amputació contralateral a 5 anys és del 50%.
(*) Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al.Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected];55:88-93
UPD: INTRODUCCIÓ
� DM: 11.6% de la despesa sanitària mundial al 2010
� Despesa estimada per pacient: 1.289-1.476 euros anuals en costos estrictament sanitaris estrictament sanitaris
� 20% de la despesa total en diabetes atribuible al peu diabètic
UPD: OBJETIU
� REDUIR AMPUTACIONS
� DISMINUIR ASSISTÈNCIA URGÈNCIES
� MILLORAR COST/EFECTIVITAT PROCÉS
� MILLORAR I PROTOCOLITZAR ASSISTÈNCIA
UPD: EQUIP MULTIDISCIPLINAR
M. INFECCIOSES
ENDOCRÍ
“TOE and FLOW”PODÒLOG@ VASCULAR
INFERMERIA
RXREUMAALTRES
COT
UPD: FACTORS CLAU PEU DM
�VASCULOPATIA
NEUROPATIA�NEUROPATIA
�INFECCIÓ
UPD: FACTORS CLAU PEU DM
� NEUROPATIA� SENSITIVA
� Pèrdua de sensibilitat protectora � Alt risc ulceració
MOTORA� MOTORA� Atròfia musculatura� Deformitat
� AUTONÒMICA� Sequetat cutània: fissures� Autosimpatectomia: shunts AV, disfunció
termoregulació
UPD: FACTORS CLAU PEU DM
� NEUROPATIA� MONOFILAMENT 10 gr DE SEMMES-
WEINSTEIN (5.07)� Aplicat a 10 punts del peu
Identificació alt risc ulceració� Identificació alt risc ulceració
UPD: FACTORS CLAU PEU DM
� NEUROPATIA� DIAPASÓ 128 Hz
� Sensibilitat vibratòria� Simple i barat. Baixa fiabilitat
� BIOTENSIÒMETRE� Fiabilitat superior a diapasó. No disponible
habitualment
� REFLEXE AQUILI
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� ESTRATIFICACIÓ DE RISC
RISC CARACTERÍSTIQUESFREQÜENCIA SEGUIMENT
BAIX Sensibilitat conservadaPolsos presents
ANUAL
MODERATNeuropatia
Absència de polsosDeformitat
3-6 MESOS
ALTNeuropatia ó vasculopatia i
deformitatÚlcera prèvia
Amputacions prèvies
1-3 MESOS
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� VALORACIÓ ÚLCERA� Seguir una sistemàtica i classificació� Fulls d’exploració: localització, tamany i
aspecteNeuropàtica, neuroisquèmica o � Neuropàtica, neuroisquèmica o isquèmica
� Profunditat. Exploració de trajectes: “probe to bone” amb sonda o torunda estèril
� Cultius: prèvia neteja de la úlcera, sempre teixits profunds o aspiració
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� CLASSIFICACIÓ WAGNERGRAU LESIÓ DESCRIPCIÓ
0 No. Peu de riscCallositats, deformitats òssies,
prominència de caps de MTS, dits en urpa o martell
I Úlcera superficial Afectació de la pell
II Úlcera profunda Afectació de pell, subcutani i lligaments. No afecta os
IIIÚlcera profunda + abscès
(osteomielitis) Extensa i profunda, pot existir secreciópudent
IV Gangrena limitadaAfectació d’una part del peu: dits, taló o
planta
V Gangrena extensaAfectació de tot el peuRepercusió sistèmica
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� CLASSIFICACIÓ PEDIS
PEDIS PERFUSIÓ EXTENSIÓ(cm2)
DEPTH PROFUNDITAT
INFECCIÓ SENSIBILITAT
1 NORMAL SUPERFICIAL ABSÈNCIA PRESERVADA1 NORMAL
2 ISQUÈMIA NO CRÍTICA
PROFUNDA LLEU PÈRDUA SENSIBILITATPROTECTORA
3 ISQUÈMIACRÍTICA
OS i/o ARTICULACIÓ
MODERADA/SEVERA
4 SIRS
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� CLASSIFICACIÓ IDSA
PEDIS SEVERITAT EVIDÈNCIA INFECCIÓ
1 No infectada Ferida sense pus ni inflamació
2 Lleu≥ 2 signes inflamació (pus, eritema, dolor, calor…) però s’extèn <2cm al voltant de la úlcera i la infecció afecta a pell i subcutani
Sense complicacions sistèmiques
3 ModeradaCel·lulitis >2cm, cordó limfangític, extensió
a fàscia superficial, abscès profund. Afectació de musculatura, tendons,
articulació o osMetabòlicament estable
4 SeveraRepercusió sistèmica o inestabilitatmetabòlica: febre, calfreds, vòmits, taquicàrdia, hipotensió, confusió,
leucocitosi, hiperglicèmia severa, acidosi o azotèmia
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� VALORACIÓ ÚLCERA� RADIOLOGIA SIMPLE AMBDÓS PEUS
� Projecció AP i oblicua� Imatges d’osteïtis: 2 setmanes (seriades)
Detectar deformitats i signes d’artropatia� Detectar deformitats i signes d’artropatia
� RM PEU: os i afectació de teixits tous. 1ª opció per confirmar ( sensibilitat i especificitat)
� TAC PEU� GAMMAGRAFIA AMB LEUCÒCITS
MARCATS +/- GAMMAGRAFIA ÒSSIA Tc99
UPD: AVALUACIÓ DEL PEU
� VALORACIÓ VASCULAR: CONSIDERAR TOT PEU ULCERAT ISQUÈMIC MENTRE NO ES DEMOSTRA EL CONTRARIDEMOSTRA EL CONTRARI� Palpació de polsos (variabilitat
interobservador)� Coloració i temperatura: ULL! Isquèmia
no severa amb disautonomia associada � Atròfia de pell i annexes cutanis� Important úlcera neuroisquèmica
UPD: PROVES DIAGNÒSTIQUES
� Laboratori diagnòstic no invasiu� ITB: CREURE’LS QUAN SÓN BAIXOS.
� <0.6 mal pronòstic per curació de l’úlcera� >0.6 baix valor predictiu (calcificació)
� PRESSIÓ DIGITAL (1er dit)� PRESSIÓ DIGITAL (1er dit)� >55 mmHg correcta per cicatrització� <30 mmHg compromís per cicatritzar
� PRESSIÓ TRANSCUTÀNIA OXÍGEN:NO DISPONIBLE HABITUALMENT AL LDV� >50 mmHg cicatrització� <30 mmHg compromís sever
UPD: PROVES DIAGNÒSTIQUES
� TÈCNIQUES D’IMATGE CONSIDERACIONS� CIRCUIT RÀPID PROTOCOLITZAT
(preferible <48 hores)Afectació multisegmentària� Afectació multisegmentària
� Predomini infrapopliti� Esclerosi Mönckeberg� Insuficiència renal Crònica (nefropatia
diabètica)� Cal tenir estudi imatge d’artèries peu
UPD: PROVES DIAGNÒSTIQUES
� ECODOPPLER i ANGIOTAC� Limitació en sector infrapopliti molt
calcificat
� ANGIORM� ANGIORM� Mala valoració stents previs� Contaminació venosa� Sobreestimació grau estenosi� Fibrosi Sistèmica Nefrogènica
(gadolini)
UPD: PROVES DIAGNÒSTIQUES
� DSA� Correcta visualització sector
infrapopliti� Hidratació intravenosa per evitar � Hidratació intravenosa per evitar
nefrotoxicitat per contrast� Stop Metformina (risc acidosi làctica)
UPD: TRACTAMENT
� GARANTIR CONTROL METABÒLIC � Hb1AC 7%
� TRACTAMENT MÈDIC MAP I CONTROL ESTRICTE DE FRCVCONTROL ESTRICTE DE FRCV� Antiagregació/estatines/antiHTA� Abstinència hàbit tabàquic
� DESCÀRREGA. PODOLOGIA� COT: intervencions per reduir la
pressió i tractar deformitats� REVISIÓ CALÇAT
UPD: TRACTAMENT
� CURA TÒPICA : TIME� T (TEIXIT) : Desbridament teixit
desvitalitzat� I (INFLAMACIÓ/INFECCIÓ): Reconèixer
canvis precoçmentcanvis precoçment� M (MOISTURE): HUMITAT
� Afavoreix migració cel·lular� Promou angiogènesi� Promou síntesi de teixit connectiu
� E (EDGE): mantenir cura de les vores de la úlcera
UPD: TRACTAMENT
� MÚLTIPLES APÒSITS: hidrogels, hidrocoloides, alginats, apòsits de silicona o combinats, carbó, plata…
� CURA SISTEMA PRESSIÓ NEGATIVA � CURA SISTEMA PRESSIÓ NEGATIVA � Afavoreix aparició teixit de granul·lació� Redueix la càrrega bacteriana� Succiona l’excés d’exudat� Contraindicacions: exposició vasos,
infecció severa o desbridament incomplert
UPD: TRACTAMENT
� ANTIBIOTERÀPIA (ÚS DE GUIES I PROTOCOLS INTRAHOSPITALARIS)� No utilitzar de forma sistemàtica� Consideracions:
� MRSA o altres resistències (BLEE)� Infeccions polimicrobianes
� Infecció severa: iniciar cobertura empírica ampli espectre
� Ajustar segons antibiograma
UPD: TRACTAMENT
� DESBRIDAMENT� Lesió crònica aguda� Eliminar teixit desvitalitzat/necròtic� Explorar trajecte/profunditat� Redueix càrrega bacteriana (important
infecció)� Aconsellable: QUIRÚRGIC� Altres : ENZIMÀTIC; AUTOLÍTIC;
MECÀNIC O BIOLÒGIC (larves)
UPD: TRACTAMENT
� REVASCULARITZACIÓ� Desbridament previ si infecció severa� Tècnica endovascular, by-pass distal o
tractament híbrid: Comorbilitat� Comorbilitat
� Extensió de lesions arterials� Experiència centre
� Revascularitzar al menys una artèria que arribi al peu, preferiblement la que supleix la regió anatòmica
UPD: TRACTAMENT
� REVASCULARITZACIÓ� ÚLCERA NEUROISQUÈMICA
�Cal considerar la revascularització per a la curació de la úlcera
�Si isquèmia lleu: plantejar prova imatge i CAD si la úlcera no cura amb tractament adequat 6 setmanes
UPD: TRACTAMENT
� AMPUTACIONS� Funcionalitat� Urgent regularització posterior� Amputació tancada si és possible� Valorar amputació major d’entrada en
casos seleccionats:� Malalts enllitats� Escasa movilitat prèvia � Espectativa vida limitada � No possibilitat revascularitzar
UPD: COMENTARIS
� EQUIP MULTIDISCIPLINAR PEU DIABÈTIC
� PROTOCOLITZAR ACTUACIONS� C. VASCULAR: UN DELS PILARS DE � C. VASCULAR: UN DELS PILARS DE
LA UPD (“TOE AND FLOW”)� CONSIDERAR REVASCULARITZAR
LA ÚLCERA NEUROISQUÈMICA PER DISMINUIR AMPUTACIONS
UPD: BIBLIOGRAFIA
� Lepäntalo M et al. Diabetic Foot. Eur J VascEndovasc Surg. 2011;42 Suppl2:S60-74
� Guia NICE. Diabetic foot problems: Inpatientmanagement of diabetic foot problems. London. NICE 2011
� Guia NICE. Type 2 diabetes: Prevention and � Guia NICE. Type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems
� Diabetic Foot disorders. A clinical practice guideline. The Journal of Foot & Ankle surgery. 2006
� Unidad Multidisciplinar para el tratamiento del pie diabético: estructura y funcionamiento. Hospital de Cruces. Bilbao
� Blanes Jl, et al.Toolkit para la creación de unidades de úlcera de pie diabético. Angiología
GRÀCIES