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Factores que afectan el correcto llenado de los registros clnicos de enfermera en el hospital general de zona no. 32 Villa CoapaClaudia Ivett Gonzales Medero - dopechk@hotmail.com1. Resumen2. Introduccin3. Marco terico4. Antecedentes5. Planteamiento del problema6. Objetivo general7. Diseo metodolgico8. Resultados9. Conclusiones10. Propuestas11. Bibliografa12. AnexosRESUMEN.

Los registros de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada la informacin sobre la actividad enfermera referente a una valoracin, tratamiento y evolucin de una persona concreta.

En este artculo se presentan los resultados de la aplicacin y anlisis de un cuestionario correspondiente al llenado correcto de la hoja de enfermera en el Hospital General de Zona #32 Villa Coapa en Marzo-Abril del 2009. Se trata de un estudio descriptivo y transversal que analiza los principales factores que afectan el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.

Obteniendo como resultados que la carga de trabajo, seguido de la falta de unificacin de criterios por parte de las supervisoras y jefas de piso, prosiguiendo el descontrol con respecto a la capacitacin que se le brinda al personal y finalmente el desconocimiento de los lineamientos establecidos en la norma oficial son factores importantes que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.

PALABRAS CLAVE:

FACTOR DE RIESGO: Elemento o condicin que implica cierto grado de riesgo o peligro.ENFERMERA: La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo o de la sociedad.

HOJA DE REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA: Las hojas de registros son una herramienta que facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite desarrollar planes de cuidados individualizados y est disponible para todos los enfermeros de la Unidad.A travs de la evaluacin de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera. Mejora el intercambio de informacin sobre el paciente entre el personal de enfermera y promueve la continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfaccin en el trabajo diario de la enfermera.

INTRODUCCIN.

El equipo de atencin a la salud tiene como responsabilidad brindar un cuidado de calidad que comprende no slo la satisfaccin de las necesidades por las cuales la persona acude a solicitar ayuda mdica, sino tambin la de hacer constar su trabajo por escrito no tan solo para evaluar nuestro propio trabajo sino para poder dar una mejor calidad de atencin.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermera y la poca importancia que hoy en da se le da a la formulacin de los registros de enfermera nos motiv a realizar una investigacin, la cual nos ayud a conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los registros clnicos de enfermera.

Los registros de enfermera proporcionan la nica prueba documental de que se ha llevado a cabo los tratamientos mdicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurdico-legal a los profesionales.

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicacin entre profesionales ya que es difcil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.

Por todo lo anterior se formul lo siguiente:

Cules son los factores que afectan el correcto llenado de las hojas de registros clnicos, por el personal de enfermera del rea operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de Zona #32 Villa Coapa?

En base a esta pregunta se plante como objetivo general:

Conocer qu factores influyen en el personal de enfermera para realizar el llenado de la hoja de registros clnicos en forma inadecuada.

MARCO TERICO.

Debido a la relevancia que tiene el llenado de hojas de registros clnicos de enfermera y a travs de una exhaustiva revisin bibliogrfica de diversos textos, publicaciones y trabajos cientficos, resaltan la investigacin realizada en el Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez" acerca de la trascendencia que tienen los registros de Enfermera, as como el realizado por Chaparro L. acerca de lo que registra el profesional de Enfermera para la continuidad de los cuidados, y el que se realiz en el Hospital General de Mxico el cual mostr que en el ao 2000 hubo un 70% en las mejoras en el llenado de los registros de enfermera y en el 2002 hubo un aumento al 72%.Posibles causas del no registro:

La carga de trabajo asistencia.

Falta de aplicabilidad.

Dificultades con la metodologa

Desconocimiento del lenguaje adecuado

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el ao de 1998 de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, la hoja de enfermera deber elaborarse por el personal en turno.

NORMATIVIDAD NACIONAL DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA.

NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA-1998.

De acuerdo con esta norma un registro de enfermera debe elaborarse por el personal del turno de acuerdo a las normas internas del establecimiento y debe cumplir con los siguientes requisitos como mnimo:

Habitus exterior.

Grfica de signos vitales.

Ministracion de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va.

Procedimientos realizados.

Observaciones.

Cabe mencionar que dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (clave: 2660-005-002) existen lineamientos para el manejo de la hoja de registros clnicos de enfermera.

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIN DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA.

Establecer una coordinacin efectiva con el equipo interprofesional de salud.

Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.

Utilizar terminologa tcnico-mdica de usos y aceptacin universal.

Elaborar y considerar a los registros clnicos de enfermera como evidencia del cuidado.

MATERIAL Y MTODOS.

Es un estudio descriptivo y transversal, del tipo de investigacin documental que analiz los factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera. Para la recoleccin de datos se realiz un cuestionario con 20 reactivos basado en la operacionalizacin previa de las caractersticas de las variables incluidas en el estudio, el cual fue aplicado a 80 enfermeras de los servicios de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, recuperacin toco quirrgica, pediatra y quirfano.

Criterios de inclusin: Enfermeras del rea operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro Clnicos de Enfermera en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatra, recuperacin toco-quirrgica, quirfano.

Criterios de exclusin: Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y enfermeras quirrgicas, as como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro Clnicos de Enfermera y enfermeras que no aceptaron colaborar en el llenando del cuestionario.

Los aspectos que se analizaron fueron: conocimiento de la norma oficial mexicana para el correcto llenado de la hoja de enfermera, si se recibe capacitacin por parte de las autoridades sobre el llenado de la hoja de enfermera, que tan importante es realizar las anotaciones del trabajo realizado durante una jornada laboral por el personal de enfermera, como se encuentra el ambiente laboral, as como el estado emocional del personal de la institucin y los factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de enfermera.

JUSTIFICACIN.

Es cierto que nuestro pas ha estado evolucionando en cada uno de los mbitos desde el econmico, social, cultural, poltico y el de salud, no es la excepcin, y dentro de este mbito la enfermera (o) en nuestro pas ha estado en una constante evolucin, y ha recibido un gran impulso en los ltimos aos ya que de ser una profesin a nivel tcnico, se transforma a un nivel profesional reconociendo que son necesarios conocimientos ms profundos que tan solo el dominio de la tcnica, sino aprender los distintos marcos biopsicosocial en el que su objeto de estudio el hombre se desempea, y poder brindar cuidados especficos no tan solo en el proceso de salud-enfermedad-salud sino tambin de prevencin ya que frmanos parte de un equipo que se dedica a una de las ms grandes tareas que es el cuidado de la salud.

Durante la prctica hospitalaria del modulo de Admistracin que se llevo a cabo en el Hospital General de Zona # 32 Villa Coapa, las alumnas de la generacin 32 de la Licenciatura de Enfermera del Instituto Politcnico Nacional, detectaron una problemtica al momento del llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.

La relevancia de esta parte del trabajo de enfermera y la poca importancia que hoy en da se le da a la formulacin de los registros de enfermera nos motiva a realizar una investigacin, la cual nos ayudar a conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los registros clnicos de enfermera.

Por lo cual es importante constancia de nuestro trabajo por escrito no tan solo para poder evaluar nuestro propio trabajo sino porque tambin estamos contemplados dentro de la NOM-168-SSA-1998.

Los registros de enfermera proporcionan la nica prueba documental de que se ha llevado a cabo los tratamientos mdicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurdico-legal a los profesionales.

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicacin entre profesionales ya que es difcil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.

ANTECEDENTES

Los Registros de Enfermera

Los registros de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada la informacin sobre la actividad enfermera referente a una valoracin, tratamiento y evolucin de una persona concreta. Adems de ser una fuente de docencia e investigacin, permitiendo as el anlisis estadstico que contribuye al desarrollo de nuestra profesin y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurdico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.

En el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez se realiz una investigacin sobre: La trascendencia que tienen los registros de enfermera en el expediente clnico; a travs de la revisin del expediente de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto, del 18 de octubre al 5 de noviembre de 1999. Entre los hallazgos ms importantes destaca el nivel de conocimiento acorde a la elaboracin de los registros de enfermera, no obstante hubo una alta incidencia de enfermeras que no registran los aspectos psicoemocionales, socioeconmicos y espirituales aun cuando se proporcionen al paciente. Cabe mencionar que el concepto que tienen las enfermeras referente a sus registros no debe ser considerado como asunto separado sino como componente integral del proceso de enfermera.

Otro estudio realizado por Chaparro L., cuyo objetivo era conocer lo que registra el profesional de enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalizacin de segundo nivel, se demostr que los registros de mayor uso son: hoja de medicamentos, ordenes de enfermera, ordenes mdicas. Adicionalmente se observ que la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicacin del proceso de enfermera.

De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el ao de 1998 de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, la hoja de enfermera deber elaborarse por el personal en turno.

En la literatura revisada es comn encontrar una preocupacin por hallar un modelo viable en la prctica, que proporcione estrategias de intervencin para incrementar el nivel de cumplimiento de los criterio tcnicos y normativos de los registros, adems de una similitud en la identificacin de la fallas que se cometen con ms frecuencia frente a los registros.

Las fallas que a continuacin se enuncian, hacen parte de las encontradas en estudios sobre registros como los de Chaparro L. y Garca, D(3) en Colombia , Gonzlez Itziar e Ibarra Beatriz(4) y el de Corcoles Pilar y otras(5) en Espaa; los de Mndez Gabriela y otros(6) y De los Santos(7),en Mxico como tambin hacen parte de las experiencias en la docencia.

1. Uso inadecuado de trminos mdicos.

2. Empleo de notas descriptivas con repeticin de anotaciones de cuidado y observaciones de rutina con ausencia de juicio profesional y precisin.

3. Presencia de informacin no vlida, extensa que no refleja con claridad los problemas, las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.

4. La concepcin del registro de enfermera como elemento esttico, puntual en el tiempo y no como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al paciente.

5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermera y estudiantes en formacin con diversos estilos para su redaccin.

6. La evaluacin que se hace a los registros obedece ms a exigencias administrativas para la facturacin y pago de servicio lo que convierte la auditoria del registro en un acto punitivo ms que un instrumento formativo.

7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificacin, errores gramaticales, uso de corrector, borrones, abreviaturas no convencionales que inducen a error, lneas en blanco, firmas ilegibles y sin cdigo.

8. Considerar que el registro puede realizarse despus de completar otras tareas, si hay tiempo.

9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada servicio, se realizan de diversas formas.

10. A partir de los contenidos de los registros no es fcil conocer el estado actual de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.

11. Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboracin, se ignoran aspectos psicolgicos, emocionales, socioeconmicos y espirituales de los pacientes.

12. Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de conocimiento juicios clnicos.

13. La frecuencia del diligenciamiento de los registros por parte de la enfermera, no es suficiente para evidenciar su cuidado y los resultados de sus intervenciones.

14. Las diferencias de objetivos que existen entre la elaboracin del registro en la prctica y la formacin del estudiante, por un lado ensear cmo hacerlo adecuadamente y por otro, el modelo de la enfermera asistencial que escasamente registra por estar inmersa en registros diferentes al acto de cuidar.

Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados en trminos de proceso, siguiendo a Donabedian (8) Es posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del registro est relacionado con la falta de capacitacin del personal de enfermera y es hacia ese factor de proceso donde deben dirigirse las intervenciones. La identificacin de reas de desempeo problemticas o poco fiables en la prctica es un preludio necesario para la elaboracin de estrategias e instrumentos tiles en apoyo a la toma de decisiones.

Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar una manera de registrar las intervenciones de enfermera, sino uno que conlleve a intentar encontrar mejores maneras de manejar y transformar la informacin para apoyar la prctica enfermera, por otro lado al establecimiento de un compromiso entre la academia y la asistencia para definir la cantidad y calidad de la informacin bsica a obtener de cada paciente a fin de facilitar el desarrollo de un sistema de anotacin profesional eficiente basado en la suma de la experiencia acumulada y los avances tericos que repercuten en la prctica.

En la bsqueda conjunta de mecanismos que permitan el desarrollo de registros ms profesionales por parte de los enfermeros, algunos puntos de partida podran ser:

La identificacin minuciosa de qu escribir y cmo escribirlo, requiere analizar la prctica de enfermera, ampliar el conocimiento enfermero e investigar la naturaleza y usos de los datos que deriven en el conocimiento de cules son los problemas que maneja enfermera y porqu revisten importancia.

Listar los documentos que rutinariamente diligencian para preguntarse y responder Que tanto el personal de enfermera conoce sobre la importancia de el correcto de llenado de este tipo de registros? Parece una pregunta sencilla de responder, pues siendo el personal de enfermera autoras de estos registros debieron conocer su importancia y trascendencia no solo en el marco jurdico-legal si no tambin en el marco profesional y determinar la calidad asistencial que se brinda.

MARCO CONCEPTUAL

ATRIBUCIN: Accin de atribuir. Cada una de las facultades o poderes que corresponden a cada parte de una organizacin pblica o privada segn las normas que las ordenen.CALIDAD DE ATENCIN: La calidad de atencin es un proceso encaminado a la consecucin de la satisfaccin total de los requerimientos y necesidades de clientes.

CONAMED: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, es una Institucin especializada, donde gratuitamente a travs de la orientacin, la conciliacin y el arbitraje les ayudamos a encontrar la solucin justa.CONOCIMIENTO CIENTFICO: Es aquella verdad descubierta a travs del proceso de investigacin, basado en todas aquellas evidencias que nos llevan a indagar en la realidad para obtener una verdad con certeza.

CONOCIMIENTOS TICOS: La tica busca descubrir, clarificar y comprender las relaciones que se establecen entre el actuar humano, los valores y las normas morales que se gestan y desarrollan en la vida social.

EFECTIVIDAD: Es el criterio poltico que refleja la capacidad administrativa de satisfacer las demandas externas planteadas por la comunidad externa, reflejando la capacidad de respuesta de las exigencias de la sociedad (del latn responder, corresponder).

EFICACIA: Es el criterio institucional que revela la capacidad administrativa para alcanzar las metas o resultados propuestos (la eficacia administrativa se ocupa esencialmente de los logros de los objetivos educativos).

ENFERMERA: La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo o de la sociedad.

EQUIPO: Comprende a cualquier grupo de personas unidas con un objetivo comn (una investigacin o un servicio determinado). Interpersonal. adj. Que afecta a varias profesiones: enfermeras, mdicos, nutrilogos, etc.

ESTADO EMOCIONAL: Es la actitud que sirve para establecer nuestra posicin con respecto a nuestro entorno, impulsndonos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejndonos de otras. Las emociones actan como depsito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas caractersticas invariables y otras que muestran cierta variacin entre individuos, grupos y culturas.

ESTNDAR: Modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mnimos aceptables para la operacin de procesos especficos, con el fin asegurar la calidad en la prestacin de los servicios de salud. Estandarizar: se refiere a la especificacin de los niveles de calidad aceptables o recomendados.

TICA: Se considera como una ciencia prctica y normativa que estudia el comportamiento de los hombres, que conviven socialmente bajo una serie de normas que le permiten ordenar sus actuaciones y que el mismo grupo social ha establecido.

EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se encuentra el valor medido.

EXPEDIENTE CLNICO: Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el profesional de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin con arreglo a las disposiciones sanitarias (apartado 4.4 de la NOM -168- SSA1- 1998).

FACTOR DE RIESGO: Elemento o condicin que implica cierto grado de riesgo o peligro.FRECUENCIA CARDIACA: Es el nmero de latidos del corazn o pulsaciones por unidad de tiempo. Su medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos (lpm).

FRECUENCIA RESPIRATORIA: Las veces que se respira (ciclo de respiracin: se contraen y se expanden los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por minuto.

FIDEDIGNO: Que es digno de fe o de confianza.

GESTIN: Hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo.

HOJA DE REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA: Las hojas de registros son una herramienta que facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite desarrollar planes de cuidados individualizados y est disponible para todos los enfermeros de la Unidad.A travs de la evaluacin de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera. Mejora el intercambio de informacin sobre el paciente entre el personal de enfermera y promueve la continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfaccin en el trabajo diario de la enfermera.

HOLSTICA: Proviene del griego holos: todo, entero, total, completo, y suele usarse de sinnimo de integral. Se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado. Considerar a las personas en todas sus dimensiones. Es decir en las dimensiones fsicas, intelectuales, sociales, emocionales, espirituales y religiosas.

IDEOLOGA: Conjunto de ideas tendientes a la conservacin o a la transformacin del sistema existente (econmico, social, poltico...), que caracterizan a un grupo, institucin, movimiento cultural, social, poltico o religioso.

INEXACTITUDES DELIBERADAS: Falta de exactitud: intr. Meditar y considerar las opciones a favor y en contra antes de tomar una decisin.

INVESTIGACIN CLNICA:Es un proceso que, mediante la aplicacin del mtodo cientfico, procura obtener informacin relevante y fidedigna (digna de fe y crdito), para entender, verificar, corregir o aplicar el conocimiento en avances mdicos, ticos y legales.

JURDICO LEGAL: Jurdico es referente a la ciencia jurdica o ciencia del derecho. El derecho es el conjunto de normas heternomas, exteriores, coercibles y bilaterales que rigen las conductas de una sociedad en un tiempo y espacio determinado. Lo jurdico es relativo a estas normas. el marco legal es relativo a un asunto determinado que esta regulado por el derecho.

LABOR ASISTENCIAL: Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la conservacin de su salud, incrementar la salud y procesos patolgicos.LEGIBLE: Se refiere a la representacin de informacin que puede ser naturalmente leda por humanos.

LEGISLACIN: Conjunto de las leyes de un Estado, o que versan sobre una materia determinada: legislacin laboral.

NIVEL LEGAL: Adjetivo relacionado con la ley, con el derecho o con la justicia:modificaciones legales; medicina legal. OBJETIVIDAD: Condicin de lo que es objeto, como opuesto a lo subjetivo (vid. SUBJETIVIDAD). Se dice tambin de la intencin de ver o expresar la realidad tal como es.

PARENTERAL: Hace referencia a la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa

PENSAMIENTO CRTICO: Se propone analizar o evaluar la estructura y consistencia de los razonamientos, particularmente opiniones o afirmaciones que la gente acepta como verdaderas en el contexto de la vida cotidiana. Tal evaluacin puede basarse en la observacin, en la experiencia, en el razonamiento o en el mtodo cientfico. El pensamiento crtico se basa en valores intelectuales que tratan de ir ms all de las impresiones y opiniones particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisin, evidencia y equidad. Tiene por tanto una vertiente analtica y otra evaluativa. Aunque emplea la lgica, intenta superar el aspecto formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo falso. El pensamiento crtico se encuentra muy ligado al escepticismo y al estudio y deteccin de las falacias.

PERMETRO: La distancia alrededor de una figura bidimensional.

PERSONAL OPERATIVO ASISTENCIAL: Son un grupo interdisciplinario que brinda la prestacin de servicios a las personas sanas o enfermas, con la finalidad de sostener y desarrollar la funcin asistencial. Esto nos determina una serie de actividades propias, relacionadas a la prestacin de cuidados directos y delegados. As mismo otras actividades derivadas como las de coordinacin con otros miembros del equipo asistencial y servicios de apoyo, acciones informativas, docentes, formativas y de investigacin.

PRECISIN: Se refiere a la dispersin del conjunto de valores obtenidos de mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto menor es la dispersin mayor la precisin. Una medida comn de la variabilidad es la desviacin estndar de las mediciones y la precisin se puede estimar como una funcin de ella.

PREJUICIOS: En general implica llegar a un juicio sobre el objeto antes de determinar la preponderancia de la evidencia, o la formacin de un juicio sin experiencia directa o real.

PROTOCOLO: Conjunto de reglas y ceremoniales que deben seguirse en ciertos actos o con ciertas personalidades.

REGISTRO LEGAL: Informacin relacionada con diversos tpicos sobre la actividad externa de las empresas, con especial referencia a los aspectos relacionados con su constitucin, registro, publicacin, tributacin, etc.

SENTIDO COMN: Podra pensarse en una visin de la ciencia del hombre comn; presumiblemente, tal visin nos describira a la ciencia como la verdad al alcance del hombre en un momento determinado, definitiva por una parte, en lo ya logrado, limitada por otro, en cuanto no ha logrado descifrar todava todos los secretos del universo.

SIGNO: En medicina, cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo.

SNTOMA: En medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad.SUBJETIVO: Es la propiedad de las percepciones, argumentos y lenguaje basados en el punto de vista del sujeto, y por tanto influidos por los intereses y deseos particulares del sujeto.

TENSIN ARTERIAL: La presin arterial (PA) o tensin arterial (TA) es la presin que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. La presin arterial tiene dos componentes: Presin arterial sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole cuando el corazn se contrae. Se refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos. Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial cuando el corazn est en distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.

VERAZ: Condicin de un juicio o razonamiento que expresa lo que realmente piensa el que lo emite. Se dice tambin del sujeto (veraz), lo que equivale a sinceridad.

FUNDAMENTACIN LEGAL DE LOS REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA

Norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan nacional de desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. Es importante sealar que para la correcta interpretacin de la presente Norma oficial mexicana se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico a travs de la cual los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar.

Hoja de enfermera.

Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:

Habitus exterior.

Grfica de signos vitales.

Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va.

Procedimientos realizados.

Observaciones. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA

Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos del encabezado se llenara con tinta azul. La informacin que se registre corresponde a los colores; Azul, primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer turno. La enfermera har anotaciones de los datos variables de la informacin, simultneamente cuando se sucedan los hechos. La redaccin y las anotaciones debern ser de buena calidad con la brevedad necesaria.

Esta forma deber ser utilizada en original por paciente y para tres das de hospitalizacin.

Esta forma se conservar en el expediente clnico hasta el momento de la depuracin de este.

El personal de enfermera del turno matutino deber integrar la hoja al expediente clnico, una vez que se han registrado los tres das, cuando el paciente egreso en otro turno, esta actividad deber hacerla el personal del turno respectivo.

La hoja debe de ser llenada con:

OBJETIVIDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.

- Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.

- Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.

- Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada por hechos documentados.

PRECISIN Y EXACTITUD: Deben ser precisos, completos y fidedignos.

- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

- Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.

- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y aspecto.

- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera responsable.

- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar unos cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est hecho

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para los dems sino pueden descifrarlas.

- Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.

- Anotaciones correctas ortogrfica y gramaticalmente

- Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse con ms de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el trmino.

- No utilizar lquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con una lnea, para que sean legibles, anotar al lado error con firma de la enfermera responsable.

- Firma y categora profesional legible: Inicial del nombre ms apellido completo o bien inciales de nombre y dos apellidos.

- No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lneas.

SIMULTANEIDAD: Los registros deben realizarse de forma simultnea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.

- Evitando errores u omisiones.

- Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.

-.Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

Aquello que no se debe anotar:

Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.

No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compaeros.

No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como accidentalmente, de alguna forma.

No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren

No referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de habitacin en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad

No anotar que se ha informado a compaeros o superiores de determinados hechos, si sta informacin se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no apropiadas.

La realizacin correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal.

MARCO DE REFERENCIA

En la actualidad es un hecho que en la profesin existe todava un amplio colectivo de enfermeras que no dan la suficiente importancia a los registros de su actividad, considerando as al papel como una obligacin administrativa que les aparta de su labor asistencial.

El sector de enfermera que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfeccin su trabajo a "pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que les han servido para comunicarse con el resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisin de alguna informacin (libros de incidencias, libros de registro, exploraciones, notas en tabln de anuncios), a lo que se ha aadido la informacin verbal trasmitida en los cambios de turno. Sin embargo diversas razones se usan para seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la metodologa, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito su trabajo, por la falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.

A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de los registros, de su finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a nivel estadstico, hacindoles interiorizar que los registros suponen el reconocimiento y profesionalizacin de su trabajo, as mismo que por imperativo legal de los derechos del paciente tienen la obligacin de registrar y adaptarse al paso del soporte en papel al soporte informtico.

El reconocimiento universitario de los estudios de enfermera produjo un avance importante en la concepcin del profesional de enfermera, con anterioridad subordinado a la profesin mdica y cumpliendo tareas delegadas; se convierte pues, en un profesional con un mbito de actuacin propio y en relacin con los registros de enfermera surge la necesidad de reflejar sus actividades en registros propios, y de un modo autodidacta empieza a registrarse la actividad enfermera, ms all del simple registro de temperatura y tensin . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo que no se est creando un propio campo de conocimiento sino que registran su trabajo, se va entendiendo que la mejor y ms segura forma de trasmitir la informacin de los cuidados es la escritura tradicional o informtica, comprendiendo que no puede evolucionar una profesin si no se investiga si no se avanza en la docencia y que todo ello es imposible si no existe en los papeles, en los libros, en las estadsticas.

Otro aspecto a resaltar en la evaluacin de los registros es la incorporacin de fuentes de informacin que estn produciendo importantes cambios en nuestras formas de trabajo y programas diseados exclusivamente para sanidad, que contemplan planes de cuidados, unidosis y graficas que son ya desde hace pocos aos una realidad en nuestro pas. As como el ordenador ha sustituido al telfono, a los papeles y se ha convertido en un gran facilitador de nuestro trabajo, tambin lo es la informatizacin de los cuidados de enfermera en los hospitales y centros de atencin primaria utilizando distintos programas, en los que se incorporan la metodologa enfermera y las taxonomas NANDA, NOC y NIC; el tiempo y su manejo es el que nos dir si esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.

Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolucin de enfermera es la divisin y los caminos no siempre convergentes entre la enfermera asistencial y la terica de las Escuelas de enfermera; a pesar del esfuerzo terico de las escuelas por implantar sistemas de registros de enfermera para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la variabilidad en la prctica clnica basado en la evidencia cientfica, mejorar la calidad cientfico tcnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida de la poblacin, ha fallado la conexin o el nexo que facilitar que los avances tericos influyeran en la prctica asistencial que en muchas ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada. Esta divisin nos debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los avances tericos tanto en investigacin como en docencia influyan y tengan su aplicacin en la prctica asistencial. Uno de estos mecanismos, consiste en que las enfermeras asistenciales con el apoyo de las tericas fueran las que disearan y plasmaran unos sistemas de registros sencillos, tiles y metodolgicamente correctos, consensuando los cambios en su trabajo, las adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se pretende trabajar en los hospitales para que pasen de ser registros de papel a registros informativos.

CARACTERSTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD:

Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad son: Registro de la atencin y actividad de la planificacin as como la prestacin de cuidados a pacientes.

Los sistemas de registro de enfermera deben ser eficaces, efectivos y eficientes.

Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad cientfico-tcnica, la satisfaccin del paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las necesidades de salud de la poblacin.

1. PORQU REGISTRAR

Responsabilidad jurdica; se debe registrar al menos: la evolucin y planificacin de cuidados de enfermera, la aplicacin teraputica de enfermera y el grfico de constantes. La historia clnica es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentacin legal de nuestros cuidados.

Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribucin del desarrollo de la enfermera y su responsabilidad profesional.

Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la informacin referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos, aumentando la calidad percibida por el paciente que constatar la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar bsico en la calidad de los mismos.

Investigacin, toda la informacin que proporciona la historia clnica puede ser la base para la investigacin de los trabajos de enfermera, proporcionar datos para el anlisis estadstico que permita conocer mejor la evidencia cientfica y la mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben estar recogidos en la historia clnica adems de servir como base para la mejora de la calidad a travs de su anlisis y valoracin.

Gestin, el desarrollo de los registros permitir a los gestores determinar las cargas de trabajo, las necesidades derivadas de estas y la adecuacin de los recursos asistenciales.

Formacin y docencia. Los registros en la historia clnica son una fuente de informacin para los alumnos de enfermera y para su propia formacin.

2. PARA QU REGISTRAR

Para cumplir con el imperativo legal.

Mejorar la calidad cientfico-tcnica (el intercambio de la informacin que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atencin prestada).

Lenguaje comn (metodologa); un lenguaje comn entre los profesionales, favorece la evolucin y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la inclusin en los registros informticos.

Para disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.

Permitir la investigacin y docencia.

Para dar legitimidad y reconocimiento social e institucional.3. CUANDO HAY QUE REGISTRAR En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atencin.

Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoracin inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisin u olvido de alguna anotacin; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.

4. COMO HAY QUE REGISTRAR Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachadurasetc., podemos afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecucin de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.

Utilizando metodologa comn (Valoracin patrones /de NANDA/NOC/NIC) normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atencin Enfermera) La inclusin de la metodologa y el esfuerzo por la utilizacin de un sistema de lenguaje comn facilitar la comunicacin y el camino a los registros informativos.

Estandarizando planes y cuidados para el registro.

5. CUNTO REGISTRAR? Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa.

Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan.

Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atencin compartida (informe ingreso/alta enfermera).

Evitar la repeticin de los datos.

Facilitar datos a la investigacin.

Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.

Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar, para que esta comunicacin permita la continuidad de los cuidados adems su perduracin en el tiempo; documentando con precisin, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que intervienen en cada acto.etc. las caractersticas fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los cuidados, aumentando as la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno (profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario) , perdurando en el tiempo como herramienta de formacin e investigacin y como documentacin tico-legal de la atencin prestada.

6. QUIN DEBE REGISTRAR? "Los profesionales sanitarios tienen el DEBER de complementar los protocolos, registros, informes, estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa que guarden relacin con los procesos clnicos.

7. CONTENIDO DE LOS REGISTROS La ley nos ofrece una orientacin de lo que debe contener cada registro o documento al referirse a los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y evolucin clnica de un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus propias decisiones (derecho a su autonoma) y en consecuencia, el derecho a su integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el respeto a los derechos de los pacientes: registrar tambin las materias que, en opinin de los pacientes son importantes. Cuando la documentacin se pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios ticos por lo que su contenido "revelar las esperanzas de los pacientes y reflejar como desean ser cuidados, y como desean aparecer en la documentacin" (Krkkinen et al. 2005).

En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de informacin. No basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero tambin aquellas informaciones aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. Lo que estara en consonancia con el paradigma humanstico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros. La constancia escrita de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, de modo consustancial e imprescindible, siendo necesario incorporar las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros, en muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando as prejuicios, para que pueda hablarse de calidad.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules son los factores que afectan el correcto llenado de las hojas de registros clnicos, por el personal de enfermera del rea operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de Zona #32 Villa Coapa

OBJETIVO GENERAL:

Conocer qu factores influyen en el personal de enfermera para realizar el llenado de la hoja de registros clnicos en forma inadecuada.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Valorar si la enfermera conoce la importancia de la hoja de enfermera.

Conocer si existe capacitacin por parte de la supervisin de enfermera para instruir sobre el llenado de la hoja de enfermera.

Constatar si la hoja de registros clnicos de enfermera cuenta con el espacio suficiente para las anotaciones pertinentes.

Demostrar si la carga de trabajo es un factor que afecte el llenado adecuado de la hoja de enfermera.

Identificar si el ndice enfermera- paciente es determinante para realizar el llenado inadecuado de la hoja de registros clnicos.

Relacionar si el desconocimiento de la norma para el llenado de la hoja de enfermera es un factor determinante para realizarlo en forma correcta.

Determinar si el estado emocional (apata, insatisfaccin con el trabajo desempeado) de la enfermera es un factor determinante para el llenado inadecuado de la hoja de enfermera.

Presentar al personal de enfermera del hospital general # 32 los resultados obtenidos.

DISEO METODOLGICO

Tipo de estudio:

Transversal

Universo:

208 enfermeras del turno matutino del Hospital General de Zona #32 Villa Coapa

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLESDEFINICINOPERACIONALIZACINTIPO DE VARIABLE

EdadTiempo de vida de una persona18-25

26-35

36-45

46-55CUANTITATIVA

SexoConjunto de caracteres que diferencias al hombre de la mujerFemenino

MasculinoCUALITATIVA

Mximo grado de estudiosMximo nivel de instruccin que ha recibido una persona para determinada carrera o profesinAuxiliar.

Tcnico.

Licenciatura.

Especialidad.CUALITATIVA

CategoraCada uno de los grados establecidos en una profesin o carrera.Enf. Auxliar.

Enf. General.

Enf. EspecialistaCUALITATIVA

Antigedad en el puestoTiempo transcurrido desde que se obtiene un empleo0-5 aos.

6-10 aos.

11-15 aos.

17-20 aos.

Ms de 21 aos.CUANTITATIVA

Serviciorea en la que se brinda atencin de acuerdo a las patologas de las diferentes especialidadesCiruga general.

Medicina interna.

Gineco- obtetricia.

Pediatra

Recuperacin tocociruga

CUALITATIVA

Afinidad por el servicioQue tanto le agrada el servicio al personal de enfermera.Nada

Poco

MuchoCUALITATIVA

Conocimiento sobre importancia. del llenado de HRCEConocimientos sobre: aspectos legales,

Morales, asistenciales, de gestin, asistenciales y de investigacinNada.

Regular.

Mucho.

CUALITATIVA

Capacitacin sobre el llenado de la HRCETalleres de adiestramiento sobre el manejo de HRCE 3 meses.

6 meses.

1 ao.CUALITATIVA

ndice enfermera paciente.Cantidad de pacientes destinados a cada enfermera durante el turno.

Menos 1-3.

Entre 4-6.

Ms de 6CUANTITATIVA

Carga de trabajoExceso de trabajo durante la jornada laboralSi

No CUALITATIVA

Horario de llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.Momento de la jornada laboral en que la enfermera realiza el llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.Al inicio de la jornada laboral.

Durante la jornada laboral.

Despus de la jornada laboral.CUALITATIVA

Tiempo de llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.Tiempo que la enfermera (o) dedica para realizar los registros clnicos de enfermera5min.

10min.

15min.CUANTITATIVA

Estado emocionalReaccin subjetiva sobre la percepcin del mundo influida por diversos factoresApata.

Tristeza.

Alegra.

Estrs.

Enojo.

Frustracin.CUALITATIVA

Criterios de inclusin:

Enfermeras del rea operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro Clnicos de Enfermera en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatra, recuperacin, quirfano.

Criterios de exclusin:

Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y enfermeras quirrgicas, as como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro Clnicos de Enfermera.

Enfermeras que no acepten colaborar llenando el cuestionario.

Instrumento de trabajo

Se elabor un cuestionario en base a los indicadores que nos da la operacionalizacin de las variables estudiadas con 20 reactivos el cual se aplicar al personal de enfermera de los servicios de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, pediatra y quirfano.

Anlisis

Se realizar una descripcin de las caractersticas de las variables incluidas en el estudio y se llevar a cabo un anlisis bi-variado de acuerdo a las caractersticas de las variables.

CRONOGRAMA.

FECHAACTIVIDAD

6 y 9 marzoInicio de elaboracin de protocolo de investigacin. (titulo, planteamiento del problema, justificacin)

10-13 marzoElaboracin de marco terico : marco conceptual, marco de referencia

13 marzoIdentificacin, definicin y operacionalizacin de variables

14, 17-20 de marzoDiseo metodolgico: Definir tipo de estudio, poblacin , elaboracin de instrumento de recoleccin de datos

23-27 marzoEjecucin:

Recoleccin de datos (aplicacin de cuestionarios al personal de enfermera del Hospital General de Zona #32 Villa Coapa)

30 marzo-17 abrilProcesamiento y tabulacin de datos

20-22 abrilEvaluacin:

Anlisis de resultados

Difusin de resultados

Aspectos ticos y legales

Se respetara la confidencialidad de los resultados

Se respetara la decisin de participar o no en la respuesta del cuestionario

RECURSOS.

Recursos humanos:

13 alumnos de la 32 generacin de Licenciatura en Enfermera

1 docente.

1 asesor.

Recursos materiales

Cuestionarios

Recursos tecnolgicos

Computadora

Can

Internet

RESULTADOS.

VARIABLERANGOSPORCENTAJE

19-2823%

EDAD29-3844%

39-4825%

49-588%

GENEROFEMENINO89%

MASCULINO11%

M.I.18%

G.O.13%

PEDIATRA.11%

SERVICIOURGENCIAS26%

C.G.11%

Qx.6%

RxTOCO15%

AUXILIAR3%

NIVEL DE TCNICO55%

ESTUDIOSLICENCIATURA41%

ESPECIALIDAD1%

AUXILIAR36%

CATEGORAGENERAL58%

ESPECIALISTA6%

0-5 AOS48%

ANTIGEDAD6-11 AOS18%

EN LA12-17 AOS16%

INSTITUCIN18-23AOS15%

MAS DE 243%

MENOS DE 5 MESES47%

ANTIGEDAD6-11 MESES16%

EN EL12-17MESES8%

SERVICIOMAS DE 18 MESES29%

AGRADONADA0%

POR ELPOCO15%

SERVICIOMUCHO85%

CONOCIMIENTOSI33%

DE NORMANO67%

REQUISITOSA4%

PARA ELB1%

REGISTRO DEC94%

ENFERMERA**D1%

CAPACITACINSI57%

NO43%

CADA CUANTO RECIBE3 MESES46%

6 MESES7%

CAPACITACIN1 AO4%

SUPERVISIN43%

IMPORTANCIA DE HACER CONSTARMUCHO97%

SU TRABAJO POR MEDIO DEPOCO3%

LOS REGISTROS DE ENFERMERANADA0%

NDICE1.-3 PACIENTES6%

ENFERMERA4.-6 PACIENTES33%

PACIENTEMAS DE 6 PACIENTES61%

LA CANTIDAD DE PACIENTESSI81%

AFECTA SU DESEMPEO LABORALNO19%

MOMENTO DE LLENADO DE LAAL INICIO DE LA JORNADA50%

HOJA DE REGISTROS CLNICOS DEDURANTE LA JORNADA45%

ENFERMERAAL FINAL DE LA JORNADA5%

TIEMPO DEDICADO AL LLENADO5 MIN.21%

DE LA HOJA DE REGISTROS 10 MIN.38%

CLNICOS DE ENFERMERA15 MIN41%

ESPACIO DE LA HOJA DE SI18%

ENFERMERA ES SUFICIENTENO82%

SIGNOS Y SNTOMAS37%

MEDIDAS ASISTENCIALES27%

MEDICAMENTOS11%

APARTADO DE ESPACIO INSUFICIENTEPROCEDIMIENTO5%

NOTA DE VALORACIN5%

RESPUESTA Y EVOLUCIN5%

OBSERVACIONES5%

TODO5%

BUENO49%

AMBIENTE LABORALREGULAR42%

MALO9%

ALEGRE65%

TRISTE0%

ESTADO EMOCIONALESTRESADO29%

APTICO0%

ENOJADO1%

OTROS5%

CARGA DE TRABAJO42%

FACTORES QUE INTERFIEREN EN ELUNIFICACIN DE CRITERIOS21%

LLENADO ADECUADO DE LA HOJAESPACIO INSUFICIENTE14%

DE ENFERMERAFALTA DE CONOCIMIENTO9%

OTROS14%

**

a) Grfica de signos vitales, administracin de medicamentos, procedimientos realizados observados.

b) Identificacin del paciente, horarios de medicamentos, estudios realizados, procedimientos y observaciones.

c) A y B son correctas.

d) Ninguna es correcta.

RESULTADOS.

FUENTE. CUESTIONARIOS REALIZADOS POR LAS ESTUDIANTES DE LA LIC. EN ENFERMERA AL PERSONAL DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA #32 VILLA COAPA

FUENTE. CUESTIONARIOS REALIZADOS POR LAS ESTUDIANTES DE LA LIC. EN ENFERMERA AL PERSONAL DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA #32 VILLA COAPA

FUENTE. CUESTIONARIOS REALIZADOS POR LAS ESTUDIANTES DE LA LIC. EN ENFERMERA AL PERSONAL DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA #32 VILLA COAPA

CONCLUSIONES.

De los resultados obtenidos podemos concluir:

Las grficas muestran que el 67% del personal de enfermera desconoce la Norma Oficial Mexicana, mientras que el 33 % afirma conocerla, de la cual solo 6 personas la mencionaron correctamente.

Por otra parte el 57% menciona que si recibe capacitacin constante sobre el llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera y el 43% menciona que no la recibe. Al comparar estos porcentajes nos percatamos que existe desorganizacin en cuanto a la forma y el momento de brindar orientacin al personal sobre el llenado adecuado en la hoja de enfermera.

En la ltima grfica muestra la opinin del personal de enfermera respecto a los factores que afectan el llenado; el 42% del personal opin que es carga de trabajo, un 25% dijo que era la unificacin de criterios, mientras que un 16% consider que era el espacio insuficiente y un 10% menciona que era falta de conocimiento.

Analizando estos resultados podemos deducir que los principales factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera son:

Como primer punto la carga de trabajo, seguido de la falta de unificacin de criterios por parte de las supervisoras y jefas de piso, prosiguiendo con el descontrol con respecto a la capacitacin brindada al personal y finalmente el desconocimiento de lineamientos establecidos en la Norma Oficial.

PROPUESTAS

Con base a lo concluido con la investigacin se propone lo siguiente:

Llevar a cabo una reunin, en donde se involucre a las supervisoras de los 3 turnos; en la cual se tomen en cuenta la unificacin de criterios para el llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera y as pueda ser proporcionada al resto del personal de los diversos turnos.

La realizacin de un curso-taller para el personal de enfermera cuyo contenido abarque los temas ms relevantes de calidad de los registros de enfermera.

Capacitar al personal en un horario adecuado sin interferir en su horario de alimentos, de modo que sea terico-prctico y de forma dinmica, proporcionando algn estimulo al personal que asista a est.

Realizar material didctico como: rotafolios, trpticos o dpticos y formatos para dar a conocer el llenado adecuado de la hoja de registros clnicos de enfermera.

Elaborar un listado de abreviaturas autorizadas y darlo a conocer al equipo multidisciplinario para que se hable y se escribe un mismo lenguaje.

Actualizacin constante de los manuales de los registros clnicos de enfermera de forma clara, colocarlos en lugares accesibles de tal forma que el personal se interese por ellos.

BIBLIOGRAFA

1. Orem. D.E. Nursing Concepts of Practice. Ed. Mosby 5 ed. St. Louis. 1995

2. NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2002. Ed. Harcourt. Madrid. 2001. 3. Johnson,M. Bulechek,G. McCloskey Dochterman,J. Maas,M. Moohead,S. Nursing Diagnoses, outcomes, and interventions. NANDA, NOC and NIC linkages. Mosby. St.Louis. 2001.4. MCcloskey, J.C. Bulechek,G. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC. 3 Ed. Mosby. St.Louis. 2001.5. Phaneuf M. La Planificacin de los Cuidados Enfermeros. Un Sistema Integrado y Personalizado. Ed. Mc.Graw-Hill Interamericana. Mxico. 1999.6. Gordon, M. Diagnstico Enfermero. Proceso y aplicacin. Mosby. Madrid. 1996.7. Mazn, P. et al. Informe SEIS. La Seguridad y Confidencialidad de la Informacin Clnica. Pamplona. 2001.8. Duarte,G. Montesinos,N. El Consenso como Estrategia de Implementacin del Diagnstico Enfermero, Valoraciones Estandarizadas y Seleccin de Etiquetas Diagnsticas. Revista Enfermera Clnica. Vol.9.N4: 12-21.9. Johnson, M. Maas, M. Moohead, S. Nursing Outcomes Classification. (NOC). Iowa Outcomes Project. Mosby. St.Louis. 2000.10. Romera PF. Evaluar la Calidad de los Registros Enfermeros. Estudio Piloto de dos CAPs. Revista Rol Enfermera. 1993; 183: 38-47.11. Amezcua, M. La Calidad en la Documentacin Clnica de Enfermera. Del Papeleo a los Registros para el Cuidado. Revista Index de Enfermera / Invierno 1995. Ao IV. N11: 15-20.12. Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero.Springer. 1999.13. Serrano, R. Saracbar, MI. Daz MT. Majuelo,T. Narvaiza, MJ. Dnde Comienza la Calidad Cientfica de los Documentos de Enfermera? El Reto de la Documentacin. Revista ROL Enfermera, 1994; 191-2: 33-40.14. Corrales, D. Repercusiones de la Evolucin de la Reforma de la Atencin Primaria en el Papel de los Profesionales de Enfermera. Atencin Primaria. 1996.15. Lpez Ruiz,J. Propuestas para el Desarrollo Profesional (I). Enfermera Clnica. Vol.10, N3: 32-36.16. Ven der Bruggen,H. Diagnostics Infirmiers et efficacit Infirmire. En: Actes des Journes dEtude. Pars: AFERI, 1994; 3-8.17. Affara, FA. Utilidad del diagnstico de enfermera En: Diagnostics Infirmiers et efficacit Infirmire. Pars: AFERI, 1994; 9-18.18. Lpez Ruiz,J. Propuestas para el Desarrollo Profesional (II). Enfermera Clnica. Vol.10, N4: 31.

19. Silvia Garca Ramrez, Ana Mara Navo Marco, Laura Valentn Morganizo Normas bsicas para la elaboracin de los registros de enfermera, Nure Investigacin, n 28, Mayo-Junio 07.

20. Luis Rodrigo. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed. Masson. 1998.

21. Secretaria de salud. Evaluacin de la calidad de los servicios de enfermera. Junio 2003.

22. Revista de enfermera IMSS, 2003, pgs. 115-116.

23. Manual de Procedimientos. Tcnico Administrativas de los Servicios, de Enfermera, IMSS, Capitulo 16, Pg. 155-157.

24. Mndez, G., Morales, M. Escuela, De Enfermera del Instituto, Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.25. Hernndez Santos, C. E., Factores que intervienen con el Cumplimiento de los registros de Enfermera en el hospital Jurez de Mxico, Julio 2008, UAM, Mxico DF.

26. Mason Elizabeth J. Normas de calidad de Enfermera", Editorial Doyma, 2a edicin, Barcelona Espaa, 1988.

27. Maureen J.O. Brien, R.N M.S, "Comunicacin y relaciones en Enfermera", Editorial Manual Moderno, Mxico, D.F. 1983.

28. Melonaleos-Michelson, "Manual de Enfermera", Editorial Mc Graw-Hill, Interamericana. Mxico D.F. 1986.

29. Henderson A. Virginia, "La Naturaleza de Enfermera", Editorial McGraw-Hill, Interamericana, 3a edicin, Espaa 1994.

30. hptt/www.oms.com.mx

31. http/www.salud.mx

32. http://www.enfermeria21.com/contenidos/documentos/verdocumentoAnexos

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL.

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

UNIDAD MILPA ALTA. DEPARTAMENTO DE ENFERMERA.

FECHA: ___________.EDAD: _____AOS SEXO: ________________. SERVICIO: ____________________.NIVEL DE ESTUDIOS: ______________________

CATEGORA: _______________.

INSTRUCCIONES: LEE CUIDADOSAMENTE Y CONTESTA LO MAS HONESTAMENTE POSIBLE, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. (Los datos aqu recolectados se manejaran de manera confidencial, pues sern tomadas exclusivamente para la elaboracin de nuestra prctica de investigacin)

1. Cunto tiempo lleva laborando como Enfermera en esta Institucin?

2. Cunto tiempo tiene laborando en el servicio?

3. Qu tanto le agrada su servicio?

a) Nada.

b) Poco.

c) Mucho.

4. Conoce el nmero de la Norma Oficial del expediente clnico para el llenado de la hoja de enfermera?

a) SI Mencinelo___________________

b) NO

5. De acuerdo con la Norma oficial Mexicana, Cules son los mnimos requisitos que debe cumplir un registro de enfermera?

e) Grfica de signos vitales, administracin de medicamentos, procedimientos realizados observados.

f) Identificacin del paciente, horarios de medicamentos, estudios realizados, procedimientos y observaciones.

g) A y B son correctas.

h) Ninguna es correcta.

6. Recibe capacitacin constante sobre el llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera?

a) Si. Cada cuanto tiempo:_____________

b) No.

7. Qu tan importante es hacer constar su trabajo por medio de anotaciones de enfermera?

a) Mucho.

b) Poco.

c) Nada.

8. Cuntos pacientes tiene a su cargo regularmente?

a) De 1-3

b) De 4- 6

c) Ms de 6

9. Considera que la cantidad de pacientes a su cargo afecta su desempeo laboral?

a) Si.

b) No.

10. Durante qu momento de la jornada laboral realiza el llenado de la hoja de enfermera?

a) Al inicio de la jornada laboral.

b) Durante la jornada laboral.

c) Despus de la jornada laboral.

11. Cunto tiempo le dedica al llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera?

a) 5 min.

b) 10 min.

c) 15 min.

12. Considera usted que el espacio de la hoja de registro clnicos de enfermera es suficiente para realizar sus anotaciones?

a) Si

b) No En que apartado: ______________________________________

13. Cmo considera su ambiente laboral?

a) Bueno.

b) Regular.

c) Malo

14. Habitualmente, cul es estado emocional durante su jornada laboral?

a) Alegre.

b) Triste.

c) Estresado.

d) Aptico.

e) Enojada.

f) Otros. ____________________.

15. Cules crees que sean los factores que interfieren con el llenado adecuado de los registros clnicos de enfermera?

___________________________________________________________________________________________________________________________.

Elabor: Gen. 32 Lic. En Enfermera.

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD MILPA ALTA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

BASE DE DATOS.

No.EDADSEXOSERVICIONIVEL DE ESTUDIOSCATEGORA123456789101112131415

132FPEDIATRATCNICOESPECIALISTA9 AOS4 MESESCBCAAABAABAAA

235FM.I.LICENCIATURAGENERAL2 AOS18 MESESCACAACABBBBAD

335MM.I.TCNICOAUXILIAR1 AO3 MESESCBCAABBABBAAE

434MM.I.TCNICOAUXILIAR1 AO1 MESESCBCBABABABAAC

529FURGENCIASLICENCIATURAGENERALMENOS DE 1 AO1 MESCACAABAAABAAA

642FURGENCIASTCNICOGENERAL17 AOS24 MESESCBCBABAACBBAB

743FURGENCIASTCNICOGENERAL20 AOS3 MESESCBCAACAABBBAA

842FURGENCIASTCNICOGENERAL11 AOS48 MESESCACAABAACBBCC

929MURGENCIASLICENCIATURAGENERAL5 AOS 6 MESESCBBABABABCAA

1045FURGENCIASAUXILIAR16 AOS24 MESESCACAABAAAABAC

1151FURGENCIASTCNICOGENERAL25 AOS8 MESESCBAAABACCBACA

1233FURGENCIASLICENCIATURAGENERAL12 AOS120 MESESCBCBACBABABCE

1340FURGENCIASGENERAL8 AOS24 MESESCACBACAACBBCA

1450FURGENCIASTCNICOGENERAL20 AOS72 MESESCBCAABAACBCCC

1540FPEDIATRALICENCIATURAESPECIALISTA20 AOS24 MESESCBCBAAABBBACA

1623FM.I.TCNICOGENERAL1 AO2 MESESCACAABBAABAAE

1735MM.I.LICENCIATURAGENERAL3 AOS10 MESESCBCBBBAABBAAC

1819MURGENCIASTCNICOGENERALMENOS DE 1 AO2 MESESCBABABABCBAD

1935FURGENCIASTCNICOAUXILIAR14 AOS3 MESESCBCAABAAABBAA

2037FURGENCIASGENERAL21 AOS48 MESESCBCBACABBCEB

2128FURGENCIASLICENCIATURAGENERALMENOS DE 1 AO4 MESESCBCBABBBCBBAA

2235FURGENCIASTCNICOGENERALMENOS DE 1 AO2 MESESBBCBABAABBCFC

2342FURGENCIASTCNICOGENERAL20 AOS6 MESESBBCAABAACBACB

2429FURGENCIASTCNICOGENERAL3 AOS2 MESESBACBACABBBBCE

2526FQUIRFANOLICENCIATURAGENERAL6 AOS36 MESESBBCBAABBCBBCC

2635MQUIRFANOLICENCIATURAGENERAL5 AOS60 MESESBBCBAABCCBACE

27FPEDIATRAPOS-TCNICOESPECIALISTA16 AOS18 MESESCACAAABBCBAAB

2838FM.I.TCNICOAUXILIAR12 MESESCACAACABBBAB

2937FURGENCIASTCNICOGENERAL16 AOS36 MESESCBBABABCBBAC

3042FG. O.LICENCIATURAGENERAL6 AOS6 MESESCBAACAACBBAA

3124FC.GRAL.LICENCIATURAAUXILIARMENOS DE 1 AO4 MESESCBCBACABBBBAA

3253FC.GRAL.TCNICOAUXILIAR2 AOS3 MESESCBAACAABBBAA

3324FPEDIATRATCNICOAUXILIARMENOS DE 1 AO2 MESESCBCAACABABAFB

3441FU.T.Q.TCNICOGENERAL20 AOS36 MESESCBCBACAAABBCA

3535FU.T.Q.ESPECIALISTAGENERALMENOS DE 1 AO2 MESESCACAABBBBAAFA

3637FPEDIATRATCNICOGENERAL15 AOS1 MESBBCAACABABBFB

3724FU.T.Q.TCNICOGENERALMENOS DE 1 AO2 MESESCBCAABBABABAB

3839FPEDIATRATCNICOAUXILIAR6 AOS18 MESESCBCAABABBBBAB

3936FC.GRAL.LICENCIATURAGENERAL15 AOS18 MESESCBBACABCBBAA

4038FC.GRAL.TCNICOGENERAL17 AOS 2 MESESCBAACAAABAAA

4150FU.T.Q.LICENCIATURAAUXILIAR17 AOS 6 MESESCBCAABAAABAAE

4230FC.GRAL.LICENCIATURAGENERAL2 AOSMENOS DE 1 MESCACAACAABBAA

4345FC.GRAL.TCNICOAUXILIAR23 AOS3 MESESCBBACBACAAAA

4425FC.GRAL.LICENCIATURAAUXILIAR1 AO 18 MESESCBBACAACABAD

4538FU.T.Q.TCNICOGENERAL6 AOS3 MESESCBCAACBABABAE

4630FG. O.LICENCIATURAGENERAL1 AOS 1 MESCBCBACAAABFD

4741FG. O.TCNICOGENERAL5 AOS12 MESESCBAAACABCBAAD

4847FG. O.TCNICOGENERAL25 AOS9 MESESCACAACAACBAAA

4925FPEDIATRATCNICOAUXILIARMENOS DE 1 AO2 MESESCACBACABABAAA

5027FG. O.LICENCIATURAAUXILIAR1 AOS 9 MESESCACAACABCBAAB

5128FG. O.LICENCIATURAGENERAL1 AO1 MESCBCAACABCBAAB

5241FG. O.TCNICOAUXILIAR18 AOS24 MESESCACAACABCBAAB

5332MM.I.TCNICOAUXILIAR.3 AOS4 MESES.CBCAACAACBAAC

5429MM.I.TCNICO AUXILIAR.14 AOS.3 MESES.CACAABABCBAAE

5524FM.I.LICENCIATURA.GENERAL.2 AOS.6 MESES.CACAACABCABCD

5649FPEDIATRAPOST TCNICO.ESPECIALISTA.12 AOS.12 MESESCACAAAABCBAAB

5750FC.GRAL.LICENCIATURA.GENERAL.9 AOS.3 MESES.CACAACAACAAAA

5828FG. O.LICENCIATURA.GENERAL.MENOR DE 1 AO2 MESES.BBCBACAAABCAA

5938FPEDIATRA.TCNICO.GENERAL.16 AOS.2 MESES.CACAABBABBAAA

6028FQUIRFANO.LICENCIATURA.GENERAL.3 AOS.6 MESES.CACBAAABBBBCA

6140FQUIRFANO.TCNICO.AUXILIAR.2 AOS.3 MESES.BBABAAAACBBAA

6226FQUIRFANO.LICENCIATURA.GENERAL.2 AOS.5 MESES.B BCBAAAACBBCA

6345FU.T.Q.TCNICO.AUXILIAR.22 AOS.18 MESESCBCAACAABAAAA

6434FU.T.Q.LICENCIATURA.GENERAL.11 AOS.6 MESES.CACAABAABAAAA

6542FU.T.Q.TCNICO.GENERAL.20 AOS.3 MESES.CBCAACAAABBAA

6636FU.T.Q.LICENCIATURA.AUXILIAR.5 AOS.24 MESESCBCBACAABAAAA

6733FU.T.Q. GENERALAUXILIAR9AOS12 MESESCBCBACAABAAAA

6843FPEDIATRALICENCIATURAESPECIALISTA18 AOS36 MESESCBDBABABABAAD

6930FPEDIATRAESPECIALISTA9AOS12 MESESCBCBACAACBACB

7033FC.GRAL.TCNICOAUXILIAR7 AOS3 MESESCBCAACABBBBCC

7129FURGENCIASLICENCIATURAAUXILIAR7 AOS36 MESESCCBABABBAAA

7231FG. O. LICENCIATURAGENERAL2 AOS6 MESESCACBACABCBAAA

7329FG. O.LICENCIATURAAUXILIAR2 AOS3 MESESBBAAACBABBCFE

7431FM.I.TCNICOGENERALMENOR DE 1 AO12 MESESBBCAACBBBBBCE

7534FM.I.LICENCIATURAAUXILIAR1 AO8 MESESCACAACAABBCB

7645FM.I.TCNICOGENERAL21 AOS3 MESESBBCAACAACBACB

7724FM.I.GENERALMENOR DE 1 AO1 MES CBCBACABBBACE

7824MM.I.TCNICOAUXILIARMENOR DE 1 AO2 MESESCACAACBBBBAAB

7939MURGENCIASTCNICOAUXILIAR11 AOS36 MESESCBCBACABBACAA

8026FURGENCIASLICENCIATURAAUXILIARMENOS DE 1 AO2 MESESBCAABBBCBBCC

Autores:Erika Basurto Jimnez

Claudia Basurto Madrigal

Alma Bautista Garca

Elizabeth Carranza Ramrez

Karen Susana Flores Alarcn

Claudia Ivett Gonzlez Medero

dopechk@hotmail.comKarina Cecilia Hernndez Navarro

Erendida Iturbe Cruz

Verenice Luna Soto

Mara Leonor Marn Marn

Gabriela Mendoza Eleuterio

Norma Carina Navarrete Ruz

Yaracel Snchez Pez

Asesora acadmica: Elba Flores Muoz.

Hospital general de zona #32 Villa CoapaInstituto Politcnico NacionalCentro interdisciplinario de ciencias de la saludDistrito Federal Marzo-abril, 2009

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