AUTORES:Javier Pagonabarraga Mora Antonia Campolongo Perillo Jaime KulisevskyUnidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona

Consejos para pacientes con prkinson:El papel de la dieta en el prkinsonAlteraciones conductuales y emocionales

TTULO ORIGINAL:

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PORTADA GENERAL 5 claro.pdf 1 15/11/12 13:42

3Javier Pagonabarraga es mdico adjunto de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de Sant Pau, en Barcelona, dirigida por el Dr. Jaime Kulisevsky. Siguiendo la tradicin del Dr. Kulisevsky, sabemos que es importante atender la enfermedad de Parkinson de una manera ms integral. Este enfoque se basa en preocuparse por los problemas motores y no motores de la enfermedad y no slo en aplicar tratamientos farmacolgicos, sino tambin en saber de la importancia de la nutricin, la fisioterapia y la terapia ocupacional para mejorar tanto los sntomas mdicos como la calidad de vida global del paciente. En estos documentos abordaremos aquellos problemas no motores que a veces pasan desapercibidos en la atencin del paciente (trastornos mentales, alteracin del sueo, alteraciones intestinales o genitourinarias) y revisaremos las evidencias que apoyan el seguimiento de terapias no farmacolgicas.

Antonia Campolongo es enfermera de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de Sant Pau. La accin de enfermera en la enfermedad de Parkinson es fundamental para poder acercarse mejor a las preocupaciones y dudas de los pacientes. Una atencin ms pausada y ms dirigida a captar todos aquellos problemas que se presentan alrededor de la enfermedad es de gran importancia para conocer mejor los problemas particulares de cada paciente.

En estos ltimos aos la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital de Sant Pau ha publicado diferentes trabajos que se han centrado en mejorar el diagnstico y profundizar en el conocimiento de sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson como la depresin, la ansiedad, la apata, los trastornos del control de los impulsos, las alucinaciones, el deterioro cognitivo y la demencia. En este momento estamos diseando estudios que aporten mayores evidencias sobre el beneficio de las terapias no farmacolgicas en la enfermedad de Parkinson.

Presentacin

5Introduccin

El principal objetivo en la dieta que debe seguir un paciente con enfermedad de Parkinson (EP), igual que en cualquier otra enfermedad, va dirigido a conservar un estado nutricional correcto, para mantener tanto la eficacia de los frmacos como su bienestar y calidad de vida. Salvo casos especiales, los enfermos de Prkinson deben tener una dieta absolutamente normal y evitar los excesos gastronmicos.

En este libro queremos proporcionar una informacin lo ms prctica y detallada posible, tanto para el paciente como para sus cuidadores, sobre los principales problemas para la alimentacin con los que se pueden encontrar en el da a da.

Para mantener un buen estado nutricional, ser de suma importancia la colaboracin de la familia o de los cuidadores a la hora de controlar la ingesta de alimentos y la evolucin del peso.

La nutricin, tal y como la define la Organizacin Mundial de la Salud (http://www.who.int/nutrition), es la ciencia encargada del estudio y mantenimiento del equilibrio homeosttico del organismo a nivel molecular y macrosistmico, garantizando que todos los eventos fisiolgicos se efecten de manera correcta, logrando una salud adecuada y previniendo enfermedades. Los procesos macrosistmicos estn relacionados con la absorcin, digestin, metabolismo y eliminacin. Y los procesos moleculares o microsistmicos estn relacionados con el equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales, aminocidos, glucosa, transportadores

La nutricin correcta empieza con la ad

quisicin de hbitos de alimentacin

saludables. A grandes rasgos, los hbito

s bsicos que se han de conseguir en

una dieta son:

Desayuno completo.

Ingerir verdura cada da.

Consumir tres piezas de fruta al da.

Tomar pescado azul 3-4 veces por sem

ana.

Disminuir la ingesta de grasas e hidratos d

e carbono, especialmente la bollera.

Cenar poco.

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qumicos, mediadores bioqumicos y hormonas. La nutricin tambin es la ciencia que estudia la relacin que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinacin de una dieta.

Existen actualmente varios estudios publicados sobre nutricin y EP que se han centrado en observar las posibles influencias de algunos hbitos nutricionales y que tienen en cuenta aspectos importantes de la enfermedad, como son:

Tratamiento farmacolgico del paciente. Posibles interacciones de los alimentos con los frmacos.

Presencia de complicaciones motoras: fluctuaciones motoras y discinesias.

Control del estreimiento.

Presencia de sialorrea (acumulacin excesiva de saliva).

Presencia de disfagia, es decir, dificultades en la deglucin (atragantamientos, dificultad para tragar lquidos o alimentos de diferentes texturas).

Basndonos en estos puntos, revisaremos el tipo de dieta ms aconsejable para pacientes en fases iniciales o avanzadas de la enfermedad, con respuesta estable o fluctuante a los frmacos dopaminrgicos, y revisaremos qu alimentos pueden mejorar el estreimiento, la sialorrea o la disfagia.

8El seguimiento de la dieta mediterrnea tambin ha demostrado disminuir el desarrollo de demencia secundaria a alteraciones vasculares cerebrales, as como la progresin desde un estado de deterioro cognitivo leve hacia la enfermedad de Alzheimer2.

En general, parece que las bondades de la dieta mediterrnea se basan, entre otras cosas, en el hecho de que contiene poca grasa animal y en que las cantidades de carne (ternera, cerdo) son claramente menores. Estudios que han analizado qu influencia tienen la cantidad total de grasa animal y la cantidad total de carne en la dieta indican que estos dos factores se asocian con un mayor riesgo de desarrollar EP. As, la orientacin diettica debera centrarse en disminuir el consumo de carne y potenciar el consumo de verduras y hortalizas3.

En cuanto a la necesidad o recomendacin de aadir suplementos externos de micronutrientes (vitaminas, antioxidantes) a la dieta, los estudios realizados hasta la actualidad en la EP no han dado muestras concluyentes de que su uso sea eficaz para prevenir la progresin de la enfermedad. No se recomienda, por la falta de evidencia, el uso rutinario de suplementos nutricionales con coenzima Q10 ni vitaminas B, C o E4,5.

Volviendo a la dieta, los aportes nutricionales de cidos grasos omega-3 (cido eicosapentaenoico [AEP], cido docosahexaenoico [ADH]) s que se han asociado con un riesgo menor de desarrollar la EP y existen estudios en marcha que estn intentando valorar su efecto neuroprotector mediante la administracin de comprimidos con dosis altas de estas sustancias6.

Antes de que estos estudios muestren las posibilidades teraputicas reales de los cidos omega-3 para enlentecer la progresin de la EP, parece lgico intentar aumentar la ingesta de estos cidos a travs de la dieta, algo que puede hacerse mediante un incremento del aporte semanal de pescado azul. El pescado azul es el alimento que mayor concentracin de cidos omega-3 posee. De todos los pescados azules que se pueden encontrar en nuestro ambiente, aquellos que tienen mayor concentracin de cidos omega-3 son, por orden descendente: la sardina (el que ms), el arenque, el verdel espaol, el salmn, el fletn, el pez espada y, finalmente, el atn.

El suplemento de cidos grasos omega-3 en la EP ha mostrado incluso un posible efecto teraputico sobre la sintomatologa depresiva que pueden desarrollar algunos pacientes. En un estudio bien diseado (doble ciego controlado con placebo), aunque con una muestra pequea de pacientes, la administracin de 720 mg de

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La dieta en etapas avanzadas de la enfermedad

Cuando la medicacin para los sntomas motores de la EP no consigue tener un efecto estable y aparecen las fluctuaciones motoras o las discinesias, es cuando hablamos de las etapas avanzadas de la EP.

En estas fases, para mejorar la eficacia de la medicacin con levodopa, se aconseja tomar la levodopa separada de las comidas principales. En concreto, lo ideal es tomar la medicacin unos 30 minutos antes de las comidas o bien dos horas despus.

Otra de las estrategias dietticas en este grupo de pacientes es la redistribucin proteica para intentar que las protenas de la dieta interfieran lo mnimo posible en la absorcin de la levodopa y as se minimice la presencia de fluctuaciones motoras o fallos de dosis12.

La dieta de redistribucin proteica consiste, por un lado, en reducir el aporte global de protenas (carne, pescado, huevos) durante el da (< 0,8 g/kg) y, por otro, en acumular las protenas diarias en la hora de la cena. As, se optimiza la eficacia y absorcin de la levodopa en relacin con la comida, que es cuando generalmente los pacientes ingieren mayores cantidades de comida. Cabe destacar, sin embargo, que el beneficio de la redistribucin proteica en la EP no es muy consistente cuando se revisan en detalle los 28 estudios publicados hasta el momento sobre este tema13.

Si bien la manera de redistribuir las protenas fue muy diferente entre los estudios, en general se ha observado que reducir la ingesta total de protenas y acumularla en la cena consigue unas mejoras iniciales claras (durante los primeros tres meses), pero posteriormente se pierde bastante su efecto. Esto sucede bsicamente porque a los pacientes con EP les cuesta mantener este tipo de dieta. El cambio de hbitos, el cambio de sabor de las comidas al no poder combinar bien los ingredientes y la sensacin de hambre que un grupo considerable de pacientes siente durante las horas previas a la cena hacen que muchos pacientes no cumplan bien la dieta, con la subsiguiente prdida de efecto de esta estrategia.

En algunos casos, la mejora de las fluctuaciones se acompaa de un aumento claro de las discinesias, como consecuencia directa de la mayor absorcin de levodopa. En esos casos, con una disminucin de las dosis de los frmacos dopaminrgicos las discinesias vuelven a mejorar.

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Por la incomodidad y dificultad del seguimiento de estas dietas, parece claro que slo vale la pena instaurarla en pacientes con fluctuaciones motoras, e incluso bsicamente en pacientes en los que se detecte que la alimentacin dificulta el efecto de las medicaciones en las horas posteriores a la comida o tras el desayuno.

Si al paciente no le apetece tomar las protenas cada da por la noche, stas se pueden sustituir de vez en cuando por suplementos proteicos.

Ejemplo de dieta de redistribucin proteica

DESAYUNO

Un vaso de zumo de frutas con una rebanada de pan con mermelada. Un bol de leche con cereales (en casos de fallo de dosis matutino, no

tomar leche por la maana y pasar el consumo de lcteos a la cena). Una ensalada de frutas con un yogur descremado.

COMIDA

Un plato de pasta (espaguetis, macarrones) o un plato de arroz. Pizza: con tomate, mozzarella y verduras. Legumbres: lentejas, garbanzos (no pueden mezclarse las legumbres

con arroz). Ensalada, verduras.

CENA

Carne. Pescado. Huevos. Lcteos: queso, leche.

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Comer de forma ordenada (primer plato, segundo y postre), en un ambiente tranquilo y sin interferencias (televisin, radio, prensa, etc.), respetando los horarios de un da para otro y sin saltarse ninguna comida.

Comer despacio y masticar bien los alimentos ayuda a una mejor digestin y mejor motilidad intestinal.

En los pacientes con estreimiento, se aconseja disminuir el consumo de carnes rojas, comidas muy condimentadas y caf.

Prescindir tambin, al menos temporalmente, de los alimentos ricos en taninos (astringentes): membrillo, pltano, manzana cruda, arroz, zanahoria, etc.

Por otro lado, el yogur y otras leches fermentadas contienen bacterias que ayudan a equilibrar la flora del intestino, mejoran las secreciones intestinales y estimulan el peristaltismo intestinal, por lo que estn especialmente recomendados.

Los aceites ejercen una importante accin favorecedora del movimiento intestinal por su potencial lubricante; emplearlos en las cantidades adecuadas en la cocina y aadir tambin unas gotas de aceite en bocadillos, tostadas o ensaladas.

Ejercicio fsico:

Cuanta mayor movilidad tenga el paciente, menor estreimiento. Se aconseja realizar regularmente paseos tranquilos de 20 a 30 minutos despus de las comidas.

Evitar los laxantes irritantes:

La utilizacin repetida de laxantes irritantes puede conducir a alteraciones intestinales y generar un hbito intestinal alterado, y no slo el paciente se vuelve dependiente de las dosis de laxante utilizadas, sino que adems en muchas ocasiones se crea tolerancia al frmaco, lo que implica que cada vez se necesitan dosis ms altas para conseguir el mismo efecto.

Cambio de hbitos:

Acostumbrarse a ir al servicio cada da a la misma hora, preferiblemente despus de desayunar y de haber bebido agua, procurando ir con tiempo suficiente y sin prisas.

Evitar esfuerzos excesivos en la evacuacin para evitar posibles hemorroides o bien fisuras anales que pueden llegar a ser muy dolorosas.

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Es muy importante recalcar que, si el paciente sigue una dieta rica en fibra pero no bebe al menos de 1,5 a 2 litros de agua, el estreimiento puede empeorar, ya que la fibra necesita mucha agua para que el bolo fecal pueda ir avanzando hasta la zona anal.

Al igual que hemos mencionado una serie de re

comendaciones para evitar

el estreimiento en la EP, a continuacin detall

amos una serie de alimentos

que habra que evitar, como:

Algunos tipos de frutas como la manzana, el p

ltano, la pera y el membrillo.

Aquellas legumbres que no han sido bien cocid

as o no lo suficientemente

remojadas.

La leche condensada y los alimentos ricos en

nata.

El pan fresco y poco cocido.

Los pasteles, los dulces y el chocolate.

El abuso de edulcorantes como la sacarina.

El arroz.

El abuso de bebidas alcohlicas.

A continuacin detallamos una serie de alimentos que son especialmente ricos en fibra y pueden mejorar el estreimiento: Verduras (crudas o cocinadas). Legumbres: garbanzos, lentejas, alubias y habas (ricas en levodopa). Frutas frescas (mejor con piel). Frutas secas como las ciruelas pasas, los melocotones y los higos. Cereales para el desayuno, preferiblemente integrales. Pan o harinas de trigo, centeno u otros cereales integrales, etc.

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La disfagia en la enfermedad de Parkinson

La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los elementos lquidos o slidos por afectacin de una o ms fases de la deglucin. La afectacin puede presentarse en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago.

La disfagia es un problema frecuente en la EP y afecta hasta al 50% de los pacientes en el curso de la enfermedad. Su instauracin es lentamente progresiva, por lo que el paciente suele tener escasa conciencia de su dificultad para tragar hasta fases ms avanzadas. Es importante considerar la presencia de disfagia, porque es un factor de riesgo para infecciones respiratorias de repeticin.

Los pacientes con EP en estadios avanzados de la enfermedad pueden presentar dificultades al masticar o coordinar los movimientos de la lengua para situar el bolo alimentario en la posicin correcta para deglutir. El mismo peristaltismo esofgico podra verse enlentecido y provocar en ocasiones disfagia.

El manejo no farmacolgico de la disfagia orofarngea se ha estudiado en diversas enfermedades neurolgicas. En funcin de las revisiones publicadas que han evaluado tratamientos no farmacolgicos que cumplen los requisitos de la medicina basada en la evidencia, se pueden emitir las siguientes recomendaciones15:

1 Comer siempre en fase on, es decir, cuando el paciente presenta una buena movilidad y coordinacin motora, con el fin de evitar broncoaspiraciones y la posible infeccin respiratoria.

2 Facilitar la deglucin mediante sencillos consejos como sentarse correctamente, poner poca comida en la boca, no hablar mientras se come y masticar muy

Los signos que pueden alertarnos de que estamos ante un

paciente con disfagia son:

Tos hmeda al ingerir alimentos slidos o lquidos.

Arcadas o nuseas.

Sensacin de ahogo.

Dificultad para sorber.

Acumular comida en la boca.

Regurgitacin nasal de la comida.

Incapacidad de mantener los labios juntos.

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bien los alimentos. No se debe poner comida adicional en la boca antes de haber tragado el trozo anterior.

3 Se deben recordar los pasos para tragar lentamente: mantener los labios cerrados y los dientes juntos, poner la comida en la lengua, levantar la lengua hacia arriba, llevarla hacia atrs y tragar el alimento.

4 Los alimentos triturados y semislidos, como el pur o los yogures, son ms fciles de tragar que los alimentos lquidos, picados o cortados finos.

5 Evitar distracciones como el televisor, nios jugando por la sala, etc.

6 Evitar que el paciente gire la cabeza si otra persona le da de comer.

7 Comer lentamente y dejar una pausa entre cucharadas.

8 Los alimentos un poco cidos (servidos con limn, por ejemplo) pueden provocar automticamente el reflejo de deglucin.

9 Se puede acompaar el alimento con un sorbo de agua fra, pues sta estimula el reflejo de la deglucin.

10 Evitar acostarse inmediatamente despus de comer.

11 Seleccionar alimentos con textura suave, sin mezclar consistencias (por ejemplo, sopa), temperatura (mejor comenzar con alimentos fros) e intentar acercarse a las preferencias del paciente.

En el da a da, y fuera de los horarios de las comidas, los pacientes con disfagia pueden tambin practicar ejercicios de fisioterapia especfica para este problema, que en el caso de realizarse de manera diaria, unos 15 minutos dos o tres veces al da, pueden ir mejorando los procesos automticos de la deglucin.

Ejercicios para mejorar la disfagia: Apretar fuertemente los labios y esconder los labios dentro de la boca. Sacar la lengua y realizar crculos con ella. Perodos de 5 segundos sin respirar para simular el acto de tragar. Pasar la lengua por el paladar con la boca cerrada y con la boca abierta. Pronunciar las letras M, P, B. Imitar besos. Imitar bostezos.

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La sialorrea en la enfermedad de Parkinson

La sialorrea es un sntoma potencialmente incapacitante en muchos pacientes afectados por la EP. Los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos o de los anticolinrgicos limitan su uso en estos pacientes.

Casi un 80% de los pacientes con EP se queja de salivacin excesiva, atribuible ms a una alteracin en el reflejo de la deglucin que a una hipersecrecin verdadera. En los casos graves puede producir una gran limitacin social, con afectacin de la calidad de vida del paciente y del cuidador.

En la actualidad gana terreno la utilizacin de la toxina botulnica con inyeccin intraparotdea, con el siguiente bloqueo autonmico de la salivacin. Se evita as aadir otro frmaco a los ya polimedicados enfermos y la accin local suele ser efectiva durante unas semanas.

La tcnica es sencilla, y las complicaciones, transitorias (sequedad bucal, empeoramiento de la disfagia, dolor local, hematoma en el lugar de la puncin, etc.), reajustando las dosis administradas16.

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Bibliografa

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neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinsons disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:976-82.

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10 Apaydin H, Ertan S, Ozekmekci S. Broad bean (Vicia faba) --a natural source of L-dopa-- prolongs on periods in patients with Parkinsons disease who have on-off fluctuations. Mov Disord 2000;15:164-6.

11 Katzenschlager R, Evans A, Manson A, Patsalos PN, Ratnaraj N, Watt H, et al. Mucuna pruriens in Parkinsons disease: a double blind clinical and pharmacological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1672-7.

12 Carter JH, Nutt JG, Woodward WR, Hatcher LF, Trotman TL. Amount and distribution of dietary protein affects clinical response to levodopa in Parkinsons disease. Neurology 1989;39:552-6.

13 Cereda E, Barichella M, Pedrolli C, Pezzoli G. Low-protein and protein-redistribution diets for Parkinsons disease patients with motor fluctuations: a systematic review. Mov Disord 2010;25:2021-34.

14 Spinzi G, Amato A, Imperiali G, Lenoci N, Mandelli G, Paggi S, et al. Constipation in the elderly: management strategies. Drugs Aging 2009;26:469-74.

15 Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R, Musson N, et al. Evidence-based systematic review: oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia treatments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev 2009;46:195-204.

16 Lagalla G, Millevolte M, Capecci M, Provinciali L, Ceravolo MG. Botulinum toxin type A for drooling in Parkinsons disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2006;21:704-7.

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Introduccin

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) pueden presentan alteraciones emocionales, cambios de conducta o sntomas psiquitricos que son difciles de comprender por el propio paciente, sus familiares y cuidadores.

Tambin ocurre con frecuencia que el paciente teme comentar este tipo de snto-mas al neurlogo o bien no piensa que estos problemas puedan estar provocados por la misma EP o por algunos de los frmacos que se utilizan para mejorar la movilidad.

En este documento revisaremos aquellas alteraciones mentales ms frecuentes y que se ha visto que tienen un impacto en el da a da que puede llegar a ser ms importante que las limitaciones provocadas por la dificultad en la movilidad.

El objetivo de describir estas alteraciones en este documento es que usted, cuan-do las lea, pueda descubrir si esas molestias que no saba por qu tena estn o no relacionadas con su enfermedad y as transmitrselas a su mdico en la prxima visita.

Antes de iniciar este repaso, es importante resaltar que muchas de estas alte-raciones pueden mejorar con el tratamiento adecuado y que algunos de estos problemas estn relacionados con los frmacos que se utilizan para mejorar la movilidad.

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As, si usted es capaz de transmitir al mdico los problemas mentales que se han ido desarrollando a lo largo del curso de su enfermedad, l podr instaurar medica-mentos que se han visto eficaces o bien retirar aquellos frmacos que podran ser responsables de su aparicin.

A pesar de la cantidad de alteraciones que se irn describiendo, es importante saber que no todos estos sntomas tienen que aparecer en todos los pacientes y que no siempre que aparecen son tan graves como para provocar molestias importantes.

Las alteraciones neuropsiquitricas ms frecuentes y relevantes en la EP se pueden dividir en tres apartados:

Alteraciones del estado del nimo

Clnica depresiva. Apata. Ansiedad: crisis de angustia, trastorno por ansiedad generalizada. Inestabilidad del estado del nimo, labilidad afectiva.

Trastornos del control de los impulsos

Ludopata. Hipersexualidad patolgica. Compras compulsivas. Trastorno por atracones. Adiccin a los hobbiespunding. Adiccin a la levodopa.

Alucinaciones y delirios

Alucinaciones menores. Alucinaciones visuales y auditivas. Delirio de celos, de robo o de perjuicio.

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Alteraciones del estado de nimo

Las regiones cerebrales que se encargan de generar emociones y de utilizar estas emociones para relacionarse con el mundo exterior estn reguladas por diferentes neurotransmisores. Los tres neurotransmisores ms importantes para un control emocional correcto son la dopamina, la serotonina y la noradrenalina.

La EP es una enfermedad en la que estos tres sistemas de neurotransmisin estn afectados desde sus fases iniciales, por lo que no es de extraar que los pacientes con EP presenten sntomas ansiosos o depresivos.

Como es lgico, recibir la noticia del diagnstico de EP, junto con las limitacio-nes de movilidad que la enfermedad comporta, son ya de por s dos factores que fcilmente pueden hacer que usted se entristezca o se mantenga en una situacin de preocupacin por sus asuntos personales o su futuro.

Esto no ha de hacer, sin embargo, que no comente sus preocupaciones con el m-dico, porque los dficits de dopamina, noradrenalina y serotonina estn dificultando an ms que usted pueda afrontar positivamente una situacin difcil.

En el momento actual, disponemos de frmacos que pueden aumentar la can-tidad de estas tres sustancias en el cerebro. As, con un incremento de sus concentraciones cerebrales, usted podr afrontar mejor unos problemas que de por s es lgico le hagan perder, en parte, el nimo.

Los estudios que han valorado la presencia de ansiedad, depresin o apata en la EP concluyen que hasta el 40% de los pacientes presentan sntomas depresivos de suficiente intensidad como para afectar al ritmo de vida diario, un 40-60% se encuentra en un estado de ansiedad que cumple los criterios de trastorno por ansiedad generalizada, con o sin crisis de angustia, y un 30-40% desarrolla apata1.

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La apata es un estado de desmotivacin, que no tiene por qu asociarse a sntomas de tristeza y que puede llegar a incapacitar de manera importante al paciente. Los pacientes apticos tienen muchas dificultades para comenzar proyectos por iniciativa propia, lo que acaba provocando en un estado de in-actividad que a su vez puede empeorar an ms los sntomas motores de la enfermedad.

La apata se confunde frecuentemente con la lentitud de movimientos propia de la EP y la dificultad que tiene el paciente para expresar sus emociones se confunde fcilmente con la hipomimia (poca expresividad facial). Ms all de estas dificultades, un estado de poca iniciativa y de escasas ganas de realizar aquellas actividades que antes interesaban al paciente debe entenderse como una falta de motivacin y se ha de comentar con el mdico.

Especialmente en los varones, la apata puede ser el nico sntoma de una depresin encubierta. Cuando la apata no se acompaa de tristeza, por otro lado, puede ser uno de los primeros marcadores de deterioro cognitivo asociado a la EP. Cualquiera de estas dos situaciones, depresin o deterioro cognitivo asociado a la EP, pueden mejorar con tratamientos especficos2.

La depresin en la EP se manifiesta como una sensacin interna de tristeza mante-nida da a da o la mayora de los das de la semana. La sensacin de tristeza o de poca ilusin por vivir empeora a primera hora y va mejorando segn avanza el da. Ms all de la sensacin de tristeza interna, la anhedonia, o falta de placer al realizar las actividades que antes agradaban al paciente, es un marcador bastante especfico de depresin en la EP. Junto con la tristeza y la anhedonia, otros sntomas que han de hacer sospechar que el paciente est sufriendo una depresin son la desespe-ranza por el futuro y la clinofilia, que es la tendencia a estar todo el da sentado e incluso estirado en la cama. A continuacin pueden verse resumidos los sntomas que caracterizan la depresin, la ansiedad y la apata en la EP, junto con aquellos frmacos que han demostrado ser eficaces para estos sntomas.

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Trastornos afectivos ms comunes en la EP: sntomas y posibilidades de tratamiento

Sintomatologa Tratamiento

Depresin Sensacin interna de tristeza mantenida

Empeoramiento a primera hora del da

Falta de placer al realizar activida-des agradables para el paciente

Desesperanza Clinofilia: ganas de estar todo el

da sentado, sin actividad Despertar precoz: el paciente

se despierta antes de lo que deseara (sin relacin con rigidez matutina)

Inhibidores selectivos de la recap-tacin de la serotonina: citalopram, escitalopram, sertralina

Inhibidores selectivos de la recapta-cin de la noradrenalina: reboxetina

Inhibidores duales: Serotonina y noradrenalina: duloxetina Serotonina y dopamina: bupropin

Antidepresivos tricclicos: nortripti-lina, amitriptilina

Agonista de receptores melato-ninrgicos + antagonista 5-HT2C: agomelatina

Psicoterapia: terapias cognitivo-conductuales

Ansiedad Sensacin de tensin interna, localizada en el centro del pecho o en el estmago

Preocupacin constante y exce-siva por el futuro

Preocupacin excesiva por pro-blemas familiares o por peque-os detalles

Taquicardia, aumento del temblor Irritabilidad Insomnio de conciliacin: dificul-

tad para empezar a comer

Benzodiazepinas: alprazolam, clo-nazepam, diazepam, lormetazepam

Inhibidores selectivos de la recap-tacin de la serotonina: citalopram, escitalopram, sertralina

Apata Pocas ganas de realizar activi-dades cotidianas (salir a la calle, ducharse, hacer la comida, etc.)

Pocas ganas de realizar las afi-ciones habituales (leer, coser, deporte, quedar con amigos/familia)

Tendencia a quedarse sentado en una silla/sof sin hacer nada o viendo la televisin

Sensacin de vaco mental Poco inters por las emociones

de sus amigos o familiares Tendencia al aislamiento social

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Antidepresivos Metilfenidato

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La ansiedad es muy frecuente en la EP y tambin tiende a sobrentenderse que es normal que un paciente con una enfermedad neurolgica sufra de ansiedad. Sin embargo, no todos los pacientes con EP tienen ansiedad y no todos aque-llos que tienen ansiedad estn igualmente afectados por este sntoma. Si usted cree que est excesivamente nervioso, o si los familiares detectan un estado de irritabilidad, nerviosismo o preocupaciones que genera problemas de convivencia o hace que el paciente no sea capaz de disfrutar de las actividades cotidianas, deben comentrselo al neurlogo, porque la ansiedad puede controlarse con los frmacos adecuados.

La ansiedad se manifiesta con sensaciones ms o menos continuas de tensin dentro del pecho, molestias gstricas o sensacin de falta de aire. La ansiedad no se mantiene estable todo el da, sino que, al contrario que la depresin, tiende a empeorar segn avanza el da, a la vez que va cambiando de intensidad durante el da, ya sea porque van apareciendo problemas o preocupaciones personales o familiares, o sin ninguna razn determinada.

Cuando la ansiedad empeora, suelen aparecen sntomas de tristeza, con ganas de llorar, sensacin de impotencia y pocas ganas de vivir. Por este motivo, un estado de ansiedad predominante puede confundirse con una depresin, lo que puede hacer que no se utilicen todos los frmacos necesarios para revertir la situacin.

En cuanto a los ritmos diarios, la ansiedad suele provocar insomnio de conciliacin (en lugar de despertar precoz), lo que quiere decir que al paciente le cuesta mucho rato empezar a dormir (> 30 minutos desde que se estira en la cama).

Durante ese rato, el paciente suele pensar y repensar en problemas que han pasado durante el da o en aquellos que pueden suceder en el futuro. De hecho, un estado de preocupacin exagerado por los problemas actuales o por los po-sibles problemas venideros es uno de los marcadores ms fiables de ansiedad en la EP3.

En el caso de la depresin y la ansiedad es importante remarcar que el tratamiento difiere si estos sntomas son ms o menos continuos durante el da o si aparecen en las horas o minutos previos a que el paciente note la falta de efecto de la medicacin sobre los sntomas motores de la enferme-

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dad. Muchos pacientes con fluctuaciones motoras (pacientes en los que los frmacos que aportan dopamina [levodopa, agonistas dopaminrgicos] dejan de hacer efecto entre toma y toma) sufren sntomas de tristeza, ansiedad o confusin mental durante los 30-60 minutos antes de que la medicacin deje de hacer efecto sobre la movilidad. En esos pacientes, la depresin y la ansiedad mejorarn no con antidepresivos o ansiolticos, sino mejorando las fluctuaciones, ya sea a travs de administrar las dosis de levodopa a interva-los ms cortos o bien utilizando frmacos que alargan el efecto de cada toma de levodopa (entacapona, rasagilina, amantadina, etc.)4.

Trastornos del control de los impulsos

Desgraciadamente, en los ltimos diez aos se ha podido demostrar que un porcen-taje nada desdeable de pacientes con EP sufre trastornos adictivos o trastornos del control de los impulsos (TCI) producidos, al menos en parte, por los frmacos que aportan dopamina al paciente. De todos ellos, los que claramente suponen un riesgo para la aparicin de TCI son los agonistas dopaminrgicos. Todos los agonis-tas dopaminrgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina, cabergolina, pergolida) pueden provocar trastornos adictivos.

Los ltimos estudios que han analizado, de manera sistemtica y utilizando es-calas adecuadas, la frecuencia de los TCI en la EP concluyen que el 17% de los pacientes en tratamiento con algn agonista dopaminrgico desarrolla TCI. Es importante resear, adems, que el 7% de los que no estaban en tratamiento con agonistas tambin present TCI. La aparicin de TCI no es un hecho, por otro lado, anecdtico, sino que en muchas ocasiones mina las relaciones fami-liares y puede generar situaciones de ruina econmica o problemas de salud importantes (infecciones venreas).

Otro dato importante es que, en estos estudios, slo el 15% de los pacientes haba comunicado alguno de estos problemas a su mdico, porque crea que nada tenan que ver con la enfermedad. Esto es de especial importancia porque, adems de sobrellevar la carga de la EP, estos pacientes tuvieron que soportar tambin las crticas de sus familiares o bien la culpa por no poder evitar estas conductas.

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Adems, aunque no queda claro si el diagnstico precoz de estas alteraciones comporta un pronstico mejor, nuestra experiencia clnica nos sugiere que, cuanto antes se detecten estas alteraciones, ms pronta y fcil es su recuperacin5.

Si bien se ha descrito que los TCI son ms frecuentes en pacientes ms jvenes, su aparicin tambin puede darse en pacientes de edad ms avanzada, en especial la hipersexualidad patolgica. Adems, tanto los varones como las mujeres pueden verse afectados.

La ludopata se refiere a la adiccin a jugar a las mquinas tragaperras y, ltimamen-te, a apostar por Internet. La ludopata en la EP ha provocado situaciones de ruina econmica familiar, con pacientes que se han gastado todos sus ahorros. Si esta situacin hubiera sido comunicada antes por el paciente o la familia o si hubiera sido advertida o consultada antes al mdico, se podra haber evitado.

La hipersexualidad patolgica se manifiesta por un aumento de la libido. Ms frecuente en este caso en varones, los pacientes con hipersexualidad patolgica por aumento de la libido (ganas de sexo) buscan tener ms relaciones sexuales con su compaero/a, lo que suele provocar problemas de pareja importantes. Los problemas son an mayores cuando la hipersexualidad provoca un uso adictivo de telfonos erticos, pornografa por Internet o incluso el uso de servicios de prostitucin. En estas situaciones, adems de los muy importantes problemas de pareja y rupturas matrimoniales que se suceden, el paciente se expone a prdidas de dinero en ocasiones considerables, as como a infecciones graves de transmisin sexual, como el sida.

Los TCI ms frecuentemente asociados con la EP son: Ludopata o juego patolgico. Hipersexualidad patolgica. Compra compulsiva patolgica. Trastorno por atracones. Pundinghobbysm. Adiccin a los ordenadores.

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Otras conductas adictivas que es importante conocer y que deben ser comunicadas para poder ajustar mejor las medicaciones de la EP son el trastorno por atracones, que se manifiesta con la necesidad de picar entre horas y sobre todo por una ten-dencia a comer dulces por la noche, lo que se acompaa de ganancias de peso de entre 10-15 kg en pocos meses; las compras compulsivas (ms frecuentemente en mujeres), que se traducen en una necesidad de comprar artculos que, o bien siempre les han interesado, o bien en poco tiempo han llegado a fascinarles, y la adiccin a los ordenadores, por la cual hay pacientes que pasan la mayor parte del da literalmente enganchados al ordenador, jugando o buscando informacin acerca de sus intereses.

Mencin aparte merece el trastorno llamado punding o hobbysm, que tiene puntos en comn con los trastornos previamente citados y se manifiesta por un inters desmesurado (adictivo) hacia alguna aficin particular o alguna actividad sin ninguna finalidad concreta o til. Alrededor de un 15% de los pacientes desarrolla una actitud adictiva hacia alguno de sus hobbies/aficiones. Que dicha conducta tenga un carcter adictivo quiere decir que:

Ejemplos de estas actividades adictivas son coser, cuidar de las plantas (gardening), cuidar el huerto, dibujar, pintar, escribir, tocar un instrumento, caminar, ordenar/desordenar papeles, coleccionar pequeos objetos (figuras, cajas, botones, discos), etc.6.

Finalmente, es importante indicar que no slo son los frmacos los responsables de esta situacin. En pacientes con EP precoz sin ningn trastorno afectivo ni ningn TCI pudimos observar que algunos presentaban alteraciones en la toma

El paciente pasa muchas horas al da realizando tal actividad. La actividad le quita horas de su sueo habitual. El paciente se enfada o molesta cuando no se le deja llevar a cabo dicha aficin.

Lo ms importante: el aislamiento que supone estar inmerso en dicha aficin se acompaa de problemas de relacin sociofamiliar que en ocasiones han llegado tambin a suponer la ruptura del matrimonio.

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de decisiones que posiblemente estn relacionadas con determinadas persona-lidades premrbidas. Otros estudios han visto que el hecho de que un paciente hubiese presentado tendencias adictivas en su vida previa (tendencia al juego, a beber mucho alcohol, inters alto por el sexo, etc.) o incluso la presencia de antecedentes de ludopata o alcoholismo en familiares directos son factores de riesgo para el desarrollo de TCI tras la administracin de agonistas dopaminr-gicos. Por este motivo, todos estos hechos deben comunicarse a su mdico para poder individualizar mejor la medicacin y estar ms atentos a la posible aparicin de TCI7.

Alucinaciones y delirios en la enfermedad de Parkinson

Por ltimo, la EP tiene una tendencia alta a asociarse con la aparicin de alucinacio-nes y delirios. Se calcula que aproximadamente un 40-50% de los pacientes con EP puede tener alguno de estos problemas. Por este motivo, y porque su neurlogo ya sabe que sta es una de las posibles complicaciones de su enfermedad, le re-comendamos que le comunique su presencia y que no se preocupe por lo que su mdico o familiares puedan pensar por el hecho de que usted sufra este problema.

Hay frmacos que pueden mejorar este problema e incluso, como comentamos ms abajo, algunos de los frmacos que est tomando pueden ser responsables de esta situacin.

Adems, las alucinaciones y delirios se asocian con un mayor riesgo para desarro-llar deterioro cognitivo, por lo que el conocimiento por parte de su mdico de este hecho har que est ms atento a los problemas cognitivos que puedan surgir en el curso de su enfermedad.

Las alucinaciones y delirios en la EP pueden desencadenarse por el uso de los fr-macos que se utilizan para mejorar la movilidad de la EP. Se han asociado con el uso de agonistas dopaminrgicos, rasagilina, selegilina, amantadina y anticolinrgicos (trihexifenidilo o frmacos para el tratamiento de la incontinencia de orina). Tambin se han asociado con el uso de dosis altas de levodopa, pero con menor frecuencia. Disminuyendo las dosis de estos frmacos o abandonando su uso, las alucinaciones y delirios pueden mejorar considerablemente.

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Las alucinaciones y delirios, sin embargo, y en contraposicin a los TCI, estn tam-bin muy relacionados con los procesos degenerativos que acompaan a la EP. La muerte neuronal progresiva de ciertas reas cerebrales, como el crtex temporo-parietal-occipital o el sistema lmbico/paralmbico, se han asociado claramente con el desarrollo de alucinaciones y delirios.

A continuacin pueden verse los tipos de alucinaciones y delirios ms comnmente asociados con la EP8.

Las alucinaciones menores suelen aparecer en fases ms precoces de la enferme-dad. Se caracterizan por ser fugaces (1-2 segundos) y presentarse en la periferia del campo visual. El paciente sabe que esas visiones no son reales. Pueden manifes-tarse como ilusiones visuales, de manera que ciertos objetos (bolsas de plstico, pomos de las puertas) parecen moverse fugazmente o ciertas imgenes (lneas de las paredes, forma de los objetos) aparecen fugazmente distorsionadas. Ms fre-cuentes que las ilusiones visuales son las alucinaciones presenciales y de pasaje, de las cuales el paciente tambin conserva la conciencia de que no son reales.

En las alucinaciones presenciales el paciente tiene la sensacin (sobre todo cuando est en casa entretenido en otra actividad) de que hay alguien (muchas veces una persona indefinida) que est detrs de l, lo que le hace girarse para verificar que

Tipos de alucinaciones y delirios ms comnmente asociados con la EP: Alucinaciones menores: ilusiones visuales, alucinaciones presenciales y de pasaje. Alucinaciones visuales estructuradas. Alucinaciones auditivas, olfativas y tctiles (claramente menos frecuentes). Delirio de celos o celotipia. Delirio de robo o perjuicio. Sndromes de falso reconocimiento: sndrome de Capgras, Frgoli, paramnesiareduplicativa, intermetamorfosis, reduplicacin de personas, etc.

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no hay nadie. Las alucinaciones de pasaje son un poco ms elaboradas y, cuando suceden, el paciente tiene la sensacin de que alguien (una persona, familiar o inde-finida) o algo (un animal o una sombra) pasa, de atrs hacia adelante, por los laterales de la visin. Este tipo de alucinaciones parece ser muy frecuente y se acompaa de deterioro cognitivo9.

En fases ms avanzadas de la EP, y en este caso muchas veces en asociacin con deterioro cognitivo, los pacientes pueden desarrollar alucinaciones ms estructura-das. En estos casos, pueden ver ms claramente, durante perodos de tiempo ms prolongados (hasta minutos) y en el centro del campo visual, figuras de animales o personas u objetos extraos. Al intentar fijarse bien en ellos, muchas veces se desvanecen. Si las alucinaciones progresan, el paciente puede perder el sentido de la realidad y pensar que las visiones son reales. Cuando esto sucede, es que gene-ralmente el paciente tambin sufre un deterioro cognitivo que puede ser ya grave y que requerir sin duda un tratamiento especfico10.

Comente todos estos problemas con su mdico, porque pueden modificar la pauta de tratamiento y ser tratados correctamente, cuanto antes y con un mejor pronstico.

Finalmente, describiremos brevemente los delirios que pueden presentarse en la EP. Los delirios tambin suelen asociarse a un deterioro cognitivo ms avanzado, pero en ocasiones, sobre todo en pacientes ms jvenes, pueden estar muy relacionados con el uso de agonistas dopaminrgicos. Por este motivo, su deteccin puede ser muy importante para usted.

El delirio de celos, o celotipia, es la idea infundada de que su pareja le est enga-ando. Cuando la celotipia aparece, el paciente no es consciente de la naturaleza ficticia o irreal de este problema, por lo que en estas situaciones es muy importante la colaboracin del familiar o cuidador. Otros delirios que pueden aparecer son el de robo, en el que el paciente est convencido de que algn familiar o cuidador le est robando, y el de perjuicio, que generalmente se manifiesta en la EP de forma que el paciente piensa que algn vecino le quiere perjudicar, sacndolo del inmueble o provocando un empeoramiento de su enfermedad.

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Los sndromes de falso reconocimiento se dan prcticamente en su totalidad en pacientes con EP y demencia. Pueden mejorar claramente con las medicaciones apropiadas (neurolpticos atpicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa), por lo que es importante declarar su presencia. Adems, el neurlogo le ayudar a entender por qu su familiar tiene unas ideas tan extraas.

En el sndrome de Capgras el paciente cree que uno de sus familiares es en realidad un impostor que se parece mucho, muchsimo, pero no del todo, al familiar real, por lo que no quiere saber nada de l y rehye su presencia, lo que genera gran ma-lestar en el familiar afectado. En la paramnesia reduplicativa sucede lo mismo, pero en relacin con su domicilio. El paciente se piensa que alguien (generalmente un familiar) lo ha transportado a un piso o casa que se parece mucho al suyo, pero que en realidad no es el suyo. En las intermetamorfosis, el paciente a veces se relaciona con su mujer (por ejemplo) como si fuera su mujer, mientras que otros das se piensa que es su hija o su madre y se relaciona como tal con ella. En las reduplicaciones, algunos pacientes se creen que viven con dos o tres mujeres o cuidadoras, que son todas ellas iguales fsicamente, pero que en realidad son dos o tres personas diferentes (una es la que le cuida, la otra su amante, la otra la cocinera, etc.)11.

Conclusiones

Hemos querido explicarle todos estos problemas por dos razones: que usted conozca mejor su enfermedad y porque muchos de estos problemas pueden mejorarse en gran medida si su mdico los conoce y, sobre todo, si sabe de su existencia lo antes posible.

Como ya le hemos dicho, esta lista de problemas no quiere decir, ni mucho menos, que usted haya de pasar por todas estas complicaciones. Algunos pacientes sufren unos problemas, otros tienen otros y algunos no presentan sntomas neuropsiqui-tricos importantes.

Conocer los entresijos de la EP y saber comunicrselos de manera adecuada a su mdico es la mejor manera de conseguir un mejor control de su enfermedad.

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Bibliografa

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7 Pagonabarraga J, Garca-Snchez C, Llebaria G, Pascual-Sedano B, Gironell A, Kulisevsky J. Controlled study of decision-making and cognitive impairment in Parkinsons disease. Mov Disord 2007;22:1430-5.

8 Fnelon G, Soulas T, Zenasni F, De Langavant LC. The changing face of Parkinsons disease-associated psychosis: a cross-sectional study based on the new NINDS-NIMH criteria. Mov Disord 2010;25:755-9.

9 Llebaria G, Pagonabarraga J, Martnez-Corral M, Garca-Snchez C, Pascual-Sedano B, Gironell A, et al. Neuropsychological correlates of mild to severe hallucinations in Parkinsons disease. Mov Disord 2010;25:2785-91.

10 Goetz CG, Leurgans S, Pappert EJ, Raman R, Stemer AB. Prospective longitudinal assessment of hallucinations in Parkinsons disease. Neurology 2001;57:2078-82.

11 Pagonabarraga J, Llebaria G, Garca-Snchez C, Pascual-Sedano B, Gironell A, Kulisevsky J. A prospective study of delusional misidentification syndromes in Parkinsons disease with dementia.

Mov Disord 2008;23:443-8.