Consideraciones y recomendaciones para el manejo clínico de la gripe por

A (H1N1) Informe de una consulta de expertos

Washington DC, 26 de mayo de 2009

INFLUENZA A (H1N1)

Contenido

1. Justificación de la Consulta de Expertos

2. Descripción clínica 3. Recomendaciones:

1. Prevención y control de infecciones2. Triaje3. Procedimientos diagnósticos: 4. Tratamiento de soporte5. Tratamiento antiviral6. Tratamiento antibiótico

Justificación

• Discutir y analizar las recomendaciones iniciales de OMS (21 mayo)

http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_managementH1N1_21_May_2009.pdf

• Solicitud frecuente desde los países• Preparación de los servicios de salud • Uso racional de medicamentos y otros

recursos

Descripción clínica

• Síntomas de infección de vías respiratorias: • fiebre• tos • rinorrea• odinofagia• manifestaciones gastrointestinales (diarrea y vómitos)

- Cuadros graves en pacientes jóvenes- Porcentaje desconocido de los casos son asintomáticos

Descripción clínica de casos graves Fuente: INER

• Centro de referencia: n=185 casos sospechosos hospitalizados

• 75 (40%) de los sospechosos: neumonía grave • 30 (16%) de los sospechosos: UCI• 46 (25%) de los sospechosos fallecieron (confirmados: 12)

•Alteraciones analíticas:• Hipoxemia• LDH, CPK• Pruebas de función renal• Transaminasas

Características de los fallecidos

Fuente: CENAVESE, mayo 2009

N=80

Sexo: 56% mujeres

Edad: 77,5% (20-54 años)

Complicaciones respiratorias

Fuente: Dr. Luis Septien Stute. Hospital General de Mexico - INCMYNSZ

Recomendaciones iniciales

1. Prevención y control de infecciones

•Precauciones estándar + microgotas• Procedimientos que generen aerosoles

(broncoscopia o cualquier procedimiento que ocasione aspiración del tracto respiratorio): – respirador de partículas (N95, FFP2 o equivalente)– protección ocular– bata– guantes

Llevar a cabo el procedimiento en una habitación que pueda ser ventilada de manera natural o mecánica

http://www.who.int/csr/resources/publications/infection_control/en/index.html

2. Triaje Principios generales

• Definir un lugar adecuadamente identificado para la atención de casos de infección respiratoria

• El personal de salud ha de contar con equipos de protección personal según la complejidad de la atención

• Implementar de manera rigurosa las precauciones estándar y para microgotas en la atención clínica

2. Triaje Criterios de evaluación (PEDIATRIA)

• Valorar el estado general • Valorar el estado de hidratación• Medir la temperatura (fiebre > 38ºC) • Contar las respiraciones en un minuto• Observar si hay tiraje subcostal, o aleteo nasal• Auscultación pulmonar: estridor o silbilancias,

auscultación crepitante y subcrepitante• Observar el color de las uñas y mucosas • Preguntar sobre posibles contactos familiares

o escolares con cuadro gripal

2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización

(PEDIATRIA)

Síntomas generales de alarma• Cianosis• Incapacidad del niño para beber y tomar pecho• Convulsiones• Vómitos continuos • Inconsciencia o letargiaSignos sugerentes de infección respiratoria

grave• Tiraje intercostal o estridor o aleteo nasal• Taquipnea significativa: >50 rpm (2meses-

1año), >40 rpm (1año-5años)• Hipoxemia

2. Triaje Criterios de derivación y hospitalización

(ADULTOS)

Derivación• Fiebre > 38º C asociada

a: – Disnea o dificultad

respiratoria – Dolor torácico – Oximetría de pulso

saturación de O2 ≤ 90%• Factores de riesgo:

– embarazo– enfermedad pulmonar

crónica, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia cardiaca, hepática o renal.

Hospitalización• Oximetría de pulso: Sat O2 ≤

90%• Alteración en los signos vitales:

PAS ≤90 mmHg, >20rpm, >100lpm

• Radiografía de tórax alterada• Alteración estado de conciencia• Deshidratación • Paciente con segunda

consulta por deterioro de síntomas respiratorios

• Descompensación de enfermedad de base

• Paciente de áreas geográficas distantes

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementarias

Influenza A(H1N1)

PCR en tiempo real – Para el manejo clínico de los pacientes, su utilidad es limitada por la demora en obtener el resultado– Decisiones sobre exploraciones complementarias y tratamiento: parámetros clínicos

Actualmente, no hay pruebas validadas de diagnóstico rápido para la infección por el virus de la gripe A(H1N1).

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementariasInfluenza A(H1N1)

Toma de muestras¿A quién?

Pacientes con sintomatología respiratoria compatible y nexo epidemiológico

¿Qué?• Hisopado nasofaríngeo, nasal, faríngeo, o aspirado bronquial[1]• En lactantes se puede utilizar el aspirado nasal

¿Cómo?• Hisopo con punta estéril sintética (poliéster o dacrón) y palo de

aluminio o plástico• Colocar el hisopo en medio de transporte viral• Personal entrenado y con precauciones adecuadas• Manejo y transporte de la muestra correcto

[1] Alto riesgo de generación de aerosoles

3. Pruebas de diagnóstico y exploraciones complementarias

• Gasometría arterial • Pruebas de laboratorio:

– Biometría hemática– Electrolitos séricos– Función hepática (AST, ALT)– Función renal (BUN,

creatinina)– CPK, LDH, Glucosa

• Radiografía de Tórax • Urianálisis • Exámentes microbiológicos

(esputo, hemocultivos)

Si están disponibles y según protocolo del establecimiento de salud:

EKG Reactantes de fase aguda

(VSG, PCR)

Ingreso en UCI

• Gasometría arterial seriada• Perfil de coagulación • EKG• Reactantes de fase aguda (PCR,

procalcitonina)• Hemocultivos• Broncoscopia con lavado

broncoalveolar

A - Medidas generales– Antipiréticos: paracetamol –acetaminofén-– Rehidratación – En los niños/niñas acompañar con

medidas físicas para bajar la fiebre

Los salicilatos (aspirina o productos con aspirina) no deben utilizarse en niños ni adultos jóvenes (<18 años) debido al riesgo de síndrome de Reye.

4. Tratamiento

B - Oxigenoterapia• Oxímetro de pulso • Oxigeno suplementario para corregir la

hipoxemia • La terapia para el SDRA ha de seguir directrices

basadas en evidencias incluyendo protección pulmonar en la ventilación mecánica

C – Corticoides Los corticoides no deben ser usados de manera

rutinaria• Dosis bajas para pacientes con shock séptico

con sospecha de insuficiencia suprarrenal (vasopresores)

4. Tratamiento

• Sensible in vitro a los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir y zanamivir

• Seguridad y eficacia para la gripe estacional

• Muchos pacientes se han recuperado espontáneamente

4. Tratamiento antiviral

• Aplicación por vía inhalatoria • Eficaz para el tratamiento de la gripe

estacional humana no complicada• No ha sido estudiado para la

enfermedad grave, o en los pacientes hospitalizados, o con la cepa emergente A(H1N1)

• Escasa absorción sistémica: potencial utilidad en embarazadas

4. Tratamiento antiviral: zanamivir

• Mayor efectividad: administración dentro de las 48hs, pero también ofrece beneficios si se administra después

• Administración vía oral• Reto para la dosificación y

administración en pacientes intubados• Efectos secundarios: gastrointestinales,

neurológicos y alteraciones del comportamiento

4. Tratamiento antiviral: oseltamivir

Dosis de antivirales

Los fabricantes recomiendan que el oseltamivir se tome con comidas o leche para disminuir el malestar estomacal

Oseltamivir<3 meses 12 mg p.o. dos veces al día

3-5 meses 20 mg p.o. dos veces al día

6-11 meses 25 mg p.o. dos veces al día

≥ 12 meses

15 kg o menos

30 mg p.o. dos veces al día

15-23 kg 45 mg p.o. dos veces al día

24-40 kg 60 mg p.o. dos veces al día

> 40 kg 75 mg p.o. dos veces al día

Zanamivir < 7 años Consultar con el especialista

> 7 años o adulto Dos inhalaciones de 5 mg dos veces al día

Indicaciones para el uso de antivirales

• Criterios de gravedad clínica, (compromiso respiratorio): saturación de oxígeno < 90%, taquipnea, infiltrados en Rx de tórax

• Grupos vulnerables:– Embarazadas– Antecedentes de patologías

(inmunodepresion, cardiopatías, bronconeumopatías, diabetes mellitus, obesidad, tuberculosis, etc.)

4. Tratamiento antibiótico

• No debe usarse quimioprofilaxis antibiótica

• Neumonía secundaria: guías de práctica clínica para neumonía adquirida en la comunidad (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae)

• Neumonía asociada a ventilación mecánica (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) : según guías locales

Gracias