CONSTIPACIÓN RMD – Grupo 5

Aldo DíazMargarita Medvedeva

Francisco PintoFelipe Ruiz

Nicolás Vásquez

Universidad de ChileFacultad de Medicina

Campus SurPediatría - HEGC

Introducción

• Importante causa de preocupación en padres• 3% de las consultas a pediatría• 25% de las consultas a gastroenterología

pediátrica• Más frecuente:

• En varones • Entre los 2 y 4 años

• No se afecta por NSE

Frecuencia normal de evacuaciones

Edad Evacuaciones por semana Evacuaciones por día

0 – 3 meses

Alimentación materna 5 – 40 2,9

Alimentación con fórmula 5 – 28 2,0

6 – 12 meses 5 – 28 1,8

1 -3 años 4 – 21 1,4

> 3 años 3 - 14 1,0

Motivos de Consulta

• Deposiciones demasiado grandes• Deposiciones demasiado duras• Defecación dolorosa• Defecación infrecuente• Incontinencia fecal (encopresis)

ConceptosConstipación

• “Retardo o dificultad en la defecación presente por un período de 2 semanas o más”

• “Disminución de la frecuencia con incremento del tamaño y consistencia de las evacuaciones”

• “Retención anormal de materias fecales, manifestado por la dificultad de evacuar, con deposiciones aumentadas de consistencia que causan molestia o dolor al paciente”

ConceptosIncontinencia Fecal

• “Eliminación de deposiciones en lugares inapropiados”

• Tipos:– Incontinencia fecal orgánica– Incontinencia fecal no retentiva (o asociada a

constipación):• Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes

en mayores de 4 años• Ausencia de procesos orgánicos que expliquen los síntomas• Sin evidencia de retención fecal o historia de constipación

ConceptosDiskezia del Lactante

• Desorden de la defecación de los primeros meses de vida

• Remite al 6º mes• Incoordinación entre el de presión

intraabdominal y la relajación del piso pélvico• Presencia de gran esfuerzo defecatorio y, luego

de 10 - 20 min, eliminación de deposiciones de características normales para su edad

Factores

• Genético-familiares• Fisiológicos• Dietarios• Conductuales• Psicológicos• Orgánicos

Clasificación

• Según evolutividad– Aguda: < 2 semanas– Crónica: > 2 semanas

• Según etiología– Funcional: > 90%– Orgánica: < 10%

EtiologíaFuncional

– Desarrollo• Alteraciones cognitivas• Déficit Atencional

– Situacional• Entrenamiento coercitivo• Fobia al baño• Rechazo al baño del

colegio• Excesiva intervención de

padres• Abuso sexual

• Otros– Depresión– Constitucional

• Inercia del colón• Predisposición familiar

– Reducido volumen y sequedad de heces

• Baja cantidad de fibra dietaria

• Deshidratación• Desnutrición

EtiologíaOrgánica

– Malformaciones anatómicas• Ano imperforado• Estenosis anal• Ano desplazado a anterior• Masa pélvica

– Metabólica y gastrointestinal• Hipotiroidismo• Hipercalcemia• Hipokalemia• FQ• DM• NEM tipo 2• Intolerancia al gluten

– Neuropatías• Anormalidades de la médula

espinal• Trauma medular• Neurofibromatosis• Encefalopatías• Malformaciones medulares

– Desordenes nerviosos o musculares del intestino

• Enfermedad de Hirschprung• Displasia neuronal intestinal• Miopatías viscerales• Neuropatías viscerales

EtiologíaOrgánica

– Musculatura abdominal anormal• Síndrome de Prunne-Belly• Gastroskisis• Sindrome de Down

– Alteraciones del tejido conectivo• Esclerodermia• LES• Sindrome de Ehlers-Danlos

– Otros• Ingestión de metales

pesados• Intoxicación con vitamina D• Botulismo• Intolerancia a la proteína de

vaca

– Drogas• Opiáceos• Fenobarbital• Sucralfato• Antiacidos• Antihipertensivos• Anticolinérgicos• Antidepresivos• Simpaticomiméticos

Fisiología• Canal anal:

– porción terminal del tracto GI– mide 4 cm.– Normalmente se encuentra

colapsado debido a la contracción tónica de la musculatura, esencial para la continencia.

• Esfínter interno: – musculatura lisa– Inervación simpática y

parasimpática.• Esfínter externo:

– musculatura estriada– Inervado por nervio pudendo

interno.• Elevador del ano:

– conforma gran parte del piso pélvico

– Inervado por los 4 nervios sacros.

Alta Pº canal anal(25-120mmHg)

Pº rectal(5-20mmHg)

EAI

Angulación canal del recto

(M. puborectalis)

80-90º

Mecanismo más importante

para Continencia fecal

gruesa

Continencia Anal

Mecanismo de defecación

• Defecación depende:– factores ambientales– condiciones reflejas– contenido colónico

• La urgencia defecatoria es (-) por complejos corticales sobre los reflejos básicos.

Distensión recto

Relajación EAI

Contracción EAE

Maniobra valsalva

Sobrepasa Pº EAE Piso pélvico desciende(-) EAE

Paso bolo fecal

Continencia

Reflejo recto-anal

Fisiopatología

• 3 periodos donde se es vulnerable:– Introducción a la alimentación no láctea– Entrenamiento de control esfinteriano– Inicio de escolaridad

• Defecación sea una experiencia estresante.• Defecación dolorosa, el niño no quiere volver a

experimentarla.• Niño al tener urgencia defecatoria asume conducta

retentiva.

Experiencia estresante relacionadas con la

defecación

Miedo a la defecación

Acumulación de masa fecalDefecación dolorosa

Conducta retentiva

Fobia al baño Déficit atencional

Hiperactividad

Colitis infecciosa, colitis alérgica, trauma, fisura anal,

dieta pobre en fibra, deshidratación

Evacuación infrecuente, deposiciones voluminosas,

dolor abdominal, mal apetito, irritabilidad

Umbral defecatorio

elevado

Fatiga Musculatura

pélvica

Colon dilatado

Ondas contráctiles inadecuadas

Umbral de llenado

(hasta 10 veces)

Diagnóstico• Criterios Roma III para Constipación funcional:

Menos de 4 años Niños de 4 a 18 años

Al menos 2 de los siguientes por al menos 1 mes. Al menos 2 de los siguientes por al menos 2 meses.

2 o menos evacuaciones a la semana 2 o menos evacuaciones a la semana

Al menos 1 episodio de incontinencia fecal después de adquisición de habilidad en el retrete.

Al menos 1 episodio de incontinencia fecal a la semana.

Historia de retención excesiva de heces. Historia de las posturas de retención o la retención excesiva y voluntaria de heces.

Historia de evacuaciones dolorosas o dificultosas. Historia de evacuaciones dolorosas o dificultosas.

Presencia de gran masa fecal en recto (Masa abdominal o rectal palpable).

Presencia de gran masa fecal en recto (Masa abdominal o rectal palpable).

Historia de deposiciones grandes y duras que ocluyen el baño.

Historia de deposiciones grandes y duras que ocluyen el baño.

ClínicaAnamnesis

• Frecuencia y consistencia de las deposiciones

• Tamaño de la deposición

• Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia

• Defecación dolorosa y/o rectorragia • Aparición o desaparición de los síntomas

• Pérdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces

• Pérdida de peso

• Náusea y/o vómitos asociados

• Edad de comienzo de la enfermedad • Edad de entrenamiento

ClínicaANAMNESIS• Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar • Encopresis o pérdida del control (AHORA: Incontinencia)• Infección urinaria, enuresis. • Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la

iniciación de la encopresis, leche de vaca) • Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado • Tratamientos relacionados con cambio de hábitos y conductas • Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados • Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparición del meconio, otras enfermedades,

accidentes, cirugías, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar • Psicología: carácter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas

familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situación estresante. • Historia familiar: antecedentes de constipación, enf. de Hirschprung, enf del tiroides,

paratiroides, enferme-dad celíaca, fibrosis quística del páncreas.

Examen Físico

• Un examen físico completo y cuidadoso es esencial para el diagnóstico de causas asociadas a la constipación.

• Se recomienda tacto rectal por lo menos por una vez durante seguimiento de un niño con constipación.

ClínicaSeñales de alarma o “banderas rojas”, que orientan a causas orgánicas • Inicio antes de los 12 meses• Retraso en eliminación de meconio• Ausencia de conducta retentiva• Retraso pondoestatural• Ampolla rectal vacía• Anomalías pigmentarias• Sangrado ( ya sea rectorragia o sangre oculta en deposiciones )• Presencia de síntomas extraintestinales• Enfermedad de Vejiga• Sin respuesta a tratamiento convencional

Manejo

Verificar impactación fecalTratamie

nto.

Educación de los padres.

Seguimiento temprano. Ajuste medicaci

ón.

Enfoque

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006

• Necesaria antes de iniciar terapia de mantenimiento.• Medicamento por vía rectal u oral• No hay estudios comparativos de eficacia de las vías.• Vía rectal más rápida pero invasiva (discutir con familia y niño)

Desimpactación

Educación

-Educación de la familia.-Desmitificación del estreñimiento-Mantener actitud positiva (quitar atribuciones negativas)

• Vía oral.• Vía rectal.• Desimpactación digital

• Vaselina 15-30ml/año edad (240ml)

• PEG 3350 1,5 g/Kg./día por 3 a 4 días• PEG 25ml/Kg./hora (1000/hr.) en 6-8 horas

• Enemas salinos (NaCl 9% 20 cc/kg en 1 hora)

• Enemas (sodium-dioctylsulfosuccinato y sorbitol, enema fosfato)

• Fleet enema (sodio biphosfonato)

• Proctoclisis (NaCl 9% 40 cc/kg en 8-12 horas)

Terapia de mantención

• Prevención de recurrencias.• Inicio luego de la retención y• desimpactación.

• intervenciones dietéticas• modificación del comportamiento,• y laxantes

Dieta.

• Aumento de líquidos.• Hidrato de carbono y sorbitol.• Fibra ?

Laxantes beneficioso en tratamiento.

Modificaciones conductuales.

• Modificación conductual y de hábitos.• Familia bien organizada (asesoría)

Medicamentos

• Necesaria en muchos casos.• Estudios demuestran

beneficios.• Remisión precoz.• Buenos en casos donde las

medidas anteriores no se llevan a cabo.

Gloria Ríos. Uso de medicamentos en constipación. Rev. chil. pediatr. v.71 n.5 Santiago set. 2000

• Agentes incrementadores de volumen fecal.• Agentes ablandadores.• Agentes osmóticos.• Laxantes salinos.• Agentes lubricantes• Estimulantes y catárticos• Procinéticos.

• El aceite mineral (un lubricante), hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, glicol de polietileno (PEG) (Laxantes osmóticos), o una combinación de lubricantes.

• Igualmente eficaces, la elección entre estas se basa en:

seguridad, costo, la preferencia del niño, la facilidad de administración,y la experiencia del profesional

Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010

Mar;50(3):256-68.

• En general, el 60,6% de los niños se encuentran libres de síntomas después de 6 a 12 meses.

• La tasa de recuperación no mostró relación con la frecuencia de la defecación o la historia familiar positiva

• Alternativas:• Estrategias de relajación, imágenes mentales, masajes, acupuntura. mayoclinic.com 2009

Terapia de rescateTerapia de mantenimiento

• Deriva a especialista:• Falla tratamiento• la preocupación de una enfermedad orgánica• El manejo es complejo.

• Se recomienda: análisis de sangre, pruebas de hipotiroidismo, de hipercalcemia, enfermedad celíaca, y toxicidad por plomo.

Enfermedad de Hirschprung

• 1/5000 nacidos vivos• M:F ≈ 4:1 • Causa más común de la obstrucción intestinal

baja en RN

• 70% esporádico• 18% familiar• 12% sindromal (10% Sd. Down, 2% otros)

Fisiopatología

• Fallas en desarrollo de la SNE falta de los ganglios en un segmento de intestino (en dirección anal-bocal) ausencia de relajación peristáltica

• El segmento agangliónico contraído; el segmento sano dilatado y hipertrófico; EAI siempre contraído

Tipos

80%

10%8%

2%

Forma clásica:Recto y Sigmoideo distal

Recto Colon descendensTodo Colon

Intestino Grueso + Delgado

Clínica

RN• Eliminación de meconium retrasada• Abdomen distendido• Vómitos biliosos• Tacto rectal vaciamiento explosivo

10% de casos se diagnostica despues del periodo RN• Constipación grave• Abdomen distendido• Detención de crecimiento

¿¿Qué hacer??

• Sonda rectal gruesa para evacuación del contenido intestinal

• Enema baritado: colon proximal dilatado con disminución del diámetro hacía partes agangliónicas

¿¿Qué hacer??

• Manometría anorectal: ausencia de relajación; hiperexcitabilidad anorectal

• Biopsia rectal por succión: ‐ ausencia de plexos submucosos y

mientéricos‐ hipertrofia de axones ACE-positivas

Tratamiento

• Cirugía, ”pull- through” – conservación del esfínter

• Si todo el intestino se encuentra afectado alimentación parenteral

• Complicaciónes: constipación, escurrimiento, enterocolitis (!)

Constipación Funcional vs. Enf. de Hirschsprung

Signo Constipación funcional Enf. de Hirschprung

En RN Poco frecuente FrecuenteEscurrimiento Frecuente Poco frecuenteDeposiciones en la ampolla rectal

Frecuente Poco frecuente

Urgencia defecatoria Poco frecuente Frecuente

Síntomas obstructivos Poco frecuente Frecuente

Detención de crecimiento Poco frecuente Frecuente

Enema baritado Ausencia de zona de transición

Zona de transición

Relajación del EAI Presente AusentePlexos ganglionares en biopsia rectal

Presente Ausente/Pte. Ultracorto

Pronóstico y Evolución

• El pronostico es bueno si existe derivación precoz, ya que puede haber mejor respuesta al tratamiento.

• 70% remisión completa• 30% adulto constipado• Los episodios de incontinencia desaparecen

hacia la adolescencia.• La constipación de la niñez es predictor de

Sindrome de intestino irritable en la adultez.