ConstipaciónPonente: Eunice Ruiz

Gastroenterología

Retención anormal de materia fecal en el colon o como un retraso en la eliminación de excretas por el recto con una frecuencia <3 veces por semana.

Consiste en la eliminación de pequeñas cantidades de heces y de peso <200 gr.

Esfuerzo defecatorio y tenesmo. Heces duras, secas y fragmentadas.

DEFINICIÓN

Se presenta tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad, afecta más a mujeres jóvenes en una relación 3 a 1 comparado con los hombres.

Las mujeres tienen más probabilidades de recibir Tx por estreñimiento en comparación con los hombres (36 vs. 19%).

EPIDEMIOLOGIA

Sedentarismo

(↑ P, ↓ motilidad, ↑ tamaño uterino, compresión mecánica)

Baja ingesta

Calorica

y agua

Ignorar la urgencia evacuatoria

cirugía reciente abdominal, perianal, pélvica.

Dieta baja en fibras Obesidad Raza negra o hispana Medicamentos que tienen como

efecto secundario el estreñimiento :sales de bismuto, hierro, colestiramina, anticolinérgicos,tranquilizantes, sedantes

Problemas en el colon recto: cancer colon, compresiones extrinsecas ,enfermedad diverticular con estrecez ,alteraciones anatómicas del recto

ETIOLOGÍA O FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA

Disfunción cólica o estreñimiento por tránsito lento. En este tipo se identifica una progresión lenta y defectuosa del contenido fecal desde el colon proximal hasta el colon distal y recto.

a) Inercia cólica :se relaciona con un descenso del número de ondas propulsivas de alta amplitud. Su ausencia determina un tiempo superior de permanencia del residuo fecal en el colon derecho.

b) incremento de la actividad motora descoordinada en el colon distal hay un aumento de actividad de las contracciones mixtas (colon espástico) que representa una resistencia al flujo y reduce la eficiencia de la onda peristáltica para mover el contenido en dirección al recto. 

Obstrucción funcional distal. Provoca dificultad para la eyección del bolo fecal. Disinergia rectoesfinteriana o disfunción de los músculos del suelo pélvico. Consiste en una ausencia de la relajación o incluso contracción paradójica del

músculo puborrectal y del esfínter externo durante la defecación --- esfuerzo defecatorio desproporcionado.

Percepción rectal anómala. volumen normal de llenado del recto no es suficiente para movilizar el reflejo de

defecación. Otros pacientes tienen el problema de coordinar la relajación entre el esfínter interno y el externo durante la defecación

Disminución de la prensa abdominal. Dificultada por la imposibilidad de aumentar la presión abdominal, y por ende la

intrarrectal, durante la maniobra defecatoria. Este es el caso de los enfermos con lesiones medulares altas, con miopatías, o

personas de edad avanzada.

CUADRO CLÍNICODEFECACION: Deposiciones infrecuentes Heces pequeñas ,fragmentadas, duras y secas.   Frecuencia y volumen disminuido. Dificultad en el paso Sensacion de evacuacion imcompleta Evacuacion digital Tenesmo rectal: Esfuerzo ineficaz y doloroso para defecar Dolor anal o perineal Prolapso ABDOMEN: Abotagamiento, gases, distensión abdominal, dolor GENERAL: Mal gusto en la boca Nauseas Malestar general

Conceptualmente se divide en:

1. Primaria o idiopática, en la cual existe una alteración intrínseca de la función colónica y/o anorrectal.

2. .-Secundaria a diversas condiciones médicas y al uso de medicamentos

CLASIFICACION

DIAGNOSTICO

• Debe excluirse la enfermedad orgánica• anomalías estructurales (cirugía abdominal previa)• Trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) empleo de fármacos (opiáceos, antidepresivos, anticolinérgicos, antihipertensivos, antinflamatorios).

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES La historia médica y el examen físico en los pacientes con estreñimiento deberían

enfocarse hacia la identificación de las posibles condiciones causales y síntomas de alarma.

La Escala de Forma de las Deposiciones de Bristol es una medida diseñada para ayudar a los pacientes a describir la consistencia de las materias fecales

BHC,QSAnemia,transtornos electroliticos,glucos

a

PSADistribucion de

gas,megacolon,masas abdominales

ColonoscopiaDiverticulos

Tumoresmelanosis

Test de funcion ano-rectal

Prueba de expulsion de balon

manometria

Biopsia

Colitis ulcerativa Diverticulitis aguda Cancer de colon Sindrome de intestino irritable Enfermedad de Crohn  Pólipos intestinales Cancer gastrico Sindrome de colon irritable Enfermedad de Hirschpruch

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TIPOS DE LAXANTESLaxantes incrementadores del volumen del contenido intestinalLaxante Posología Nivel de evidenciaPlantago ovata 3,5 gr/8 h BSalvado de trigo 12-24 gr/día CGoma guar 96 gr/día CPolicarbófilo de calcio 1-2 gr/día CMetilcelulosa 1,5 gr/día C

Laxantes osmóticosTipo de laxante Posología Nivel de evidenciaLaxantes salinos: derivados del magnesio y del socio (vía oral y/o enemas)Citrato Mg 1,5-1,9 gr/100 ml IIIBSulfato Mg 10-15 gr/250 ml IIIBFosfato Na 7,5-10 gr/250 mlSulfato Na 1-15 gr/250 mlDerivados del azúcarLactulosa vía oral 15-30 ml/día IALactulosa vía rectal 300 ml en 700 ml de agua IALactilol 10-20 gr/díaSorbitol 30 gr/día IIICDerivados del azúcarLactulosa vía oral 15-30 ml/día IALactulosa vía rectal 300 ml en 700 ml de agua IALactilol 10-20 gr/díaSorbitol 30 gr/día IIICPolietilenglicol (PEG)PEG electrolítico* 17-36 gr en 200 ml de agua/día IAPEG 3350 (no electrolítico) 17-36 gr una o dos veces al día IA

TRATAMIENTO

Tipos de laxantesLaxantes surfactantes o emolientesTipo de laxante Posología Nivel de evidenciaDocusato de sodio 100 mg/12 horas IIICDocusato de calcio 240 mg/24 horas IIICAceite de parafina* 15 ml/12-24 horas IIIC

Laxantes estimulantesTipo de laxante Posología Nivel de

evidenciaAntraquinónicosSenósido oral 1-3 comprimidos de 7,5 mg/día por la noche. Mitad de dosis

en ancianos IIICSenósidos A y B oral 12-36 mg/día, por la noche IIIC

IIICPolifenólicosBisacodilo oral 5-10 mg después de la cena IIICPicosulfato sódico oral Solución 7,5 mg/ml, 5-10 gotas por la noche IIAAceite de ricino 15-30 ml/día IIICOtros medicamentosTipo Posología Nivel de evidenciaActivadores del guanilato ciclasa

Linacotida 150-300 mg/día IIB

Agonistas serotoninérgicos Prucaloprida 1-4 mg/día IAToxina botulínica 60-100 U im

COMPLICACIONESImpactación fecal

La acumulación de las heces en la ampolla rectal ,progresivo,

endurece bolo fecal, dificultando su

eliminación

Úlcera estercorácea patogénesis necrosis

isquémica secundaria a compresión ejercida por

el fecaloma. --cara posteriorl recto

Megacolon funcional adquirido

Vólvulo de sigma fenómenos de torsión

(vólvulo) del sigma que requieren de una desvolvulación endoscópica o

quirúrgica para evitar la necrosis gangrenos

Fisura anal Hemorroides

Prolapso rectal

La mayoría de las personas con estreñimiento pueden lograr una funcionamiento intestinal normal con cambios en su  dieta y en su estilo de vida.

Las perspectivas para la mayoría de las personas con retención fecal son buenas. Sin embargo, es común que la retención fecal regrese si el estreñimiento no mejora con el tratamiento adicional. Es posible que sea necesario seguir un programa a largo plazo de laxantes leves, de enemas periódicos o ambos

PRONOSTICO

MEDIDAS PREVENTIVASMedidas higiénico-dietéticas:• Hábito de defecación: en horario determinado, sin prisas,

aprovechando los momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva. No ignorar la urgencia de defecar.

• Ejercicio físico: sobre todo en pacientes con vida sedentaria y debilidad en la musculatura abdominal.

• Ingesta de líquidos: entre 1,5 y 2 litros diarios

• Dieta: – 20-30 gr diario de fibra dietética (azucar,caramelos no)

CRITERIOS DE REFERENCIA

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