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¿¿CCOOSSMMÉÉTTIICCOOSS PPAARRAA PPIIEELLEESS SSEENNSSIIBBLLEESS??

La cosmética se está universalizándose y consecuentemente creciendo hasta tal punto que las asociaciones de consumidores ya no sólo reclaman eficacia a los productos cosméticos, sino que exigen una total inocuidad de los mismos.

No sólo se han cambiado los condicionantes de los cosméticos y los niveles de exigencia, también se viene advirtiendo de un cambio en las condiciones cutáneas, observándose cada vez con mayor frecuencia,

individuos con características cutáneas extremas: con piel seca, �sensible� y seborreica. En las últimas décadas, la industria cosmética y la clase médica, han reconocido que tanto los individuos atópicos como los acnéicos necesitan para su tratamiento el apoyo de cosméticos.

Cada día se observa con más frecuencia que cualquier tratamiento farmacológico cutáneo debe complementarse con un tratamiento cosmético que si bien no es el elemento principal en el efecto curativo, produce una clara sinergia que facilita la bondad del resultado.

En la actualidad se sigue debatiendo la definición de "piel sensible�. Se comunican opiniones contradictorias. Algunos investigadores refieren que la piel sensible es debida a una anomalía constitucional, a una enfermedad cutánea, generada por el envejecimiento o fotoenvejecimiento cutáneo o por exposición a irritantes de forma reiterada o profesional. Contrariamente otros investigadores no han encontrado un aumento en la reactividad cutánea constitucional.

No está claro si la palabra "sensible" debe aplicarse exclusivamente a la presencia de una hiperreactividad frente a la susceptibilidad frente al picor, comezón y tirantez tras la aplicación de un producto tópico. Indudablemente muy a menudo se refiere que muchas reacciones a cosméticos son fenómenos sensoriales sin alteraciones visibles. Esta imposibilidad de clasificar este fenómeno entre las enfermedades cutáneas comunes, ha llevado a definir la piel sensible con el atributo de "status cosmético". De hecho, muchos cosméticos, libre de moléculas conocidas por su capacidad se hipersensibilidad cutánea, son capaces de producir alteraciones clínicas indiscutibles en un cierto número de personas. Es más, los mismos productos cosméticos completamente inocuos para la gran mayoría de los consumidores, son capaces de producir una sensación de escozor en un grupo creciente de consumidores caracterizados por tener una piel problemática. Estos individuos describen reacciones superficiales visibles en el rostro en forma de �mariposa�, con eritema pero sin secuelas inflamatorias, sequedad y aspereza, manifestando que han probado entre diez y veinte cosméticos sin lograr solventar su problemática. Evidentemente todos estos síntomas son característicos de rosácea.

En otro sentido, la piel normal posee una potente función barrera para evitar la pérdida transepidérmica de agua (TEWL). La pérdida de esta barrera hace que aumente la eliminación de vapor de agua hasta que se recupere de forma espontánea tras unas horas. La eliminación y reparación de esta barrera epidérmica ocurre de forma espontánea y no requiere atención especial. Sin embargo, un aumento en la permeabilidad superficial a veces puede llevar a las consecuencias más serias. Cuando TEWL excede la proporción de agua que la dermis puede aportar se origina una deshidratación de la epidermis, sobre todo del estrato córneo. Este exceso de TEWL se agudiza bajo condiciones extremas medioambientales de baja humedad y viento. Si la función barrera es perturbada, intrínsecamente o por los factores externos como tensioactivos o solventes, la TEWL aumenta y la deshidratación puede originarse incluso puede en un ambiente normal.

La piel problemática es propensa a la sequedad, con escasa capacidad de retención hídrica y TEWL aumentada. La piel sensible posee menos lípidos, sobre todo ceramidas. La extrusión de los cuerpos del lamelares en el espacio del intercelular (corpúsculos de Odland) es lenta e incompleta. La basal de la TEWL aumenta y la capacidad de captación de agua disminuye.

La piel sensible es propensa a la hiperreactividad. Las reacciones inmunitarias están aumentadas no sólo constitucionalmente, también debido a su hipersensibilidad.

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Se establece entonces un círculo vicioso: las sustancias tóxicas y los radicales libres penetran a través de la deteriorada barrera superficial que es la espoleta de las reacciones inmunes e inflamación.

La reacción inmune genera liberación de oxígeno, radicales libres y endotoxinas que dañan las células y causan una destrucción extensa de la barrera. Para romper este círculo, se formulan cosméticos especialmente formulados que contienen inmunomoduladores para estabilizar la reactividad superficial. De hecho, los componentes que son capaces de disminuir las reacciones inflamatorias son inmunomoduladores. Últimamente, se han concentrado las investigaciones cosméticas en la acción inmunomoduladora de los aceites omega-3, rico en ácido linolénico, ácidos eicosapentaenoico (EPA) y ácidos grasos decosahexaenoico. Éstos son hígado de bacalao, linaza, y aceites de semilla de pepita de colza.

Estas moléculas disminuyen la producción de leucotrienos y prostaglandinas, metabolitos del ácido araquidónico y consecuentemente tienen un efecto antiinflamatorio. Los productos cosméticos y los suplementos nutricionales que contienen los aceites omega-3 permiten un cambio en el curso de la reacciones inmunes y reducen la inflamación en patologías como dermatitis de contacto irritativa y alérgica, eccemas, y psoriasis.

Si se consigue reforzar la barrera cutánea y disminuir la intensidad de los procesos inflamatorios, la barrera epidérmica empezará a recuperarse lo que favorecerá su normal formación. Las áreas más problemáticas son alrededor de los ojos y los labios, teniendo que tener especial cuidad con los cosméticos decorativos. La aplicación tópica de moléculas humectantes consiguen rehidratar la epidermis y además restablece en cierto grado la función barrera cutánea y la penetración de irritantes exógenos.

La hidratación cutánea tópica es un fenómeno relativamente corto. Humectantes simples como la urea, ácido láctico, lactato de amonio u otros alfa-hidroxiácidos, que actúan simples humectantes, tienen además otras propiedades cutáneas adicionales. Se conoce que el agua es el único plastificador de la capa córnea, y la simple variación en su concentración en un 1% puede cambiar significativamente la elasticidad y permeabilidad de la piel. Sin embargo, es posible que las personas caracterizadas como de �piel sensible� tengan alterados los mecanismos de absorción percutánea y consecuentemente, la hiperreactividad cutánea puede deberse a incremento de la cantidad de moléculas irritantes absorbidas.

1.- TOXICIDAD Y REGLAMENTATION

En el esfuerzo por definir claramente, entender y predecir todas las reacciones asociadas con la piel, los preparados cosméticos tienen que ser diseñados cuidadosamente, seleccionando y evaluando por adelantado, los vehículos y los ingredientes activos usados.

La elección de los vehículos no solo requiere una escrupulosa selección de excipiente, sino que también requiere conocer la influencia que estos poseen sobre la solubilidad relativa del mismo y consecuentemente sobre la absorción percutánea de los activos. La experiencia del formulador será de importancia fundamental así como los estudios de eficacia cosmética y tolerancia y naturalmente los hábitos de uso del último consumidor.

El reglamentación europea (76/768/EEC y su Sexta Enmienda (93/35/EEC), obliga a que cualquier producto cosmético que se ponga en el mercado dentro de la Unión Europea no debe causar el daño a la salud humana. Consecuentemente, deben validarse los métodos para reemplazar el testado de los productos sobre animales para así ofrecer a los consumidores un nivel equivalente de protección. El inventario de moléculas empleadas tradicionalmente en productos cosméticos oscila alrededor de 8.000 sustancias agrupadas en unas 36 funciones cosméticas.

La presencia de sustancias potencialmente dañinas para la salud entre los ingredientes cosméticos se limita a un número muy pequeño de moléculas entre las que incluso tienen limitada su concentración o sus condiciones de empleo. La mayoría de materias primas empleadas en los productos cosméticos son absolutamente inocuas en base al uso reiterado por los consumidores durante muchas décadas. Puede considerarse también que la industria cosmética ha sido un cuerpo muy autorregulador en lo que a limitación de posibles elementos tóxicos en la composición de los cosméticos.

Del número total de ingredientes cosméticos utilizados en el inventario europeo sólo unos 400 (equivalente al 5%) están en listas limitativas (Anexos III, IV, VI, y VII de la directiva 76/768/EEC) bien por presentar un potencial tóxico, bien por restricciones específicas de empleo o bien por una

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limitación en la dosis de empleo. De esta lista podrán salir o entrar moléculas en función de la experiencia tras un empleo dilatado.

Aún parece lejana la posibilidad de reemplazar totalmente el testado en animales para nuevas moléculas. Sin embargo, es ya una realidad que parámetros como la capacidad irritante, sensibilizante, fototoxicidad y otras muchas determinaciones, pueden ser determinadas en humanos con técnicas mínimamente invasivas e incluso, con un alto grado de fiabilidad, con determinaciones �in vitro�. El objetivo final es que no se comercialice ningún cosmético sin haber evaluado el potencial tóxico para el consumidor.

2.- EVALUACIÓN DEL POTECIAL SENSIBILIZANTE

Después de que un ingrediente cosmético se evalúa, han de realizarse algunas pruebas dermatológicas a cierto tipo de sustancias.

La dermatitis por contacto es una inflamación cutánea originada al depositarse sobre la piel una sustancia irritante o sensibilizante. Se manifiesta normalmente en las zonas de la piel donde �contactan� estas sustancias. Histológicamente la reacción inflamatoria se caracteriza por vasodilatación e infiltrado linfocítico mononuclear perivascular, que incluso penetra en la epidermis.

Las alteraciones alérgicas de la piel son una de las formas de la dermatitis de contacto. El término dermatitis por contacto describe un proceso inflamatorio cutáneo originado por una causa externa. La apariencia clínica es variable. Es producida por una sustancia irritante o por un mecanismo alergénico, aunque algunas veces se necesita de la presencia de la reacción UV. Entonces de denomina fotodermatitis.

Mientras en la dermatitis de contacto irritativa (DCI) una sustancia daña la barrera cutánea y produce daños celulares, la dermatitis de contacto alérgica (DCA) la sustancia no daña la barrera cutánea es el sistema inmunológico individual el que produce la reacción hacia el epitelio como consecuencia del reconocimiento de la sustancia como dañina. El riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual, del tipo de sustancia sensibilizante y de la concentración por unidad de superficie de alergeno que contacta.

Con concentraciones altas de un potente alergeno como DCNB (Dinitroclorobenceno) la susceptibilidad individual no se nota, casi todos los individuos son sensibilizados. Con otras sustancias la sensibilización depende de la cantidad aplicada en un área de piel. La sensibilización primaria con un sensibilizante potente aumenta el riesgo de posteriores sensibilizaciones por el contacto con otros potenciales alergenos secundarios.

Con la mayoría de las substancias cotidianas las sensibilizaciones sólo ocurren en casos excepcionales, normalmente después de un contacto prolongado. El tiempo entre el primer contacto y la definitiva sensibilización depende en parte de los sensibilizantes y las condiciones de exposición, en parte en los factores constitucionales y en parte de las circunstancias individuales que originan un a destrucción de la función barrera cutánea que favorecerá el desarrollo de dermatitis.

Los procesos de sensibilización se completan en un mínimo de 5 días. La formación de anticuerpos específicos necesita un periodo mínimo de tiempo entre 24/48 horas. Si una persona sensibilizada se vuelve a exponer al alergeno específico en la concentración suficiente, se produce una reacción clínica observable normalmente después de 24 y 48 horas.

Es un modelo clásico de inmunidad celular. La sensibilización necesita de un hapteno, que es una sustancia que se une a las proteínas de la piel y origina una respuesta inmune. El complejo hapteno-proteína es captado por las células presentadoras de antígeno (CPA), en este caso las células de Langerhans, las cuales procesan estos antígenos y migran a los ganglios linfáticos regionales en el transcurso de 24 horas, para presentar el antígeno a los linfocitos T. La potencialidad de una sustancia química para inducir alergia puede estar relacionada con su capacidad para inducir esta migración.

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Los linfocitos sensibilizados atraviesan el endotelio mediante la interacción de pares específicos de moléculas de adhesión, por ejemplo la LFA-1 que se encuentra en los linfocitos, el ICAM�1 que está en los queratinocitos y en el endotelio; estas moléculas regulan el retorno y la extravasación de los linfocitos en los puntos de inflamación, y la interacción de los linfocitos con la epidermis. En la fase de respuesta, una vez los linfocitos T antígeno específicos (sensibilizados) llegan al sitio de la inflamación reconocen al antígeno presentado por las células de Langerhans.

Los linfocitos T amplifican la respuesta inmune con la producción de citoquinas, entre las que se encuentran el INF-gamma, el FNT-beta y el GM-CSF; estas citoquinas activan células inflamatorias como los monocitos y los neutrófilos.

Este hecho se emplea para descubrir el poder sensibilizante de los distintos alergenos y se denomina prueba epicutánea o prueba del parche.

El propósito de Ley de Cosméticos 1599/1997, transposición de la UE, es proteger al consumidor, preservar y mejorar su calidad de vida y eliminar las barreras comerciales que armonicen las condiciones de comercialización y empleo de los productos cosméticos. La autoridad tiene la responsabilidad para controlar los productos cosméticos en el mercado, indicando que deben tener las siguientes características: sus ingredientes deben ser de baja toxicidad y seguros y el potencial sensibilizante e irritante del producto debe ser bajo y estar controlado.

Se exigen datos en toxicidad dérmica primaria para apoyar el uso de los cosméticos y deben realizarse:

• Ensayos de potencial agudo irritante/sensibilizante

• Ensayos de compatibilidad cutánea a largo plazo

• Ensayos de potencial agudo y crónico irritante/sensibilizante sobre la mucosa ocular u otras mucosas en el caso de aplicaciones específicas

Los test de contacto con alergenos son técnicas sencillas y objetivas que se emplean en algunos procesos de diagnóstico. Estos test permiten obtener una predicción de la respuesta irritante/sensibilizante de las distintas sustancias que se confirman por la producción de una Dermatitis de Contacto Alérgica (DCA) y/o una Dermatitis de Contacto Irritativa (DCI). Si el médico es capaz de determinar la naturaleza e intensidad de esta respuesta, el fabricante puede tener un parámetro fiable sobre la toxicidad de sus productos.

2.1.- EVALUACIÓN �IN VIVO�

2.1.1.- REACCIONES INMEDIATAS (LECTURA EN 20 MINUTOS)

Los resultados positivos de estas pruebas consisten en la aparición inmediata (entre 20 minutos y 1 hora) de reacciones urticariosas y/o vesiculosus donde se aplicó la prueba.

A) OPEN EPICUTANEOUS TEST (OET)

Se deposita la sustancia a analizar con un suave masaje sobre la parte anterior/superior del antebrazo y se valora la respuesta a los 20 minutos.

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Esta prueba se usa para obtener el grado de irritación de esos cosméticos que por su composición, pH u otras circunstancias, tienen una capacidad teórica más grande de producir DCI y por seguridad, no es conveniente el empleo de la prueba del parche.

A veces es conveniente repetir la prueba en el mismo lugar después de 24 horas. Si el resultado es negativo que confirma la seguridad del producto.

B) RUB TEST

Test abierto con fricción del producto y valoración como en el anterior test.

C) PRICK TEST

Una gota de la sustancia se deposita en la piel del antebrazo y se realiza una incisión con una lanceta. Es necesario un blanco negativo.

D) SCRATCH TEST

Se usa para los alergenos no-estándar. Es la prueba más frecuente para valorar dermatitis a proteínas. Consiste en llevar a cabo un arañazo en la piel en la que se deposita la sustancia proteica. Tiene el problema que las proteínas, especialmente las de alimentos, se secan rápidamente y se originan resultados falsos negativos. Es también necesario un blanco negativo.

E) SCRATCH CHAMBER TEST

Es el método más empleado para la dermatitis de contacto a proteínas. Los alimentos o las sustancias proteicas se colocan sobre la piel arañada y se recubre con una cámara. La lectura de realiza a los 20 minutos. Es necesario en blanco negativo.

F) HET-CAM TEST

Se emplea para evaluar el potencial irritante de los productos hacia la mucosa ocular. Se valora observando los cambios que ocurren en la membrana corionalantoidea del huevo de gallina tras la exposición a una sustancia.

2.1.2.- REACCIONES RETARDADAS (LECTURA DESPUÉS DE 24 HORAS)

Se define la dermatitis de contacto como una manifestación de hipersensibilidad mediada por células, tipo IV. Está claramente definida la diferencia clínica entre Dermatitis de Contacto Irritativa (DCI), acumulativa o no, y Dermatitis de Contacto Alérgica (DCA). En la DCI no hay un daño específico sobre la piel, mientras que la DCA es originada por el contacto con un alergeno específico con sensibilización individual previa.

A) PATCH TEST

Presenta una reacción más débil frente a alergenos proteicos. Su interés reside en el diagnóstico y diferenciación entre DCI y DCA.

Los parches se colocan en la espada y/o en la parte interna/superior del antebrazo de los voluntarios con las sustancias en una cámara oclusiva. Los parches se retiran a las 48 horas y se valoran una hora después y a las 96 horas de su colocación. En algunas ocasiones es esclarecedora una lectura una semana después.

B) ROAT: REPEATED OPEN APPLICATION TEST

Este test abierto de aplicación repetida suele emplearse para cosméticos de aplicación muy frecuente y en caso de dudas en Patch Test. La sustancia se aplica en la parte interna/superior del antebrazo dos veces al día durante una semana. En caso de DCA se desarrolla a los pocos días una reacción seca y papulosa. La DCI se determinará por la lectura visual 30 min. y 48 horas después de la última aplicación. La no aparición de lesiones inflamatorias cutáneas determinará su compatibilidad cutánea.

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C) DELAYED SCRATCH CHAMBER TEST

El Test que se describe en 2.2.1.D establece una lectura inmediata a los 20 minutos. En este test, se coloca un parche oclusivo para efectuar una lectura posterior a las 24 horas. Es preferible la lectura a las 24 horas para evitar la desecación de la muestra.

2.2.- PRUEBA DEL PARCHE (PATCH TEST)

La prueba epicutánea es un método establecido para diagnosticar dermatitis de contacto alérgica, dado que es una respuesta de inmunidad celular retardada (tipo IV). Josef Jadassohn en 1895 describe por primera vez el método de Patch test que se basa en reexponer a los pacientes, con historia y clínica compatible con dermatitis de contacto a los alergenos sospechosos en condiciones controladas, de modo que se pueda verificar el diagnóstico.

Durante los últimos años, el esfuerzo de los investigadores ha recaído en la estandarización de los alergenos, los vehículos, los materiales a evaluar, las concentraciones, los adhesivos y las evaluaciones de las reacciones. Esta estandarización es la que permite comparar los resultados que se obtienen en diferentes zonas geográficas, además de otras muchas ventajas que conducen a obtener unos resultados reproducibles.

Existen un determinado número de alergenos cuyo índice de sensibilización en la población normal es alto. Con ellos se ha confeccionado una lista denominada �serie estándar� que se utiliza para el diagnóstico de las dermatitis de contacto. Las series estándar consideradas en todo el mundo difieren muy poco entre sí. Dichos alergenos estándar son suministrados por distintas firmas comerciales, True-test, Chemotechnique, Epitest, y Trolab entre los más conocidos, elaboran alergenos puros y mezclas de ellos.

La serie estándar es recomendada por el ICDRG (International Contact Dermatitis Reserch Group). No obstante, los grupos de investigación de cada país pueden incluir los alergenos que consideren localmente importantes.

El diagnóstico de la dermatitis de contacto se basa en la realización de una buena historia clínica complementada con las denominadas Pruebas epicutáneas.

Las pruebas epicutáneas consisten en la aplicación en la parte superior de la espalda de las sustancias sospechosas durante 48 horas seguidas en una cazuela el uso (Finn-chambers) o sobre parches de rodeados de polietileno, observando a continuación la respuesta de la piel. Es muy importante para poder obtener resultado fiable que dichas sustancias se mantengan al menos 48 horas seguidas en contacto con la piel.

Una vez retirados, se debe hacer una primera lectura a las 48 horas y una segunda a las 72-96 horas, aunque a veces puede ser incluso más tarde según las sustancias sospechosas. La dermatitis de contacto alérgica se debe diferenciar de otras entidades como por ejemplo:

1. Dermatitis Irritativa de contacto

Es prácticamente indistinguible de la dermatitis alérgica de contacto, pero en este caso el mecanismo de producción es una simple irritación de la piel afectada. Es frecuente en manos tras el contacto de sustancias irritantes como jabones, etc. No es frecuente en niños, siendo más típica de adultos como enfermedad profesional, y sobre todo en amas de casa por el uso constante de productos de limpieza y humedad de las manos. La DCI tiende a remitir una vez retirado el alergeno, mientras que en la DCA se suele acentuar la reacción eczematosa a las 72-96 horas.

De otra parte la DCI suele tener una historia clínica con una reacción inflamatoria no inmunológica desencadenada en la piel por la aplicación continuada de un producto químico y que se manifiesta con una reacción eczematosa. Cada una de las aplicaciones individuales de la sustancia no tiene capacidad de desencadenar eczema. Son frecuentes las DCI acumulativos por causas múltiples por lo que es muy raro el desencadenado por un solo factor.

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En función de la intensidad del cuadro podemos encontrarnos desde una descamación leve poco adherida de la piel a un eczema propiamente dicho. Aunque ocasionalmente puede presentarse con vesiculación y exudación con formación de costras, habitualmente lo hace de forma crónica predominando la liquenificación y la descamación, generalmente acompañada de fisuración. Las lesiones se localizan en el área de contacto con el irritante, siendo la mas frecuente las manos seguidas del resto de las áreas expuestas.

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Tabla I: Batería estándar GEIDC 2003 (Grupo Español Investigación Dermatitis de Contacto).

1 Sulfato de níquel 5% vaselina

2 Alcoholes de la lana 30% vaselina

3 Sulfato de neomicina 20% vaselina

4 Dicromato potásico 0,5% vaselina

5 Mix cainas 5% vaselina

6 Mezcla de fragancias: aldehído amilcinámico, aldehído cinámico, alcohol cinámico,

musgo de encina absoluto, hidroxicitronelal, eugenol, isoeugenol, geraniol 8%

(1% aa) vaselina

7 Colofonia 20% vaselina

8 Resina epoxi 1% vaselina

9 Clioquinol.mezcla quinoleinas 5% vaselina

10 Bálsamo del Perú 25% vaselina

11 Diclorhidrato de etilendiamina 1% vaselina

12 Cloruro de cobalto 1% vaselina

13 Resina de p-tert-butifenol formaldehído 1% vaselina

14 Mezcla de parabenos: metil, etil, propil, butil 16%

(aa 4%) vaselina

15 Mezcla de carbas: 1,3-difenil guanidina, bis (dietilditiocarbamato) de zinc, bis

(dibutilditiocarbamato) de zinc 3%

(aa 1%) vaselina

16 Fenilisopropil-p-fenilendiamina (IPPD) 0,1% vaselina

17 5-cloro-2-metil-4-isotiazolin-3-ona + 2-metil-4-isotiazolin-3-ona (Kathon CG) 100 ppm agua

18 Quaternium 15 1% vaselina

19 Mercatobenzotiazol 2% vaselina

20 p-fenilenodiamina 1% vaselina

21 Formaldehído 1% agua

22 Mezcla de mercaptos: n-ciclohexilbenzotiacilsulfenamida, morfolinilmercaptobenzotiazol,

dibenzotiacildisulfuro 2%

(aa 0,66%)vaselina

23 Tiomersal 0.1% vaselina

24 Mezcla de tiuranes: tetrametiltiuramdisulfuro, tetrametiltiurammonosulfuro,

tetraetiltiuramdisulfuro, dipentametiltiuramdisulfuro 1%

(aa 0,25%)vaselina

25 Mercurio 0,5% vaselina

26 Mezcla de lactonas sesquiterpénicas: alantolactona, custunolide, dehidrocostuslactona 1%

(aa 0,33%)vaselina

27 Pivalato de tixocortol 1% vaselina

28 Euxyl K400 (fenoxietanol + dibromocianobutano) 0,1% vaselina

29 Budesonide 0.01 % vaselina

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2. Urticaria de contacto

Se diferencia porque en esta última, la reacción se origina de forma inmediata tras el contacto, generalmente con alimentos, y como su propio nombre indica, es en forma de urticaria (ronchas). Por el contrario, en la dermatitis de contacto la reacción suele ser más tardía (al cabo de varios días), en forma de eczema y se produce generalmente por sustancias químicas (metales, resinas, productos de gomas...).

Una vez adquirida la sensibilidad al alergeno tiende a persistir. El grado de sensibilidad puede declinar a menos por exposiciones repetidas en el tiempo, pero con un nivel inicial alto de sensibilidad permanece normalmente constante a lo largo de la vida.

La lectura e interpretación de las pruebas epicutáneas exige una gran dosis de experiencia. Las baterías especiales o el parche con nuevos alergenos sólo pueden valorarlas expertos en contactología. La lectura se realiza a las 48 y 72-96 horas.

Para expresar los resultados de las pruebas epicutáneas se recomienda emplear los siguientes símbolos:

+? Reacción dudosa (eritema mínimo)

+ Reacción positiva débil (eritema)

++ Reacción positiva fuerte (eritema, pápula, infiltración y vesículas)

+++ Reacción positiva extrema (ampolla)

Reacción negativa

IR Reacción irritante de cualquier tipo

NT Patch Test no realizado

2.3.- REACCIONES URTICARIOSAS

Lesiones cutáneas generalmente eritematosas, edematosas y pruriginosas que se blanquean a la presión. Son de localización, forma y tamaño variables, y pueden persistir minutos, días o semanas. La lesión típica es el "habón" o "roncha", la cual cambia de lugar en cuestión de horas. A veces aparece un patrón hemorrágico que puede hacer difícil el diagnóstico. Las lesiones se limitan a la dermis superior.

Si la urticaria dura menos de 6 semanas, se denomina urticaria aguda; si persiste más tiempo se considera urticaria crónica, y si los episodios de urticaria duran menos que los intervalos asintomáticos, recidivante. Existe otro cuadro mucho más grave, relacionado con los anteriores, que es la anafilaxia, de etiología probablemente inmunológica y caracterizada por una reacción alérgica sistémica y súbita que pone en peligro la vida del enfermo, ya que puede producir hipotensión y shock.

No está completamente aclarada. La urticaria se produce por la estimulación y degranulación de los mastocitos que, a través de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos, liberan diferentes mediadores, entre los que destaca la histamina, en respuesta a ciertos alimentos, fármacos, picaduras de insectos, estímulos físicos, etc. Un mismo factor etiológico puede producir urticaria a través de mecanismos diferentes.

La liberación de estos mediadores desde las células cutáneas inflamatorias conduce, por una parte, a un incremento de la permeabilidad vascular produciendo el típico habón y, por otra, a una

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estimulación del tejido neuronal que origina tanto una dilatación vascular y la consecuente respuesta eritematosa, como el prurito.

La etiopatogenia de la urticaria es variable y puede observarse en la figura adjunta. Ello genera una gran variedad de tipos urticariosos con distintas características.

El picor es generalmente el primer síntoma de la urticaria, rápidamente seguido de ronchas (áreas de la piel ligeramente elevadas, lisas, de color más rojizo o claro que la piel que las rodea, y que suelen tener un reducido tamaño, menos de 1,5 cm. de diámetro). Cuando las ronchas son mayores (hasta 20 cm. de diámetro), las zonas centrales suelen tener un color más claro y forman anillos. Por lo general, los brotes de urticaria aparecen y desaparecen; una roncha puede durar varias horas, para luego desaparecer y

volver a surgir en otro sector.

Cuando la urticaria aparece de pronto y desaparece rápidamente sin recurrir, por lo general no se necesita revisión médica; rara vez revela una causa diferente de lo que resultaba obvio desde un principio. Pero cuando la urticaria recurre sin explicación, por lo general es aconsejable consultar a un médico.

La urticaria que aparece de improvisto por lo general desaparece sin tratamiento en el transcurso de días o, a veces, de minutos. Si la causa no es obvia, la persona afectada debería dejar de tomar todos los medicamentos no

esenciales hasta que dicha reacción remita.

Las urticarias pueden dividirse en función del agente etiológico como en el cuadro adjunto.

3.- VALIDACIÓN DE COSMÉTICOS

Hay dos maneras de calibrar la excelencia de un cosmético: probando el cosmético para demostrar que los clientes experimentan el beneficio pregonado, y por el análisis y opinión de una especialista que normalmente realizan una revisión bibliográfica previa de sus ingredientes o del tipo de cosmético.

Las pruebas cutáneas determinan con exactitud la inocuidad del cosmético. Éstas incluyen prueba epicutáneas y el empleo en condiciones de uso.

Para conocer la opinión de los consumidores se utilizan paneles de voluntarios que el emplean el producto en condiciones normales de empleo. Se suele realizar en primer lugar un parche epicutáneo para descartar la posibilidad de sensibilizaciones masivas y a continuación se proporcionan cuestionarios o diversas pruebas para la valoración del producto por parte de los consumidores.

Estas pruebas pueden realizarse sobre cualquier tipo de voluntarios, que pueden escogerse arbitrariamente o no, en función de las necesidades del estudio. La prueba permite al voluntario entrar en el contacto intenso con el producto y le permite juzgar sobre las propiedades negativas o positivas del mismo. Durante un periodo prolongado de empleo el voluntario incluso puede calibrar el método de aplicación, el efecto prometido y su duración. Incluso pueden podrían valorarse productos para bebés con el consentimiento y valoración objetiva de los padres. Como requisito previo debe de realizarse un patch test masivo en individuos calificados como de �piel sensible�.

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La prueba del parche y la valoración en condiciones de uso por los panelistas, en ambos casos con piel normal, son las pruebas rutinarias a las que se someten los cosméticos. La comunidad científica siempre ha opinado que cuando se escogen panelistas con �piel sensible� los resultados no tienen por que ser homogéneos ni reproductivos. Sin embargo, durante los últimos 10 años, los responsables de la puesta en el mercado de cosméticos están exigiendo que las pruebas se realicen sobre individuos con �piel sensible�. Los individuos con piel sensible pueden agruparse en los siguientes paneles:

• Panelistas para alergia: perfumes, níquel, conservantes

• Panelistas patológicos: atópicos, ictiósicos, psoriásicos, diabéticos, acnéicos, etc.

• Panelistas étnicos

• Paneles cronológicos: bebés, mayores, etc.

• Paneles médicos: AHA, hidroquinona, etc.

• Paneles medioambientalmente acentuados: humedad, temperatura, radiación UV, etc.

• Alteraciones profesionales: cocineros, peluqueras, mecánicos, etc.

La razón de que se estén usando paneles con voluntarios de �piel sensible� ahora es doble. De una parte, el conocimiento científico y clínico de qué piel sensible está formada por varios subconjuntos empieza a ser generalizado. De otra, en la década de los noventa entre el 50 y el 70% de los consumidores se autocalificaron como portadores de �piel sensible�. Este porcentaje es notablemente superior al estudio de los años ochenta, que mostró sólo entre 25-33% de consumidores que se calificaron como de �piel sensible�. Por consiguiente, la validación de cosméticos se realiza en panelistas de �piel sensible� para aumentar el apoyo a las características cosmético.

Es actualmente necesario apoyar las actividades prometidas con estudios clínicos demostrativos. Con ello el fabricante se asegura de la idoneidad de la fórmula y se otra, se protege frente a reclamaciones de consumidores que no han obtenido éxito debido a su variabilidad individual.

Estos estudios se apoyan en el uso de los productos por un gran número de panelistas. La valoración de los resultados se realiza de dos formas: contestando el voluntario un cuestionario valorativo y por la calibración del monitor encargado del estudio, bien de �visu�, bien apoyándose en técnicas de bioingeniería por medios de exploración no invasivos (MENI).

El éxito de un ensayo clínico depende de la precisión al escoger a los panelitas adecuados para el protocolo y el propósito del estudio. Entre los parámetros iniciales a tener en cuenta para escoger panelistas encontramos la edad, género y si se requiere un perfil cutáneo determinado.

Debe plantearse una valoración clínica previa consistente en la inspección cuidadosa de la piel por un médico especializado, generalmente dermatólogo, que valora la idoneidad cutánea del panelista para la prueba a desarrollar. Generalmente los fabricantes reclaman material fotográfico para ser empleado con fines publicitario. Con este hecho debe tenerse especialmente cuidado por el derecho a la propia imagen del panelista y la protección de sus datos personales.

La población designada para probar el producto puede ser de una étnica específica. Las influencias biológicas y culturales pueden ser el principal determinante al formular el producto. Contrariamente, puede utilizarse la sensibilidad étnica al formular un cosmético para dirigirse a un mercado extranjero con el objeto de predecir el éxito o fracaso en dicho mercado.

Debe considerarse también los productos cosméticos que utilizan los panelistas antes de enrolarse en el estudio. Pueden darse confluencia de intereses, actividades antagónicas o simplemente que el panelista se dedique a comparar el cosmético que utiliza habitualmente con el que prueba en el estudio. Igualmente durante el test y unas semanas antes, los voluntarios no podrán emplear ningún producto en las áreas a testar, no estar expuestos a la radiación solar, ni estar en tratamiento médico y/o farmacológico.

El monitor podrá determinar por medios objetivos las bondades del producto, pero si el panelista (consumidor final en su caso) no es capaz de detectar estos beneficios, no aseguramos al fabricante el éxito del producto. Por ello, independientemente de determinaciones objetivas, es necesario calibrar las sensaciones subjetivas que obtienen los panelistas y en su caso, valorarlas

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estadísticamente. Para este fin se realizan encuestas valorativas o entrevistas tras el empleo de los productos. Generalmente es conveniente realizar las dos técnicas.

Las encuestas deben diseñarse concienzudamente y ser equilibradas para que las respuestas a las preguntas estén equilibradas. Deben tener las mismas respuestas positivas como negativas, así como alguna respuesta neutra. De no ser así, si se aumenta el número de respuestas favorables se pueden obtener falsos resultados positivos.

Uno de los aspectos más importantes de dirigir una validación precisa es la selección de los panelistas. El proceso de selección depende de la información específica deseada sobre los productos a prueba. Por ejemplo, si se desea valorar un producto de utilización universal, el proceso de selección podría ser aleatorio, considerando que los panelistas son representativos de la población donde se realiza el estudio. Sin embargo, se podría preferir restringir el grupo a individuos que respondieron a unas encuestas pre-uso de una cierta manera. Por ejemplo, si algunos de los panelistas expresaran su desagrado por algún aspecto del producto o la manera en que se emplea o lo distribuye el envase, entonces una sesión con estos individuos podría utilizarse para estudiar específicamente la naturaleza del problema específico. Así mismo, también pueden escogerse panelistas en función de distintos grupos cerrados, como la edad, tipo de piel, etnia, enfermedad, sensibilidad cutánea, etc.

4.- SELECCIÓN DE PANELISTAS

La reactividad cutánea difiere enormemente en función de la zona de piel donde se aplique el preparado. Estas diferencias regionales se atribuyen a las diferencias anatómicas en la estructura superficial de las distintas zonas cutáneas, así como a sus diferentes propiedades biofísicas: función de la barrera, permeabilidad superficial y respuesta vascular a la aplicación tópica de sustancias. Por ello no se pueden correlacionar con facilidad resultados de validaciones irritativas realizadas en distintas zonas corporales.

Contrariamente, las diferencias de susceptibilidad a los irritantes entre las distintas zonas cutáneas del cuerpo están bien documentadas.

Aunque los productos cosméticos son principalmente aplicados en el rostro, la mayoría de los estudios por métodos de bioingeniería se realizan en otros sitios del cuerpo, como antebrazo y espalda. Estas superficies son mucho más homogéneas que el rostro en donde además, ha sido muy poco estudiada la variabilidad en constantes físico-químicas en función de las distintas áreas.

Muchas personas experimentan una reactividad muy alta cuando se exponen a factores externos. Estas personas refieren síntomas de tirantez, quemazón, picor y escozor después de la aplicación de ácido láctico u otras substancias, pero hay ninguna señal objetiva de alteración cutánea.

Porque aproximadamente 50% de la población, cuando se les interroga refiere padecer estos síntomas que popularmente se ha clasificado como un tipo cutáneo particular denominado �piel sensible�. No se han estandarizado modelos científicos para definir esta condición, ni están fijados claramente sus límites ni están investigados con intensidad. Por consiguiente, el término �piel sensible� puede ser engañoso. No obstante, la respuesta positiva (escozor) tras la aplicación local de un 10% de ácido láctico (Stinging test- Test de escozor) es empleado universalmente como marcador de sensibilidad cutánea. Otros autores emplean otros ácidos como el ácido cítrico.

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Las informaciones existentes sobre �piel sensible� son contradictorias. El origen puede ser genético. De hecho, algunos autores han referido diferencias raciales en irritabilidad cutánea, con diferentes capacidades de respuesta frente a la función barrera cutánea y a la respuesta vascular. La creencia general es que este tipo de personas tienen un estrato córneo más fino y permeable con un área corneocitaria disminuida. Un bajo umbral frente a los estímulos irritantes parece deberse a una intensificación de la sensibilidad neurosensorial.

Tomohiro y col clasificaron a las personas con piel sensible en tres categorías (Tabla I) en función de ocho parámetros fisiológicos: puntuación de Stinging test, TEWL, hidratación, descamación, grosor epidérmico, densidad de la papila dérmica, NGF (Nerve Growth Factor � Factor de crecimiento de nervios) y sensibilidad a los estímulos eléctricos. Para ellos escogieron a 58 voluntarios sanos de los que un 47% destacó un auto-reconocimiento de tener piel sensible. Realmente no estaban muy equivocados ya que el 45% demostró tal condición con Stinging test. Es más, las mujeres que refirieron piel sensible obtuvieron mayor puntuación en la prueba. Ello indica que la prueba de escozor resulta un método adecuado para la valoración de la sensibilidad cutánea.

El valor umbral de percepción de los nervios periféricos se puede medir empleando un dispositivo denominado Neurometer. Este dispositivo nos permite determinar el grado de sensibilidad a los estímulos eléctricos.

Asimismo la determinación de la cantidad de NGF en la epidermis es también proporcional a las posibilidades de obtener sensaciones cutáneas extremas.

De la tabla I se puede deducir que estos autores dividen las pieles sensibles en tres categorías según unos parámetros apropiados. En cualquier caso, las tres categorías muestran positividad a Stinging test.

El primer grupo se caracteriza por tener disminuida su función barrera cutánea con baja TEWL y contenido en agua, así como una descamación anormal. Ha de observarse que los grupos II y III tienen estos tras parámetros normales y consecuentemente presentan una función barrera cutánea normal. El grupo II puede definirse como �inflamatorio� y posee un mayor grosor epidérmico y mayor densidad dérmica. Por último el grupo III puede parecer un grupo normal si exceptuamos los parámetros de hipersensibilidad referentes al sistema nervioso. Presenta un función barrera y anatomía cutáneas normales. Es resistente a los estímulos químicos pero resiste mal los estímulos eléctricos.

En la piel sensible pueden esperarse sensibilidad debido a cambios en el sistema nervioso. Se han descrito que las fibras nerviosas invaden la epidermis en piel seca artificial y que las fibras nerviosas están incrementadas notablemente en pacientes con dermatitis atópica pruriginosas.

Todos los grupos de piel sensible poseen un mayor porcentaje de NGF comparados con la piel no-sensible. La mayor concentración de NGF puede ser uno de las características particulares de todos los tipos de piel sensible como la positividad en la prueba Stinging. La sensibilidad a los estímulos externos (químicos y eléctricos) es muy alta. Estos datos sugieren que las reacciones de hipersensibilidad de las pieles sensibles se deben a la invasión de epidermis por las fibras nerviosas superficiales.

4.1.- ELECCIÓN DE VOLUNTARIOS

En la práctica habitual para valorar un producto cosmético sobre pieles sensibles destinado al público en general, sigue los siguientes parámetros:

A) CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Estado de salud: ausencia de enfermedad aguda durante y precediendo al estudio.

• Uno de los siguientes criterios:

− Auto-reconocimiento de piel sensible

− Percepción de al menos de uno de los siguientes síntomas: enrojecimiento (eritema/eritrosis) asociado a estrés/emoción, ingestión de alcohol, especias o cambios bruscos de temperatura; enrojecimiento, picor o tirantez tras exposición a frío, viento; enrojecimiento, picor, comezón, sequedad o descamación después de la aplicación facial de cosméticos y/o contacto con agua y jabones.

− Respuesta positiva a picor detectada tras tres minutos de aplicación de 1 mL de solución

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acuosa de ácido láctico al 10%, aplicada con torunda de algodón sobre pliegue naso-labial.

B) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Voluntarios que no cumplen los criterios anteriores.

• Se excluyen voluntarios con dermatitis de contacto.

• Embarazadas y madres lactantes.

• Panelistas con auto-reconocimiento de piel normal y respuesta negativa a la prueba del picor con ausencia de los síntomas de piel sensible.

5.- CONCLUSIONES

Recapitulando todo lo anterior, a efectos prácticos podemos caracterizar la piel sensible como sigue:

1. En cuanto a su hidratación, tiene mayor sequedad, debido a:

• Mayor pérdida transepidérmica de agua

• Corpúsculos de Odland menos activos e incompletos, lo que provoca que haya menos lípidos y de diferente calidad en el cemento intercorneal.

2. En cuanto a su capacidad inmunológica, tiene menor efecto barrera, lo que produce mayor sensibilidad a contaminantes, irritantes y alergenos.

3. En cuanto al sistema nervioso:

• Poseen mayor porcentaje de Factor de Crecimiento Nervioso (NGF)

• Invasión de epidermis por fibras nerviosas superficiales

• Menor umbral de percepción de corriente eléctrica por parte de nervios periféricos (medido con �Nerometer�)

Ahora bien, estás características pueden producir unas manifestaciones clínicas que, evidentemente, no serán idénticas en personas distintas ni ante sustancias distintas. Podemos establecer que para diagnosticar una piel como �sensible� debe producirse al menos uno de los siguientes síntomas:

• Enrojecimiento, picor o tirantez tras una exposición a bajas temperaturas o al viento

• Enrojecimiento, picor, comezón, sequedad o descamación, después de la aplicación facial de cosméticos y/o contacto con agua y jabones.

• Enrojecimiento (eritema/eritrosis) asociado a estrés, emoción, ingestión de alcohol, especias o cambios bruscos de temperatura

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