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Fernando Rodríguez ArtalejoMedicina Preventiva y Salud Publica
Facultad de MedicinaUniversidad Autónoma de Madrid
Coste-efectividad de las medidas preventivas
Centro de Investigación Biomédica en red Epidemiología y Salud Pública
ciberesp ...
Conferencia “Dr. Gregorio Marañón”XXXII Congreso Sociedad Española de Medicina Interna
Maspalomas, 28 de octubre de 2011
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GenesHistoria familiarMedio ambienteEstilos de vida
DiabetesHipertensiónDislipemiaDisfunción endotelialEstados protrombóticosInflamación
IAMIctusIsquemia periféricaAneurisma aórtico
Formas crónicasInsuficiencia cardiacaDiscapacidad
Clínico, Mediadores
Formas clínicas crónicas y terminales
Eventos clínicos agudosPreclínico
Historia natural de la enfermedad (cardiovascular )
RIP
Reto Salud pública
Reto clínico Retotecnológico
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Etapas de la intervención
Los estilos de vida y los fármacos,
¿modifican los FR biológico?
La modificación de los FR, ¿reduce los
eventos (cardiovasculares)?
¿Es el consejo capaz de modificar los estilos de vida?
Las mejoras en las variables anteriores, ¿se justifican por sus costes?
Los cambios en el medio ambiente,
¿mejoran los FR y reducen
enfermedad?
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Los retos de la prevención desde la perspectiva del análisis coste-efectividad• Los costes de la prevención se producen desde el corto plazo, y son
claros. Los beneficios se producen más a largo plazo, y resultan más inciertos.
• La regla del rescate*
• Alargar la vida puede aumentar los costes sanitarios por la oportunidad añadida de enfermar de otras condiciones distintas a la prevenida.
• El análisis coste-efectividad funciona bien a nivel de los individuos, en los que se valoran los costes y los resultados de las intervenciones preventivas. Pero, ¿Cómo valorar los beneficios de tener una población más sana y más productiva?
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Prevenir (no) siempre es mejor que curarLas intervenciones preventivas no siempre son más coste-efectivas
que las terapéuticas
Cohen et al. N Engl J Med 2008; 358:661-3
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Cohen et al. N Engl J Med 2008; 358:661-3
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Prevenir (no) siempre es mejor que curarLas intervenciones preventivas no siempre son más coste-efectivas
que las terapéuticas
JUSTIFICACIÓN
• En terapéutica: Sólo se interviene sobre los enfermos
• En prevención: Hay que intervenir sobre todos los que están en riesgo para que sólo unos pocos se beneficien, y cuando se produce el beneficio los afortunados no lo notan.
• NNT con estatinas en prevención secundaria cardiovascular
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¿Cómo mejorar la eficiencia de la prevención?
• Priorizar a los sujetos que más se pueden beneficiarPrevención primaria frente a prevención secundaria
•Medir el riesgo (cardiovascular) en prevención primaria
• Elegir las estrategias adecuadas
•
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Prevención primaria frente a prevención secundaria
Prevención primaria frente a secundaria
"Pool" (prevalencia) de enfermedad crónica
Incidencia
Defunciones (mortalidad o duración de enfermedad)
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Medir el riesgo cardiovascular en prevención primaria
No mejora la efectividad,sólo la eficiencia de la prevención
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0
2000
4000
6000
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
AVADs (millones)
Cos
tes
en $
de
2002
(mill
ones
)
Estrategias poblacionales (reducir sal y colesterol)
Estrategias clínicas-farmacológicasbasadas en factoresde riesgo
Estrategias clínicas-farmacológicas basadas en el riesgo cardiovascular
Costes anuales y efectividad de diversas estrategias de control de riesgo cardiovascular en Europa
Murray CL et al. Lancet 2003; 361: 717-25.
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Estrategias de prevención cardiovascular
Prevención secundaria
Prevenciónprimariaria
Subclinical Atherosclerosis
Pacientes bajo riesgo (jóvenes y sólo un FR)
Consejo + fármacos
Pacientes de alto riesgo (varios FR sin enfermedad)
Acute events and sequalae (AMI, stroke)
Stable atherosclerotic disease(angina, claudication)
Consejo, ¿fármacos?
Salud pública*Población general*Educación comunitaria, legislación, vacunación, nuevas estrategias
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AVADs (millones)
Cos
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de
2002
(mill
ones
)
Estrategias poblacionales (reducir sal y colesterol)
Estrategias clínicas-farmacológicasbasadas en factoresde riesgo
Estrategias clínicas-farmacológicas basadas en el riesgo cardiovascular
Costes anuales y efectividad de diversas estrategias de control de riesgo cardiovascular en Europa
Murray CL et al. Lancet 2003; 361: 717-25.
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Gortmaker et al. Lancet 2011; 378:838-47
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La prevención, ¿puede contribuir a la sostenibilidad del
sistema sanitario?Sí, pero:• En problemas complejos (e.g., la obesidad), la prevención debe tener un abordaje sistémico (evitar que los beneficios de ciertas intervenciones se pierdan por la ausencia de otras).
• Utilizando estrategias que produzcan ahorros netos de costes (son pocas y no siempre con buenas evidencias).
• Usando estrategias que reemplacen a otras intervenciones terapéuticas menos coste-efectivas
• Las dos situaciones anteriores requieren que los beneficios de la prevención se produzcan a corto plazo; e.g., prevenir la obesidad infantil no contribuirá mucho a la sostenibilidad del sistema en los próximos 10-20 años).
• Más fácil si los beneficios de la prevención también conducen a mejoras en la productividad (intervenciones en edades medias, con personas laboralmente activas).
• Más fácil si la prevención reduce enfermedad y discapacidad más que aumenta la duración de la vida (es posible pero no seguro que sea así en el futuro)
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Abordaje sistémico de la prevención y control de la obesidad
Swinburn BA et al. Lancet 2011; 378:804-14
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La prevención, ¿puede contribuir a la sostenibilidad del
sistema sanitario?Sí, pero:• En problemas complejos (e.g., la obesidad), la prevención debe tener un abordaje sistémico (evitar que los beneficios de ciertas intervenciones se pierdan por la ausencia de otras).
• Utilizando estrategias que produzcan ahorros netos de costes (son pocas y no siempre con buenas evidencias).
• Usando estrategias que reemplacen a otras intervenciones terapéuticas menos coste-efectivas
• Las dos situaciones anteriores requieren que los beneficios de la prevención se produzcan a corto plazo; e.g., controlar la obesidad infantil no contribuirá a la sostenibilidad del sistema en los próximos 10-20 años).
• Más fácil si los beneficios de la prevención también conducen a mejoras en la productividad (intervenciones en edades medias, con personas laboralmente activas).
• Más fácil si la prevención reduce enfermedad y discapacidad más que aumenta la duración de la vida (es posible pero no seguro que sea así en el futuro)
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Escenarios de morbilidad y discapacidad
Situación actual
Escenario 1Expansión de la mobilidad
Escenario 2Morbilidad estable
Escenario 3Compresión de la morbilidad
Escenarios de la morbilidad. Se indica la edad habitual de instauración de la morbilidad crónica, el momento en que aparecen las discapacidades y la esperanza de vida media.
Edad (años)
Morbilidad
Discapacidades Esperanza de vida
65
65
77
82
70
75 82
82
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9,911,5
7,08,4
4,6 5,72,7 3,7
1,5 2,10,8 1,1
4,7
4,3
3,9
3,4
2,92,52,8
3,44,0
4,4
4,9
5,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
65 70 75 80 85 90
Edad en años
Esp
eran
za d
e vi
da e
n añ
os
Edad en añosLibre de discapacidad en 1986 Con discapacidad en 1986Libre de discapacidad en 1999 Con discapacidad en 1999
a) Varones
Sagardui, Guallar, García, Banegas, Rodríguez-Artalejo. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1028-34.
Esperanza de vida libre de discapacidad en personas de 65 y más años en España
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No olvidar que …….• Los móviles de la prevención son humanitarios, no económicos
• La principal justificación de la prevención es que en muchos procesos no hay un tratamiento muy eficaz (sólo unas cuantas enfermedades graves pueden curarse sin secuelas), oportuno (a veces la enfermedad debuta con la muerte en sólo horas), y muy seguro*
•Ello no obvia para priorizar las estrategias preventivas más eficientes
•Otros factores más allá de la eficiencia: • si se puede pagar (affordability) la intervención, • sostenibilidad, • factibilidad de implementación, • aceptabilidad para la gente, • equidad.
Si algo no es eficaz y seguro, no tienen sentido la evaluación coste-efectividad.; pero la eficacia y seguridad
tienen muchos tonos intermedios.
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CPE: Clinically Preventable Burden: CE: Cost-effectiveness. A mayor puntuación (1-5) mejor evidencia y más fuerza de recomendación
Maciosek et al. Am J Prev Med 2006; 31: 52-61.
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No olvidar que …….• Los móviles de la prevención son humanitarios, no económicos
• La principal justificación de la prevención es que en muchos procesos no hay un tratamiento muy eficaz (sólo unas cuantas enfermedades graves pueden curarse sin secuelas), oportuno (a veces la enfermedad debuta con la muerte en sólo horas), y muy seguro*
•Ello no obvia para que priorizar las estrategias preventivas más eficientes
•Otros factores más allá de la eficiencia: • si se puede pagar (affordability) la intervención, • sostenibilidad, • factibilidad de implementación, • aceptabilidad para la gente, • equidad.
Si algo no es eficaz y seguro, no tienen sentido la evaluación coste-efectividad.; pero la eficacia y seguridad
tienen muchos tonos intermedios.