CONVULSIÓN FEBRILDra. Ana López Montes

C. Salud de Algemesí

Concepto Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en

pediatría

Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización, se manifiesta con síntomas motores, sensitivos autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia.

Clasif icación

Idiopáticas: sin relación con estímulo conocido

Sintomáticas o secundarias : desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral

Hipoglucemia TCE Fiebre Infección SNC

Si tiene carácter recurrente EPILEPSIA

CONVULSIONES FEBRILES

ConceptoCriterios diagnósticos aceptados:

Convulsión asociada a una temperatura superior a 38ºCNiño entre 3m-6 años.Ausencia de infección o inflamación del SNC.Ausencia de anormalidad metabólica que pueda producir

convulsiones.No historia previa de convulsiones afebriles.

EpidemiologíaTrastorno convulsivo infantil más frecuente :

o 2-5% de los <6 añoso Pico de incidencia entre los 12 -18 meses

• Mayor incidencia en varones que en mujeres (1,6:1)

Etiología y Fisiopatología

El principal factor determinante es la predisposición genética.

La f iebre es el factor desencadenante que siempre está presente, que actúa sobre un cerebro inmaduro, en unos límites de edad concretos, en el que pueden influir otros factores no bien delimitados.

• Factores genéticos• Fiebre• Edad• Infecciones• Vacunas• Factores predisponentes

Etiología y Fisiopatología• Susceptibilidad genética:

• Las CF tienden a ser un trastorno familiar: • Frecuencia mayor en los padres y hermanos de niños afectos de CF (10-

20%)que en la población normal.• Tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos del 56% vs 14% en

dicigóticos.•Identificación de diferentes loci vinculados a las CF•Crisis febriles plus (CF+)

• Síndrome de epilepsia generalizada con convulsiones febriles, con tendencia a la agregación familiar.

• El fenotipo más carácterístico: niños que tienen CF en la infancia, generalmente atípicas, que continúan por encima delos 6 años o se asocian a convulsiones tónico-clónicas afebriles o a otro tipo de convulsiones.

• La epilepsia típicamente remite en la adolescencia

Etiología y FisiopatologíaFiebre

Infecciones: Con mayor frecuencia se asocian a infecciones víricas La más frecuente : HHV-6

Vacunación: DTP y Triple vírica El riesgo absoluto es pequeño El riesgo de CF dependerá del preparado vacunal que se administre y de cuándo la vacuna es administrada.

Edad: las CF sólo se producen en un rango de edad bien definido

Factores predisponentes:exposición prenatal a nicotina, ferropenia.

SIMPLES

Generalizadas

Duración < 15 minutos

No recurrencia en 24h

Clasif icación

Importancia por diferente pronóstico

COMPLEJAS

Focales o

Duración >15 minutoso

Recurrencia en 24 ho

Anomalía neurológica posterior

70%

Clínica Pico de edad más frecuente entre 12-18 meses

La mayoría de veces aparece en el primer día de enfermedad o como primera manifestación de enfermedad.

CF simples: las más comunes son las tónico-clónicas generalizadas , con una duración generalmente entre 4-5 minutos, seguidas de un periodo postictal .

CF complejas: Generalmente ocurre en niños más pequeños y con más probabilidad con alteraciones en el desarrollo.

Estatus epiléptico: crisis continua o intermitente pero sin recuperación neurológica entre los episodios y durante un periodo de 30 minutos o más.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico

Anamnesis+

Expl. Fis ica

Anamnesis+

Expl. Fis ica

AnamnesisMientras se trata la convulsión, otra persona deberá realizar la historia clínica rápida a los familiares.

¿Tiene fiebre? ¿Es la primera convulsión? ¿Tiene alguna enfermedad neurológica? ¿Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la

fiebre? Características y duración de la convulsión ¿Vacunación reciente?

Exploración Física Valoración estado general (nivel de conciencia).

Signos vitales.

Expl. general: en cuanto sea posible.

Expl. Neurológica: Signos de infección intracranealSignos de focalidad neurológica

Expl. Complementarias (I)

PUNCIÓN LUMBAR

25% de las meningitis debutan con convulsiones Probabilidad de que un niño con fiebre y convulsión pueda tener meningitis: 0,23%

En función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas

Expl. Complementarias (II)INDICACIONES PARA REALIZAR PL EN CFS( AAP):

• Convulsión febril y síntomas/signos/hallazgos clínicos que sugieran meningitis o infección intracraneal.

• Entre los 6-12 m considerar PL en los niños que no estén correctamente vacunados de Hib o neumococo o cuando no se pueda conocer estado de vacunación.

• Considerar en los niños con fiebre y CF que hayan sido previamente tratados con ATB.

OTRAS INDICACIONES PARA REALIZAR PL

• Valorar PL si CF en el 2º día de la enfermedad.

• Valorar PL en caso de status epiléptico.

• Si CF complejas, focales, recurrentes o con alteraciones de conciencia o deficit neurológico postictal prolongado.

Expl. Complementarias (II I)EEG: No indicado en la evaluación de un niño neurológicamente sano con una

CF simple.

Neuroimagen (TAC/RMN): Pueden estar indicadas en:Niños con macrocefaliaNiños con examen neurológico anormal

Signos de focalidad neurológica

Signos o síntomas de HTIC.

Pruebas de laboratorio Tienen poca rentabilidad en pacientes con CFS.Destinadas a identificar la causa de la fiebre Mayor utilidad en <2 años con

fiebre sin foco.

Diagnóstico Diferencial Movimientos involuntarios coincidiendo con fiebre.

Síncope febri l o cris is anóxica febri l . Cursa con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia. Si no existe participación oral y sobre todo ocular, es muy probable que se trate de una crisis sincopal

Convuls iones s intomáticas acaecidas en el curso intoxicaciones medicamentosas, trastornos metabólicos y enfermedades infecciosas del SNC.

Convuls iones epi lépticas febri les . Son convulsiones que ocurren en niños ya epilépticos, durante los episodios febriles

Epilepsia mioclónica severa infanti l (Sd. De Dravet) . Suele iniciarse con CF frecuentes, prolongadas y focales. Es muy difícil de diferenciar en los estadios precoces.

Estado del mal epiléptico . Un status epiléptico muy prolongado puede provocar secundariamente fiebre, pero la ausencia de fiebre posterior y de proceso infeccioso causal ayuda al diagnóstico

Otros : migraña, vértigo benigno paroxístico, reflujogastroesofágico (síndrome de Sandifer), tics, mioclonía benigna, diskinesias,distonías, trastornos del sueño (terrores nocturnos), pseudo convulsiones psicógenas o ataques de pánico.

Actitud ante una convulsión febri l

CONSIDERACIONES GENERALES:

La mayoría de niños llegan a la consulta en la fase postcrít ica.

Cuanto más prolongada sea la crisis más difíci l será su reversibi l idad y peor su pronóstico una convulsión es una →urgencia neurológica que hay que intentar que ceda lo antes posible.

Los errores más frecuentes en el tratamiento:No oxigenar adecuadamenteAdministración de dosis insuficientes de antiepilépticosNo dar tiempo a que la medicación alcance niveles terapeúticos

Tratamiento En caso de que el paciente llegue convulsionando:

1.Valorar signos vitales (ABC: vía aérea, ventilación circulación).

2.Administrar oxígeno al 100%.

3.Mientras se disponde de vía venosa: Midazolam bucal, intranasal o intramuscular Diacepam rectal ( 5mg en<2años o <10 kg, 10 mg en>2años

o P>10 kg)

1. Canalizar vía venosa.

Fármacos antiepilépticos1. Benzodiacepinas

Mec acción: inhiben la excitación pre y postsináptica mediada por GABA.

Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión arterial.

Diazepam (Valium, Stesolid) . Vía iv: 0,1-0,3 mg/kg ( máx. 10 mg) Vía rectal: 0,5 mg/kg (máx. 10 mg)

Midazolam (Dormicum ) Vía iv: 0,1-0,2 mg/kg ( máx 5 mg) Bucal: 0,5 mg/kg ( máx. 10 mg) Intranasal e intramuscular : 0,2 mg/kg

Fármacos antiepilépticos2 . Ácido valproico ( Depakine)

Dosis: Carga 20 mg/kg iv en 5 minutos Perfusión iv: 1 mg/kg/h

Efectos secundarios: intolerancia digestiva, somnolencia, alteraciones hepáticas, trombopenia, hipotensión.

Fármacos antiepilépticos3. Fenitoína

Dosis: Carga 20 mg/kg iv ( máximo 1000 mg) en 20 minutos Perfusión intravenosa: 1 mg/kg/min

Efectos secundarios: hipotensión, arritmias, flebitis.

Fármacos antiepilépticos4. Levetiracetam (Kepra)

Dosis: Carga 30-50 mg/kg iv en 10-15 minutos Mantenimiento: 15-25 mg/kg c/12h.

Efectos secundarios: hipotensión, arritmias, flebitis.

5. Fenobarbital• Dosis:

Carga : 20 mg/kg en Neonatos, 15-20 mg/kg lactantes, 10-15 mg/kg niños, 8-10 mg/kg en adolescentes

Mantenimiento: lactantes 5-8 mg/kg/d, niños 3-5 mg/kg/d

• Efectos secundarios: depresión respiratoria, hipotensión.

ALGORITMO TERAPÉUTICO (SECIP)

0 MIN

5 MIN

10 MIN

15 MIN

20-25 MIN

30 MIN

0 MIN

5 MIN

10 MIN

15 MIN

20-25 MIN

30 MIN

NO USAR VPA SI:-Hepatopatía-Metabolopatía-Coagulopatía

PronósticoSecuelas neurológicas:

No se ha podido demostrar que las CF simples causen daño estructural alguno

Los trastornos cognitivos y neuropsicológicos no se producen en las CF simples y son excepcionales en las CF complejas.

Riesgo de recurrencia: 30-35% , con variabilidad según edad: 50-65% en <12 meses 20-30% en >12 meses.

El factor con mayor valor pronóstico es la edad del niño en elmomento de la primera convulsión.

Riesgo de epi lepsia: Aumento muy leve del riesgo de epilepsia en CFS( 2-7 % vs 1%) los casos de CFC aumento al 5-10%

Prevención Profi laxis intermitente con antitérmicos no parece influir en la tasa de

recurrencia de las crisis.

Profi laxis intermitente con anticonvuls ivantes: Se realiza durante el proceso febril con Diazepam.

Puede reducir la recurrencia de las CF y hay evidencia de que no influye en las capacidades intelectuales y motoras a largo plazo.

A corto plazo: efectos secundarios frecuentes ( letargia ,adormecimiento,ataxia) Inconveniente para valoración clínica del niño con fiebre

Puede ser efectiva para evitar recurrencias, pero sus potenciales efectos secundarios sobrepasan el bajo riesgo asociado con las CFS, por lo que, en la mayoría de los casos, no existe indicación.

Posible alternativa si:-Gran ansiedad familiar-Alto riesgo de recurrencias-Crisis prolongadas -Difícil acceso al s. sanitario

Prevención Profi laxis continua con antiepi lépticos .

Fenobarbital ( 5mg/kg/d)

Ácido Valproico (30-40 mg/kg/d)

Eficaz para prevenir recurrencias, pero por efectos secundarios y ante escaso riesgo de CFS no se recomienda, excepto…

AAP:•CFC prolongada•CFC focal•CFC asociada a FR de epilepsia posterior

AEP:•Niños menores de 12m•CFC de repetición•CFC con AF de epilepsia•Trastorno neurológico previo•Gran ansiedad familiar

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