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Confeccionando la terapia de la HTAP:
Donde estamos en 2019
Dr. David Dobarro Pérez
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Alvaro Cunqueiro. Vigo
Email. [email protected]
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La terapia de la HTAP en 2019
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La terapia de la HTAP en 2019
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La terapia de la HTAP en 2019
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La terapia de la HTAP en 2019
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La terapia de la HTAP en 2019
… incertidumbre acerca del
tratamiento en pacientes con PAPm
20-25 mmHg…
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La terapia de la HTAP en 2019
Complicado demostrar
diferencias clínicas –
rareza de la patología y
menos eventos con 21-
24 mmHg
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La terapia de la HTAP en 2019
Mejor estratificación
del riesgo de los
pacientes con PAH
Terapia dirigida
por objetivos
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La terapia de la HTAP en 2019
Mejor estratificación
del riesgo de los
pacientes con PAH
Terapia dirigida
por objetivos
NT-ProBNP, RVP,
PAD, 6MWT y
NYHA
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La terapia de la HTAP en 2019
Sin nuevos
grandes RCT
desde 2015 (ESC)
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La terapia de la HTAP en 2019
• Vía el óxido nítrico
• Inhibidores de la PDE-5
• Sildenafilo
• Tadalafilo
• Riociguat (estimulador Guanilato ciclasa soluble)
• Antagonistas de los receptores de endotelina
• Bosentan
• Ambrisentan
• Macitentan
• Prostanoides y análogos
• Epoprostenol y trepostinil
• Iloprost inhalado
• Selexipag (*)
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La terapia de la HTAP en 2019
Simplificación del
tratamiento médico
La monoterapia
con una clase
farmacológica es
residual
Sildenafilo +
Macitentan
ó
Tadalafilo +
Ambrisentan
+ Selexipag
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La terapia de la HTAP en 2019
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La terapia de la HTAP en 2019 Simplificación del
tratamiento médico
¿Y para quién la
monoterapia?
• Pacientes de muy buen pronóstico
• PAH – VIH, PoP y CHD (infrarrepresentados)
• Sospecha de PVOD
• iPAH con FRCV
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
Los pacientes con HAP
“atípica” presentan
respuesta intermedia
al tratamiento
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• Varón de 74 años, exfumador
• Cardiopatía isquémica crónica: CABG en 2004. PCI en 2007, 2009 y 2019. . FEVI normal. FA
permanente.
• Disnea progresiva de de 6-12 meses de evolución hasta NYHA IV con anasarca, sin DPN,
ortopnea u otros datos clínicos de IC izquierda. Sin congestión radiológica.
• ECG. FA con RVC y BCRDHH ya conocidos
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• PSAP estimada en ecocardiograma 50 mmHg – VMaxRT 3.2 m/seg.
• AngioTC y TACAR pulmonar. No se observa enfermedad intersticial. Mínimas
bronquiectasias. Atrapamiento aéreo.
• Gammagrafía V/Q. Alteración mixta (V/Q) con mayor compromiso de la ventilación
en segmento apicoposterior del LSI, en posible relación con patología
parenquimatosa.
• PFR. FEV1/FVC 77%, FEV1 1740 (72%), FVC 2270 (71%). Difusión: Pruebas de función
pulmonar: Espirometría DLCOc 4.96 (72%), TLC-SB 3970 (70%)
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con factores de riesgo
cardiovascular
• Cate derecho basal. PAD 20 mmg Hg. AP 52/24/35 mmHg. PTdVI 10 mmHg. GTP 25
mmHg. RVP 4.9 UW. GC 5.1 l/min. IC 2.62. SVMixta 56%.
Sildenafilo 40 mg/8
horas 6 meses
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La terapia de la HTAP en 2019 Simplificación del
tratamiento médico
Sospecha de
componente PVOD
Continuum - % de
pacientes con PAH
tienen componente
PVOD con pésimo
pronóstico
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con componente PVOD
predominante
• Varón de 68 años, exfumador
• Cardiopatía isquémica crónica: IAM en 2000. EAC de 3 vasos. PCI en 200 y 2015 (IAM Killip IV).
FEVI normal. FA permanente.
• Disnea de 6 meses de evolución + ortopnea, DPN, bendopnea y anasarca. Síncopes de esfuerzo
• Ingresa en Unidad Coronaria
• Desaturación persistente (CPAP) con leve trabajo respiratorio que no mejora a pesar del balance
negativo (10 litros)
• Tolerancia clínica “sorprendente” a saturaciones de O2 muy bajas
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La terapia de la HTAP en 2019 PAH con componente PVOD
predominante
• Cateterismo cardiaco derecho (O2)
• PAD 22 mmHg / PTdVD 20 mmHg
• AP 71/53/58 mmHg
• PCP 14 mmHg
• GTP 44 mmHg
• GDP 39 mmHg
• GC 3.17 l/min
• IC 1.58 l/min/m2
• RVP 13.88 UW
• PAD/PCP 1.57
• PAC 5.67
Exitus
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La terapia de la HTAP en 2019
¿Y en HTP en fallo
izquierdo?
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La terapia de la HTAP en 2019
La práctica
totalidad de estos
estudios eran
pacientes con
IpcPH
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La terapia de la HTAP en 2019
… y aumento de
hospitalizaciones en el grupo
de Macitentan (16% vs 3%)…
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La terapia de la HTAP en 2019
Con respecto al uso de
vasodilatadores
pulmonares en IC
izquierda…
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• El punto de corte diagnóstico de la hipertensión pulmonar es 20 mmHg desde 2018
• Se han simplificado las definiciones y el esquema de tratamiento médico
• Los pacientes con HAP deben ser tratados con terapia combinada (iPDE-5+ERA) desde el inicio
• La monoterapia se reserva para pacientes seleccionados
• La HAP con factores de riesgo cardiovascular existe, es relativamente frecuente y se beneficia de
tratamiento específico
• La HAP con características de PVOD existe, es rara, pero combiene identificarla por su pésimo
pronóstico
• Nada nuevo que decir en la PH-LHD
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Confeccionando la terapia de la HTAP:
Donde estamos en 2019
Dr. David Dobarro Pérez
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Servicio de Cardiología
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