Es la necrosis de un sector localizado del hueso subcondral (debajo del cartílago) que produce cambios degenerativos en el cartílago que lo cubre, pudiendo ocasionar el desprendimiento de fragmentos dentro de la articulación.Se trata de una patología enigmática en cuanto se refiere a la etiología, tratamiento y pronóstico. El 4 % de las artrosis son originadas por Osteocondritis.

Hay muchas teorías pero ninguna a conseguido un consenso general. Los mecanismos esenciales responsables de la enfermedad pueden ser de tipo vascular o traumático.

La fisiopatología de la osteocondritis y la osteonecrosis es similar, por lo que muchos investigadores piensan que se trata de un problema vascular. Se ha asociado una mala vascularización del cóndilo femoral medial, subyacente a la inserción del ligamento cruzado posterior que es el área más frecuentemente asociada a las lesiones clásicas. Esta teoría establece que existe una disminución del aporte sanguíneo al hueso subcondral, lo que condiciona un segmento de isquemia. Dicho segmento es rodeado por tejido de granulación que condiciona una interfase entre el hueso viable y hueso necrótico, de este modo, ante la presencia de un traumatismo, vendrá la fractura, la separación osteocondral y finalmente el cuerpo libre intraarticular. Hay un estudio de 6 lesiones en pacientes diagnosticados de osteocondritis y en los que no había evidencia histológica de necrosis.Sea cual sea la etiología de la osteocondritis, la isquemia podría ser la base patogénica común.

Existe una gran discusión entre autores acerca de que la causa de esta lesión sea un traumatismo directo sobre un sitio anatómico específico o que se deba a traumatismos indirectos repetitivos. Según algunos autores el 40%  de los pacientes con osteocondritis disecante de rodilla tienen antecedente traumático, si bien otros no encuentran tal relación entre esta y el traumatismo directo y si en cambio lo asocian más a una serie de reacciones patológicas desarrolladas tras microtraumatismos repetidos que provocan en el cartílago articular y en el hueso subcondral una lesión osteocondral crónica que se manifiesta como una lesión de osteocondritis disecante. Una factor desencadenante (Fairbanks) pueden ser las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la cara lateral del cóndilo medial, como puede ser un roce repetitivo de la espina tibial sobre dicha zona. Este roce se produce cuando se rota la rodilla internamente en flexión.

Hay diversa clasificaciones basadas en: -La edad

-Integridad condral -Inestabilidad ósea -Localización -Estudios de imagen

En función de la madurez esquelética se pueden clasificar en osteocondritis:

Juvenil Del adultoHay autores que en función de la edad de presentación describen

tres grupos:

GRUPO I: niños y adolescentes jóvenes hasta once años en niñas y hasta trece años en niños. Afectación bilateral en 25 a 30 por % de los casos. Se les relaciona con el grupo III de las anomalías de osificación que han evolucionado a osteocondritis.

GRUPO II: en adolescentes y adultos jóvenes desde los doce años en chicas y 14 en chicos hasta los veinte años, bilateral en el 10 por 100 de los casos. GRUPO III: adultos mayores de veinte años; son de peor pronóstico.

Cerrada Abierta Dependiendo que el cartílago este en continuidad o

no.Hay una clasificación intraoperatoria en función de la integridad del cartílago y la estabilidad del fragmento (Guhl)

Tipo I: Hay un reblandecimiento del cartílago pero sin brecha.

Tipo II: Hay una brecha pero es estable. Tipo III: Un fragmento definido permanece

parcialmente insertado (lesión en colgajo). Tipo IV: hay un cuerpo libre y un defecto osteocondral

en la zona dadora.

Según esta clasificación Guhl propone el siguiente esquema de tratamiento artroscópico:

Clasificación Intraoperatoria de GUHL

CLASIFICACION TRATAMIENTO

Lesión intacta Perforaciones

Lesión limitada Enclavado in situ

Lesión parcialmente separada. Cuerpo libre recuperable

Desbridamiento de la base. Reducción y enclavado

Cuerpo libre no recuperable Eliminación del fragmento y desbridamiento de la base

Dependiendo de que haya nexo de unión entre el hueso subcondral afectado y el lecho de la lesión, se clasifican en:

Estables Inestables Este criterio es fundamental para planificar el

tratamiento a seguir. Sin embargo es difícil llegar a esta caracterización sin la visión quirúrgica. Aunque últimamente se a visto que con la resonancia Magnética se han conseguido unos criterios razonablemente precisos y que se aproximan, en cuanto a la predicción de la estabilidad de la lesión en un 85 % de correlación con los hallazgos artroscópicos.

Parte lateral del cóndilo femoral medial (70%).

Rotula (10%). Cóndilo femoral externo (20%). Las lesiones del cóndilo femoral externo

se asocian más frecuentemente con meniscos discoideos o cirugía meniscal previa.

Basada en la clasificación de las lesiones radiográficas osteocondrales del astrágalo se han descrito cuatro estadios:

Estadio I: hay un área pequeña de compresión del hueso subcondral dentro de su propio cráter.

Estadio II Hay un fragmento osteocondral parcialmente desinsertado, con un borde de baja señal por debajo del fragmento que indica que existe fijación mediante tejido fibroso.

Estadio III El fragmento está completamente desinsertado pero se mantiene en su lugar. Se ven cambios de alta señal en T2, indicativos de líquido por debajo del fragmento e inestabilidad. Este es el estadio más frecuente.

Estadio IV hay un desinserción completa en forma de cuerpo libre articular y defecto de la superficie articular.

Los síntomas son variables y poco definidos. Lo más típico es que debute con dolor en la parte anterior de la rodilla sin antecedente traumático, también puede asociarse a inflamación, bloqueos y sensación de inestabilidad. El dolor y la incapacidad funcional se incrementan con la actividad física.

Depende básicamente de la edad que tiene el paciente en el momento en que se presentan los primeros síntomas.También se tiene en cuenta la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto

En una reciente revisión, la Sociedad Europea de Pediatría  ha llegado a las siguientes conclusiones:

Si no hay signos de separación (fragmento estable) el pronóstico es mucho mejor que cuando hay signos de separación.

El dolor y la inflamación no son buenos indicadores de esta separación.

La radiografía simple y la TAC carecen de utilidad en la predicción de la separación.

Las lesiones de más de dos cm. de diámetro son de peor pronóstico que las de tamaño inferior.

Cuando existe evidencia de separación, los resultados son mejores con el tratamiento quirúrgico que con el conservador.

Las lesiones de localización clásica tiene mejor pronóstico.

Radiografía simple: Aunque en una radiografía simple anteroposterior en carga y lateral de ambas rodillas el diagnóstico de la osteocondritis puede pasar desapercibido. Permite caracterizar el tipo de lesión, el tamaño, La radiografía axial de la rótula es útil par ver las lesiones de la rótula y la tróclea. Hay que tener presente que en pacientes con fisis abiertas podemos encontrar variantes anatómicas normales y benignas, tales como centros de osificación accesorios y osificaciones irregulares en proceso de maduración que pueden confundirse con la apariencia radiológica de la osteocondritis disecante.

La imagen típica de lesión osteocondral rodeada de un halo de mayor o menor esclerosis en el cóndilo interno nos da el diagnóstico en la mayoría de los casos. Un hallazgo frecuente es una imagen de refuerzo (esclerosis) en la meseta tibial interna en espejo a la lesión femoral.

Resonancia magnética (RMN): La  RMN es el estudio fundamental para realizar diagnóstico, estudiar de manera completa la lesión y poder determinar el tratamiento y pronóstico en prácticamente todos los pacientes con osteocondritis disecante. La RMN puede predecir de manera fidedigna la estabilidad de la lesión, lo cual es fundamental para tomar la decisión de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. Las secuencias más útiles para evaluar la lesión y la superficie articular son eco-spin, densidad de protones y T2.

Dipaola ha establecido una clasificación basada en los hallazgos obtenidos: Tipo I: Engrosamiento, sin ruptura, del cartílago articular. Tipo II: Cartílago articular disecado con un borde de baja señal por debajo

del fragmento, e indica que existe fijación mediante tejido fibroso. Tipo III: Cartílago articular disecado con cambios de alta señal demostrables

en T2 indicativos de líquido por debajo del fragmento e inestabilidad. Tipo IV: Cuerpo libre intraarticular con defecto de la superficie articular.

Gammagrafía: Cahill considera que la gammagrafía articular con Tc es el método de diagnóstico más sensible para monitorizar la evolución clínica de la osteocondritis disecante y recomienda que se realice un protocolo de gammagrafías seriadas desde la aparición de los síntomas, repitiendo el procedimiento cada seis a ocho semanas, proponiendo que si tres gammagrafías presentan el mismo estadio, las posibilidades de cicatrización espontánea son mínimas, siendo esto indicativo de tratamiento quirúrgico.

Cahill y Berg han descrito un sistema de clasificación de la osteocondritis disecante juvenil basada en los hallazgos de la gammagrafía con fosfato de tecnecio 99m. La graduación se basa en el grado relativo de actividad escintigráfica en relación con las radiografías simples:

Estadio 0: ambas técnicas diagnósticas son normales. Radiografía y gammagrafía.

Estadio 1: hay un defecto en las radiografías simples, pero sin aumento de la actividad gammagráfica.

Estadio 2: hay aumento de captación de la lesión, pero no en el cóndilo femoral adyacente.

Estadio 3: hay hipercaptación, tanto en la lesión como en el cóndilo adyacente.

Estadio 4: hay un aumento de captación tanto en la lesión como en la superficie tibial adyacente.

El tratamiento depende de la edad del paciente, de la estabilidad de la lesión y de la integridad de la superficie articular,   demostrados en la exploración clínica, las pruebas de imagen y en la artroscopia.El principal objetivo del tratamiento es preservar el cartílago articular. Particularmente, en la osteocondritis disecante juvenil, es fundamental que la lesión cicatrice antes de que se alcance la madurez esquelética y de esta manera evitar la progresión a la osteocondritis disecante del adulto, que tiene menor capacidad de cicatrización y, por ende, peor pronóstico.

GRUPO I: reposo relativo puede ser útil la potenciación muscular con la natación y /o bicicleta. El pronóstico es excelente y curan entre los seis y doce meses de iniciada la sintomatología con desaparición de la imagen radiológica en casos dudosos en este grupo de pacientes puede ser de utilidad el seguimiento clínico y gammagráfico cada dos o tres meses.

GRUPO II y III: realiza una artroscopia para valorar el interior de la articulación; aunque no es necesario si va practicarse una cirugía abierta. Los pacientes del grupo II con cartílagos decrecimiento abiertos pueden orientarse del mismo modo que el expuesto en el grupo I.

La meta del tratamiento conservador es favorecer la consolidación de las lesiones in situ y prevenir su desplazamiento.

La mayoría de las lesiones estables con cartílago intacto pueden ser tratadas de manera inicial con medidas conservadoras, que van desde inmovilización parcial o total, hasta la suspensión de las prácticas deportivas hasta lograr que la lesión cicatrice. Los síntomas desaparecen al poco tiempo de iniciar  la suspensión de la práctica deportiva y mucho antes de que se observen datos radiológicos de cicatrización. El tratamiento conservador implica esencialmente una modificación de las actividades, tales como el uso de bastones para limitar la carga, ortesis o yesos en pacientes poco colaboradores.Como tratamiento sintomático se pueden administrar aines o analgésicos puros como el paracetamol.En términos generales, el tiempo universalmente aceptado de inmovilización es de 6 a 10 semanas. Si después de implementar este programa durante 6 meses, no se obtienen datos clínicos y radiográficos de cicatrización o si la lesión se torna inestable, se recomienda tratamiento quirúrgico.

Está indicado en lesiones inestables o falta de cicatrización después de 6 a 12 meses de tratamiento conservador.La elección de una estrategia de reparación frente a la reconstrucción o extirpación de las lesiones osteocondrales depende básicamente de la estabilidad de la lesión, y de la integridad del cartílago subyacente.Tras el fracaso del tratamiento conservador, esta indicada la artroscopia. Con la artroscopia  se puede clasificar la lesión  en base a dos criterios esenciales: la integridad del cartílago articular subyacente y la estabilidad de la lesión, distinguiendo, de esta forma, tres tipos de lesiones: intacta, no intacta pero estable y no intacta e inestable.

Las lesiones sintomáticas, estables, sin solución de continuidad en el cartílago articular son tratadas con frecuencia mediante perforaciones con broca o aguja de Kirschner de 2 mm en el hueso subcondral, con el fin de estimular el crecimiento vascular y la consolidación de este hueso.

Cuando se aprecian signos de inestabilidad sin desplazamiento del fragmento se debe intentar fijarlo al hueso subyacente para lo que se dispone de una amplia variedad de métodos: clavo de Smillie agujas de Kirschner, tornillos canulados, tornillos de Herbert. Estos dispositivos precisan a menudo, una cirugía posterior para extraerlos, sin embargo hay otros dispositivos biodegradables que tienen la ventaja de que no es necesaria su extracción.

 

Lesiones inestables y desprendidas: Si el fragmento es viable y congruente con la superficie articular se realiza vía artroscópica la reducción y fijación del fragmento. Si el fragmento libre no se puede reparar, se debe realizar excisión y decidir por las siguientes opciones: › Microfracturas o perforaciones del hueso subcondral viable y

sangrante para reavivar el lecho. › Mosaicoplastia que consiste en la implantación de cilindros de

cartílago y hueso del mismo paciente para rellenar los defectos en la rodilla. Es una técnica prometedora pero que todavía carece de evidencia de que esta operación sea de elección, sobre todo en niños.   

› Aloinjerto osteocondral. Injerto del tejido entre individuos de la misma especie, pero de diferente genotipo.

› Regeneración con condrocitos autólogos. El trasplante de condrocitos requiere dos fases, en la primera, mediante artroscopia, se toma una biopsia de un área sana del cartílago y se envía para ser preparada en el laboratorio celular. A las 3 ó 4 semanas los condrocitos forman un número suficiente para implantarlos en el defecto de cartílago.