Coronariopatíacrónica. Impactodelaprevenciónsecundariayroldela

angioplastia.

Dr.JuanGagliardiJefeDivisiónCardiologíaHtal.Gral.deAgudosDr.CosmeArgerich

PrevalenciadeACE

CFICFICFII CFIICFIII-IV CFIII CFIV

0

%

ProudfitWLetal.Circulation1966;33:901

TurriD.Cardiología2000.T3,p.2052

Desarrollodel

TratamientoMédicoy

laRevascularización

Angina Inestable IAM No Q IAM Q

Angina Estable

SCA sin Elevación del ST SCA con Supra ST

Enf. Coronaria Crónica

Tratamiento Médico y/o Revascularización

0

12,5

25

37,5

50

0 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

T.Quirúrgico T.Médico

8.3%

Courage 8,3%

n=1325n=1324

RR 0,61

RR 0,68

RR 0,83

TratamientoMédicovsCirugíaMetaanálisis–Décadadel70

% Mortalidad

Años de Seguimiento

• Lospacientesconenfermedadestabledebenrecibirunpaquetedemedidasterapéuticasqueincluyenintervencionesenestilodevidaymedicacionescondemostradobeneficio:

− Dieta,reduccióndepesoyactividadfísicaregular

− Cesedetabaquismo

− Aspirina75-162mg/día

− Estatinas

− SihayHTA,medicaciónparalograrPA<140/90

− SihayDBT,controlglucémicoapropiado

AspirinaAntiagregantesPlaquetarios

AspirinaenACE EstudioSAPAT

• ReducciónEv.Primario(IAMoMS):– 34%(IC95%24-49%);p=0.003

• (81vs124pacientes)

• ReducciónEv.Vasculares2º(muertevascular,muertecualquiercausa,stroke):– 22-32%

n=2035 AAS 75 mg vs Placebo – Seguimiento 50 meses

Lancet 1992;340:1421-5

AspirinaenPrevenciónSecundariaMetaanálisisde16estudios

AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849–60

Evento N°Eventos(43000personas-año) RR IC95%

Aspirina Control

Ev.CoronarioMayor 995 1214 0,80 0,73–0,88

IMnoFatal 357 505 0,69 0,60–0,80

MuerteCoronaria 614 696 0,87 0,78–0,98

ACV 480 580 0,81 0,71–0,92

MuerteVascular 825 896 0,91 0,82–1,00

Ev.VascularSerio 1505 1801 0,81 0,75–0,87

SangradoMayor 23 6 2,69 1,25–5,76

AspirinaenPrevenciónSecundariaMetaanálisisde16estudios

AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration.Lancet2009;373:1849–60

CHARISMA:ClopidogrelenACE

Bhatt DL et al. N Engl J Med 2006

End point Clopidogrel + aspirin (n=7802), n (%)

Placebo + aspirin (n=7801), n (%) RR p

Efficacy end points

•Primary end point 534 (6.8) 573 (7.3) 0.93 0.22

•Death from any cause 371 (4.8) 374 (4.8) 0.99 0.90

•Death from any cardiovascular cause 238 (3.1) 229 (2.9) 1.04 0.68

•MI (nonfatal) 147 (1.9) 159 (2.0) 0.92 0.48

•Ischemic stroke (nonfatal) 132 (1.7) 160 (2.1) 0.82 0.10

•Stroke (nonfatal) 149 (1.9) 185 (2.4) 0.80 0.05

•Secondary efficacy end point* 1301 (16.7) 1395 (17.9) 0.92 0.04

•Hospitalization for UA, TIA, or revascularization 866 (11.1) 957 (12.3) 0.90 0.02

*First occurrence of MI, stroke, or death from cardiovascular causes or hospitalization for unstable angina (UA), transient ischemic attack (TIA), or revascularization (coronary, cerebral or peripheral)

15603pacientesconEnf.CVevidenteoconmúltiplesfactoresderiesgo

Beta-bloqueantes

Beta-bloqueantesenprevenciónsecundaria

Antman E, Braunwald E. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001

Fase de Tratamiento

Tratamiento agudo

Prevención secundaria

Global

Total # Pacientes

28,970

24,298

53,268

0.5 1.0 2.0RR de Muerte

β-bloqueante mejor

RR (IC 95%)

Placebo mejor

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaMortalidadalargopalzo

FreemantleN.BMJ1999;318:1730–7

Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaAnálisisPost-HocCHARISMA(InfartoPrevio–n=4772)

BangaloreS.CircCardiovascQualOutcomes.2014;7:872-81

Beta-bloqueantesenprevenciónsecundariaAnálisisPost-HocCHARISMASobrevidalibredeeventos

(Muerte–MuerteCV–IM–ACV–Hospitalización)

InfartoPrevio(n=4772)

Enf.CoronariaConocida(n=7804)

BangaloreS.CircCardiovascQualOutcomes.2014;7:872-81

Estatinas

CTT–90056personasconestatinasvs.placebo Reducciónderiesgo%

%

-24

-18

-12

-6

0

-24

-21-19

MuerteCoronaria EventoVascular NecesidaddeCirugía

Muerte Cardiovascular%

Pac

ient

es c

on e

vent

os

0

0,58

1,17

1,75

2,33

2,92

3,5

Años

0 1 2 3 4 5 6

Estatina Placebo

32% Reducción de Riesgo

p=0.033

James Shepherd, et al, N Engl J Med 1995;333:1301-7

LaRosaJCetal.NEJM.2005;352:1425-1435

30

25

20

15

10

5

00 70 90 110 130 150 170 190 210

LDL-C(mg/dL)

TNT(atorvastatin80mg/d)

TNT(atorvastatin10mg/d)HPS

CARE

LIPIDLIPIDCARE

HPSEvento(%

)

4S

4SEstatinaPlacebo

RelaciónentrenivelesdelLDLytasadeeventosenprevenciónsecundariaenenf.coronariaestable

InhibidoresdeHMG-CoAReductasa:Prevención2º

CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaborators.Lancet2005;366:1267-1278.

Reduccióndeeventosa5añosporcadammol/ldereduccióndeLDL

CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Lancet2015;385:1397–405.

DisminucióndeLDLyEventosvascularesmayoresMetaanálisisde27ensayos

Inhibidoresdelaenzimaconvertidora

% Muerte CV, IM o paro cardíaco

Placebo: tasa anual de eventos: 2.4%

Perindopril

Placebo

p = 0.0003RRR: 20%

años0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5

EstudioEUROPA13655p.conenf.coronariaestablecida

Lancet 2003;362:782-788

EstudioEUROPAPuntosfinales

0.5 1.0 2.0

20

14

22

46

14

RRR (%)Perindoprilmejor

Placebomejor

Mortalidad CV, IM, PC

Mortalidad CV

IM No-fatal

Paro Cardiaco

Mortalidad Total, IM, AI,PC

Lancet 2003;362:782-788

HOPE:PuntoFinalPrimario ReduciónenIM,Stroke,oMuerteCardiovascular

0.20

0.15

0.10

0.05

00 500 1000 1500

22% Reductionin Events P=.0001*

Days of Follow-up

% o

f Pat

ient

s R

each

ing

End

poin

tsPlacebo

Ramipril

15% Reduction in Events at 1 year

NEnglJMed2000;342:145-153

HOPE:EvoluciónconRamipril

• Aspirin • Beta-blockers • Lipid-lowering agents

Efectos más allá de la terapéutica convencional

• Diuretics • Other Antiplatelets • Calcium Channel Blockers

-35-30-25-20-15-10-50

26%*

CVDeath

Nonfatal MIStroke

32%*

20%*

*P = 0.0001

16%**

All-Cause

Mortality

%RR

**P = 0.005

Inci

denc

ia d

e P

unto

Fin

al

Prim

ario

0,00

0,08

0,15

0,23

0,30

Años desde la Randomización0 1 2 3 4 5 6

PlaceboTrandolapril

HR=0.96 (95% CI, 0.88-1.06) P=0.43

IECAenACE PreventionofEventswithAngiotensinConvertingEnzymeInhibition(PEACE)Trial

PFP: Muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o revascularización coronaria

8,290 p con enf. coronaria crónica y función ventricular normal Trandolapril (4 mg) o placebo por 4.8 años

PEACE Trial Investigators. NEJM 2004;351:2058-2068

IECAenprevenciónsecundariaComparaciónestudiosHOPEyPEACE

Braunwald,E.etal.,NEJM2004;351:2058-68.

*Refleja mayor control de la presión arterial, revascularización y utilización de otras drogas para reducción de riesgo (antiplaquetarios, beta bloqueantes, hipolipemiantes)

0

4,5

9

13,5

18

0 1 2 3 4 5

HOPE, placeboHOPE, active drug (ramipril)PEACE, placebo

Mue

rte C

V, IM

o A

CV

(%

)

Años

Pacientes subtratadosMetas de Tratamiento del Colesterol

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

USA Inglaterra Australia Francia Alemania

Rep

orta

dos

por l

os m

édic

os c

omo

trat

amie

nto

muy

agr

esiv

o

% de pacientes que llegan a la meta

Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. EUROASPIRE II Study group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. Physician self-reported behavior based on Pfizer Market Research.

L-TAP EUROASPIRE II VIC II EUROASPIRE II EUROASPIRE II

Percepción

Realidad

PacientesSubtratados

AASenpacientesconenfermedadvascularisquémica 47%

AdecuadocontroldelaPA 47%

AdecuadocontroldeLDL-C 33%

Fumadoresquerecibenconsejoeindicacionesparadejardefumar 23%

CDCMMWR2012;61(suppljune):11-8CDCMMWR2011;61:703-9

CDCMMWR2011;60:109-14

ARGEN-IAM-ST IndicacióndeBetabloqueantesalAlta

• ClaseI:– IAMextenso,ICoFey≤40%,

ausenciadeFC≤60,TAS≤90oICdescompensada

• ClaseIIa:– todopacconIAMCST

0

20

40

60

80

ClaseI ClaseIIa

70,274,3

44,9

55,1

Elegible Indicado

ARGEN-IAM-ST IndicacióndeIECA/ARAII

• ClaseI:– IAManterior,anteced.de

IC,Fey<40%,DBT

• ClaseIIa:– todopacconIAMCST

0

17,5

35

52,5

70

ClaseI ClaseIIa

60,867,3

37,6

62,4

Elegible Indicado

Indicacionesalaltaenpacienteselegibles

Medicación ARGEN-IAM-ST(%)

MINAP2015/16(%)

Aspirina 98,7 98,4

Estatinas 94,6 97,4

IECA/ARAII 67,3 94,7

Betabloqueantes 74,3 96,6

Tienopiridinas 86,9 97,2

RehabilitaciónCV

Mejora Función Cardíaca

Aumenta Capacidad Funcional

Mejora Aspecto

Psicosocial

Disminuye Morbilidad Mortalidad

Modifica Factores de

Riesgo Coronario

Franklin B. Am J Cardiol 1992;69:1426-32

RehabilitaciónCardiovascular

RehabilitaciónCardiovascularenEnf.CoronariaMetaanálisisde48estudios–8940pacientes

MortalidadTotal

MortalidadCardíaca

InfartoNoFatal

CRM

ATC

0,80

0,74

0,79

0,87

0,81

0,930,68

0,61 0,96

0,59 1,09

0,65 1,06

0,49 1,34

Taylor RS . Am J Med 2004;116:682-692

ARGEN-IAM-ST OtrasIndicacionesalAlta

Cesac.TBQ

ConsejoAct.Física

Rehabilit.CV

ConsejoDietaHipoNa

ConsejoVacunas

0 25 50 75 100

39,9

79,5

40,9

75,1

93,3

ImpactodelaAngioplastiaCoronaria

Númerodeataquescardíacosyprocedimientosderevascularización(USA1980-2005)

SwantonandFrost,2007

EvolucióndeCCGdiagnósticaEspaña

RevEspCardiol.2016;69:1180-9

IntervencionesCoronarias España

RevEspCardiol.2016;69:1180-9

ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables

Metaanálisisenred

WindeckerS.BMJ2014;348:g3859

ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables

Metaanálisisenred

WindeckerS.BMJ2014;348:g3859

ImpactodelaAngioplastiaCoronariaRevascularizaciónvsTratamientoMédicoenpacientesestables

Metaanálisisenred

WindeckerS.BMJ2014;348:g3859

ATCvsTM–FAME2(3años)ATCguiadaporFFRenenf.multivaso

Circulation.2017;136:00–00.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031907

ATCvsTM–FAME2(3años)ATCguiadaporFFRenenf.multivaso

Circulation.2017;136:00–00.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031907

ConarecXIV–RegistrodeATCPacientesEstables

• ValoraciónFuncionalPrevia:53.9%

• Isquemia:47.1%deltotal

– AltoRiesgo:19.2%

ATCenPacientesEstables–ValoraciónFuncionalPrevia(Medicare–USA)

n=23887

NOrealizaronvaloraciónfuncionalenlos90díasprevios

LinG,etal.JAMA.2008;300(15):1765-1773

ATCenpacientesestablesComplicaciones

• CONARECXIV(RAC2007;75:249-56)– Éxitoclínico:91%– Mortalidad:0,4%

• RADAC(RevCACI2013;1:49-58)– Mortalidad:0,3%– Múltiplesvasos:Mort:2,3%-IAM:2,6%(RAC2011;79:Supl3:109)

• NCDRCathPCI– Mortalidad0,65%– Infartoperiprocedimiento≥15%– ACV0,22%– Complicaciones:6%

Impactodeltratamientomédicoenlaprevenciónsecundaria

Tratamiento Reducción Evento

Aspirina 20% Ev.CoronarioMayor

Beta-bloqueantes 23% Muerte

Estatinas 19% MuerteCoronaria

IECA 26% MuerteCV

RehabilitaciónCV 26% MuerteCV

ImpactodelaPrevenciónSecundaria

• Eltratamientomédicoactualenpacientesconenfermedadcoronariaprevieneengranmedidamuerteeinfarto.

– Lamortalidadactualporenfermedadcoronariasintomáticaylesionesseverasesacincoañoslamitaddelasseriesdel70.

• LarevascularizaciónsistemáticaconangioplastianoprevieneeventosaúnenpacientesmuysintomáticosenclaseI-II-III.

– VerdadaúnparaDAproximalylesióndetresvasos– Ventrículonodeteriorado

MensajesClave

• LamayoríadelospacientesdebenrecibirTMOantesdeconsiderarlarevascularizaciónparamejorarlossíntomas.Postergarlarevascularizaciónnoseasociaconpeorpronóstico.

• Antesdelarevascularizaciónparamejorarlossíntomas,laanatomíacoronariadebecorrelacionarseconlosestudiosfuncionalesparaasegurartratarlaslesionesresponsables.

SIHDTaskForceJACC2014;64(18):1929-1949