objetivos.conocer nuestra actividad y alinear nuestros objetivos con las expectativas de nuestros...

1 TEMA 4. GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO

-

Objetivos.

Describir los diferentes riesgos existentes en nuestro entorno.

Identificar los componentes del riesgo clínico.

Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo.

Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.

Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión del

riesgo

Planificar el análisis del riesgo clínico


Introducción.

Toda asistencia conlleva algún tipo de riesgo para el paciente. La presencia de estos riesgos

junto a la probabilidad de fallos y errores se expresa en sucesos adversos que afectan a las

personas, bienes y recursos así como a la organización Se hace pues necesario desarrollar

actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca, o

lo que es lo mismo gestionar el riesgo.

La gestión del riesgo clínico constituye una actividad clave de la Gestión Clínica, y se basa en la

mejora continua y aprendizaje sobre como interacciona los componentes del sistema con el fin

de desarrollar sistemas y procesos encaminados a:

– Reducir la probabilidad de fallos y errores

– Aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.

– Mitigar sus consecuencias.

La gestión eficaz de los riesgos implica habitualmente una combinación entre el aprendizaje de

aquellas cosas que han ido mal (análisis reactivo) y la prevención de riesgos potenciales para

evitar que impacten; en nuestro caso, en la asistencia clínica (análisis proactivo).

1. El riesgo clínico y el ciclo de la gestión de riesgos.

Definimos riesgo clínico como la probabilidad de que se produzca un suceso indeseable –o la

ausencia de un resultado deseable- o un factor que incremente tal probabilidad a lo largo del

proceso de atención sanitaria. La gestión del riesgo se define como aquella actividad de

identificación, análisis y respuesta a los riesgos acaecidos o que puedan llegar a producirse,

con el objetivo de prevenir que vuelvan a producirse o minimizar sus consecuencias.

El proceso de gestión de riesgos puede definirse en una secuencia cíclica de fases, a modo de

ciclo de mejora continua de la calidad (Fig.4.1). Partiendo del análisis situacional, que implica

conocer nuestra actividad y alinear nuestros objetivos con las expectativas de nuestros

clientes, abordamos la identificación de riesgos que pongan en peligro nuestra función.

Posteriormente analizaremos e identificaremos los riesgos relevantes, planificaremos las

respuestas realizando el despliegue de las actividades resultantes de la gestión y por último

en la fase de implementación y seguimiento controlaremos los resultados de nuestras

actividades y se propondrán las medidas de ajuste.

Una completa descripción del proceso de gestión del riesgo, junto con el acceso a formatos electrónicos

para el uso de las herramientas se puede encontrar en: Recio M, Aranaz J, Aibar C. Gestión y mejora de la

Seguridad del paciente. Tutorial y herramientas de apoyo.

http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf



En los siguientes apartados describiremos cada una de las fases y las herramientas sobre las

que se apoyan. Dadas las características del curso se incidirá en las fases de identificación de

riesgos, análisis y evaluación de riesgos y planificación de respuestas.

Fig. 4.1. Ciclo de las fases de la Gestión del Riesgo

Tomado de Recio M, Aranaz J, Aibar C. Gestión y mejora de la Seguridad del paciente. Tutorial y

herramientas de apoyo

1.1. Análisis de situación y contexto.

Para poder gestionar los riesgos de nuestro servicio, organización o proceso, debemos

conocer en profundidad, nuestras actividades, nuestros clientes y su entorno o contexto.

Nuestros clientes (los pacientes) son la razón de nuestra existencia. El contexto sanitario en

el que nos encontramos define nuestros riesgos u oportunidades de mejora. Conocer

nuestras actividades y procesos así como su interdependencia en la organización permite

conocer la lógica interna del servicio.

La metodología y herramientas (tabla 4.1) utilizadas nos van a permitir en esta primera

fase conocer si los procesos que componen nuestro servicio esta o no alineada con las

necesidades y expectativas (objetivos) de la organización y destinatarios de nuestra

actividad (pacientes). Tras esta fase dispondremos de la información necesaria para

identificar los riesgos ligados a nuestro servicio, organización, enfoque al paciente, procesos

etc.


1.2. Fase 2: Identificación de riesgos.

Existen fundamentalmente dos formas complementarias de identificar riesgos: a) una vez

se ha producido el efecto adverso o reactiva y; b) proactiva mediante la identificación de

riesgos potenciales con el fin de prevenir que se produzcan los sucesos adversos antes de

que ocurran.

Las fuentes de información en esta fase van a ser: profesionales con experiencia en las

distintas funciones y procesos de nuestra actividad y organización sanitaria, documentos,

encuestas a pacientes, auditorias, reclamaciones, sistemas de información e indicadores

extendidos en mayor o menor grado entre los hospitales sobre infección nosocomial,

mortalidad, incidentes por medicamentos, caídas de pacientes.

Los tipos de riesgos a identificar son tan variados como lo son los procesos, actividades,

agentes implicados y recursos que están implicados o conforman la asistencia sanitaria.

Una forma eficaz de plantear el proceso de identificación de riesgos es proponer unas categorías o áreas de riesgo bien definidas (fig4.2) que proporcionan un referente inicial.( La

Seguridad del paciente en 7 pasos. Anexo 1. (NPSA-NHS) Reino Unido. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp5.pdf)

1.3. Fase 3: Análisis y evaluación de riesgos

Una vez identificados los riesgos, de nuestro servicio, proceso o actividad y dado que los

recursos son limitados, debemos determinar cuales son los riesgos más relevantes.

La relevancia de cada riesgo se determina mediante la matriz de riesgos que cataloga la

importancia del riesgo entre marginal a muy grave en función de la probabilidad e impacto

asociado a cada riesgo (tabla 4.2) y establece el tipo de medidas a adoptar (fig. 4.3). El

Tabla 4.1. Elementos y herramientas de diagnóstico de situación y contexto.

Elemento del diagnóstico Función Herramienta de gestión

Enunciado de la estrategia de la organización

¿Qué hace? ¿Para qué y quién? ¿Cómo lo hace?

Misión, visión y valores

Conocimiento de la voz del cliente (paciente, administración, profesionales, sociedad)

Alinear servicio cliente QFD

Conocimiento del contexto sanitario

Detección de puntos fuertes y débiles. Buenas prácticas

DAFO

Benchmarking

Procesos que constituyen el servicio de una organización y su interdependencia

Completitud y lógica interna del servicio

Mapa de procesos

Metas Resultados deseables Indicadores

Modificado de R. Segoviano, RR. Ramírez, CA Martín. Gestión del riesgo sanitario. En Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ. Eds. Editorial Díaz de Santos 2008

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp5.pdf


enfoque del análisis puede ser una combinación de análisis reactivo y proactivo o

únicamente proactivo (ambas herramientas de análisis se desarrollarán en los temas 6 y 7).

Fig.4.2. Categorías de riesgo propuestas por la Agencia de Seguridad del paciente del Reino unido.

Comentaremos brevemente las herramientas asociadas a los dos tipos de análisis, que se

desarrollaran en diferentes capítulos.

1.3.1. Análisis Reactivo. Análisis de Causas Raíz y herramientas asociadas.

En este caso los riesgos y el suceso adverso ya se han producido. Mediante el método de análisis de causas raíz (ACR) pretendemos investigar de forma sistemática las causas subyacentes y el entorno en el que se produjo el evento adverso. Permite aprender de los sucesos acaecidos con el fin de eliminarlos riesgos y evitar que se produzcan en el futuro

El ACR, se utiliza; aunque no de forma exclusiva, en el análisis de sucesos centinela y

eventos adversos graves. El ACR se basa en el enfoque al sistema (ver categorías de

riesgos de NPSA y revisar la teoría del riesgo del queso suizo de Reason) y tiene como

objetivos:

Identificar los factores que contribuyeron a riesgos que produjeron efectos

adversos o que estuvieron a punto de ocurrir y no sucedieron.

Orientar los resultados del análisis a reducir el riesgo de nuestros procesos y

actividades.

Investigar ¿Qué? ¿Cómo? Y ¿Porqué? se produjo / o estuvo a punto de ocurrir el

suceso, para encontrar las causas raíz.

Organización , área o

proceso a explorar

Factores individuales

Factores de tarea

Factores de comunicación

Factores de equipo personas y

sociales

Factores de formación

Factores del paciente

Condiciones de trabajo

Factores de resursos y

equipamiento

Factores ligados a la organización y

estrategia


El método de ACR, consta de varias fases: a) identificación de eventos a investigar; b) recogida

de información; c) secuencia cronológica de hechos; d) análisis de la información y; e)

desarrollo de soluciones e implementación.

En cada fase se utilizan diferentes herramientas:

Identificación de eventos a investigar:

- Tabla de investigación niveles de eventos adversos del NPSA-NHS.

Recogida de información:

- Hº clínica, entrevistas, otros

Secuencia cronológica de hechos.

- Árbol de decisión

- Cronología narrativa y tabla cronológica

- Tabla persona-tiempo

Análisis de información:

- Lluvia de ideas

- Técnica de grupo nominal

- Espina de pescado

- Análisis de Barreras (reactivo)

- Preguntas porque en cascada …


NIVEL DE

FRECUENCIA

1 2 3 4 5

DESCRIPTOR DE PROBABILIDAD

Raro (Muy baja)

Improbable (Baja)

Posible (Media)

Probable (Alta)

Muy probable (Muy alta)

FRECUENCIA DE

APARICIÓN

1 / 100.000 1 / 10.000 1 / 1000 1 / 100 1 / 10 o mas

Modificado de :W:\PAQ\EPG\OSQ\P3_Clinical Risk\Risk Management\Clinical Risk Management Guidelines\2008-2011 updates\Risk

tables\WA Health Integrated Corporate and Clinical Risk Analysis and Evaluation Criteria 2009.doc

Tabla 4.2.. Importancia del riesgo por gravedad y frecuencia.

NIVEL DE GRAVEDAD 1 2 3 4 5

CONSECUENCIAS Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico

IMPACTO EN LA SALUD DEL PACIENTE

Aumento mínimo del nivel de cuidados No aumento de estancia hospitalaria, No discapacidad

Incremento leve de necesidad de cuidados. Incremento de la estancia por encima de 72h. Recuperación sin complicaciones o discapacidad permanente.

Incremento moderado del nivel de cuidados Incremento moderado de la estancia de 72 horas a 1 semana. Recuperación sin complicaciones significativas o discapacidad permanente

Aumento significativo del nivel de cuidados Aumento de la de la estancia hospitalaria mayor de una semana. Complicaciones y/o discapacidad permanente. Todos los eventos centinela.

Muerte, incapacidad total permanente Todos los Sucesos Centinela


Fig. 4.3. Matriz de riesgos *. (modificada de patientsafety.gov/CogAids/HFMEA/index.html#page=page-

1)

GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO

1 2 3 4 5

PR

OB

AB

ILID

AD

(FR

EUEN

CIA

)

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

ALTA 4 4 8 12 16 20

MEDIA 3 3 6 9 12 15

BAJA 2 2 4 6 8 12

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

1.3.2. Análisis proactivo. Análisis de modos de fallo y efectos y herramientas asociadas

Mediante el análisis proactivo identificamos riesgos y prevenimos que se produzcan

eventos adversos. El análisis de modos de fallo y efectos (AMFE) es una herramienta que

permite:

- Detectar los fallos potenciales de diseño de nuestros procesos, actividades y

servicios.

- Cuantificar los efectos de los posibles fallos o riesgos

- Priorizar las acciones para minimizar y prevenir los efectos.

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el

nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal. Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

http://www.patientsafety.gov/CogAids/HFMEA/index.html#page=page-1

http://www.patientsafety.gov/CogAids/HFMEA/index.html#page=page-1


1.4. Fase 4: Planificación de respuestas

Una vez que hemos identificado y analizado la importancia de los riesgos que afectan a

nuestro servicio y organización, que sabemos cuales son los mas relevantes, sus causas y

factores contribuyentes debemos sacar partido de ello (Figura 4.3.)

Fig. 4.3. Planificación de respuestas

Tenemos que ser conscientes de que no podemos afrontar el 100% de ellos por lo que

tenemos que respondernos:

La respuesta a estas preguntas va a depender de múltiples factores como la estrategia y

objetivo de nuestra actividad, recursos de los que disponemos, nuestra manera de

gestionar el riesgo (cultura de seguridad).

Aunque no puede darse una guía de recomendación para cada riesgo, pues depende del

contexto, si se pueden definir cuatro tipos respuestas:

¿Qué nivel de riesgo aceptamos?

¿Qué riesgos vamos a prevenir o minimizar?

¿Cómo vamos a reaccionar si suceden?

Evitar / discontinuar el riego

Mitigar / controlar el riesgo

Transferir el riesgo

Aceptar el riesgo

Evitar el riesgo

Eliminar o discontinuar la actividad

Controlar el riesgo o mitigar sus

efectos

Prevención y/o minimización

Transferir el riesgo

Aceptar el riesgo

Seguro, externalización de servicios

Gestión y

seguimiento del

plan de riesgos

Planes de

contingencia


Como corolario aceptamos siempre un cierto nivel de riesgo (riesgo 0 = actividad 0). Para

aquellos riesgos más relevantes que no pueden prevenirse a priori (terremoto, epidemia, fallos

de sistemas críticos, pérdida de financiación, etc.) debemos preparar planes de contingencia

que permitan responder de forma rápida y eficiente si dichos riesgos se presentan. Por

ejemplo: acuerdos de refuerzos en picos de necesidad, planes de derivación a otros recursos

asistenciales o de diagnóstico, asistencia y mantenimiento de equipos y sistemas críticos.)

1.4.1. Tipos de respuesta.

RESPUESTA CUÁNDO

EVITAR / DISCONTINUAR

- Mala relación riesgo/beneficio - La cartera de servicios no es adecuada a los recursos, capacidad resolutiva

y/o cualificación disponible (ej. cirugía compleja –centros de referencia)

CÓMO

- Reconsiderar proveedores y productos conocidos/ fiables en vez de los baratos

- Reconsiderar la opción de proveer nosotros un cierto servicio en vez de transferirlo.

- Usar una tecnología probada en vez de la última

MITIGAR Y CONTROLAR

CUÁNDO

- Podemos actuar sobre: - La probabilidad de ocurrencia del riesgo - El impacto o alcance del riesgo - Nuestra capacidad para detectarlo siempre que la relación

beneficio/riesgo sea asumible

CÓMO

- Rediseñando los procesos en los que se han detectado riesgos potencial reales.

- Comunicando los riesgos y desplegar su gestión, mejora y seguimiento al resto (servicio, organización) mediante los planes y canales de comunicación

- Formación de los profesionales en habilidades relacionada con mayores riesgos o efectos adversos

- Establecimiento de barreras: estándares, protocolos, guías de decisión, sistemas automatizados etc.

TRANSFERIR

CUÁNDO

- La prestación debe ser realizada y - La mitigación es inaceptable por coste o complejidad

y - Caso de producirse el suceso la repercusión es catastrófica

y - El coste del seguro es asumible o - La ley o la norma lo exige


1.5. Fase 5: Despliegue de la gestión de riesgos.

Esta fase comprende el proceso de comunicación, asignación y delegación de

responsabilidades, tareas, procedimientos, objetivos e indicadores relacionados con el plan

de gestión de riesgos. Implica un trabajo de equipo que debe involucrar a las personas que

se encargarán de su gestión y seguimiento (Figura 4.4).

Una vez identificados y analizada una lista de riesgos, planteada la respuesta para cada

riesgo así como planes de contingencia si precisara se debe:

Con el fin de conseguir:

Un buen despliegue del plan de riesgos va a tener un valor añadido consiguiendo: una

mejor comunicación, favorecer la participación indispensable a los fines y trabajo en

equipo, sistematizar la mejora continua de nuestra actividad, puede implicar una mejor y

mayor comunicación y cooperación entre servicios.

El despliegue del plan debe incluir:

Comunicar al resto de la unidad, servicio/organización, todo lo relacionado

con los riesgos que afectan a nuestra área, proceso, unidad etc.

Negociar/consensuar los proyectos y planes que se hayan planteado para

cada área prioritaria.

Aprobar el plan de riesgos al nivel que corresponda (servicio, unidad,

hospital, organización)

Detallar las funciones del plan y las responsables de ellas

El plan de riesgos desplegado

Objetivos, planes e indicadores desplegados a toda el área objeto del

análisis y gestión de riesgos

Descripción del análisis de forma clara y sencilla (señalar proceso, herramientas,

métodos) incluyendo diagramas de flujo de acción ante los riesgos.

Detallar funciones y responsabilidades.

Incluir calendario o cronograma de actividades, recursos y presupuesto que se

precise.


Figura 4.4. Proceso de despliegue del plan de la gestión del riesgo.

Mod de: Recio M, Aranaz J, Aibar C. Gestión y mejora de la Seguridad del paciente. Tutorial y

herramientas de apoyo. seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf

1.6. Fase 6: Implementación y seguimiento

En esta fase el servicio, unidad u organización lleva a cabo el seguimiento de sus objetivos y

riesgos y los gestiona, incorporando a sus procesos lo aprendido y establece medidas

correctoras que vuelve a controlar y reevaluar de forma continuada. En esta fase es

fundamental una buena comunicación y el respaldo de la dirección, jefatura de servicio o

unidad a una cultura de gestión de riesgos.

En esta fase se monitorizan los indicadores del plan de gestión de riesgos y se verifican y

validan las actuaciones de corrección:

Riesgos, indicadores, respuestas y

planes de contingencia identificados

por el grupo de gestión de riesgos

Comunicar al resto de la organización, servicio, unidad

¿De acuerdo? SI NO Plan de riesgos:

organización

Negociar

Buscar cómo controlarlos.

Como realizar su seguimiento y

comunicación con responsables de tareas

Implementación.

Recursos, responsables.

Sistemas de detección y notificación

Plan de riesgos:

Indicadores y objetivos

Evaluación de los objetivos

Monitorizar la aparición y frecuencia de eventos adversos

Monitorizar el cumplimiento de especificaciones

Identificar nuevos riesgos.

Elaborar informes de la gestión de riesgos y de los resultados de las actuaciones.


objetivos.conocer nuestra actividad y alinear nuestros objetivos con las expectativas de nuestros...

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