conocimientos,actitudes y prácticas del recurso humano de
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Artículo original
Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Recurso Humano desalud sobre Lactancia Materna en el Primer Nivel de AtenciónFaride Esther Rodríguez Díaz*, Aida Moreno de Rivera**, Rosaura G. de Borace*,Aracelly de López*, Fermina Chamorro Mojica***
Resumen
Introducción:La Lactancia Materna Exclusiva (LME) es un instrumento poderoso paracombatir el hambre y la morbi-mortalidad infantil, con más repercusiones sobre la su-pervivencia que cualquier otra intervención preventiva. El período desde el nacimien-to a los dos años es crítico. La LME (primeros seis meses de vida) protege contraenfermedades infecciosas en la infancia y contra enfermedades crónicas en la adul-tez. Por ello, las horas de capacitación al RH son una inversión. Objetivos: Evaluarlos conocimientos, actitudes y prácticas en Lactancia Materna del recurso humanodel primer nivel de atención de salud, del Ministerio de Salud y de la Caja del SeguroSocial en las regiones de salud Metropolitana y San Miguelito, Panamá. Método: Es-tudio descriptivo-transversal, en 813 funcionarios (médicos, enfermeras y auxiliares,nutricionistas, odontólogos, administrativos y otros), del primer nivel de atención de41 instalaciones, mediante aplicación de un cuestionario basado en los “10 pasos” dela Iniciativa “Centros de Salud Amigo del Niño y de la Madre”, de la UNICEF/OMS.Se analizaron frecuencias absolutas, relativas y chi cuadrado, utilizando MicrosoftAccess y Epi-Info7. Resultados: El 46.7% del total del recurso humano presentó co-nocimientos, actitudes y prácticas acertadas en lactancia materna: 13.4% en conoci-mientos, 84.9% en actitudes y 50.9% en prácticas. Según técnicos y administrativoshubo diferencias significativas (p<0.05) en conocimientos (15.1%, 9.0%) y prácticas(59.0%, 29.6% respectivamente). Por sexo existieron diferencias significativas en lasprácticas (mujer 54.4%, hombre 39.5%, p=0.00). Entre instituciones (MINSA, CSS)las diferencias significativas se encontraron en actitudes (89.8%, 83.1%, p=0.01) yprácticas (56.3%, 49.0%, p=0.04 respectivamente). Conclusión: El recurso humanodel primer nivel de atención de salud presentó conocimientos escasos, y prácticasinapropiadas, sin embargo, se destacaron actitudes positivas sobre Lactancia Mater-na. Las políticas públicas de salud deberían sustentar capacitaciones actualizadas ycontinuas, para mejorar los conocimientos y el desempeño del recurso humano desalud en Lactancia Materna, tema clave para mejorar la salud materno-infantil y re-ducir la carga en el presupuesto familiar y estatal.
AbstractBackground: Exclusive breastfeeding (EBF) is a powerful tool for combating hunger and infantmorbidity and mortality, with more impact on survival than any other preventive interventioninstrument. The period from birth to two years is critical. LME (first six months of life) protectsagainst infectious diseases in childhood and chronic disease in adulthood. Therefore, thehours of training to RH are an investment. Objectives: To assess the knowledge, attitudes andpractices in human resource Breastfeeding the first level of health care, the Ministry of Healthand the Social Security Fund in health regions Metropolitan and San Miguelito, Panama. Met-hod: cross-sectional descriptive study, 813 staff (doctors, nurses and assistants, nutritionists,dentists, administrative and other), the primary care level of 41 facilities, by applying a systembased on the "10 Steps" Initiative questionnaire "Health Centers and Child Friendly Mother",the UNICEF / WHO. Absolute, relative frequencies and chi square were analyzed using Mi-
Palabras claves:Lactancia Materna, Conoci-mientos, Actitudes y Prác-ticas; Recurso Humano; Per-sonal de Salud; PersonalSanitario; Primer Nivel deAtención en Salud; Panamá.
Keywords:Breastfeeding, knowledge,human resource, health per-sonnel.
*Departamento de Inves-tigación en Sistemas deSalud, Ambiente y Socie-dad.**Jefe del Dpto. deInvestigación en Sistemasde Salud, Ambiente y So-ciedad. ***Departamentode Investigación en SaludSexual y Reproductiva.Instituto ConmemorativoGorgas de Estudios de laSalud..
Correspondencia:Magister Faride EstherRodríguez Díaz
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El presente estudio está sustentado en investigacionesque señalan la baja prevalencia de la LME, los conoci-mientos y prácticas adversas del RH de salud sobre LM[2, 5,12], y la escasa información (50.6%) que reciben lasembarazadas y madres lactantes en el PNA [14]. Elpropósito es contribuir con evidencia científica a la revi-sión y actualización de campañas educativas [15],además constituye un aporte para que la iniciativa mun-dial promovida por UNICEF/OMS, “Centros de SaludAmigo del Niño y la Madre” (ICSANM), se implemente enPanamá como estrategia innovadora en el PNA. La IC-SANM, según estudios realizados en Guatemala, Cuba,Chile, Ecuador, Nicaragua, Uruguay, Canadá, Reino Uni-do, Irlanda, Argentina, Brasil, España y otros, ha sido unaexperiencia exitosa para fortalecer la promoción, aumen-tar la prevalencia de la LM y disminuir costos institucio-nales [16, 17, 18,19].
La Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) de UNI-CEF/OMS esta implementada en maternidades galardo-nadas, en 7 hospitales del país. Esta estrategia, deberíaintegrarse e implementarse con la ICSANM de UNI-CEF/OMS, en instalaciones del PNA, para que la educa-ción que brinde el RH, sea integral en todos los nivelesde atención [9, 10, 20,21]. El objetivo de este trabajo esmedir el grado de conocimientos, actitudes y prácticas enlactancia materna dentro del recurso humano del primernivel de atención en las regiones de salud Metropolitanay San Miguelito.
Este es un estudio, descriptivo, transversal y de línea ba-sal. El universo estuvo constituido por 5,539 funcionariosde instituciones del PNA del MINSA y la CSS: 3,997 pro-fesionales de la salud (Médicos, Enfermeras, Auxiliares,Nutricionistas, Odontólogos y otros), y 1,542 administrati-vos, que laboraban en las 41 instalaciones de las Regio-nes de Salud Metropolitana (Metro) y San Miguelito (SM),que concentraban el mayor de número del RH e instala-
INTRODUCCIÓN
La Lactancia Materna Exclusiva (LME) es un instrumentopoderoso para combatir el hambre y la morbi-mortalidadinfantil, con más repercusiones sobre la supervivenciaque cualquier otra intervención preventiva; salva anual-mente más de 6 millones de vidas de menores de 5 años(The Lancet, 2008) [1]. Los beneficios se traducen en mi-llones de dólares en ahorros del presupuesto estatal aldisminuir la incidencia de diabetes, obesidad, osteoporo-sis y otras enfermedades [2, 3]. Si el niño no recibe lac-tancia materna (LM) y alimentación complementariasaludable, pasados los 2 años de edad es difícil revertirel daño cerebral y la alteración del crecimiento [4]. La LMestá determinada por conceptos y creencias de las ma-dres, producto del intercambio de mensajes, a través dela cultura; sumando a esto los conceptos impartidos porlos agentes de salud. Toda esta información de caráctertécnico/científico o del saber popular, organizada y apro-piada de manera racional y dentro de su lógica justificanlas prácticas de la lactancia [5].
En Panamá, el Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja deSeguro Social (CSS), prestan servicios de salud públicaa la población (control del embarazo, puerperio, creci-miento y desarrollo infantil) en instalaciones(policlínicas,centros de salud, etc.) del Primer Nivel de Atención(PNA), que por su accesibilidad constituyen una red deapoyo a la población mediante actividades de promociónde salud, prevención de la enfermedad y procedimientosde recuperación y rehabilitación [6]. En este nivel el re-curso humano de salud (RH), es vital para modificarcomportamientos y actitudes en embarazadas y madreslactantes, reforzando su confianza en la LM [7,8,9]. Elperíodo desde el nacimiento a los dos años es crítico laLME (primeros seis meses de vida) protege contra enfer-medades infecciosas en la infancia y contra enfermeda-des crónicas en la adultez (incluida LM Parcial yExclusiva) [10], Por ello, las horas de capacitación al RHson una inversión [2, 5, 11,12]. Según la UNICEF, la tasamundial de LME es 37%, y en Panamá es 25% [13].
Otros estudios, revelan que la LME durante el primermes es 30.6%, y que solo 6.8% llega al sexto mes [2,5].
crosoft Access and Epi-Info7. Results: 46.7% of total human resources presented knowledge,attitudes and practices in successful breastfeeding: 13.4% in knowledge, attitudes 84.9% and50.9% in practice. According to technical and administrative There were significant differences(p <0.05) in knowledge (15.1%, 9.0%) and practice (59.0%, 29.6% respectively). There weresignificant gender differences in practices (women 54.4%, men 39.5%, p = 0.00). Between ins-titutions (MINSA, CSS) significant differences were found in attitudes (89.8%, 83.1%, p = 0.01)and practices (56.3%, 49.0%, p = 0.04 respectively). Conclusion: The human resource the firstlevel of health care provided limited knowledge, and inappropriate practices, however, positiveattitudes about breastfeeding were highlighted. Public health policies should support currentand ongoing training to improve the skills and performance of human resources to greetBreastfeeding key to improving maternal and child health and reduce the burden on family andstate budget issue.
MATERIALES Y MÉTODOS
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Se entrevistó a 813 funcionarios de 41 instalaciones delPNA en Salud, con edades de 19 a 69 y más (media 46años). Sobresalió el nivel de escolaridad técnico/univer-sitario 74.2% (n=604), y predominó el sexo femenino76.6% (n=623). El 46.7% del RH (n=813) presentó CAPacertados en LM. La probabilidad de que las diferenciasse deban al azar, según si el personal era profesional oadministrativo, tanto en los conocimientos (15.1%, 9.0%)como en las prácticas (59.0%, 29.6%) respectivamente,fue menor del 5%. Según sexo, existieron diferenciassignificativas en las prácticas así:mujer 54.4% y hombre39.5%,(p=0.00). Entre instituciones (MINSA, CSS), lasdiferencias significativas se encontraron en actitudes(89.8%, 83.1%, p=0.01) y prácticas (56.3%, 49.0%,p=0.04 respectivamente). Por regiones (Metro, SM), enconocimientos (16.0%, 6.4%, p=0.000) y prácticas(53.5%, 43.8%, p=0.009 respectivamente).
ConocimientosUn 13.4% del RH (n=813) tenía conocimientos acerta-dos. Según el RH, no se observaron diferencias signifi-cativas en el conocimiento de normas escritas sobre laprotección, promoción, fomento y apoyo a la LM y de laexistencia de grupos de apoyo a LM en la comunidad. El26.2% del RH refirió que recibió capacitación teóri-co/práctica sobre LM en los últimos cinco (5) años, ob-servándose diferencias significativas según tipo. Menosdel 40% conocía las estrategias IHAM y ICSANM de laOMS/UNICEF; la Ley 50 de 1995 de Panamá, que prote-ge y fomenta la LM; los puntos principales del Código In-ternacional de Comercialización de Sucedáneos de LM;el concepto Alojamiento Conjunto encontrándose diferen-cias significativas, al igual que en el conocimiento(77.4%) de los beneficios que otorga el Código de Traba-jo a mujeres lactantes que trabajan (Tabla 1). Según ins-tituciones (MINSA, CSS) se observaron diferenciassignificativas en la capacitación recibida en los últimoscinco años sobre LM (36.7%, 22.4%, p=0.000), en losconocimientos sobre la ICSANM de la OMS/UNICEF(21.4%, 30.6% p=0.005); y sobre la existencia en la co-munidad de grupos de apoyo a la LM. (5.6 y 10%, p=0.02respectivamente.
ActitudesUn 84.9% del RH (n=813) presentó actitudes positivas.No se observaron diferencias significativas según tipo deRH en el interés en capacitarse, actualizarse y conocersobre la ICSANM de la UNICEF/OMS, y en sentirse esti-mulado para formar grupos de apoyo que promuevan ac-tividades de promoción a la LM en la comunidad. Seencontró diferencias significativas en felicitar a la madrea seguir con la práctica de amamantar al bebé y rechazarel recibo de biberones, fórmulas lácteas y otros produc-tos de empresas que comercializan sucedáneos de LM(Tabla 2).
ciones, con cobertura de más del 60% de la poblaciónasegurada y no asegurada del país. Mediante muestreoaleatorio, estratificado y proporcional se seleccionaron813 funcionarios, a quienes se aplicó un cuestionario es-tructurado de acuerdo a los “10 pasos” de la estrategiaMundial ICSANM de UNICEF/OMS (Cuadro 1), previa-mente validado en 2012. Se estudiaron las característi-cas del RH (Profesional/Administrativo): escolaridad,edad, profesión/oficio, sexo, instituciones (MINSA/CSS),instalaciones, regiones de salud (Metro/SM); y sus Cono-cimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) sobre LM. El ins-trumento se dividió en once bloques con preguntascerradas: El primero describía las características genera-les del RH y los siguientes los CAP, valorados medianteescala dicotómica (si, no/no sabe).
Para evaluar los CAP, se utilizaron dos escalas ordinalescon valor de 61% a 100% para las respuestas acertadasy 60% o menos para las no acertadas.
La variable Conocimientos se clasificó en bueno (61-100%) y escaso (0-60%); las Actitudes positivas (61-100%) y negativas (0-60%), y las Prácticas en apropia-das (61-100%) e inapropiadas (0-60%). Las variablescualitativas se analizaron mediante frecuencias y porcen-tajes y la cuantitativa con promedio, con nivel de signifi-cancia de 5%, intervalo de confianza de 95% para laprueba chi cuadrado. La base de datos se elaboró en Mi-crosoft Access y el análisis estadístico en Epi-info7.
En el estudio se incluyó RH de salud de instalaciones delPNA, funcionarios permanentes que aceptaron participar,mediante consentimiento informado. Se excluyó a quie-nes estaban de vacaciones, a los que no aceptaron parti-cipar, y los funcionarios temporales. El protocolo deestudio y consentimiento informado fue aprobado por elComité Nacional de Bioética de la Investigación de Pa-namá.
RESULTADOSCuadro 1: “Los 10 pasos” de la Iniciativa Centros deSalud Amigo del Niño y de la Madre” (ICSANM) de laOMS y la UNICEF.
Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Fondo delas Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).
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La tasa de respuestas acertadas sobre CAP en LM delRH fue 46.7%. En estudios realizados, en diversos paí-ses se obtuvo resultados similares [17, 18,22]. LawrenceR., analizó una encuesta al RH en EE.UU encontrandouna tasa de respuestas acertadas de 50% [23]. En los úl-timos 5 años, los funcionarios recibieron escasa capaci-tación teórico/práctica sobre LM, lo que limita laactuación del RH para orientar a las madres de formaeficaz y competente. De hecho, existen estudios que ob-servan que muchos profesionales sanitarios no se sien-ten capacitados para proporcionar información y apoyoen relación a la LM [24]. Investigaciones señalan que lascapacitaciones y la formación continua del RH, tienen elpotencial de influir positivamente en las tasas de lactan-cia [3, 25,26].
El conocimiento sobre la existencia de políticas o normasescritas sobre la protección, promoción, fomento y apoyoa LM en la instalación es escaso. Tres de cada cuatrofuncionarios tienen una preparación académica Técni-ca/Universitaria, lo que da soporte al incremento de pro-gramas de enseñanza; dado el predominio del sexofemenino, por el doble rol que desempeñan como ma-dres y entes multiplicadores, se deben reforzar sus cono-cimientos. Se encontró una actitud positiva del RH eniniciar la formación de grupos de apoyo comunitarios pa-ra la promoción de la LM, sin embargo, tienen escasoconocimiento de la existencia de estos grupos.
El rector de las políticas de salud debe promover iniciati-vas que desarrollen estas actividades comunitarias. Laz-zaro E. y col. recomiendan que para aumentar laprevalencia de la LM, la participación de grupos de apo-yo y los medios de comunicación resultan efectivos [27].Popkin BM y col, efectuaron una investigaciónsobre CAP,entre profesionales de salud del PNA en Filipinas, encon-trando que las actitudes hacia la LM, fueron positivas,pero los conocimientos escasos [17] situación que se en-contró en este estudio. Los funcionarios tienen escasoconocimiento de la Ley 50 del año 1995 que protege yfomenta la LM [28] y de los puntos principales del CódigoInternacional de Comercialización de Sucedáneos de laLM. Las autoridades competentes deben poner en mar-cha a nivel nacional, un sistema de monitorización y/oseguimiento, mediante la legislación vigente y los acuer-dos firmados con las organizaciones internacionales(OMS/UNICEF/OPS), como apoyo efectivo a las políticasde promoción a la LM [24].
El conocimiento sobre los beneficios que otorga el “Códi-go de Trabajo de 1972” a las mujeres que amamantan,es bueno. El concepto de Alojamiento Conjunto, que fa-vorece el contacto inmediato y la relación afectiva madre-hijo desde el momento del nacimiento y evita la separa-ción en el puerperio inmediato, es escaso [10], al igualque el conocimiento sobre la IHAN y la ICSANM estrate-
Según institución (MINSA, CSS), las actitudes que pre-sentaron diferencias significativas fueron: interés en co-nocer (96.7%, 92.0%, p=0.009), capacitarse (89.3%,79.8%, p=0.000) y actualizarse sobre la ICSANM,UNI-CEF/OMS(91.2%, 83.4%, p=0.003), además el felicitar yestimular a la madre a seguir con la práctica de ama-mantar al bebé (81.9%, 73.90%, p=0.011 respectivamen-te).
PrácticasUn 50.9% (n=813) informó prácticas apropiadas. Todaspresentaron diferencias significativas según RH, técnicosy administrativos (Tabla3). Por instalación (MINSA, CSS),hubo diferencias significativas en: informar a la embara-zada sobre los beneficios de la LM y como ponerla enpráctica (63.7%, 55.9%, p=0.026); realizar actividades depromoción y prevención a la LM dentro de las instalacio-nes (82.3%, 66.9%, p=0.000); aprovechar la oportunidadde contacto con las madres en los controles de salud pa-ra promoverla (74.4%, 54.3%, p=0.000); y cuando con-versa con las embarazadas y madres lactantes, investigasobre los factores de riesgo del abandono precoz de laLM (56.3%, 46.5%, p=0.026); e informa que solo debedar LME y no debe darle agua u otro alimento (72.1%,58.5%, p=0.0002 respectivamente).
Tabla 1. Porcentaje de Conocimientos Acertados delRecurso Humano de Salud del Primer Nivel deAtención, con respecto a la LM. DISCUSIÓN
Tabla 2. Porcentaje de Actitudes Positivas del RecursoHumano de Salud del Primer Nivel de Atención, conrespecto a la LM.
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gias de la OMS/UNICEF; hecho que pudiera estar rela-cionado con las prácticas inapropiadas de informar sobrela importancia de colocar al recién nacido al pecho inme-diatamente después del parto.
La estrategia ICSANM, sigue los mismos objetivos,estándares, y criterios de los “10 pasos” de la IHAN enlas maternidades, en el proceso de nominación y acredi-tación para mejorar la cultura del amamantamiento, au-mentar la duración y prevalencia de la LM, desde elámbito de la atención primaria de salud (APS) [19,20,29].
En Panamá, aún no existe la ICSANM, sin embargo, losfuncionarios manifiestan una actitud positiva en conocer,capacitarse y actualizarse sobre estas estrategias tanimportantes en la APS. El RH tiene actitudes positivas alfelicitar y estimular a la madre a seguir con la práctica deamamantar al bebé y cuando rechaza el recibo de bibe-rones, fórmulas lácteas, alimentos infantiles y otros deempresas que comercializan sucedáneos de la LM.
Algunas instalaciones tienen memorandos que indican laprohibición de visitadores médicos, colocación de mate-rial escrito, donación de fórmulas y otros productos pro-veniente de empresas comercializadoras de sucedáneosde la LM, sin embargo, en otras se exhiben materialesalusivos a fórmulas y sucedáneos de la LM [5]. La admi-nistración de sucedáneos se asocia clara y estadística-mente con el abandono precoz de la lactancia.
El RH debe mejorar sus prácticas en lo que respecta a lainformación suministrada a las embarazadas y madreslactantes sobre los beneficios y como poner en práctica
la LM; aprovechar los controles de salud para promover-la; aplicar las técnicas correctas, e indicar que despuésde los seis meses el niño debe iniciar progresivamente laalimentación complementaria, manteniendo la LM hastalos 2 años y más.
Cuando el personal sanitario aplica los “diez pasos” ayu-da a las madres a amamantar a sus hijos sin problemas,mejorando la salud y supervivencia de los lactantes [3, 6,11, 19,30]. Menos de la mitad del RH investiga sobre lascausas de abandono precoz de la LM, cuando conversacon las embarazadas y madres lactantes. No obstante,las madres señalan que no amamantan porque no tienensuficiente leche, trabajan o estudian y por problemas enlos pezones, resultados que guardan relación con los ob-tenidos en ENASSER 2009 [14]. Se debe capacitar alpersonal para que detecte estos problemas durante elembarazo y sean superados en la lactancia, ya que nodeberían existir causas para no amamantar al bebé [31].
Las autoridades deben resaltar las prácticas apropiadasdel RH del PNA en las actividades de promoción y pre-vención sobre LM dentro de las instalaciones, y desarro-llar capacitaciones permanentes y actualizadas al equipode salud en aspectos científicos y técnicos en el manejode la LM [32].
1- En cuanto al grado de conocimiento sobre LM del RHen el PNA, se concluye que son escasos.
2- Las actitudes del personal evaluado son positivas pa-ra optimizar los conocimientos y las prácticas.
3- Las prácticas sobre LM son inapropiadas.
Como recomendación señalamos que los sistemas desalud deben posibilitar y garantizar la realización y el se-guimiento de las estrategias IHAN e ICSANM deOMS/UNICEF, mediante capacitaciones continuas y se-guimiento al cumplimiento de normas establecidas para-garantizar la salud materno-infantil, reducir la carga en elpresupuesto familiar y de salud pública. Para ello, es fun-damental desarrollar programas intersectoriales y multi-disciplinarios que promuevan la LM y mejoren lasprácticas y duración de la LME a nivel nacional.
Conflicto de interés.Los autores declaran no tener conflicto de interés algunoasociado a esta publicación.
CONCLUSIONES
Tabla 3. Porcentaje de Prácticas Apropiadas del Recur-so Humano de Salud del Primer Nivel de Atención, conrespecto a la LM.
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