conducta de enfermedad

La Conducta de Enfermedad

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MASTER PSICOLOGÍA DE LA SALUD

“INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN MEDICINA I”

Tema: Las conductas de salud

Profesora: Rosario Antequera Jurado


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Las conductas de enfermedad

Los estudios sobre las conductas de enfermedad fueron iniciados por sociólogos, entre los que ocupan un papel destacado, tal y como recogen Galdón y Andreu (1991), los trabajos de Parsons (1951) y Mechanic (1962).

A Parsons debemos el concepto de "rol de enfermo" en el que se enfatiza los derechos y obligaciones sociales que se asocian con la enfermedad. Entre los beneficios encontramos la eliminación de responsabilidades o el que se le disculpe porque no consiga mejorar con sus propios medios. Por otra parte, entre sus obligaciones estaría el deseo de recuperarse, el buscar ayuda profesional y el cooperar con los tratamientos.

Será Mechanic (1962) quien adopte una perspectiva de estudio más individual, al preocuparse en lugar de por las significaciones sociales, por los motivos de la variabilidad con que los sujetos responden a la enfermedad e introduzca el término "conducta de enfermedad". Concepto que se encuentra más relacionado con la experiencia de enfermedad (o "illness") que con la enfermedad (o "disease") concreta. La distinción entre ambos términos, inicialmente establecida por Coe (1970) y retomada por autores como Barondess (1979), Mechanic (1986), Cott (1986a) o Kleinman (1986) ha jugado un papel fundamental en la comprensión de la conducta de enfermedad. Para estos autores, el término enfermedad ("disease"), próximo a la perspectiva médica, hace referencia al conjunto de síntomas anatómicos, fisiológicos o bioquímicos que presenta el paciente. Por su parte, la experiencia de enfermedad ("illness") se refiere a los aspectos subjetivos (pensamientos, actitudes, valoraciones, percepciones,...) y sociales que acompañan y determinan el proceso de enfermar e interfiere, en mayor o menor grado, en la organización de su vida cotidiana (Cuadro 13). Una distinción que, aunque puede mostrarse útil para delimitar los ámbitos de actuación de los profesionales de la


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salud (Belloch, 1989), en algunas ocasiones, ha sido criticada ya que puede contribuir a mantener la dualidad mente-cuerpo que, a niveles teóricos, se considera ampliamente superada. No obstante, hemos de resaltar que a pesar de esta potencial confusión conceptual, en general los estudiosos de la conducta de enfermedad consideran que la enfermedad es el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, adoptando una perspectiva próxima al modelo biopsicosocial propugnado por Engel (1977).

Para Mechanic (1986,1992) la conducta de enfermedad puede estar modulada por: � por la disposición estable de una persona a responder ante la

enfermedad con unas determinadas pautas de comportamiento, en la que inciden variables como el nivel socioeconómico, especialmente la escolarización

� por el significado que la enfermedad tenga para el sujeto y que, a su

vez, estará determinado por las normas y estructuras sociales, � la manera en que el sujeto evalúa e interpreta los síntomas que

presenta (en función de la manera en que se presenten los síntomas, sus características y las experiencias pasadas con la enfermedad) y decide las medidas conductuales a adoptar.

Tan sólo una pequeña proporción de síntomas conllevan la búsqueda de asistencia sanitaria, mientras que la mayoría son generalmente negados, considerados normales o evaluados como de escasa importancia, y

� de la organización de la asistencia sanitaria y el nivel de facilidad de


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acceso que ofrezca a los usuarios.

Cuadro 13: Diferencias entre "illness" y "Disease".

BARONDESS (1979) Disease Evento biológico caracterizado por cambios anatómicos, fisiológicos o bioquímicos o por alguna mixtura entre ellos. Es una desorganización en la estructura y/o función de una parte u organismo. Debido a una variedad de causas puede persistir, avanzar o disminuir y puede ser clínicamente evidente o no.

Illness Experiencia subjetiva que abarca un conjunto de sensaciones de malestar y confusiones psicosociales producidas por la interacción ambiental, puede ser una "enfermedad" (disease), pero frecuentemente no lo es.

COTT (1986) Disease Condición física observable o inferida que resulta de cualquier tipo de lesión, daño, infección u otra disfunción homeostática

Illness Conjunto global de estados subjetivos y otras respuestas y conductas manifiestas que son presentadas por los individuos como algo que incapacita o desorganiza su vida normal y que ellos atribuyen a una enfermedad (disease) determinante

La enfermedad (illness) es el resultado de la interacción entre el estado de "disease" y otras variables psicológicas y sociales. MECHANIC (1983)

Illness o Disease Modelos científicos para caracterizar constelaciones de síntomas y las condiciones subyacente a éstos.

Behavior Illness o Illness Experience

Los modos en que el individuo responde a sus indicaciones corporales y las condiciones bajo las


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cuales las considera normales.

Tanto la enfermedad como la experiencia de enfermedad están moldeadas por factores psicosociales y socioculturales independientemente de sus bases genéticas, biológicas y fisiológicas

KLEINMAN (1986)

Disease Los médicos construyen la enfermedad (disease) a través de la reinterpretación de las experiencias del paciente, en base a un marco de referencia medicamente sancionado, en términos de disfunción o anormalidades estructurales en los procesos biológicos.

Illness La experiencia de sufrimiento humano: el modo en que la persona enferma y los miembros de su red social perciben, conviven y responden a los síntomas. Importancia de los valores y creencias culturales embebidos en el contexto social, a la hora de determinar el significado de la enfermedad para el sujeto

Tanto "illness" como "disease" incorporan (o expresan) significados: el primero el de la persona (el paciente) y de su contexto sociocultural concreto; el segundo, el de otra persona (el médico) y su cultura profesional

(Tomado de Galdón y Andreu, 1991)

Asimismo, la conducta de enfermedad es concebida por Mechanic como un proceso dinámico a través del cual el sujeto intenta definir su enfermedad y conseguir enfrentarse y adaptarse a la misma. Es decir, la conducta de enfermedad no es estable a lo largo del proceso de enfermedad, ya que se modifica para acomodarse a los cambios de la sintomatología durante la evolución de la enfermedad (Belloch, 1989). Como vemos, de esta concepción se desprende la importancia que la conducta de enfermedad ejerce sobre las estrategias afrontamiento que el individuo posteriormente adopte. Si bien se debe contemplar igualmente la posibilidad de que sean las actitudes y la representación de la


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enfermedad subyacentes a ambos procesos, los que determinen la relación encontrada entre ellos (Blanco Picabia, 1989).

Tras estas aproximaciones sociológicas, el estudio de la conducta de enfermedad fue abordado desde las perspectivas psiquiátrica y psicológica, destacando respectivamente en cada uno de estos ámbitos los trabajos de Pilowsky (1969) y de Leventhal y cols (Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980; Leventhal, 1982; Leventhal y Nerenz, 1983; Nerenz y Leventhal, 1983).

La teoría de Pilowsky y su concepto de "conducta anormal de enfermedad" se encuentra próxima al concepto de trastornos somatoformes (como la histeria, la hipocondría o la conversión, Pilowsky, 1990), ya que con él hace referencia a la existencia de conductas de enfermedad que no se corresponden con síntomas objetivos de alteraciones en el estado de salud, al tiempo que generalmente van acompañado por una adhesión excesiva al desempeño del "rol de enfermo" (Morales, 1986). La principal innovación de este autor con respecto a las concepciones anteriores reside en la especial atención que presta al hecho de que no tiene que estar presente un síntoma o disfunción para que aparezca la conducta anormal de enfermedad. Concretamente, Pilowsky (1969) define la conducta anormal de enfermedad como "un modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar con respecto al propio estado de salud que persiste a pesar del hecho de que el médico (u otro agente social apropiado) haya ofrecido una explicación precisa y razonablemente clara de la naturaleza de la enfermedad -"illness"- y del curso apropiado de tratamiento que debe seguirse, basándose para ello en un examen cuidadoso de todos los parámetros de funcionamiento y teniendo en cuenta la edad del sujeto y su nivel educacional y sociocultural" (citado por Pilowsky, 1990, pág. 207).

La extensa y amplia clasificación que Pilowsky establece sobre las


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posibles conductas anormales de enfermedad, en la que se recogen las alteraciones presentes en los criterios diagnósticos DSM pero también otros no incluidos en las clasificaciones oficiales, se efectúa en base a tres factores. El primero de ellos diferencia entre la conducta anormal de enfermedad focalizada a nivel somático (la presencia de conductas de enfermedad sin base objetiva que las justifiquen) y a nivel psicológico (la presencia de patología emocional en discrepancia con la conducta de enfermedad). El segundo de los factores distingue entre la negación de la patología cuando ésta sí está presente y la afirmación de la misma cuando, objetivamente, no puede ser detectada. El tercer y último se establece en función de grado de consciencia que el paciente tiene de su motivación. Sin embargo, una de las principales críticas que ha recibido la clasificación resultante es que no soluciona los problemas de ambigüedad de las clasificaciones diagnósticas tradicionales (Mayou, 1984, 1986; Ballester, 1993; Spitzer, 1993) a pesar de haber surgido como alternativa para paliar las deficiencias de las clasificaciones psiquiátricas existentes.

El modelo de Leventhal y colaboradores (1980b), utilizado tanto para explicar las conductas de salud como de enfermedad, se basa en la concepción del sujeto como un procesador activo, que interpreta y representa su enfermedad y ajusta sus comportamientos a estas cogniciones. De esta manera, su principal interés se centra en determinar los procesos que utilizan los sujetos para llegar a una interpretación de las amenazas de su salud y cómo actúan para afrontarlas.

Como recogen Galdón y Andreu (1991) el modelo de autorregulación de Leventhal y cols, se fundamenta en tres elementos básicos (Cuadro 14). El primero de ellos hace referencia a las etapas del procesamiento en la que, a su vez, se distinguen distintas fases. En un primer momento, el sujeto busca información que le ayude a interpretar la información sobre los síntomas que presenta y que le sirve para decidir si está enfermo o no. Si bien este proceso también puede adquirir un sentido inverso. Esto es, el sujeto puede no encontrarse bien y entonces buscar un


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síntoma, sensación o estado de ánimo que le justifique este estado de malestar. Posteriormente, el sujeto, en base a esta representación sintomática y a las creencias sobre las causas de la enfermedad y la evolución del tratamiento, elabora una teoría implícita y difícilmente detectable sobre su proceso de enfermedad, en el que juegan un papel preponderante: � las experiencias corporales del paciente, � la información que recibe del medio social, entre las que destacan las creencias que en esa determinada cultura existan sobre la enfermedad, la información que recibe de otras personas, ya sean profesionales de la salud, familiares o amigos y � la información basada en experiencias anteriores con la enfermedad. Y finalmente, el sujeto en base a estas representaciones sintomáticas planifica y selecciona las estrategias a adoptar para hacer frente a la enfermedad.

El segundo de los procesos básicos postulados por Leventhal es la existencia de dos canales en el sistema de procesamiento: uno que se centra en los aspectos cognitivos de elaboración e interpretación de las señales de amenaza y otro de ellos centrado en los aspectos emocionales que lo acompañan. El tercer elemento básico hace referencia a la organización jerárquica que caracteriza el procesamiento de la información por parte de los sujetos, ya que va desde el análisis de los niveles concretos y perceptuales (los síntomas o molestias) hasta los más abstractos y conceptuales (como por ejemplo, la información que le proporciona el médico), pudiendo darse inconsistencias e incluso contradicciones entre ambos.

Desde los primeros estudios realizados, la conducta de enfermedad ha ido paulatinamente convirtiéndose en un foco de interés prioritario, debido al creciente número de consultas médicas para las que no hay una evidencia objetiva y entre las que destacan las efectuadas por síntomas crónicos como el dolor (Blackwell, 1992). Fenómeno que para autores como Barsky (1988), puede estar provocado por lo que denomina la "medicalización de la vida diaria" y la "comercialización de la salud". Siendo hoy en día abordada tanto desde la


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perspectiva de la Medicina Psicosomática, como desde la Medicina Comportamental o de la Psicología de la Salud. E incluso como recoge Ballester (1993) se ha hecho referencia al término desde una perspectiva más globalizadora, entendiendo la conducta de enfermedad como un modelo biopsicosocial con el que dar cuenta del conjunto de factores psicosociales que inciden sobre la enfermedad.

Un ejemplo de esta orientación la constituyen la propuesta de McHugh y Vallis (1980) o el Modelo de Cott (1986a, b). Para McHugh y Vallis, la conducta de enfermedad comprende cuatro áreas: la percepción de los síntomas físicos, los procesos cognitivos de evaluación de dichos síntomas, los procesos a través de los cuales se les dota de significado y las influencias etnoculturales. Dentro de este modelo ocupa un papel central la valoración que el sujeto hace de sus síntomas (Durá, Galdón y Andreu, 1993). è Evaluación de la conducta de enfermedad

En la evaluación de la conducta de enfermedad se hace especialmente importante la creación de instrumentos que ayuden al médico a realizar una distinción que resulta crucial para el cuidado y atención de los pacientes. Además, la creencia o percepción de un pobre estado de salud, conlleva mayores tasas de mortalidad aunque hasta la actualidad no podamos establecer los posibles mecanismos explicativos (Ver Blackwell, 1992)

Sin embargo, a niveles evaluativos son pocos los avances efectuados y escasos los instrumentos creados para la evaluación de la conducta de enfermedad. Algo que suele ser frecuente cuando el constructo a evaluar esta escasamente definido a niveles operacionales. De entre los cuestionarios creados específicamente para la evaluación específica de la conducta de enfermedad, hemos de citar especialmente los siguientes, los dos primeros por ser los más


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sistemáticamente utilizados y el tercero por haber sido creado para población española: � el Illness Behaviour Questionnaire (Pilowsky y Spence, 1983). A través de

62 ítems recoge 7 escalas: “hipocondría general”, “convicción de enfermedad”, “percepción de enfermedad psicológica versus somática”, “inhibición afectiva”, “perturbación afectiva”, “negación”, “irritabilidad” y dos factores de segundo orden: “estado afectivo” y “afirmación de la enfermedad”. A pesar de ser una de las escalas más utilizada, cuenta con numerosas críticas, motivadas fundamentalmente por la inclusión de algunos items que no cuentan con el respaldo psicométrico necesario (Roa, 1995b) y la notable disparidad en la estructural factorial de la misma en función de la población utilizada (Byrne y Whyte, 1978; Zonderman, Heft y Costa, 1985; Main y Wadell, 1987). Críticas a las que se añade lo limitado de la muestra de creación y validación utilizada por los autores, concretamente un grupo de pacientes psiquiátricos y otro aquejados de dolor crónico (Mayou, 1984, 1986; Nieto, Abad, García, López y cols, 1989).

� la Escala de Actitudes ante la Enfermedad (Illness Attitude Scale, IAS,

Kellner, 1986). A través de 29 items evalúa 9 dimensiones: “preocupación por la enfermedad”, “preocupación por el dolor”, “hábitos de salud”, “creencias hipocondríacas”, “tanatofobia”, “fobia a la enfermedad”, “preocupación por el cuerpo”, “búsqueda de tratamiento” y “efectos de los síntomas”. Presenta una consistencia interna entre 0,64 y 0,83, excepto la dimensión “habitos de salud” que se sitúa en 0,23.

� el Cuestionario de Conducta de Enfermedad (Godoy, Llor, Nieto, Ortiz y cols.,

1991). En un intento de paliar las deficiencias mostradas por el IBQ y disponer de un instrumento adaptado a la población española, el equipo de


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investigación de la Cátedra de Psicología Médica de Murcia, dirigido por el prof. Morales Meseguer, ha creado el Cuestionario de Conducta de Enfermedad. Consta de 46 items con formato de respuesta Si/No y recoge 10 factores: “convicción de enfermedad invalidante”, “hipocondría”, “perturbación afectiva”, “ideación pesimista”, “relación médico-paciente”, “reivindicación del estatus de enfermo”, “relaciones interpersonales”, “apoyo social” y “centramiento ideativo”.

Existe también una entrevista estructurada, el Illness Behaviour

Assessment Schedule (IBAS, Pilowsky, Bassett, Barrett et al, 1983) que más que conducta de enfermedad, valora el grado en que el paciente ha comprendido la naturaleza de su enfermedad, así como sus actitudes y reacciones ante la misma (Pilowsky, 1990).

Además de estos instrumentos específicos de evaluación de las conductas de enfermedad, en numerosas ocasiones se emplean instrumentos que han sido creados para la evaluación de la hipocondría. Entre estos instrumentos podríamos citar por ejemplo, la utilización de la subescala de hipocondría del MMPI a pesar de las dificultades de interpretación que la misma presenta cuando se trata de individuos con alguna enfermedad o el Whiteley Index (Pilowsky, 1967), predecesor del Illness Behavior Questionnaire (Pilowsky y Spence, 1983) y cuyos análisis factoriales han mostrado tres componentes denominados “preocupación excesiva por el cuerpo”, “fobia a la enfermedad” y “convicción de enfermedad”.

Otra de las opciones utilizadas para la evaluación de la conducta de enfermedad ha sido centrarse en la evaluación de aquellas variables que se han considerado relacionadas con las manifestaciones de quejas somáticas o síntomas físicos, identificando erróneamente la conducta de enfermedad con quejas somáticas “excesivas”. Entre estas variables destacan algunas de naturaleza cognitiva


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(negación, locus de control, creencias de salud, creencias religiosas, etc.), rasgos de personalidad (alexitimia, pesimismo, etc.), afectivas (afectividad negativa, neuroticismo,...), conductuales (tolerancia al dolor, afrontamiento,...) o socioculturales (apoyo social, variables socioeconómicas, cultrales, modelado,...) (Blackwell, 1992). Una diversidad de instrumentos, variables y maneras distintas de entender los mismos conceptos que dificulta la comprensión del fenónemo evaluado (las conductas de enfermedad) y a la obtención de resultados con demasiada frecuencia contradictorios.

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