profesor rafael pérez-escamilla, phd escuela de salud ...horta et al. lancet global health (2015)...

UNICEF, República Dominicana, Septiembre 12, 2018

Profesor Rafael Pérez-Escamilla, PhD

Escuela de Salud Pública

Universidad de Yale, EUA

El Desarrollo Infantil Temprano en el Contexto del

Marco Mundial del Cuidado Cariñoso y Sensible

Marco Mundial de Cuidado Cariñoso y Sensible

• Desarrollado por la OMS, UNICEF, el Banco Mundial y

otros socios con input de casi todos los países del

mundo

• Lanzado en la Asamblea Mundial De Salud en

Ginebra, Suiza, Mayo 18, 2018

• Fundamental para conseguir los Objetivos de

Desarrollo Sostenible

• Basado en evidencias de la Serie Lancet de

Desarrollo Infantil Temprano publicada en 2016

• Provee un mapa de ruta de acción para implementar

políticas y entrega de servicios basados en evidencia

para apoyar a padres, familias, otros cuidadores con

la entrega de cuidado cariñoso y sensible a las niñas

y niños pequeños en sus comunidades.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272605/WHO-FWC-MCA-18.02-spa.pdf

La Crianza y el Cuidado Cariñoso y Sensible

Comprende todos los aspectos esenciales para que un niño se desarrolle física, mental y socialmente

• Salud

• Nutrición

• Atención Perceptiva

• Protección y Seguridad

• Aprendizaje Temprano

Requiere de entornos estables donde los niños(as) obtienen respuestas cariñosas y oportunas que responden a sus necesidades Serie Lancet de Desarrollo Infantil Temprano

(2016)

Importancia de los primerosaños

Períodos sensibles y desarrollo del cerebro

División celular y

migración

Desarrollo del cerebro humano

Formación de sinapsis dependiente de experiencias tempranas

http://america.pink.com

El cerebro humano, expectante de estimulación, dependiente de la experiencia

Formación Sináptica Poda Sináptica

La gestación y los primeros 3 años de vida son una gran ventana de oportunidad para estimular el desarrollo

• En los primeros tres años de vida, las neuronas del cerebro forman nuevas conexiones (sinapsis) a una velocidad asombrosa, de 1,000 por segundo

▪ Esta velocidad no se repite después en la vida

• Estas conexiones forman la base del futuro de un niño

▪ Si un niño está mal nutrido y mal alimentado, si no se le estimula adecuadamente y no se le protege contra la violencia, entonces su desarrollo puede quedar gravemente afectado

https://www.unicef.org/spanish/earlymoments/

El cerebro necesita salud, nutrición, cariño, estimulación y protección para desarrollarse bien

Nelson et al.

El cuidado cariñoso y sensible es promovido por entornos apoyados por políticas – modelo ecológico.

Políticas

Nacionales

Servicios de salud,

nutrición, educación,

sociales y de

protección infantil

Capacidad de

proveer un

cuidado cariñoso

y sensible

Cuidado cariñoso

y sensible de

parte de padres

y cuidadores

Desarrollo Fetal

Crecimiento y Desarrollo en la

Infancia

Educación y Salud en la

Adolescencia

Salud y Capital Humano en la

Adultez

Efectos Inter-generacionales

Enfoque de Ciclo de Vida

Gotgay et al PNAS, 2004; via Elizabeth Goodman & Jessica Fanzo• Adolescencia – El

cerebro crece en la parte

posterior del cerebro. Esta

región es importante para

desarrollar lenguaje y

comprender relaciones

espaciales (tercera

dimensión).

• Fuerte desarrollo de la

corteza prefrontal; función

ejecutiva. Adolescencia: Etapa plástica de fuerte

desarrollo y maduración del cerebro

Alrededor de 20% de partos

son entre adolescentes

Infancia en riesgo

Riesgo de pobre Desarrollo Infantil Tempano varía significativamente entre países de ingresos bajos, medios y medios-altos.

60% o más

40-59%

20-39%

Menos de 20%

Falta info o excluídos

249 millones de niñas y niños menores de 5 años en riesgoEquivale a 43% de niñas y niños menores de 5 años

Pobreza

Deficiencias Nutricionales

Inseguridad de acceso a alimento

Comunidades con alta criminalidad

Baja calidad en servicios

Estrés Familiar

Maltrato infantil y negligencia

Adversidad acumulada

• A medida que aumentan los factores

de riesgo acumulados, la severidad

del impacto también aumenta.

• Niñas(os) pobres están expuestos a

mayor cantidad de factores de riesgo

de manera simultánea.

Nutrición y Salud- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)

Bajo peso al nacer 14%

Inicio temprano LM 38.1%

Lactancia Materna Exclusiva (0-6 meses)

4.7%

Cobertura de vacunas completa (2-3 años)

41.7%

Riesgos sociales- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)

Disciplina violenta (1-14 años) 62.9%

Trabajo infantil (5-17 años) 38.1%

Casadas antes de los 18 años 37.1%

Estimulación Temprana- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)

Educación pre-escolar 40%

Al menos 3 libros en casa 10%

Juguetes 56.8%

Estimulación madre 31.1%

Estimulación padre 6.4%

Pobreza

Deficiencias Nutricionales

Inseguridad de acceso a alimento

Comunidades con alta criminalidad

Baja calidad en servicios

Estrés Familiar

Maltrato infantil y negligencia

Adversidad acumulada

• A medida que aumentan los factores

de riesgo acumulados, la severidad

del impacto también aumenta.

• Niñas(os) pobres están expuestos a

mayor cantidad de factores de riesgo

de manera simultánea.

En República Dominicana el 15.6% de los niños no tienen un desarrollo adecuado para su edad (UNICEF MICS 2014)

Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale

Intervenciones basadas en evidencia para un cuidado cariñoso y sensible

NUTRICIÓN

La Lactancia Materna

Ventajas Lactancia Maternavalor nutritivo

protección inmunológica

infecc. gastrointestinales

infecc. respiratorias

otitis media

diabetes infantil

desarrollo intelectual

obesidad

fertilidad

hemorragia post-parto

cáncer de pecho y ovario

diabetes

Victora et al. Lancet (2016)

Horta et al. Acta Paed (2015)

Horta et al. Lancet Global Health (2015)

72% del impacto de la LM sobre ingresos es mediado

por el impacto de la LM sobre el CI

PUFAs son esenciales para la mielinización de los axones de las neuronas

Fuente: http://theteenbrain.bravehost.com/Myelination.htm

La mielina funciona como un aislante que envuelve a los axones (la parte de la

neurona que conduce el mensaje de las dendritas a las ramas de los axones y de ahí

a otras neuronas). Tal como sucede con la conducción de electricidad la señal se

transmite mas eficientemente cuando el axón (o cable) está bien aislado.

Deoni et al. 2013

“La lactancia materna es en estos momentos la medida preventiva más efectiva para mejorar la

sobrevivencia y salud de los niños”

Organización Mundial de la Salud, 2010

Crianza Perceptiva

Crianza Perceptiva: Marco Conceptual

Alimentación Perceptiva para Niñas y Niños Menores de

2 Años

¿Qué es la Alimentación Perceptiva?

La alimentación perceptiva es una dimensión clave

de la crianza perceptiva que involucra reciprocidad

entre el niño y la persona que lo alimenta.

Se basa en 3 pasos claves:

1) el niño muestra señales de hambre y saciedad a través de

acciones motoras, expresiones faciales, y vocalizaciones

2) el cuidador reconoce las señales y responde oportunamente

de una manera que apoya emocionalmente al niño y es

adecuada para sus necesidades y nivel de desarrollo

3) el niño se acostumbra y confía en recibir una respuesta que

cumpla con sus necesidades que comunica

OPORTUNIDADES PARA APRENDER

Visitas domiciliarias para enseñar a padres como estimular el desarrollo temprano de sus hijos

Science (2014)-Niñas(os) de 6 a 42 meses de-Jamaica, vistas domiciliarias semanales -Promotoras de salud-Estimulación a través de juego, lectura, cuidado cariñoso y sensible (habilidades parentales)

Enseña actividades de juego y comunicación a las familias para estimular el aprendizaje en la 1ª infancia

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/care_child_development/en/


Adaptación – ejemplo de Paraguay

36


Uso del carnete de salud – ejemplo de Moldova

37

IMPACTO DE PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS EN HABILIDADES COGNITIVAS

38

1.261.15

0.860.72

0.550.38

0.19

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Efe

cto

(SD

)

Autores

Fuente: Berlinski, Schady (2015), BID (cortesía Sebastián Galiani)

EFECTO EN HABILIDADES COGNITIVAS DE PROGRAMAS DE DIT

Grantham -McGregor

et al (1983)

Powell et al

(1989)

Grantham -McGregor

et al (1991)

Eickmannet al

(2003)

Rosero y Oosterbeek

(2011)

Gardneret al

(2003)

Attanasioet al

(2014)

IMPACTO DE PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS EN HABILIDADES COGNITIVAS- Por duración de programa

39

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Efe

cto

(SD

)

Duración del programa (meses)

COLOMBIA

ECUADOR

BRASIL JAMAICA

Fuente: Berlinski, Schady (2015), BID (cortesía Sebastián Galiani)

IMPACTO DE EDUCACIÓN PRESCOLAR EN RENDIMIENTO ACADEMICO

“Asistir a preescolar tuvo un efecto positivo en losexámenes de matemática y lengua de tercer gradoen Argentina”

Galiani, Berlinski, Gertler (2009)

“A los 15 años, los jóvenes que recibieron educaciónpreescolar tuvieron casi un año más de educación yuna probabilidad 27% más alta de permanecer enla escuela”

Berlinski, Galiani, Manacorda (2008)


Intervenciones multi-sectoriales para favorecer el desarrollo infantil

• Acceso a servicios de calidad, habilidades parentales y apoyo social

Programas de apoyo y fortalecimiento familiar

• Cuidado y protección de la salud física y mental y del bienestar de padres y madres, como de su capacidad de proveer un cuidado cariñoso y sensible.

Programas multi-generacionales en cuidado

cariñoso y sensible

• Incluye apoyo para niños pequeños y sus padres o cuidadores a fin de crear un contexto de aprendizaje cariñoso y sensible.

Programas de aprendizaje temprano y protección


Educación

• Educación de las mujeres

• Oportunidades de aprendizaje temprano

• Cuidado infantil

• Educación inicial

ProtecciónSocial

• Seguro de salud familiar

• Transferencias monetarias

Protección Infantil

• Eliminación del castigo físico

• Prevención del maltrato infantil

Agua y sanidad

• Acceso a agua limpia

• Sanidad

• Higiene

Otras modalidades para llegar a las familias y niñospequeños


Costos de no actuar

Riesgos en la infancia

tempranaPobreza

Precaria salud materna

Complicaciones en embarazo y parto

Desnutrición

Infecciones

Falta de oportunidades de aprendizaje

Exposición a violencia

Inversión pública y de las familias, intervenciones

Resultados a los 2 añosCrecimiento, salud, bienestar

Resultados en preescolar+ Preparación para la escuela

Resultados infancia tardía+ Más logros escolares

Resultados en la

adolescencia y adultez+ Salud, bienestar, ingresos


El costo individual de no actuar

43% de niños en países de ingresos

bajos y medianos (249 millones)

perderán 26.6% de sus ingresos en la

adultez


Costos sociales de no promover el desarrollo infantil

País PIB/capita US$Gasto Público en

Educación (%PIB)

Costo de no actuar

(%PIB)

Visita

Domiciliaria

Preescolar

Guatemala 3478 3.2 1.4 3.6

Nicaragua 1851 6 2.1 4.1

Colombia 7831 3 0.2 0.9

Perú 6662 3.2 0.1 0.4

Ecuador 6003 4.7 0.3 0.2


Programas de salud y educación pre-

escolarEducación

Capacitación laboral


Caminos para la implementación a gran escala


Cuatro casos de países

Servicios

integrados de

Desarrollo Infantil

(ICDS)

Inicio en 1975

2014

104.5 millones de

beneficiarios

Shishu Bikash

Kendra (SBK)

Inicio en 2008

2009 – 2016

200,000 visitas

a niños

Chile Crece

Contigo (ChCC)

Inicio en 2007

2014

80% de la

población objetivo

Grado R

Inicio en 2005

2015

80% de los

niños inscritos

India BangladeshChile Sudáfrica


1. Preocupación política respecto de la pobreza, equidad y exclusión social.

2. Informados por la evidencia científica y económica.

3. Visión de servicios comprensivos e integrados

4. Establecidos por estatutos o estrategias gubernamentales

5. Financiados y liderados por los gobiernos

6. Diferentes puntos de entrada – usualmente desde salud, partiendo con el embarazo.

Características comunes de los programas a gran escala


Contexto político propicio


Tiempo

• Tiempo para lactancia materna en el trabajo

• Permisos parentales

• Permisos para cuidar hijo enfermo

Recursos

• Transferencias monetarias

• Seguro de salud universal

• Salario mínimo

• Educación pre-escolar gratuita

Ejemplos de políticas nacionalesPara apoyar a las familias en brindar un cuidado cariñoso y

sensible


Acciones factiblesfinancieramente


Costo incremental: menos de US$1 por niño por año

• Se costeó la posibilidad de agregar dos intervenciones factibles y efectivas a los servicios estándares de RMNCH

▪ Intervenciones para promover un cuidado cariñoso y sensible (6 visitas)

▪ Apoyo en situaciones de depresión materna

(5 sesiones)

• Alineados con el Marco Global de Inversión (GIF) para la salud de mujeres y niños.


Recomendaciones1. La ciencia dice “empezar temprano”, foco

en embarazo a 3 años

2. Expandir voluntad políticas con los ODS

3. Crear contextos políticas favorables

4. Adoptar un enfoque multi-sectorial

5. Usar el sector salud como punto de

entrada.

6. Fortalecer los sistemas multi-sectoriales

7. Coordinación y evaluación

Acciones

Estratégicas

1. Proporcionar liderazgo

e invertir

2. Centrarse en las

familias

3. Fortalecer los

sistemas

4. Vigilar los avances

5. Usar los datos e

innovar

http://nurturing-care.org

Sector Salud

Sector SocialSector Privado/

MultinacionalesComunidad

Familia

Sector Educativo

Niño(a)

EstanciasInfantiles

LegislaciónEjecutivo federal

Escuelas

Educación Inicial en el Contexto de la Crianza Cariñosa y Sensible: Puntos Clave

✓La educación comienza desde el nacimiento

✓Enfatizar el desarrollo socio-emocional, además del desarrollo de lenguaje, cognitivo y otras habilidades

✓La buena salud y nutrición son pilares esenciales de programas efectivos de educación inicial

✓ Incluir a la familia como actor clave en programas de educación inicial

✓Trabajar en conjunto con programas de protección social

✓Integrar a niños con necesidades especiales

Grupo Lancet de Desarrolo Infantil Temprano (2018)

“Hay que dar seguimiento al

impacto de políticas y

programas [de cuidado

sensible y cariñoso]. Un

ejemplo es el acuerdo del

Gobierno de MÉXICO,

utilizando el marco de cuidado

sensible y cariñoso como la

base de la EDUCACIÓN

INICIAL en el país”

Ahora ¡a implementar

y evaluar!

“Si cambiamos el

comienzo de la historia,

¡podemos cambiar toda

la historia!”

profesor rafael pérez-escamilla, phd escuela de salud ...horta et al. lancet global health (2015)...

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