condicionantesdelconsumodetabacoen españa · 2018-12-15 ·...

25ADICCIONES(2004),VOL.16,SUPL.2

CondicionantesdelconsumodetabacoenEspaña

TERESASALVADOR-LLIVINA

CentrodeEstudiossobrePromocióndelaSalud

Enviarcorrespondenciaa:TeresaSalvador-Llivina.C.MingoyVelasco,5-B.28224PozuelodeAlarcón–[email protected]

RESUMEN

El incremento del tabaquismo en España haestadodirectamenterelacionadoconlastácticasdeexpansión de mercado desarrolladas por la indus-tria tabacalera nacional y multinacional durante elS.XX.Eneste artículo se analizan los factoresquehistóricamente han contribuido a la expansión dela epidemia, así como al mantenimiento de altosnivelesdeconsumode tabacoennuestropaís.Serevisa tambiénelgradodedesarrolloalcanzadoenla aplicacióndeestrategias de control (legislativas,económicas, educativas y sanitarias), cuya eficaciahasidoprobadaendiversoscontextossocio-cultu-rales a lo largo del últimomedio siglo. Finalmentese señalan los principales retos a los que Españadeberá hacer frente para poder alcanzar los objeti-vosmarcadosporelPlanNacionaldePrevenciónyControldelTabaquismo2003-2007delMinisteriodeSanidadyConsumo.

Palabras clave: Tabaquismo. Condicionantes delconsumodetabaco.Políticapreventiva.España.

ABSTRACT

The increase of tobacco consumption in Spainduring the XX Century was directly related to thestrategies developed by the tobacco industry toexpand its market. This article reviews the mainfactorscontributingtotheexpansionofthesmokingepidemic, as well as the maintenance of highprevalence rates in the Spanish population. It alsoreviews the degree of development achieved bycontrol strategies (legislation, taxation, educationandtreatment).FinallyitpointsoutthechallengestobefacedinSpaininordertoachievetheobjectivesoftherecentlyapprovedNationalPlanforSmokingControlandPrevention2003-2007.

Key words: Smoking. Tobacco marked strategies.Smokingcontrolpolicy.Spain.

INTRODUCCIÓN

Actualmente se cumplen 50 añosde la edición de los primeros infor-mes difundidos en el mundo sobre

el impacto del uso del tabaco en la saludhumana. Desde entonces, nuevos estudios

experimentales y observacionales han idoprecisando mejor los efectos del tabaco.Más de 25 millones de personas-año deobservación de fumadores, ex-fumadoresy nunca fumadores han proporcionado unasólida evidencia sobre la magnitud de losriesgosasociadosalconsumodetabaco,así

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como a la exposición al Aire ContaminadoporHumodeTabaco(ACHT).Grandesestu-dios prospectivos realizados en EE.UU. deAmérica, Canadá, ReinoUnido -cohorte demédicos-, Japón, y Suecia, muestran deformaconsistenteelriesgoderivadodelcon-sumo, la relación dosis-respuesta, el papelrelevantede la edadde inicio y la duracióndelaexposición,asícomoladisminucióndelriesgotraslograryconsolidarlaabstinencia(Comité de Expertos de la OMS, 1974 y1979;USDepartmentofHealthandHumanServices, 1988; US Department of HealthandHumanServices,1989;ComitéNacionalpara la Prevención del Tabaquismo, 1998;NationalCancerInstitute,1999;IARC,2002;Blum,SolbergyWolinsky,2004).Sabemosademásqueeltabaquismocontinuasiendo,acomienzosdelS.XXI,lacausaaisladamásimportantedemorbilidadymortalidadpreve-nibleennuestropaís(GonzálezEnríquez,etal.,1997;BanegasBanegasetal.,2001).

A pesar de su magnitud, la dimensiónepidémica del tabaquismo se puede con-trolar y prevenir. Está siendo controladaen muchos países que llegaron a alcanzarniveles de prevalencia muy superiores alosmáximos alcanzados entre la poblaciónespañola,yennuestropaísdisponemosyade estudios que, por primera vez, señalanunaesperanzadoratendenciaalareducción,tantoenprevalencia1,comoenmorbilidadymortalidadatribuiblesaltabaquismo.Porunaparte,losdatospreliminaresdelaEncuestaNacionaldeSaluddel2003,indicanqueporprimeravezenEspañaseempiezaaobser-varundescensosignificativodelaprevalen-ciadeltabaquismo(MinisteriodeSanidadyConsumo,2004).Otrosestudiosseñalanelinicio de un descenso en lamortalidad porcáncer de pulmón (Fernández et al, 2001;Regidor et. al., 2002). Si estas tendenciasseconsolidan,podremosconsiderarquelasactuaciones de prevención y control desa-rrolladasennuestropaísdurantelosúltimos

añosempiezanaobtenerlosprimerosresul-tadospositivos.

Cuando se analiza la prevalencia deltabaquismo en España entre 1945 y 2001(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989,1992,1995,1997,1999,y2002;Fernándezetal.,2003),seobservaquesuevoluciónnosecorrespondeconlaesperada,desdequeen 1984 España suscribió los objetivos deSaluddefinidosporlaOMSparaelaño2000.Entre los objetivos suscritos, el número 16contemplabaelevarhastael80%elsegmen-todepoblaciónnofumadora. (OrganizaciónMundialda laSalud,1986;SalvadorLlivina,1990; World Health Organization, 1999).Las dificultades existentes para alcanzaresteobjetivo indicanque,cuando lasestra-tegias necesarias para controlar un proble-ma sanitario chocan con ciertos intereseseconómicos,suaplicaciónescomplejaysehallacondicionadapordiversosfactoresquemediatizantantolatomadedecisionespolíti-cascomolapercepciónsocialdelproblema.

Al igual que ha sucedido en todos lospaíses del mundo (World Bank, 1999;Organización Panamericana de la Salud,2002), el incremento del tabaquismo enEspañaestuvoíntimamenterelacionadoconlastácticasdeexpansióndemercadodesa-rrolladasporlaindustriatabacaleranacionalymultinacional.Enesteartículoseanalizanlosfactoresquehistóricamentehancontribuidoalaexpansiónymantenimientodeltabaquis-mo como problema epidémico en España.Se revisa también el grado de desarrolloalcanzadoenlaaplicacióndeestrategiasdecontrol(legislativas,económicas,educativasy sanitarias), cuya eficacia ha sido probadaen diversos contextos socio-culturales a lolargo del último medio siglo (World Bank,1999; World Health Organization, 1999;World Health Organization Regional OfficeforEurope,2002[a]).Finalmenteseseñalanlos principales retos a los que nuestro paísdeberáhacer frenteparapoderalcanzar los

01Aunqueconimportantesdiferenciasdegéneroyclasesocial.

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objetivosmarcadosporelPlanNacionaldePrevenciónyControldelTabaquismo2003-2007.

TABACOYPOLÍTICAESPAÑOLA:MARCODEPARTIDA

Paraentenderlasimportantesresistenciasque debe afrontar la política de prevencióndeltabaquismoesprecisoanalizarelmarcopolítico y económico que históricamentecaracterizó laproducciónycomercializacióndel tabaco en nuestro medio. En España,la industria del tabaco ha gozado durantesiglos,deunasituaciónprivilegiada.Nohayque olvidar que España fue el país euro-peo que, tras el descubrimiento del NuevoMundo, introdujoel tabacoenEuropa.Conepicentro en Sevilla, a partir del S. XVI sedesarrolló una pujante actividad económicaalrededor del proceso y comercializaciónde las labores de tabaco. Por aquel enton-ces y durante varios siglos, el consumo semantuvocomounaactividadminoritariaporpartedegrupossocialesprivilegiados.DichasituacióncambiódrásticamenteafinalesdelS.XIX,debidoaunaseriedemodificacionesclaveenlosprocesosdecultivo,elaboración,producción y comercialización del tabaco,arropados por la situación de monopoliode la industria tabaquera. (López Linagey Hernández Andreu, 1990). A comienzosdel S.XX, el inicio de la producciónmasivade cigarrillos manufacturados y el drásticoabaratamiento de precios a ella asociados,hicieronaccesibleel tabacoalgranpúblico.Con ello, la venta de tabaco se convertíaen un negocio altamente rentable para losproductores, que en nuestro país, signi-ficaba un negocio –inicialmente- rentablepara el Estado, dado el carácter demono-polio de Tabacalera. La participación de laindustria del tabaco en las estructuras delEstado, en unmomento en el que todavía

sedesconocían losriesgosdeltabaquismo,facilitóeldesplieguedediversasestrategiasencaminadas a la expansióndelmercado yalmantenimientodepreciosbajos,todoellosostenido por argumentos de rentabilidadeconómicaydenegaciónde lasevidenciasemergentes sobre el impacto del tabaquis-moenlasalud.Tambiénseinstrumentalizóalosmediosdecomunicaciónsocial(MMCC)para promover una imagen social positivadel tabaco, de la industria tabacalera y delconsumoensímismo.

La rentabilidad económica comoargumento

Desde que empezaron a difundirse losdaños derivados del uso del tabaco parala salud humana, la industria tabacalera hamantenidounfuertepulsopolíticoendefen-sadesusintereses,planteandoundiscursocentradoenlossupuestosbeneficioseconó-micosque laproduccióny comercializacióndeltabacoaportaalasociedadengeneralyalEstadoenparticular.Apartirdelarestau-racióndelademocraciaenEspaña,cadavezqueelMinisteriodeSanidadhadesarrolladoel borrador de alguna propuesta legislativasobrelimitacionesalproducto,alasvíasdecomercialización, a su consumo público, oalapromocióndeltabaco, la industriataba-calera ha planteado una férrea oposición aestaspropuestas,augurandoseveraspérdi-daseconómicasparaelpaís.AmparándoseeneldesconocimientoexistenteenEspañarespectoalarelacióncoste-beneficiovincu-ladaalconsumodetabaco2,losargumentoseconómicos reiteradamente esgrimidos porla industria han sido dos: el beneficio quereportan al Estado los impuestos sobrelos productos de tabaco y el fomento delempleoquegenerasuproducciónycomer-cialización.

En relación al primer argumento, ha fal-tadounsimpleanálisishistórico.Losbene-

02Elprimerestudiosobrecostessanitariosysocialesderivadosdeltabaquismonosepublicóhasta1981,ysecircunscribíaaCataluña(PardellAlenta,SallerasSanmartí,SalvadorLlivina,1983[a]).


ficios económicos aportados por las rentasdeltabacoa los ingresostotalesdelestadoen concepto de impuestos, fueron muyimportantesentrelossiglosXVIIIyXIX.PerosupesosobreelimporteglobaldeingresosnetosdelEstadodisminuyópaulatinamenteapartirdel iniciodelS.XX.Laparticipaciónporcentual de la renta del tabaco sobrelos ingresos ordinarios totales del Estadollegó a alcanzar el 30,2%en 1741, bajandoprogresivamentehasta finalesdeesesiglo.A principios del s. XIX ya solo significabael 8% de los ingresos totales, y aunque amediadosdelsegundodecenioexperimentóunascensoqueen1830llegóhastael16%,reinicióeldescensoalolargodelasiguien-te década. Entre 1850 y 1869, la renta deltabaco supuso el 14,5% de los ingresosordinarios del Estado. Las característicasde losañosquevandesdefinalesdelsigloXIXhastamediadosdelsigloXX(año1940),es la del continuo aumento del tamañodelpresupuestodelEstado y, lógicamente, delvolumen de ingresos públicos por concep-tosdiversos,locualexplicaquelarentadeltabacoperdieraporcentajesobreel importeglobal de ingresos, independientemente deque la renta tabaquera siguiera un ritmoalcista enpesetas constantes.Desde1945hastanuestrosdías,laparticipaciónporcen-tual de la renta del tabaco sobre la globali-

dad de ingresos públicos, experimenta unaconstante tendencia a la baja, llegando en1980 a representar sólo el 1%del total deingresos del erario público (Ver Figura 1).Lasexplicacionesdeestaevoluciónradicanenel incrementoprogresivodeltamañodelpresupuesto del Estado, donde se produceuncambioestructuralalalza,primeramentedebidoal aumentode laparticipaciónde larenta de aduanas desde 1961 -con la libe-ralizacióndelsectorexteriordelaeconomíaespañola-, y más recientemente, debido alincrementoparticipativodelimpuestosobrelarentadelaspersonasfísicas(IRPF),desde1979 (López Linage y Hernández Andreu,1990).

El segundo argumento económico plan-teado por la industria, fue su pretendidacontribuciónalaeconomíanacionalmedian-telacreacióndeempleo.Lafalaciadeesteargumento ha quedado patente durante lasdos últimas décadas. Según estimacionesde lapropia industria tabaquera,enEspañael negocio del tabaco proporciona un totaldeentre50y70milpuestosdetrabajo,con-siderandolosempleosgeneradosdesdelossectoresdedicadosalcultivo,procesamien-to, elaboración y comercialización de losproductosde tabaco.Sinembargo,el pesodelempleoofertadoporelsectortabaquero

Figura 1. Contribución de los impuestos de tabaco a los ingresostotales del estado. Espa ñ a (1741-1988)

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Fuente: López Linage y Hernádez Andreu, 1990.


escadadíamenor.Porunlado,lacrecienteautomatizacióndelosprocesosdecultivoyelaboración de los productos de tabaco hasignificado una constante reducción de lospuestos de trabajo ofertados por el sectoragrícola y una progresiva reducción de laplantilla de la industria tabacalera. Por otrolado, lacrecientediversificaciónde lospro-ductosvendidosporlostradicionalesexpen-dedoresdetabaco,hacequeenlaactualidadcadadíaseanmenoslospuestosdetrabajoen el sector de la comercialización, quedependan exclusivamente del tabaco. Ladeseablereduccióndelconsumodetabaco,en este contexto, no solo no afectaría almercadonacionaldepuestosdetrabajosinoque, como muestran estudios económicosrealizadosenotrospaíses,generaríanuevospuestosdetrabajoenotrossectores,yaqueeldinerogastadoahoraentabaco,sededi-caríaaotrosproductosyservicios,comoporejemplo,bienesculturalesydeocio.Enresu-men, lavueltaaunconsumominoritariodetabaco,nosoloaumentaríasensiblementelaesperanzadevidadelapoblaciónespañola,sino que aumentaría la calidad de los añosvividos, y desde luego, no parece creíblequefueraasignificarningúntraumapara laeconomíaespañola,nitampocoparanuestromercadolaboral.

Altadisponibilidadybajoprecio

A finales del S. XIX y durante la primeramitad del S. XX, aumentó masivamente laoferta de cigarrillos manufacturados. Esteaumento era el resultado de tres factoresprincipales: el incremento de las impor-taciones especialmente desde EEUU y elReino Unido; los planes quinquenales delMinisterio de Agricultura para promover latrasformación de cultivos tradicionales encultivosdetabaco(TobaccoReporterfortheInternational Tobacco Industry, 1980), y lacrecienteautomatizacióndelosprocesosdeproduccióndecigarrillos.

Este aumento de la disponibilidad delproductoabaratólosprecios,ycomoseverámás adelante, la demanda de cigarrillos essensiblealprecio.DurantelasegundamitaddelS.XX,yadiferenciadeloquesucedióenotrospaísesdenuestroentorno,enEspañase propició un constante abaratamiento delospreciosdeltabaco.Comoseobservaenla Figura 2, en términos relativos (preciosajustados al IPC), un paquete de cigarrillosen1980valíacasi lamitaddesuprecioen1960 (Servicio de Estudios de Tabacalera,1981).Estosañoscoincidenconelperiododemáximaexpansióndelconsumodetaba-coennuestropaís.

Figura 2. Evolución índice de precios del tabaco en España (1960-1980)

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Precio absoluto Precio ajust. IPC

Fuente: Servicio de Estudios de Tabacalera SA. Documento nº 1. Actualidad Tabaquera, 1981


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ApesardesuintegraciónenlaUE,Espa-ñanoalcanzóhasta1995elnivelmínimodeimposiciónestipuladoen las tresDirectivaseuropeasdeimpuestossobrelosproductosdetabacoaprobadasen19923,ydeobligadocumplimientoapartirdeEnerode1993(Sal-vador,1996).Aúnconlosrecientesaumen-tosdeprecioquesehanidoproduciendoenlosúltimosañosyquehansituado lacargafiscaldeltabacoenunosnivelescercanosal70%del valor del producto, España yGre-cia, mantienen los precios más baratos delaUnión,situándoseun31%pordebajodelamediaComunitariaentérminosabsolutosy un 15% tras ajustar el poder adquisitivode las diferentes divisas (Montes y Villalbí,2001).

Paralelamente,loscigarrillosmanufactura-dosseconvirtieronenunodelosproductosmásaccesiblesdelmercado.Sepropició laexpansióndeunaexcelentereddedistribu-ción, no tanto presencial como automática,quehizoposiblelaubicacióndedecenasdemilesdepuntosdeventaquefacilitan,toda-vía hoy, la adquisición inmediata de tabacoencualquier lugaryacualquierhoradeldíaodelanoche,superandoconcreceslaacce-sibilidaddeotrosproductosbásicoscomoelpan u otros alimentos, los medicamentos,losproductosde limpieza, los librosuotrosartículos de ocio. El tabaco, y en especialloscigarrillos,seconvirtieronenlasustanciaadictivamásaccesibleparatodoslosciuda-danos,adultos,jóvenesoadolescentes.

Negacióndelaevidenciasobreelimpac-tosanitario

Las evidencias científicas sobre la noci-vidaddel tabaco, disponiblesdesdemedia-dos del S.XX, así como la evidencia de lacapacidadadictivadelanicotina,apartirdeestudios publicados ya a comienzos de losaños70,fueronsistemáticamenterefutadaspor la industria tabacalera hasta la década

de los años 90, cuando los litigios abiertosen EEUU por las víctimas del consumo detabaco,obligaronalaindustriaaadmitirpar-cialmenteestasevidencias.

Actualmentelaindustriamantienequelasevidenciasepidemiológicasnosonsuficien-tesparademostrarlanocividaddeltabaco,ysolopormotivos legales,aceptaqueexisteunconsensomédicoglobalsobre lanocivi-daddeltabacoparalaspersonasquelocon-sumen.NoadmiteencambiolasevidenciasqueseñalanalAireContaminadoporHumodeTabaco(ACHT)comounserioriesgoparala salud humana. Para ello se ampara enresultadosdeestudiossupuestamenteinde-pendientes, financiadospormultinacionalesdel tabaco,que intentan refutaroponerenduda la creciente evidencia científica sobrelanocividaddelACHTparalaspersonasquenofuman(IARC,2002).

Apropiacióndevaloresuniversaleseins-trumentalizaciónmediática

Losargumentosutilizadosporlaindustriaparamantenersusprivilegioshistóricos,nohansidoexclusivamentedecaráctereconó-mico y científico, sino también de carácterético. Sabiendo además, aprovechar a sufavor, diversas circunstancias derivadas delcontextosocialypolítico.Desdecomienzosdelosaños50hastalarecuperacióndemo-crática, para varias generaciones fumar fueun símbolo de progreso, de libertad y deacercamiento a estilos de vida alejados denuestra realidad, es decir, democráticos,ricos y más avanzados. Esta lamentablecoyuntura, fue rentabilizada con éxito porlaindustria.Unbuenejemplodeellolopro-porcionaelprocesode incorporaciónde lasmujeresespañolasalconsumodetabaco.LaEspañaquesurgió tras laGuerraCivil, vetóexplícitamente la incorporación de lamujeralmercadolaboral.Elnuevorégimenpolíticoinstauradotras lacontienda,dejóbienclaro

03Directivas:92/78/EEC;92/79/EECy92/80/EEC.


queelpapelde lasmujeresen la sociedaderaeldeesposasymadresejemplares, suparticipacióneneltrabajoasalariadosecon-sideraba solo comounmalmenor en casodequelafamilianopudiesemantenersesoloconel salariodelmarido.Apartir de1942,la nueva legislación laboral (El Fuero delTrabajo) declaraba: “El Estado en especialprohibiráeltrabajonocturnodelasmujeres,regularáeltrabajoadomicilioylibertaráalamujercasadadeltalleryde lafábrica”.Así,apartirde1942,entodaslasreglamentacio-nesdetrabajosedispusoquelastrabajado-rasal casarse,debíanabandonarsupuestode trabajo. A lasmujeres de esos años seles prohibió además alcanzar los puestosdeabogadodelestado,agentedecambioybolsa, juez,etc.Finalmente,unadiscrimina-ciónsalarial -dejadanormalmenteal arbitriodelosempresarios-situabaelsalariodelasmujeres con diferencias de hasta un 30%menos respecto al salario de los hombres,por igual cualificación profesional y tipo detrabajo (Centro Feminista de Estudios yDocumentación,1985).

Mientras tanto, y durante varias déca-das, el cine acercómodelos demujer quevivíanunavidaqueaellasselesnegaba.Y,casualmente, las protagonistas de las másmemorables películas de la época solíanacompañartodoslosactosdeesavidainac-cesible, con un cigarrillo entre los dedos,algo que aquí enEspañaera, todavía, cosadehombres.Posteriormente,conelfenóme-no turístico, nuevos modelos de consumofemenino entraron en nuestro país de lamanode lasmujeresdelcentroydelnortedeEuropa.Ellasnosestabandiciendoa lasmujeresespañolas,quemásalládelafron-terapirenaicaexistíanotrasformasdevida,máslibres,másdemocráticas,quepropicia-banlaindependenciasocialyeconómicadelasmujeres.Laasociacióndeimágenesfuepoderosayeficazparapromovereliniciodelconsumomasivo de tabaco -a partir de losaños60-entre lasmujeresconmayornivelculturalyeconómico.Durantelassiguientesdécadas,laprevalenciadeltabaquismoentrelasmujeres se incrementó rápidamente en

todos losgrupossocioeconómicosdeedadinferiora50años,coincidiendoconunincre-mento masivo de la publicidad televisiva,especialmente dirigida a las mujeres, asícomo el incremento de la oferta de taba-co rubio y cigarrillos “light” (Shafey et al.,2004). El lanzamiento de cigarrillos “light”,sirvió como estrategia para promover elconsumo de cigarrillos presentados como“saludables”, y conello captó ymantuvo amilesdeclientescadavezmássensiblesalosriesgosdelconsumodetabaco.

Sin embargo, el intento de asociacióndel uso del tabaco a valores de libertad,progreso, salud y bienestar, no se limitó almundofemenino,sinoqueapuntóatodalasociedadengeneral.Yenestatareadeapro-piacióndevaloresyderechosuniversales,laindustriacontóconel apoyode losmediosdecomunicación (MMCC),graciasalpoderquesus importantes inversionesenpublici-dad le conferíanenel senode losgrandesgruposmediáticosespañoles.

Ennuestropaís,el interésmediáticoporeltemafuetardío.ElespacioquelosMMCCdedicaronaltabaco,lasconsecuenciasdesuuso,ylasmedidasparasucontrolempezóacrecerapartirdemediadosdelosaños80,y solo recientemente ha llegado a ocuparimportantes titulares de prensa y las cabe-cerasdeinformativosdetelevisión.Duranteaños, cualquier información o noticia rela-cionadaconalgún intentoderegulacióndeltabacofuepresentadacomounaagresiónalalibertadindividual.Laapelaciónalatoleran-ciafrentealadenominada“guerracontralosfumadores”durócasidosdécadas.Enestoscomentariosendefensadela“libertad”yla“tolerancia”,noaparecíaalusiónalgunaa lapresiónquerecibenlosniñosyadolescentesparainiciarunconsumoquecreadependen-ciaygrandesdificultadesparaabandonarlo,y que deteriora seriamente la calidad y laesperanzada de vida de los consumidores.La industria invirtió grandes esfuerzos paraintentar convertir noticias cada vez másadversasasusintereses,ennuevasoportu-nidadesparaconfundir a laopiniónpública.Esprecisaunaenormeinversiónderecursos


para conseguir vender lo invendible, paraintentar presentarnos mediante estrategiasdirectas,indirectasysubliminales,laimagendeltabacoasociadaalreversodelarealidad.Unbreverepasoalamayoríadelosmensa-jesoacomentariosemitidosatravésdelosMMCCdurantelasdosúltimasdécadasdelS.XX, nos muestra los argumentos utiliza-dos.Seintentóconfundirladependenciaquegeneraeltabaco,conunsímbolodelibertad;la primera causa evitable de enfermedady mortalidad prematura, con el disfrute deunavidaplenaysaludable;lasmedidasparaproteger el derecho de la infancia a crecerlibredelaspresionesalconsumodetabacomediantelaprohibicióndelapublicidad,conunagrave amenaza a la economía; la luchalegítima por la igualdad de la mujer logróasociarse a un producto cuyo consumo nogenera más que un nuevo tipo de sumi-siónyamenazaa lavidade lasmujeres; latolerancia y el apoyo que las medidas decontrol del tabaquismo contemplan -en loreferidoa laspersonasquefuman-conunasupuesta cruzada exterminadora contra losfumadores; el derecho a una informaciónveraz y no sesgada por intereses ajenos ala población, con publicidad de cigarrillos“saludables”;laignominiosaexportacióndelproblema del tabaquismo a los países envíasdedesarrollo,conunasupuestaoportu-nidadparaapoyarproyectosdecooperaciónal desarrollo; el interés económico de unsector industrial,con lavozdeunasupues-ta mayoría de ciudadanos, supuestamenteperseguidos y supuestamente contrarios acualquier tipo de regulación en lo referentealtabaco.Alavezqueseintentabaconfundirvalores,seomitían informacionesobjetivas,como por ejemplo: la dimensión real delriesgo causado por el consumo de taba-co, comparado con otros riesgos menorespero que despiertan mayor alarma social;laidentificacióndelosfactoreseconómicoscondicionantesdelaumentoexponencialdelconsumo; el impacto delACHTen la saluddelaspersonasquenofuman;laposibilidadreal para todos los fumadores de dejar defumar, y las consecuencias positivas de laabstinencia; los costes sociales yeconómi-

cosimpuestosatodalasociedad,noporlosfumadores, sino por la industria tabacalera;elhechodequelamayoríadepersonasquefuman,estánafavordeldesarrollodepolíti-casque regulen laventa, lapromociónyelconsumo público de tabaco; la exportacióndetabacoalospaísesenvíasdedesarrollocomo un factor que agudiza las diferenciasentrepaísesricosypobres;laeficaciadelaspolíticasdeprevención,medibleentérminosde reducción de la mortalidad atribuible altabaquismo,elaumentodelaesperanzadevida,yelaumentodelacalidaddelosañosvividos,enlospaísesqueempezabanaapli-carlas(SalvadorLlivina,2000).

Pero la estrategia demanipulación de laindustrianoselimitóalosMM.CC.,incluyóla contratación de prestigiosos bufetes deabogadosyempresasderelacionespúblicascuyamediaciónteníacomofinalidadpromo-verapoyospolíticos,sindicales,deestrellasmediáticas,de losgremiosderestauración,etc.(Soto-Mas,Villalbí,Graneroetal.,2003)

POLÍTICAS DE CONTROL: DE LOSCOMIENZOS AL PLAN NACIONALDE PREVENCIÓN Y CONTROL DELTABAQUISMO

Los gobiernos tienen la responsabilidadde considerar prioritaria la protección de lasalud de los ciudadanos, así como elman-tenimiento de un medio-ambiente libre deagentescontaminantes.Elderechoalasaludy al disfrute de ambientes limpios y libresdecontaminaciónestáncontempladosenlaConstitución Española. Con la restauracióndemocrática,tantoelgobiernocentralcomolos gobiernos autonómicos, comenzaron aasumir esta responsabilidad, y en el temaque nos ocupa, iniciaron actuaciones que,aunque carentes de un enfoque global, seimplantaban con la intención explícita dereducir la accesibilidad, la disponibilidad yla promoción de tabaco, y con ello se pro-ponían reducir la prevalencia del tabaquis-mo, así como la mortalidad y morbilidad


derivadas del consumo de esta droga. Lasmedidasadoptadasdurante lasdosúltimasdécadas se centraron en el incremento dela fiscalidad, la restricción de la venta amenores, la regulación del consumo enalgunos espacios públicos, y tímidas limi-taciones a la publicidad de tabaco. (PardellAlenta,SallerasSanmartíySalvadorLlivina,1983 [b]; Salleras et al., 1999; Villalbí yAriza,2000;BanegasBanegasyDíezGañán,2002;Villalbí,2002).

Comoseveráacontinuación,enmateriade prevención y control del tabaquismo,quedan todavía importantes medidas poradoptar, y entre las emprendidas, no todashan alcanzado el mismo grado de desa-rrollo y su aplicación ha sido desigual endistintas CC.AA. En general, los avancesalcanzadosdurantelosúltimos20añoshansido lentos e insuficientes. Sin embargo,la aprobación, en Enero de 2003 del PlanNacional para la Prevención y el Controldel Tabaquismo, 2003-2007 (Ministerio deSanidad y Consumo, 2002), por parte delConsejoInterterritorialdeSalud4,constituyeunejercicioderesponsabilidadporpartedelas administraciones firmantes, así comoelprimerpasoformalquemarcalavoluntaddeestasadministracionesparahacerfrente,deforma global e integrada a los importantesobstáculos y a las múltiples inercias quedificultan la superación del problema deltabaquismoennuestropaís.

Porsuscontenidos,elPlanNacionalparala Prevención y el Control del Tabaquismo(PNPyCT) constituye un instrumento que,debidamente aplicado, permitirá a lasAdministraciones incrementar y ordenaractuaciones de probada eficacia para retra-sar laedadde inicio al consumode tabacoy reducir la actual prevalencia. Entre lasmedidas contempladas en el Plan, desta-can estrategias recomendadas por la OMSdesde hace décadas (Comité de Expertosde la OMS, 1974; Comité de Expertos de

laOMS,1979;Roemer,1993;WorldHealthOrganization,1999),medidascuyosintentosdeaplicaciónhangeneradohastaahoraunagranresistencia,porejemplo: laprohibicióndelapublicidaddirecta,indirectaypatrociniodetabaco;laexclusión,enelcálculodelIPC,del precio del tabaco con el fin de facilitarel incremento de los impuestos sobre losmismos y obstaculizar su consumo entrelosjóvenessinqueellorepercutaenlainfla-ción; laprohibicióndelaventadecigarrillossueltos; unmayor control de lasmáquinasautomáticasdeventadetabaco;desarrollarprocedimientos eficaces para garantizar elcumplimientodelalegislaciónvigentesobrelimitacionesdeventayconsumodetabaco;campañas informativasydesensibilización;la consideraciónde la dependencia al taba-co como una enfermedad crónica, y comotal susceptible de ser tratada y financiadaen el marco de las prestaciones sanita-rias del Sistema Nacional de Salud; etc. ElPNPyCT también contempla otrasmedidascuyodesarrolloyasehainiciadoenEspañaaunquerequierenmayorimpulsoenelfutu-ro,comoporejemplo:laregulaciónypromo-cióndeespacioslibresdehumodetabaco;avanceslegalesparaelcontroldelproductoysucomercialización;programaseducativosydepromocióndeestilosdevidalibresdelusodeltabaco,sensiblesafactoresdeedad,género y grupo social; programas de for-mación demediadores; etc. Finalmente, elPNPyCTprevéelimpulsodelainvestigaciónrelevantepara laprevenciónyelcontroldeltabaquismo, por ejemplo: sobre causas deliniciodelconsumo,enadolescentes,segúngénero; evaluacióndeeficacia; así comoeldesarrollo sistemas de información ymoni-torizaciónquepermitan laevaluaciónde lasactuacionesemprendidas.

Algunas de las medidas pendientes seestánempezandoaponerenmarchaenelmarcodelPNPyCT,aunquesudesarrollosehallatodavíaenfaseinicial.Elbreveanálisis

04IntegradoporelMinisteriodeSanidadyConsumoylosDepartamentosdeSaluddelasComunidadesyCiudadesAutónomasdenuestropaís.


que sigue, resumehasta dónde hemos lle-gadoyplantealosgrandesretosalosqueelPNPyCT tendráque ir respondiendo.Retoscuyasuperaciónsoloseráposiblemedianteunnotableesfuerzoderesponsabilidadparala formalización de alianzas entre todas lasadministracionesquesuscribenelPNPyCT,así como entre las administraciones y lasociedadcivilensuconjunto,especialmen-te con algunos sectores clave como son:mediosdecomunicación,sindicatos,empre-sarios,profesionalesdelasalud,profesiona-lesdelaeducación,asociacionesdeconsu-midores, asociaciones de afectados por eltabaquismo, etc. Sólo mediante la difusióndeunainformaciónnosesgadaporinteresesajenosalapoblación,ymediantelaaperturadeprocesosdediálogoyconsensosocial,sepodráncontrarrestareficazmentelasfuertesinercias que históricamente han frenado elavancedelaprevenciónyelcontroldeltaba-quismoenEspaña.

Desarrollolegislativo

Desde su aprobación en 1978, laConstituciónEspañolagarantiza,entreotrosderechos, el derecho a la protección de lasalud(Artículo43),elderechoadisfrutardeunmedioambienteadecuadoparaeldesa-rrollodelapersona(Artículo45),elderechoaladefensadelosconsumidoresyusuarios(Artículo51),asícomoelderechoala liber-tad personal (Artículo 17). La Constituciónseñalaademás,laobligacióndelospoderespúblicosdegarantizarestosderechoscons-titucionales.

Enestemarcoconstitucional,enelámbitodelcontroldeltabaquismosehaidodesarro-llandounmarcolegalreguladordedistintosaspectosrelativosalacomercialización,pro-moción y consumo de tabaco. Legislaciónque, a su vez, ha sido complementada porleyes autonómicas y ordenanzas municipa-les.Esteprocesoiniciadoentrefinalesdeladécadadelosaños70ymediadosdelos80,seintensificóconlaentradadeEspañaenlaUniónEuropea,y laconsecuentenecesidad

de transposición de las directivas europeasenmateriadeprevenciónycontroldeltaba-quismo.

Legislacióndeámbitonacional.Lostex-tos regulativosmás importantes aprobadosenEspañahastahoysondiversos.Aconti-nuaciónse resumenaquellos cuyo impactosobre el uso de tabaco durante la segundamitaddelS.XX,hapodidosermayor:

–RealDecreto1100/1978de12deMayode1978,porelqueseregulalapublici-daddeltabacoybebidasalcohólicasenlos medios de difusión del Estado. Fijalas primeras regulaciones, sin plantearlarestriccióndelapublicidaddetabaco,nimedidaspreventivasoprotectorasdeotraíndole.

–RealDecreto1259/1979de4deabril,sobrecalificacióndebajanicotinayalqui-tranesenlaslaboresdecigarrillosdeta-baco. Introducelaposibilidaddecomer-cializarcigarrillos“light”.

–RealDecreto192/1988de4demar-zo,sobre limitacionesen laventayusodeltabacoparalaproteccióndelasaludde la población. Constituye el primertexto legislativo de importancia para laregulación del tabaquismo en España.EsteRealDecreto,tomacomopuntodepartida la declaración del tabaco comosustancianocivapara la salud, recogidaenelArt.25.2delaLey14/1986de25deabril,GeneraldeSanidad(BOE28deabrilde1986).Deacuerdoconestereco-nocimiento,elRealDecretoestablecelasprimerasmedidasdeprotecciónfrentealACHT en espacios públicos, señalandoque, en caso de conflicto, prevaleceráelderechoa lasaluddelosnofumado-res frentea los fumadores.También in-troducemedidasparaadvertirsobre losriesgosdelusodel tabaco;establece laobligaciónde insertar loscontenidosdenicotinayalquitráneneletiquetadodeltabaco; prohíbe la venta en determina-dos lugares y regula la ventamediantemáquinasexpendedoras;prohíbelaven-taamenoresde16años;regulaylimitael consumo en medios de transporte;


limitayprohíbeel consumoenalgunoslugaresde trabajo y centrospúblicos; yregula la obligatoriedad de señalizacióndelaszonasparafumadores,sancionan-dosuincumplimiento.

–Ley34/1988de11denoviembre,Ge-neraldePublicidad.Suponeunamodifi-cacióndelRealDecreto709/82de5demarzo, que regula la publicidad y con-sumode tabaco,ymodificadoporRealDecreto2072/1983de28dejulio.Supri-melapublicidadencaminadaafomentarelconsumodetabacodelosmediosdecomunicación social dependientes dela Administración del Estado o de lasCC.AA.yprohíbelapublicidaddetabacoentelevisión,enordenalaproteccióndelasaludyseguridaddelaspersonas.

–RealDecreto510/1992de14demayo,porelqueseregulaeletiquetadodelosproductosdeltabaco.Regulalosconteni-dosdealquitránynicotina,e indicaquelamedición de losmismos se hará se-gúnlasnormasISO/4387eISO/3400,al igual que el control del etiquetado, ylas advertencias. Establece además, li-mitaciones del consumo en aeronavescomerciales.

–RealDecreto1185/1994de3dejunio,sobreetiquetadodeproductosdeltaba-codistintosdeloscigarrillosyporelqueseprohíbedeterminadostabacosdeusooralyseactualizaelrégimensancionadorenmateriadetabaco.Regulaeletiqueta-doylasadvertenciasdelosproductosdetabacodiferentesaloscigarrillos;yprohí-belostabacosdeusooralconexcepcióndelosproductosparafumaromascar.

–Ley13/1998de4demayo,deOrdena-cióndelMercadodeTabacosyNorma-tiva Tributaria. Liberaliza: el monopoliode fabricación, importación, comercia-lización y distribución al por mayor delaslaboresdetabacomanufacturadonocomunitario; y el régimen jurídico de lafabricaciónde laboresdetabaco.Regu-laelcomercioalpormenormediantelaReddeExpendeduríasdeTabacoyTim-bre. Y entre otras disposiciones, crea y

regulael funcionamientodelOrganismoAutónomoComisionadoparaelMercadodeTabacos.

–RealDecreto486/1997de14deAbrilde1997,porelqueseestablecenlasdis-posicionesmínimasdeseguridadysaluden los lugares de trabajo.Establece lasdisposicionesmínimasquedebencum-plir las empresas enmateria de seguri-dadysalud,yentreellas,señalaquelascondiciones ambientales de los lugaresde trabajo no deben suponer un riesgoparalaseguridadylasaluddelostrabaja-doresyqueenloslocalesdetrabajoce-rradosdeberácumplirse,entreotrascon-diciones,“larenovaciónmínimadelaire(...) será de 30metros cúbicos de airelimpio por hora y trabajador, en el casodetrabajossedentariosenambientesnocalurososnicontaminadosporhumodetabacoyde50metroscúbicos,enlosca-sosrestantes”.

–RealDecreto1199/1999de9dejulio,porelquesedesarrollalaley13/1998de4demayo,deOrdenacióndelMercadodeTabacosyNormativaTributariaysere-gulaelEstatutoConcesionaldelaReddeExpendeduríadeTabacoyTimbre.Entreotrosaspectosderegulacióndelmerca-do,define lasfacultadesdelOrganismoAutónomoComisionadoparaelMercadode Tabacos enmateria de inspección ycontroldelaredminorista.

–RealDecreto1293/1999de23de ju-lio, modifica el Real Decreto 192/1988de4demarzo,sobre limitacionesen laventayusodeltabacoparaproteccióndelasaluddelapoblación.Desarrollayam-plialaprohibicióndefumarenmediosdetransportecolectivo.Contemplalaregu-laciónen: todos losvehículosomediosdetransportecolectivourbanoeinterur-bano(incluidosfunicularesyteleféricos);aviones comerciales; transportes ferro-viariosymarítimos;transporteescolarydepersonasenfermas.

–RealDecreto6/2000de23de junio,de medidas urgentes de intensificaciónde lacompetenciaenmercadosdebie-


nesyservicios.Contienemedidaslibera-lizadoras para aumentar la competenciadelmercadodetabacosy,flexibilizarlosrequisitos exigidos a los distribuidoresmayoristas.

–RealDecreto1079/2002de18deoc-tubre, por el que se regulan los conte-nidos máximos de nicotina, alquitrán ymonóxido de carbono de los cigarrillos,eletiquetadode losproductosdel taba-co, así como lasmedidas relativasa in-gredientesydenominacionesdelospro-ductosdeltabaco.Regulaloscontenidosmáximosdealquitrán,nicotinaymonóxi-dodecarbono,asícomosumedición;eletiquetado,quedebeespecificarloscon-tenidosenalquitrán,nicotinaymonóxidodecarbono;ylasadvertenciassanitarias.Prohíbeel tabacodeusooral, aexcep-cióndelosproductosdefumarymascar;asícomolautilizacióndenombres,mar-cas,imágenesuotrossignosquedenlaimpresiónqueundeterminadoproductode tabaco es menos nocivo que otros(porejemplo,“light”o“mild”).

–OrdenSCO/127/2004de22deenero,por laquesedesarrollan losartículos4y 6 del Real decreto1079/2002, de 18de octubre.Define las obligaciones, encuantoacontenidoyetiquetajedefabri-cantes,importadoresymarquistas;defi-nelascaracterísticasdeloslaboratoriosautorizadospararealizarlaverificacióndelosproductosdetabaco;creaelregistrodelaboratoriosautorizadosporelMinis-terio de Sanidad y Consumo, y señaladeberárealizar ladifusiónpúblicadelosresultados.

Apesardeque,ensumayoría,estasleyesconstituyenprogresospositivos,globalmen-te,lalegislaciónespañolaparaelcontroldeltabaquismo mantiene todavía varios pun-tos débiles. Los principales retos en esteámbito son: la regulación de la fiscalidad(incremento); laprohibiciónde lapublicidady las estrategias de promoción del tabaco;la regulación de la asistencia a fumadorespara el tratamiento de la dependencia altabaco (incluida la financiación de trata-

mientofarmacológicoindicado);asícomolamonitorizaciónyelseguimientodediversasprevisiones legales, especialmente en loreferidoalosámbitosdepublicidad,regaloyventadecigarrillossueltosamenores,yenloqueatañealconsumoenespaciospúbli-cos. Finalmente, entre las debilidades enmateria legal,cabeseñalarproblemasen ladisponibilidaddemecanismosyrecursosdemonitorización y control de la aplicacióndelalegislaciónreferidaalconsumodetabacoenlugarespúblicoscerrados(centrosdelasadministracionespúblicas,centrossanitarios,centrosescolares,etc.),salvoenmediosdetransporteygasolineras,inclusoenloscen-tros sanitarios existen todavía situacionesde incumplimiento que no están siendoseguidasadecuadamenteydeacuerdoa loestablecidoporlalegislaciónvigente.

Legislación de ámbito autonómico. Aparte de otras estrategias educativas, asis-tenciales y de sensibilización, emprendidasenmuchasCC.AA.,enelámbitolegal,casitodas los gobiernos de las Comunidades yCiudades Autónomas que integran nuestropaís,handesarrolladosuspropiasregulacio-nessobreprevenciónycontroldeltabaquis-mo(verTabla1).Ensumayoría,setratademedidasque refuerzany,enalgunoscasosamplían,lalegislaciónnacional.

Proteccióndefumadoresynofumadores

La política de prevención y control deltabaquismodebegarantizarlaproteccióndetoda la población frente a la amenaza queplanteael tabaco, tantopara lasaludde laspersonasque fumancomopara lasquenolohacen.Porellodebecontemplarmedidasde protección frente al Aire ContaminadoporHumodeTabaco(ACHT),ymedidasdeinformaciónalosconsumidores.

Protección de la población frente alACHT: medidas de regulación del con-sumo. En comparación con la mayoría depaíseseuropeos,Españafueunpaíspioneroen la aprobación de una legislación regu-ladora del aire contaminado por humo de


tabaco(GraneroGiner,2002).Elreglamentosobre espectáculos públicos aprobado porel gobierno republicano en 1935 incluía laprohibición de fumar en todos los espec-táculos realizados en recintos cerrados5,obligando a las empresas promotoras ahabilitar “un salón o dependencia especial,cuyoaireserenueve(...)demaneraquenopueda impurificar la atmósfera de la saladel espectáculo directa ni indirectamente”.El puntual cumplimientodeesta legislación

trascendióelperiodode laRepública,man-teniéndose hasta hoy. Sin embargo, entreestaprimeraregulaciónylade19886,pocosprogresossealcanzaronenesteterreno.Laleydel88sehavistoreforzada,yenalgunoscasosampliada,enlamayoríadeCC.AAalolargode laúltimadécada.Sinembargo, lasmedidas para asegurar el cumplimiento delalegislaciónvigente,asícomoladisponibili-daddeprocedimientossancionadoreságilesyeficaces,sonenEspañatodavíaclaramen-

Tabla1.Marcolegalautonómicosobreprevenciónycontroldeltabaquismo

ComunidadAutónoma Regulación

Andalucía Ley4/1997de9deJulio.Ley1/2001de3deMayo./Decreto167/2002de4deJunio.Aragón Ordende7deAbrilde1995./Ley3/2001de4deAbril2001.Baleares ElPlansobretabaquismoelaboradoporlaConselleríadeSalutiConsumparaelperiodo

2003-2007,contemplalaaplicacióndelanormativanacionalvigente.Asturias Ley50/1990de19deDiciembrede1990.Canarias Ley1/1998de8deEnerode1998.Cantabria Ley5/1997de6deOctubrede1997.Castilla-LaMancha Ley2/1995.Ley15/2002de11deJulio2002.CastillayLeón Decreto85/1992de28deMayode1992./Decreto233/1994de27deOctubrede1994.Cataluña OrdendelDepartamentodeEnseñanzade19deEnerode1983./Decreto469/1983de

27deOctubre./Ordende20deMarzode1984./Ley20/1985de25deJuliode1985./Decreto235/1991de28deOctubre./Ley1/2002de11deMarzode2002.

Ceuta Aplicacióndelanormativanacionalvigente.Extremadura Ley4/1997de10deAbrilde1997.Galicia Ordende26deAbrilde1990.Decreto113/1993de12deMayode1993.Decreto75/2001

de22deMarzode2001.Madrid Ley17/1997de4deJuliode1997.Ley5/2002de27deJuniode2002.Melilla OrdenanzaReguladoradelapublicidads/f.Murcia Ley6/1997de22deOctubrede1997.Navarra LeyForal2/1989de13deMarzode1989./LeyForal10/1991de16deMarzode1991./

LeyForal20/1992de30deDiciembrede1992.DecretoForal296/1996de29deJuliode1996./LeyForal26/2001de10deDiciembrede2001.LeyForal6/2003de14deFebrerode2003.

PaísVasco Ley18/1998de25deJuniode1998.LaRioja Ley4/2000de25deOctubrede2000./Ley5/2001de17deOctubrede2001.C.Valenciana Ley3/1997de16deJuniode1997.Decreto57/1998de28deAbrilde1998./Ley4/2002

de18deJuniode2002.

Fuente:SalvadorLlivina,ImazIglesia,2003.

05OrdendelMinisteriodelaGobernación,de5deMayode1935,CapítuloIX,Artículo92.06RealDecreto192/1988,yacitadoenelapartadosobrelegislación.


te insuficientes. Por ello, en lo relativo a laproteccióndelapoblacióndelACHT,unplanestratégiconacionaldeberíaincluir:

–LaclasificacióndelACHTcomocarcinó-geno medioambiental, de acuerdo a laconsideracióndelaAgenciaInternacionalde Investigación sobre el Cáncer de laOMS(IARC).Estamedidacontribuiríaahacermásvisiblelanecesidadderespe-tarelderechoalasaluddetodalapobla-ción, y en especial de los trabajadoresque actualmente trabajan en ambientescontaminadosporhumodetabaco.

– Medidas para asegurar el cumplimien-to estricto de la legislación vigente enmateriadeventayuso(regulacionesdeconsumodetabacoestipuladasparalasadministraciones públicas, centros edu-cativos,sanitarios,sociales,etc.).

– La ampliación y refuerzoprogresivodela legislación actual, hasta alcanzar losobjetivosseñaladosporelPNPyCT,ase-gurandoquetodoslosespacioscerradosdeusopúblicosehallanlibresdelACHT(incluyendo el medio laboral, público yprivado). Esta medida debería ir acom-pañada de diversas acciones de apoyoque facilitan su implantación, por ejem-plo: campañas informativas en MMCCque expliquen claramente los riesgosdelACHT;negociaciónconsindicatosyempresarios; oferta de programas asis-tenciales a los fumadores que quierendejardefumar;establecimientodecana-les de participación de empleados paralaasignacióndeespaciosconsensuadosybiendelimitadosen losquesepuedafumar, etc. (Comité Nacional para laPrevencióndelTabaquismo,2003[b]).

– La regulación progresiva del consumoen bares, restaurantes y otros estable-cimientos dedicados a la restauración,conelfindeprotegerlasaluddeempre-sarios, trabajadores y clientes frente alos serios peligros de la exposición alACHT.

– La revisión y fortalecimiento de losmecanismos de denuncia y sanción,

medianteel desarrollo de campañasdeinformación y educación pública, y lafacilitación y agilización de los procedi-mientossancionadores.

– Un plan de difusión y sensibilizaciónpública de las medidas previstas en elPNPyCTydelasrazonesporlasquesonnecesarias.

– Un plan de monitorización periódicapara evaluar los avances que se vayanproduciendo.

Todasestasmedidascontribuiríanademásalasuperaciónalargoplazodela“normali-zación”delusodeltabaco,queduranteañossemantuvoenEspaña.

Información sobre el producto a losconsumidores de tabaco.Al igual que seexigeparatodoslosproductosdeconsumohumano, el tabaco debería comercializarsebajo normas de adecuado etiquetaje paralainformacióndelosconsumidores.Sehandadoyadiversospasoshacialaconsecucióndeesteobjetivo.Enelmarcodelasmedidasdesarrolladas por laUniónEuropea, se hanidoaprobandodiferentesDirectivascomuni-tarias en estamateria: laDirectiva 89/622/CEE,de13denoviembrede1989, relativaalaaproximacióndelasdisposicioneslega-les, reglamentarias y administrativas de losEstadosmiembros enmateria de etiqueta-dode losproductosdeltabaco; laDirectiva90/239/CEE,de17demayode1990, rela-tiva a la aproximación de las disposicioneslegales, reglamentariasyadministrativasdelosEstadosmiembrosrespectoalcontenidomáximodealquitrándeloscigarrillos,ylaDi-rectiva92/41/CEE,de15demayode1992,relativa a la aproximaciónde lasdisposicio-neslegales,reglamentariasyadministrativasdelosEstadosmiembrosenmateriadeeti-quetadode losproductosdel tabaco; laDi-rectiva2001/37/CE,de5deJuniode2001,relativa a la aproximaciónde lasdisposicio-neslegales,reglamentariasyadministrativasde losEstadosmiembrosenmateriadefa-bricación, presentación y venta de los pro-ductos del tabaco. Estas normas europeasseencuentranrecogidasenlosyadescritos


RealesDecretos:192/1988,de4demarzo;510/1992,de14demayo;1185/1994,de3dejunio;y1079/2002,de18deoctubre.

Este conjunto de regulaciones ha permi-tido la prohibición de utilizar los adjetivos“light”,“ultralight”y“mild”,ocualquierotrotérmino que lleve al consumidor a conclu-siones ambiguas o equívocas respecto a lanocividaddeltabaco,orespectoalaposibi-lidaddequeunadeterminadamarcaolaborseamenosperjudicialqueelresto.Alavez,obligaa losfabricantesdetabacoa insertarlasadvertenciassanitariasenlascajetillasdetabaco,dedicandounterciodelasuperficiedel paquete a la inserción de advertenciassobre los riesgos que conlleva el consumodetabaco.Ademásdemantenerestasmedi-das,sedeberíaavanzarhacia:

–Laintroduccióndeunsistemadeetique-taje de todos los productos de tabacoque informara al consumidor de todoslosingredientesyaditivosdecadamarcaylabor,asícomodelasprincipalessus-tanciastóxicasderivadasde lacombus-tión de cadamarca o labor, explicandodeformaclaraparaelpúblico,sugradodetoxicidad,sucapacidadadictiva,ysupodercarcinógeno.

–Elprogresivoaumentodelespaciodedi-cadoalasadvertenciassanitarias,hastallegar a la propuesta de la OMS: almenosun50%delespaciodisponibleenlapartefrontalyeneldorsodelpaquetedecigarrillos(OrganizaciónMundialdelaSalud,2003).

– Introducción de cajetillas genéricas(mismo color de fondo para todas lasmarcasy tiposdecigarrillos),que impi-danlaasociacióndelasdistintasmarcascondiseñosycoloresque imprimenunvalorestéticoysimbólicoañadidos.

Control del producto y de su comercia-lización

Estasmedidasdebenpromover lareduc-ción de los riesgos derivados de los com-ponentescarcinógenosydemássustancias

tóxicas contenidasenel tabaco.Lasprinci-palesmedidasdecontroldelproductodebenincluir la adopción de medidas reguladorasdelacalidaddelosproductosdetabaco,delos procesos de producción y manufacturadelabores,asícomomedidasderegulacióny control de las concentraciones máximaspermitidasdesustanciascarcinógenas,nico-tina y monóxido de carbono, así como deotroscomponentesañadidos.Aunqueestasmedidas están claramentemarcadas por lalegislaciónvigente,tantodeámbitonacionalcomoeuropeo,hastaahoranosehaempe-zadoaarticularuna legislaciónquepermitaelestrictocontrolymonitorizacióndelcum-plimientodelalegislaciónvigente.

En el marco del desarrollo del PNPyCT,se ha publicado recientemente la OrdenMinisterial SCO/127/2004, de22deenero,por la que se regulan las entidades verifi-cadoras de los contenidos del tabaco parael desarrollo del Real Decreto 1079/2002sobre control del contenido y etiquetado.Igualmente, se están definiendo los labora-toriosdevalidación,y labasededatosquerecogerá los análisis realizados por cadalaboratorio.Sehaprevistoademás,unplanpara la publicación semestral y la difusiónpúblicadeloscontenidosdecadamarcadetabaco.

Porotraparte,aunqueennuestropaísestáprohibidalaventadecigarrillossinprecintoysinadvertenciassanitarias,en lapráctica laventadecigarrillossueltoseshabitualenlosentornosescolares,principalmenteenkios-cosdeprensaydulces,asícomoenbaresyotros comercios de alimentación. Tampocoestá regulado el número de cigarrillos porpaquete,loquehapermitidolarecienteapa-ricióndemarcasqueofrecenpaquetesde10unidades de cigarrillos, cuyo precio resultamásasequibleparalosniñosyadolescentes.Todosestosaspectosrequeriránunaregula-ciónespecíficaacortoplazo.

Políticafiscalydeprecios

Las políticas fiscales en España se hanincrementado de forma rápida durante los


últimosaños,debidoa lanecesidaddehar-monizaciónenlaUE.Apesardeello,ydadoque los impuestos del tabaco se basan enuntipodeimposiciónproporcionalalprecio,existeunaampliaycrecienteofertademar-casdebajocoste.Además,Españatodavíamantiene,juntoconGrecia,lafiscalidadmásbajapermitidaenlaUE,loquehacequeennuestro país, los precios del tabaco -tantoentérminosabsolutoscomorelativos-seanlosmásbajosdelaUnión(Joosens,Naett,yHowie,1992;VillalbíyLópez,2001).

Según un estudio reciente, el aumentodeprecios,aplicadoen losúltimosañosenEspaña parece tener mayor impacto en lareducción del consumo de la población yafumadoraqueenladisminucióndelastasasanualesdeincorporacióndefumadoresjóve-nes (López Nicolás, 2002), posiblementeporquelosincrementosdeprecioaplicadoshasta ahora parten –como ya se ha vistoen el capítulo anterior- de un precio inicialmuybajo, tantoenvaloresabsolutoscomorelativos.Sinembargo,aunapesardeestaslimitaciones, se ha podido observar quetambiénennuestropaís,existeunarelacióninversaentreelprecioyelconsumo,yqueelincrementodelpreciorealpuedetenerunimportante impacto en el control del taba-quismo(Fernándezelal.,enprensa).

Por todo ello, el futuro de la política es-pañola de precios pasa por la necesidaddeacercarlos,comomínimoa lamediaeu-ropea.A cortoplazo sedebería obtener unincrementomedio del 15% en los precios,conunacargafiscalqueeleveelpreciodelas marcas más baratas para disminuir elamplioabanicodeprecios,ygarantizarquelapresiónfiscalcrezcaporencimade la in-flación (ComitéNacionalpara laPrevencióndel Tabaquismo, 2003 [c]). Además, dadoqueeltabaconoesunproductodeprimeranecesidad, el incremento de los impuestosdel tabacodebería ir acompañadode laex-clusióndeltabacodelacestaquecomponeelÍndicedePreciosalConsumo(IPC),comosehahechoenFranciayotrospaíses.Elob-jetivodeexcluiraltabacodelcálculodelIPCtienecomofinalidad facilitar estos cambios

para que éstos puedan hacerse conmayorautonomía(ComitéNacionalparalaPreven-cióndelTabaquismo,2003[c]).

Sinembargo,espreciso tenerencuentaquedeldesarrollodeunapolíticadepreciosalalzaafectaenmayormedidaalosgrupossocialesmásvulnerables,esdecir,aquienesresultamásdifícildejardefumar:lasperso-nas más enfermas -que experimentan unamayor dependencia de nicotina- y conme-noresrecursoseconómicos(Regidor,Gutié-rrez-FisacyRodríguez,1995;Regidor,1996;Regidor et al., 1996; Regidor et al., 2001;Schiffianoetal.,2003).Así,contratarsedeunamedidanecesaria,elaumentodelpreciodeltabacoenlospaísesricos,hatenidounefectoparadójicoalcontribuiraincrementarlas desigualdades sociales expresadas entérminosdesaluddelapoblación,yaquelamayortasadeabandonodeltabaquismoylamenortasadeinicioalconsumodeestadro-gasehaproducidoenlosgrupossocio-eco-nómicosaltos(Regidoretal.,1995;Regidoretal.,1996;Regidor,1998;Cavelaarsetal.,2000; Regidoret al.,2001).Mientras, paralaspersonasconescasosrecursoseconómi-cos,masqueelabandonodelconsumo,estapolíticahafomentadoelcambioamarcasco-mercialesmásbaratasyconmayorconcen-tracióndenicotina(Jarvis,1998),conloqueestos grupos han conseguidomantener sudependenciareduciendoelnúmerodeciga-rrillosfumados,yaunasí,elgastoentabacohallegadoasuponerunaparteimportantedesusingresos(Waldron,1991).

Por tanto, considerando que las políticasbasadasenelaumentodelpreciodeltabacomediante impuestos, no han conseguidoel mismo éxito entre los distintos grupossocio-económicos, una política de preciosalalza–imprescindibleennuestropaísdebeirnecesariamenteacompañada,porrazonesdeequidad,deunaestrategiabasadaen lareduccióndeldañoqueocasionael tabaco,mediantelaofertadeterapiaseficacesparaque los fumadores demayor riesgo, espe-cialmenteaquellospertenecientesalosgru-pos socio-económicos menos favorecidos,consigandejardefumaryconsolidarlaabs-


tinencia. Ésta es una medida contempladatambiéndentrodelPNPyCT,cuyodesarrolloseanalizamásadelante.

Protección de la población frente a laspresionesalconsumo

Desde comienzos de los años 80, elMinisterio de Sanidad y Consumo contem-plóensuagendadetrabajolanecesidaddeprohibir lapublicidadde tabaco, redactandodiversosborradoresde leyenestesentido.Sin embargo, la primera y por ahora únicaprohibiciónalapublicidaddirectadetabaco,noseplasmóhasta1988,cuandoquedópro-hibidalapublicidadentelevisión7.Estaúnicalimitación de ámbito nacional ha sido pos-teriormente ampliada por normativas auto-nómicas que añaden algunas restriccionescomplementarias relacionadas con los des-tinatariosde lapublicidado lautilizacióndeciertosmediosyespaciosparasuemisión,por ejemplo: prohibición de la publicidaden mobiliario urbano y vallas callejeras, engeneral, o en entornos escolares (según laComunidadAutónoma);envíoodistribuciónamenores de edad demuestras gratuitas,carteles, u otros productos que suponganpublicidad indirecta de tabaco; publicidadmediante mensajes, escritos o telefónicos,dirigidos a domicilios; publicidad en emiso-rasderadiodetitularidadautonómicapúbli-

ca;etc.Contodo,laspolíticasqueregulanlapublicidadyelpatrociniosontodavíaparcia-lesysudesarrollohasidodifícil.

Por otro lado, y a pesar las restriccionesexistentes, las inversiones en publicidaddirectade tabacoenEspañanosolonosehanreducidosinoquesehanincrementado.Lainversiónpasóde0,23€realespercapi-taen1982a1,77€en1988(Shafeyetal.,2004),concentrándosemayoritariamenteenpublicidadtelevisivahastasuprohibicióneneste medio. Desde entonces, la inversiónen publicidad directa continuó creciendomediante inserciones (anuncios) en publi-cidad exterior (vallas callejeras y mobiliariourbano), radio, prensa diaria, suplementosdominicales, revistas, y cines (Shafey etal., en prensa). Un estudio reciente señalaque entre 1995 y 2000, se observa que elpeso relativo de la inversión publicitaria entabaco sobre el conjunto de la inversiónpublicitaria enmedios convencionales pasóde aproximadamente 50.000 millones depesetasde1995acercade70.000millonesenelaño2000(Tabla2).Elincrementodelainversiónpublicitariaenelperíodoseñaladofuedel108,8%paraeltabaco,frenteal31%queregistrólainversiónpublicitariageneral.Siendo el incremento medio anual de lainversióndel21,8%enlostabacos,frenteal6,2%observado en la inversión publicitariageneral(Sánchez,2003).

07MediantelayacitadaLey34/1988,de11denoviembre.

Tabla2.Evolucióndelainversiónpublicitariaglobalydetabaco.España1995-2000(enmillonesdepesetas)

AÑOS TABACO TOTALMERCADOPUBLICITARIO

1995 5.744.380 1.287.480.067

1996 5.572.132 1.329.879.895

1997 7.330.475 1.466.841.765

1998 10.138.758 1.536.722.460

1999 10.699.742 1.572.113.646

2000 11.993.726 1.687.103.545

Evolución1995-2000 +108,8% +31%Fuente:Sánchez,2003.


Elmismoestudioseñalaquelaevoluciónseguida por las inversiones en actuacionespreventivasdelasComunidadesyCiudadesAutónomas entre 1995 y 2000, pasó de2.316millonesdepesetasen1995a4.693millones en 2000, con un incremento del102,6% en dicho período. No obstante, sisecomparalaevolucióndelasasignacionespresupuestarias destinadas al desarrollo deprogramasdeprevenciónconlasinversionesrealizadasenpublicidaddirectadealcoholytabaco en ese mismo período, se observaqueesteimportantísimoesfuerzofinancierodelasAdministracionesAutonómicasnohaservido ni mucho menos para acortar lasenormes diferencias entre las inversionesparaprevenirelusodedrogasy lasrealiza-das para estimular el consumo de drogaslegales(Sánchez,2003).

Por otro lado, y aunque en nuestro paísnosehaganpúblicaslas inversionesenpu-blicidadindirectaypatrocinio,hacontinuadocreciendoelnúmeroyvolumendeactivida-desdeportivas omusicales de interés paraadolescentes y jóvenes patrocinadas pormarcas de tabaco (Equipo Fortuna, EstopaDucadosTour,GranPremioMarlboro,etc.).Asímismo, las radio-fórmulas,emisorasdemáximaaudienciaadolescente,emitencons-tantemente publicidad de tabaco (ComitéNacionalparalaPrevencióndelTabaquismo,2003[a]).

Existe suficiente evidencia internacionalcomopara sostener queunapolítica globalque prohíba todo tipo de publicidad directaeindirecta,asícomoelpatrociniodetabaco,contribuye a la reducción significativa de laprevalencia del tabaquismo en torno al 7%anual (World Bank, 1999). Estas restriccio-nes contribuyen además a que la conductade fumar deje de verse asociada a valoressocialespositivosydeseables,especialmen-teparalosniños,adolescentesyjóvenes.Lacarenciadeunaleyqueprohíbalapublicidady el patrocinio mantiene una insostenible

presión al consumo sobre los principalesgrupos destinatarios: los sectoresmás vul-nerablesdenuestrasociedad(la infancia, laadolescencia,lasmujeresylosgrupossocio-económicosmenosfavorecidos).Elprincipalargumentomanejadoparaelmantenimientodeestasituacióneseleconómico,auguran-do que la prohibición de las estrategias depromoción acarrearían devastadoras conse-cuencias para la industria tabacalera, paralasempresaspublicitariasypara losgruposmediáticos, consecuencias que, por cierto,no sehanproducidohasta la fechaennin-gunode lospaísesdenuestroentornoquedisponendetallegislación(Francia,Bélgica,Italia,Portugal,Noruega,Suecia,etc.).

En Noviembre de 1993, el ParlamentoEspañolsolicitóalGobiernolaaprobacióndeuna legislación que contemplase la prohibi-cióntotaldelapublicidaddirectaeindirectade los productos de tabaco. Esta nuevainiciativa tampoco prosperó. Por otro lado,España se abstuvo, enDiciembre de 1997,en lavotaciónde laprimeraDirectivaeuro-pea que se planteaba la seria restricciónde la publicidad y el patrocinio en la UE.Afortunadamente, la postura del MinisteriodeSanidadyConsumocambióenelConsejode Ministros de Salud de la UE celebra-do en Diciembre de 2002, gracias a estevoto favorabledeEspaña,sepudoaprobar,por mayoría simple, la nueva Directiva8.LosEstadosmiembrosdeberánaplicarestadirectiva a más tardar el 31 de julio 2005.SegúnlanuevaDirectiva,quedaráprohibidala publicidad del tabaco en prensa y otraspublicacionesimpresas,conlaúnicaexcep-cióndelasdestinadasexclusivamentealosprofesionales del comercio de tabaco y laseditadase impresasen tercerospaíses.Seprohíbe lapublicidaddel tabacoen Internety en la radio y, además, los programas deradio no podrán patrocinarse por empresascuyaactividadprincipalsealafabricacióndeproductosdetabaco.Igualmente,seprohíbeelpatrociniodeacontecimientosen losque

08Directiva2003/33/EC.


participen o se celebren en varios Estadosmiembros o tengan alcance transfronterizo.También se prohíbe la distribución gratuitade productos de tabaco en estos aconteci-mientos. Además, en el texto aprobado seaclara que los Estadosmiembros podrán irmás allá en cuestiones no incluidas en elámbitodeladirectiva,prohibiendoporejem-plo lapublicidad indirectaoelpatrociniodeactividades sin repercusión transfronteriza.Es una cláusula de salvaguarda de legisla-ciónnacional-másrigurosa-existenteyaenmuchosestadosmiembros.Noseincluyelaprohibición de publicidad en carteles, obje-tos de uso en restaurantes o la publicidaden cines. Tampoco incluye la regulacióndela publicidad indirecta. La propuesta tienecomo objeto aproximar las legislacionesnacionalesen la publicidad ypromocióndelosproductosdetabacoenlaprensayotraspublicacionesimpresas, laradiodifusión, losservicios de la sociedad de la informacióny el patrocinio relacionado con el tabaco,incluidaladistribucióngratuitademuestras.

Como se puede observar, la DirectivaeuropeadejaalcriteriodecadapaísdelaUEla incorporación de otras regulacionesmásexigentesnoincluidaseneltextoaprobado.Porello,ysiguiendolasyaclásicasrecomen-dacionesquelaOMS,ahorarecogidasenelConvenioMarcoparaelControl del Tabaco(Roemer, 1993;WorldHealthOrganization,1999, World Health Organization RegionalOffice for Europe, 2002, OrganizaciónMundialdelaSalud,2003),esprecisoseña-larqueunapolíticapreventivaeficazdebeirmásalládelosmínimosexigidosporlaUE,y garantizar la protección de la población-especialmente de niños, adolescentes yjóvenes-de lasactualespresiones.Enesteámbito,losretossonmúltiples:

–Latrasposiciónyentradaenvigorinme-diata de laDirectiva europea2003/ 33/EC.

– La articulación de procedimientos san-cionadoresclaros,ágilesyeficaces.

– La adopción de medidas complemen-tariasparaprohibir lapublicidadexterior(carteles en mobiliario urbano, vallas

callejeras, etc.), en objetos de uso enrestaurantes, y la publicidad directa eindirectaensalasdecineodeotrostiposdeespectáculos.

–Laprohibicióndetodotipodepublicidadindirecta y todas las formas de patro-cinio, o promoción encubierta de losproductosymarcasdetabaco.

Vetoa lasofertas“preventivas”de laindustriatabacalera.Amedidaquelalegis-lacióneuropeaylaslegislacionesnacionaleshan idorestringiendo lapublicidaddirectaeindirecta de tabaco, lasmultinacionales deltabacohanintensificadosusesfuerzosparaconseguirqueenEuropa,yporconsiguienteenEspaña,institucionespúblicasdeámbitonacional,autonómicoolocal,aceptenfinan-ciación para lo que la industria denomina“campañaseducativasdeprevención”dirigi-dasaniñosyadolescentes.Estaestrategiade promoción propuesta por la industriaencierra,dostrampassimultáneas:uninten-to de lavar su imagen como una industriaquedesea lomejorpara los jóvenes,yunapromoción descarada del tabaco dirigidadirectamenteagruposdeedadalosquelalegislación vigente no permite dirigir anun-ciosdirectosoindirectosdetabaco.

Para sobrevivir, las multinacionales deltabaco, necesitan que diariamente milesde jóvenes en Europa, y por consiguienteen España, se inicien en el consumo deestadroga.SegúnestimacionesdelComitéNacionalparalaPrevencióndelTabaquismo(CNPT), para sustituir a las personas quedejandefumaryalasquemuerenprematu-ramenteporcausadelconsumodetabaco,en España, la industria necesita reclutarmásde175.000nuevosclientesalañoparaasegurar sus actuales beneficios (ComitéNacionalparalaPrevencióndelTabaquismo,2003[a]),estosignifica480nuevosclientescada día, que -como indican los datos deconsumo-se reclutanentreniñosyadoles-centes.

Las compañías tabacaleras conocen per-fectamente el valor disuasorio que tienen-entre la población juvenil- medidas como


el incremento de impuestos y la supresiónde la publicidad directa e indirecta. Porello,inviertengrandesesfuerzosenintentarretrasar almáximo el avance de ambas ennuestropaísytambiénenlaUE.Enlosdocu-mentos internos de lasmultinacionales deltabaco,hechospúblicosporordenjudicialapartirdelasdemandasciudadanasiniciadascontra la industria en EEUU, es patente laintencióndelascompañíascuando,entodoel mundo, deciden patrocinar programas“preventivos”paraniñosyadolescentes.Enestosdocumentos,yahistóricos,seapreciaquelaindustriatabacaleraempezóapensaren la conveniencia de iniciar estas campa-ñas,esencialmentepara:poderincrementarsu influencia política, es decir incrementarsus lazos con los distintos gobiernos cre-cientemente preocupados por el impactodel tabaquismo en la población; promoverentrelaopiniónpúblicadecadapaíslaideadequelaúnicacausadel inicioalconsumode tabacoentre losadolescenteses lapre-sión grupal entre iguales; promover la ideadequefumaresunactode libertadadulta,a partir de una posición suficientementeinformada; ganarse a la opinión pública decada país, pretendiendomostrar una doblepreocupación,porlaproteccióndelosniñosy por la libertad de losmayores; permitir ala industria financiar proyectos que actúancomo instrumentos de relaciones públicas,tantoparalosgobiernosbeneficiarioscomopara la propia industria; desorientar a algu-nos sectores críticos, porque en principio,esdifícilnoestardeacuerdoconiniciativasetiquetadascomoprotectorasdelainfancia;promoverlaideadequelaindustriahainicia-dounaépocanuevadecolaboracióny res-ponsabilidadconlasociedad;yporúltimo,ymás grave, estas campañas no disminuyeneltabaquismodelosmenores,jamássehanpublicado evaluaciones que confirmen unimpacto preventivo de estas campañas, yexistenindiciossuficientesqueapuntantodolocontrario(Landman,LingyGlantz,2002).

Conestasestrategias,laindustriatabacaleraestáenrealidadpromoviendosus interesesdeuna formaqueningunasociedaddemo-crática como la nuestra, comprometida engarantizar los derechos constitucionales delainfanciaylaadolescencia,debieratolerar.

Medidas informativas y programas deformaciónyeducaciónpública

Laevidenciasugierequecampañasinfor-mativas intensas y mantenidas en el tiem-po constituyen instrumentos eficaces paraincrementar la aceptación pública de lasmedidas políticas de prevención y controldeltabaquismo,comosonelincrementodelos impuestos, el control de la exposiciónal ACHT, etc. (World Health OrganizationRegionalOfficeforEurope,2002[a]).

Recientemente, expertos internacionalesconvocados por la Comisión Europea9, con-cluyeron –entreotrospuntos–que las cam-pañasdirigidas a los jóvenesdeben: formarpartedeunaestrategiaglobaldeprevenciónycontroldeltabaquismo;dirigirseajóvenes,pero también a adultos, conmensajes ade-cuadosacadagrupo;contribuira incremen-tarelconocimientosobrelosriesgosdeusodeltabacoyacambiaractitudesyconductas,promoviendoestilosdevidalibresdelusodeltabaco;debenserculturalmentesensiblesacadagrupodestinatario;estarsuficientemen-te dotadas, y para ello puede requerirse elpatrociniodeempresasprivadas,conexcep-ción de aquellas vinculadas al negocio deltabaco.Paracumplirconestosrequisitos,losexpertosconsiderannecesariaunainversiónmantenida en salud pública, y en investiga-ción social y demarketing. En relación conlosmensajesa transmitir, laConferenciadeRoma recomienda centrarlos en: exponerlas tácticas de promoción utilizadas por laindustria del tabaco, como una forma depromoverunaactitudcríticade los jóvenes,

09 Conferencia europea celebrada en Roma (13-15 de Noviembre de 2003), bajo el lema: “Tobacco, Youth Prevention andCommunication”.


quelespermitarechazarlamanipulaciónquedichastácticasconlleva;cuestionarlaimagenpúblicacon laque la industria tabacalerasepresenta ante la sociedad; informar sobrelas consecuencias que el uso de tabacotiene para los adolescentes y los jóvenes,sobrelosriesgosdelaexposiciónalACHT,ysobre laadicciónquegenera lanicotina;asícomo,informarsobreelimpactoeconómicoymedioambientalderivadosdelusodeltaba-co.Todoello,trasmitidoenlenguajedirecto,claro,verazynomoralizante,quepromuevala valoración de los hechos y la extraccióndelaspropiasconclusionesporpartedelosjóvenes. Por otro lado, existe evidencia deque,sinmedidaspreviasdesensibilizaciónyformacióndepersonalclaveyprofesionalesmediadores (médicos, educadores, profe-sionales de la comunicación, legisladores,políticos,etc.), la introduccióndecampañasparalaprevencióndeltabaquismopuedeserdistorsionadapor las tácticasdisuasoriasdelaindustriatabacalera.

A pesar de que algunas ComunidadesAutónomas iniciaroncampañasdesensibili-zaciónacomienzosdelosaños80,laprime-racampañamediáticadeámbitonacionalnoseharealizadohasta200310.Seríadeseablequeesta iniciativa tuviera continuidadeneltiempo, juntoalmantenimientodeaccionesestratégicasdeinformaciónysensibilizaciónqueincluyan:

– Desarrollo y aplicación de actividadesdesensibilizaciónyformacióndemedia-dores sociales (políticos, legisladores,profesionales de la salud, educadores,periodistas y otras personas relevantesenlacomunidad).

–Eldesarrollodecampañasqueenfaticenlos beneficios de dejar de fumar y pro-muevanestilosdevidalibresdelusodeltabaco, además de proporcionar infor-mación sobre los riesgos del consumo,lacapacidadadictivadelanicotinaylos

costes personales y sociales derivadosdeltabaquismo.

– La aplicación de medidas de informa-ción y sensibilización adaptadas a lasensibilidadyallenguajedelosdistintosgrupossociales,enespecialdeaquellosmás vulnerables frente al tabaquismo:infancia, adolescencia, mujeres y gru-pos socio-económicos desfavorecidos.Estasmedidasdeberíanasegurarquelainformación sobre los riesgos, la capa-cidad adictiva y los costes personalesy sociales derivados del tabaquismo,llegande formaadaptada y adecuada acadagrupo.Deberíanademáspromoverestilos de vida atractivos y deseablesparacadagrupodestinatario.

– El desarrollo mantenido de programaseducativosenelámbitoescolar,combi-nadosconactuacionescomunitariasquelosrefuerceny,sinlascuales,elalcancedelosprogramasescolaresesmuylimi-tado(JanéCheca,2002).

– El apoyo a la participación de la socie-dadcivileneldesarrollodeunapolíticacoordinada de prevención y control deltabaquismo.

En este ámbito, se puede concluir quelas actividades de sensibilización pública yformación de mediadores realizadas hastaahora por la administración pública, con-tinúan siendo insuficientes para cubrir lasnecesidadesdeinformaciónysensibilizacióndelasociedadespañolaconrelaciónaltaba-quismo.

Reduccióndeladisponibilidadylaacce-sibilidaddeltabaco

La disponibilidad y la accesibilidad delproducto,sonotrosfactoresqueinfluyendeformaclaveenelconsumo.Enesteámbito,existenvariasmedidaseficaces,cuyodesa-rrolloenEspañahasidohastaahoraparcial.

10EnelmarcodelPNPyCT,duranteelúltimotrimestrede2003,elMinisteriodeSanidadyConsumo(MSC),lanzólaprimeracampañaenmediosdecomunicaciónconvencionalyconcoberturaentodaEspaña:“Solohayunaformainteligentedecogeruncigarrillo.Nofumes.Cortaporlosano”,parapromoverestilosdevidalibresdelusodeltabaco,especialmenteentreadolescentes.


Control del contrabando. El contraban-dode tabacoconstituyeunaseriaamenazapara la salud pública, dado que ademásde promover el incremento del consumo,merma los impuestos recaudados en cadapaíspor laventade tabacoy refuerzaa lasmismasmafiasimplicadasenotrostiposdecrimenorganizado.LaOMSenfatizaque, laeficacia de la mejor política de control deltabaquismo se ve seriamente amenazadamientrasnoseconsigaelcontrolnacionaleinternacionaldelcontrabando(WorldHealthOrganization Regional Office for Europe,2002[b]).

AunqueelcontrabandohasidofrenadoenEspaña,donde llegóaalcanzarcasiel20%de los cigarrillos consumidos en nuestropaís(JoosensyRaw,2000),serequiereunaenérgicaacciónmantenidapara:

– Asegurar que todos los paquetes decigarrillos comercializados en nuestropaísdisponendeladebidaidentificaciónlegalyrespondenalalegislaciónvigenteenmateriadeetiquetadoeinformaciónalosconsumidores.

–Monitorizaryrecogersistemáticamentedatos sobre importación de productosdetabaco,asegurandoelintercambiodeinformaciónentrepaísesvecinosyenelámbitointernacional.

– Endurecer la legislación que regula elcontrabandoydesarrollarlosinstrumen-tos y procedimientos necesarios paraasegurarsuestrictaaplicación.

Edad legal de acceso.En España rigendiversas disposiciones legales –de ámbitonacionalyautonómico-queprohíbenlaventadetabacoamenoresdeedad.Laexperien-cia internacional indica que el incrementoenlaedadparalaventalegaldeltabaconoesunamedidaeficazsinoseacompañadeunaregulaciónmuyestrictadeconcesiónymantenimientodelicenciasdeventavincula-

dasalcumplimientodelalegislaciónvigenteenmateria deedadpermitida de venta. Ennuestro país existen evidencias de que secontinua vendiendo tabaco a adolescentespor debajo de la edad legal,muchas vecesenformadecigarrillossueltosyenentornosfrecuentados por estos grupos de pobla-ción (Villalbí, 2002).Anteesteproblema, laeficacia de esta medida legal solo pareceaseguradacuando:

– Se exige el cumplimiento estricto dela legalidadvigentea todos losestable-cimientos que disponen de licencia deventadetabaco.

– Se establecen procedimientos y sefacilitan los instrumentosy los recursosnecesarios para realizar un estricto ypermanente control del cumplimientode lo estipuladopor la leypor partedelos establecimientos que disponen delicenciadeventa.

–Seeliminacualquierposibilidaddeventaopromociónimpersonaldetabaco.

Supresión de los subsidios a la pro-ducción de tabaco. Como se ha vistoanteriormente, desde finales del siglo XIX,yespecialmentetraslaGuerraCivilespaño-la, la disponibilidad de tabaco aumentó deformaconstanteenEspaña,graciaselapoyopolítico proporcionado por los sucesivosgobiernosdeestepaís.En laactualidad loscultivosdetabacoespañolesydelaUEcon-tinúan recibiendo subvenciones nacionalesy europeas. Esta política de subvencionessebasaenunargumentoproteccionistadelbalancecomercialentrelaUEylosEE.UU.,paísdelqueprovienebuenaparteeltabacoutilizado para la manufactura de cigarrillosproducidosenlaUE.

Según un estudio reciente realizado porla Dirección General de Salud y Consumode laComisiónEuropea11,estapolíticapro-teccionista impide el avance de la políticade control del tabaquismo y cuestiona la

11DRAFT4(7.5.2003)Impactoftobaccosubsidiesonpublichealth.


credibilidadde laspolíticasdeprevenciónycontrolimpulsadasporlaComisiónEuropea,debidoalacontradicciónquesuponeelman-tenimientode lossubsidios,conel impulsode legislación y actuaciones preventivas.En este marco, las Direcciones Generalesde Agricultura y de Salud y Consumo dela Comisión Europea, están estudiando elimpacto de un plan para la reducción pro-gresiva de las subvenciones, teniendo encuentafactoresdeempleo,economíadelosagricultoresafectados,saludpúblicaydesa-rrolloeconómico.

En estemarco, el ConvenioMarco de laOMS (Organización Mundial de la Salud,2003) insiste en la necesidad de que losdistintosgobiernosacuerdenunaestrategiainternacionalencaminadaa:

– La promoción de actividades econó-micas alternativas a la producción detabaco.

–Latransferenciagradualdelossubsidiosde tabacoaotrossectoreseconómicosalternativos.

Asistenciaafumadores

En laspróximasdécadas, lasenfermeda-desylasmuertesevitablesdebidasaltaba-quismosenutrirándelaspersonasqueenlaactualidadfumanynoconsigandejarelcon-sumode tabacoacortoplazo.Comomues-traun recienteestudio internacional (WorldBank,1999),salvoquelosfumadoresactua-les dejen de fumar, lamortalidad debida altabaquismoaumentarádrásticamenteenlospróximos50años(VerFigura3).

Las actuaciones de asistencia a fumado-res son necesarias por que las estrategiaslegislativasyeducativas,puedenprevenir lamorbilidad y la mortalidad debidas al taba-quismoalargoplazo,entre30-50añosdes-puésdel iniciode la intervención.Mientras,como muestra la Figura 3, el tratamientodel tabaquismoofrecidoapersonasadultasfumadoras, consigue una reducción de laincidencia demorbilidad ymortalidad debi-dasalconsumodetabaco,queseempezaráaobservaracortoplazo (Fioreetal.,2000;

0

300

400

500

2025 205020001950

100

200

Año

70

190

2020

340

500

520

Fuente: World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World BankPublications, 1999: 80.

... Línea de base

— Si la proporción deadultos jóvenes queempiezan a fumarse reduce a la mitadpara el año 2020

Si el consumo poradulto, se reduce ala mitad para 2020

--

Figura 3. Muertes por tabaco acumulativas estimadas entre 1950-2050 condiferentes estrategias de intervención


World Health Organization Regional OfficeforEurope,2001[a]).

Debido a esta función complementaria alas actuaciones preventivas, el tratamien-to del tabaquismo es un elemento eficaz yesencialparahacerfrentealtabaquismoenEspaña. Sin embargo, nuestro país carecetodavía de una política que asegure la co-bertura pública y universal de los serviciosasistenciales para fumadores. A excepciónde algunos desarrollos autonómicos, cuyomejorejemplo loproporciona laofertaasis-tencialdisponibleenNavarra(DepartamentodeSaluddelGobiernodeNavarra,2001),unade lasgrandesasignaturaspendientesparaelsistemasanitarioespañolcontinuasiendola articulacióndeunapolíticaquegaranticelaasistenciaadecuadaparatodaslasperso-nasquedeseandejardefumar,incluyendoelconsejomédico,eltratamientoespecializadoy lacoberturadelcostedelosfármacosdeeficaciademostradaparadejardefumar(te-rapiasustitutivadenicotinaybupropión).

Desarrollo de la asistencia a fumado-res en España. Desde que a principios delosaños80sepusieronenmarchalasprime-rasiniciativasdetratamientodeltabaquismodesde el sector público (Salvador Llivina,1983),lasintervencionesenesteámbitohanaumentadodeformasensible,especialmen-tepromovidaseimpulsadasporsociedadescientíficas como SEMFYC o SEPAR, y enalgunoscasos,apoyadasporalgunasdelasadministraciones autonómicas que desdehaceañosmantienenuncompromisoactivoenelámbitodelaprevenciónyeltratamien-to del tabaquismo. En este marco, se haido desarrollando un número creciente deiniciativas,tantoenelámbitodelaAtenciónPrimaria de Salud como desde la AtenciónEspecializada(Pardelletal.,2002;Salvador,MartínyMartínez,2002).Nohayqueolvidar,sinembargo,queenlamayoríadeCCAA,-yalolargodelosúltimos20años-laimplanta-cióndelosserviciosasistencialeshadepen-dido en granmedida de lamotivación y elesfuerzodeequiposprofesionalesque,conrecursosmuy limitados,hanconsideradoel

tratamientodeltabaquismocomounaparteesencialdesulaborprofesional,alobservardiariamente la magnitud y el impacto quela dependencia del tabaco tiene entre suspacientesfumadores.

Estasituaciónindicalanecesidaddeiniciarunestudiodeprioridadesbasadoencriteriosdeadecuación,deequidadydeaccesibilidadgeográfica, cuyas conclusiones permitanperfilarunmapadenecesidadesysentarlasbases de una respuesta terapéutica equili-bradaenesteámbito, tantodesdeelpuntodevistageográficocomopoblacional.Elpri-merintentoderecogerlaofertaterapéuticaenEspañalodesarrollóelCentrodeEstudiossobre Promoción de la Salud (CEPS), me-diante una demanda remitida a sociedadesmédicasactivasenesteámbitoyalasCCAAque en estosmomentos están impulsandoeldesarrollodeiniciativasdetratamientodeltabaquismodentrodelámbitodesuscompe-tencias.Medianteesteejercicio,se recogióinformacióndetalladadelaexistenciadealre-dedorde100equiposdeAtenciónPrimariay50unidadesespecializadasqueofertantrata-mientodeltabaquismodesdeelsectorpúbli-co(CentrodeEstudiossobrePromocióndelaSalud,2001).Aunqueprobablementeestedirectorio,alestarbasadoenlarespuestavo-luntariadeloscentros,noincluyaatodoslosserviciosexistentes,ni losnuevossurgidosenlosúltimosdosaños,lainformaciónreco-gidapermiteunacercamientoinicialalareali-daddelsector,apuntandoqueladistribucióndedichosservicios,porahorano respondea criterios de adecuación sanitaria, balanceterritorialoequidad.Solamenteunapolíticade control del tabaquismo que integreme-didas asistenciales basadas en criterios deequidad,podrácontribuiraladisminucióndelasdiferenciassocio-económicasen la inci-dencia de problemasde salud relacionadosconeltabaquismo,paraellodeberáasegurarquetodoslosgruposdepoblaciónconsiganbeneficiarsedeestetratamientodeigualma-nera.

Durantelasúltimasdécadassehanrealiza-dodiversosestudiossobrelaeficaciayelcos-te-efectividad del tratamiento del tabaquis-


mo,lamayorpartedeellosenelReinoUni-doyenEE.UU.Estosestudiosmuestranquedeterminadas intervenciones de tratamien-todel tabaquismosoneficacesyaltamentecoste-efectivas. Estas actuaciones abarcanun rango de intervenciones que van desdeelconsejomédicodebajaintensidadperodegranalcance (“intervenciónmínima”),hastauna intervenciónmás intensiva realizada enunidades especializadas de tratamiento deltabaquismo (Cromwell et al., 1997; BecoñaIglesias yVázquez González, 1998 [a] y [b];Parrott,Godfrey yRaw, 1998;Raw,McNeillyWest, 1998; Fioreet al., 2000; Lancaster,LindsayySylagy,2000;West,McNeillyRaw,2000;SilagyyStead,2001;AgenciadeEva-luacióndeTecnologíasSanitarias,2004).

Lasintervencionesparaeltratamientodeltabaquismo,tantoelconsejomédicobreve,como dicho consejo combinado con trata-mientofarmacológico(TSNybupropión),semuestran eficaces y altamente coste-efec-tivas, comparadas con otros tratamientosrutinariosintegradosenlaatenciónsanitariaaluso(Ej.,eltratamientodelahipertensión,laprescripcióndeestatinaseneltratamientodelahiperlipidemia,elcribadodelcáncerdemama,etc).Así,porejemplo,conseguirqueunpacientede20añosdejedefumartienenun rendimiento, en esperanza de vida, tresveces superior al de controlar su hiperten-sión,ycasidiezvecessuperioraldecontro-larsucolesterol(Villalbí,2002).

Los estudios disponibles estiman que elcostepor añodevidaganado, ajustadopor

discapacidad(DALY),varíasegúnelnivelso-cioeconómicodelaregiónestudiadaentre20y80dólares.Específicamente,enlospaísesdealtonivelsocioeconómico,lacoberturadeltratamiento farmacológico al 25%de la po-blación presenta un coste porDALYde746a1160dólares, loque representauna inter-vencióncoste-efectivaen relaciónconotrasintervenciones sanitarias implantadas y decarácterbásico(WorldBank,1999).Unarevi-siónqueincluíatrabajosrealizadoshastame-diadosdelosaños90(Warner,1997),sugierequecuantomenos intensivassean las inter-venciones, más coste-eficaces resultan, entérminosdeimpactoglobaldetasasdeabsti-nenciaconseguidas.Sinembargo,untrabajoderevisiónrealizadoenEE.UU.evidenciaquecuantomásintensivoeseltratamiento,másbajo resulta el coste ajustado por años devidaganados(Cromwelletal,1997).

Revisiones posteriores de la evidenciasobre coste-efectividad (Parrot, Godfrey,Raw, 1998; Royal College of Physicians,2000; Fiore et al., 2000) reafirman quedeterminadasintervencionesdetratamientodeltabaquismosoncoste-efectivas.Así,enlaevaluacióneconómicadeldesarrolloyapli-cación de las recomendaciones de la GuíaparaelTratamientodelTabaquismo,Parrotycolaboradores valoranun coste aproximadode3.779$porabstinencia lograday1.915$porQUALYganado,obteniendolossiguien-tesresultadosglobalesqueseindicanenlaTabla3.

Tabla3.Costeporañodevidaganadodenivelesdeintervencióndeintensidadcreciente(librasesterlinas).

Perspectivadela Perspectivadela Perspectivadela Perspectivadela admin.sanitaria admin.sanitaria sociedad sociedad (Nodescontado) (descontado,5%) (Nodescontado) (descontado,5%)

Consejobreve 112 174 136 212+folletodeautoayuda 142 221 167 259+TSN 173 269 448 696+servicioespecializado 164 255 562 873

Fuente:Parrottetal.1998.


Coste-efectividad de una política asis-tencialdecalidadenEspaña.Existeunes-casonúmerodeestudiosquehayananalizadolarelacióncosteefectividaddeintervencionesdeapoyoalacesacióndelconsumodetaba-coenEspaña.DesdelaDirecciónGeneraldeSaludPúblicadelDepartamentodeSanidaddeCataluña,se llevóacabounaevaluacióneconómica de distintas intervenciones pre-ventivasdirigidasareducirelriesgocoronarioqueincluíaneltratamientodelahipertensión,lahipercolesterolemiayelapoyoaltratamien-todeltabaquismomedianteconsejomédicoyterapiasustitutivadenicotina.Seconsidera-roncostesdirectosasistenciales.Lainterven-ciónterapéuticapresentóunrangodecoste-efectividadde2.608a5.494dólaresUSAporañodevidaganadoenhombresyde4.413a 8.058enmujeres.Este coste por añodevidaganadoesclaramentemásfavorablequeelobtenidoparalosprogramasdereducciónde la hipercolesterolemia y la hipertensión.(Plans-Rubio,1998).

RecientementesehaestudiadoenEspañael impactopotencialdeuna intervencióndeapoyoafumadoresparadejareltabacosobreresultadosdemorbilidadymortalidadevita-das,añosdevidaganados,ycostessanitariosevitadosenlaexperienciadeunacohortedepoblación,proyectadosalolargode20años.Para ello, se ha adaptado elmodeloHealthand Economic Consequences of Smoking(HECOS) patrocinado por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y desarrolladopor The Lewin Group por encargo de GSK(González–Enríquezet al.,2002). Elmodelopermiteobtenerestimacionesde la relacióncoste-efectividaddedistintasestrategiasde

intervención. La intervención contempladaconsiste fundamentalmente en facilitar elaccesodeun35%delapoblaciónfumadoraque intenta dejar de fumar a la asistenciafarmacológica(bupropiónyterapiasustitutivadenicotina).Losefectosde laestrategiadeintervención asistencial elegida se traducenen incrementosde la tasadeabandonodelconsumode tabaco y en cambios desdeelestadodeex-fumadorrecientehaciaelesta-dodeex-fumadordelargaduraciónenelañode intervención,deacuerdoa laeficaciadela intervención utilizada. Los resultados dela intervenciónencadaunode losañosdelmodelosecomparanconlasituaciónderefe-rencia (sin intervención), y se obtienen losbeneficiosincrementalesdelaintervención.

Segúnelestudio,lasmuertesevitadasporlaintervenciónenlapoblacióndefumadoresserían284yaenelsegundoaño,yascende-ríana9.205alos20añosdelaintervención.Laintervenciónañadeuntotalde78.173añosdevidaal finaldelperiodoconsiderado.Loscostesacumuladosdirectos,derivadosde laatenciónsanitariaalaenfermedadatribuibleaconsumodetabaco,evitadosporlainterven-ciónserían3.461.984eurosenelsegundoañoy386.232.603eurosa los20años.Elcostedelaintervenciónporañodevidaganadoesdecreciente desde el segundo año y acabasiendonegativoalfinaldelperiodoconsidera-dodebidoalamorbilidadycostesasistencia-lesasociadosevitados,hastaunmáximode2.243eurosporañodevidaganadoalos20años.Elcostedelaintervenciónpormuerteevitadadecreceduranteelperiodoconsidera-doyesnegativoalos20años,conunvalornegativode19.044euros(Tabla4).

Tabla4.Costedelaintervenciónporañodevidaganadoypormuerteevitada

COSTE AÑODELMODELO

Año2 Año5 Año10 Año20

Costeporañodevidaganado 1.466.193 71.018 4.302 -2.243

Costepormuerteevitada 733.096 134.769 17.109 -19.004

Tasadedescuento:0,043 Fuente:González–Enríquezetal.,2002.


Estos datos indican que la disponibilidadde nuevas intervenciones que han demos-trado una mayor eficacia en el tratamientode la dependencia del tabaquismo y elincrementodelaaccesibilidadalasmismas,pueden contribuir de forma relevante a lareduccióndemorbilidad, lamortalidady loscostessanitariosasociadosalusodeltabacoenEspaña.

Dada la importante contribución que eltratamientodeltabaquismopuedehacerparalamejora de la salud y el incremento de laesperanzadevidade lapoblaciónfumadora,yteniendoencuentalaposibilidaddequeelconsumodetabacoacabeconcentrándoseenlasclasessocialesmenosfavorecidas,laofer-ta del tratamiento del tabaquismo desde elsistemasanitario,puedecontribuiramejorarlasactualesdiferenciasensaludcomentadasenelpunto1.4.deeste informe,yesútilsiserealizaatodoslosfumadoresqueacudena consulta (Kottkeet al.,1988;Nebotet al.,1990;Martínetal.,1997;Córdobaetal.,1990,2000;CorralyPascual,1992;Jiménezetal.,1998;Grandes,CortadayArrazola,2000).

Unacoberturauniversaldelconsejomédi-coparadejarde fumary la financiacióndeltratamiento farmacológico adecuado, cana-lizados a través de la Atención Primariade salud permitiría la incorporación de unenfoquepro-activo,enespecialparaaquellaspersonas sometidas amayores factores deriesgo y con menores recursos para acce-der a información relevante, así como paracostearse tratamientos farmacológicos y/oacudir a ofertas asistenciales para dejar defumaractualmentedisponiblesenelámbitodelaasistenciaprivada,ynosiemprebasa-dasenmétodosprobadamenteeficacesparadejardefumar.Ademássetratadeunsiste-maviableyya testadoencontextossimila-resalnuestro(DepartmentofHealth,2000,2001;Coleman,PoundyCheater,2002).

Para asegurar el éxito en la implantacióndeunapolíticaasistencialennuestropaís,se

requiereademáseldesarrollodeunapolíticade formación continuada que permita a losprofesionalesdelasalud,elmanejoadecua-dodeestetema.

Necesidades de formación profesionalsobre tratamiento del tabaquismo. En laactualidad no se incluye la formación sobretratamiento del tabaquismo en estudios depre-gradoenel ámbitode lamedicinaodeotras disciplinas sanitarias. Por otro lado, yaunquealolargodelaúltimadécadasehandesarrolladonotablesiniciativasdeformaciónpostgraduada12,existetodavíaunaofertairre-gulareinsuficientedeformacióncontinuadaparalosmédicosuotrosprofesionalesdelasalud que trabajan, tanto en asistencia pri-mariacomoenasistenciaespecializada.Estacarenciaesunadelascausasprincipalesporlasqueel consejomédicobreveysistemá-ticonollegaa lamayoríadefumadoresqueacuden al sistema sanitario español (Nerín,2002;HerreraAbiánetal.,2002).

Existeportantolanecesidadparticularunplanprogresivodeformacióncontinuadaso-breintervencionesentabaquismo,dirigidoalos profesionales demedicina y enfermeríadeatenciónprimariayatenciónespecializa-da.Elplandeberíabasarseenunaestrategiade“formacióndeformadores”ycontemplar,como mínimo, los siguientes contenidos:característicasde ladependenciaal tabaco;conocimientodelprocesoque implicadejardefumarysusconsecuenciasasistenciales,importancia de la función modélica de losprofesionalesde lasalud;eficaciade las in-tervencionesdisponibles;cómoimplantarelconsejomédicodesdelaAtenciónPrimaria;criterios de derivación a tratamiento espe-cializado;cómodesarrollargruposdeapoyopara dejar de fumar; características, opcio-nesyfuncionesdeltratamientoespecializa-do; fármacosde1ªelecciónen tratamientodeltabaquismo;fármacosde2ªelecciónen

12Cursosuniversitariosdepostgrado,elprograma“CortaporloSano”queelMinisteriodeSanidadyConsumorealizóentre1998-2000,yotrasmuchasiniciativasemprendidasdesdecolegiosprofesionalesdemédicosydeenfermería,sonalgunosejemplosdelacrecienteofertadeformaciónpostgraduadaycontinuadaexistenteenmateriadetratamientodeltabaquismo.


tratamientodeltabaquismo;yestrategiasdeconsolidacióndelaabstinencia.

Intervenciones amplias de caráctercomunitario. Además de las actuacionesterapéuticas en contextos asistencialesformales, existen otro tipo de programascomunitarios de apoyo a las personas quequieren dejar de fumar. Se basan en elreconocimiento de la importancia de loscomponentes sociales de la dependencia yde la motivación. Comprenden estrategiasmúltiplesdeintervención,fundamentalmen-tedeincrementodemensajesfavorablesalabandonodelconsumodetabacoenmediosde comunicación (TV, radio, prensa) y laparticipaciónde lideres sociales, políticos ysanitarios,juntoalafacilitaciónderecursos,generalmente telefónicos o de auto-ayuda,parafomentaryconseguirlaabstinencia.

Buenosejemplosdeestasintervencionesennuestropaíssonlosprogramasdeapoyoporcorreo(BecoñayGómez,1993;Becoñay García, 1993; Becoña y Vázquez, 1998);las líneastelefónicasdeayudacomolasdela Corporació Sanitaria Clínic de Barcelona(Nieva i Rifà, 2003), o del Hospital CarlosIII deMadrid; diversos programas virtualesdeauto-ayuda;yelPrograma“Quit&Win”,popular en algunos países europeos e im-plantadoendiversasCC.AA.delestadoes-pañol. Aunque no se disponga de estudiosexperimentalesdeevaluación,losresultadosde las evaluaciones realizadas indican queengeneral, estos programas tienenescasoefectosobrefumadoresintensosyaltamen-te dependientes y efecto moderado sobrefumadoresligerosypocodependientes.Sinembargo,altratarsedeprogramasquealcan-zan a toda la población, pueden lograr unatasarelevantedeabstinenciaaunbajocoste(Moraguesetal.,1999),yademáscontribuir,deformageneral,apromoverestilosdevidalibresdeltabacoentrelapoblacióngeneral.

Instrumentosdecontrol,coordinaciónydifusiónpúblicadelainformación

Para conocer la evolución del problemay saber si las medidas adoptadas están

resultando eficaces, es preciso un sistemade registro ymonitorización periódica de lasituación que abarquemás indicadores quelosqueenlaactualidadproporcionacadadosañoslaEncuestaNacionaldeSalud.ElpropioPNPyCTseñalaestanecesidadparacadaunode losobjetivosyestrategiascontempladas(MinisteriodeSanidadyConsumo,2002)

–Entrelosindicadoresarecoger,deberíaconsiderarseclave, larecogidaestanda-rizada, sistemática y periódica dedatossobre: prevalencia; consumo per capitadecigarrillos; tasasanualesde incorpo-racióndenuevosfumadores;tasasanua-lesdemorbilidadydemortalidadatribui-bles al consumo directo del tabaco y alaexposiciónalACHT;costesanitarioysocial;coste-efectividadde lasmedidasemprendida; inversiones en publicidaddirecta,indirecta,patrocinioypromociónrealizadas por la industria tabacalera;datos sobre contrabando; indicadoressobrepercepcióndelriesgo;intentosdedejardefumardelapoblaciónfumadora;popularidadsocialdelasmedidasdepre-venciónyasistenciaafumadores;tasasde abstinencia derivada de los diversostipos de asistencia a fumadores, etc. Ytoda esta información debería difundir-seperiódicamente,especialmenteentreprofesionalesde la salud,educadoresyprofesionales de los medios de comu-nicación.

Cooperacióneuropeaeinternacional

Dadoquemuchosdelosproblemasrelacio-nadosconel tabaquismo tienenuncaráctertransnacional,esimprescindiblequelapolíti-canacionalsecoordinetantoconladelrestodepaísesdelaUE,comoconotrasiniciativasinternacionales. La ratificación por parte deEspañadel“ConvenioMarcoparaelControldelTabaquismo”,promovidoporlaOMS,debeseguiralafirmadelConvenioyaformalizadaenGinebrael16deJuniode2003.

Lacoordinaciónylaparticipaciónespaño-laenforosyenactividadeseuropeaseinter-nacionales–tantodecaráctergubernamental


comonogubernamental-puedecontribuirareforzar de forma significativa el desarrollodelapolíticaespañolasobretabaquismo.Esestesentido,esnecesariomantenerysiesposiblereforzar laparticipaciónespañolaeniniciativas como por ejemplo: la EstrategiaEuropea para el Control de Tabaquismo,impulsada desde la Oficina Europea de laOMS; el Convenio Marco para el Controldel Tabaquismo de la OMS; la celebraciónAnual del Día Mundial Sin Tabaco (31 deMayo). Además las sociedades científicasy otras organizaciones no gubernamenta-les, como el CNPT y las entidades que lointegran, deben mantener su participaciónen iniciativas transnacionales, como la RedEuropeapara laPrevencióndelTabaquismo(EuropeanNetworkforSmokingPrevention,ENSP), cuya representación española laasumeelCNPT.Deberíaademás,reforzarselaparticipacióndeorganizacionesespañolasen lasdiversas redesexistentesenmateriade prevención y control del tabaquismo:redeuropeadeHospitalesLibresdeHumo;red internacional sobre mujeres y tabaco,INWAT; red europea sobre jóvenes y taba-co ENYPAT; así como la participación enactividades de ámbito internacional comolos programas “Quit&Win”, “Smoke FreeClass”,laConferenciaMundialsobreTabacooSalud;etc.

CONCLUSIONES

Ladimensiónepidémicaqueel tabaquis-mohallegadoaalcanzarennuestropaísesel resultadode laconvergenciadediversascircunstancias presentes a lo largo de todoelS.XX.Enespecialsepuedenseñalarfacto-reseconómicosypolíticoscomo:elcarácterdepaísproductor;elmonopoliopúblicodelaproducción y comercialización; una políticadefomentodelasimportaciones;unapolíti-cadepreciosrelativosalabaja;unaaltaper-misividaddelapromocióndirectayagresivadirigidaalossectoresmásvulnerablesdelasociedad; el incremento de la accesibilidad

y la disponibilidad del producto; y escasas,dispersas y discontinuas medidas de pre-vención, protección y control del producto,de su comercialización y de su consumo.Finalmente, la adicción que genera la nico-tina y el vacío de oferta asistencial públicay ordenadapara superar estadependencia,fueron factores añadidos para el manteni-mientodelproblema.

A pesar de la existencia de todos estoscondicionantespromotoresde la expansióndelmercadodetabaco,eltabaquismoesunproblemaevitable.Actualmente existe sufi-ciente evidencia internacional sobre la efi-caciadedeterminadasmedidaspolíticasdeprevención, control y asistencia, comoparapoderafirmarque,tambiénennuestropaís,sepuedecontrolarelproblema,yempiezanaemergeralgunosdatosesperanzadoreseneste sentido. La finalidaddeunaestrategiapara laprevenciónycontroldel tabaquismoesrespetarelvalordelavida,reduciendodeformasignificativalasactualestasasdemor-bilidad y mortalidad atribuibles al tabaquis-mo, y proteger a las generaciones actualesyfuturasdelasconsecuenciasdevastadorasdelusodeltabaco.

Como se ha visto hasta aquí, enEspañaseempezarona introduciralgunasmedidaspara la prevención y el control del taba-quismo a comienzos de los años 80, tantodesde el ámbito de las competencias delEstado, como desde el de las competen-cias de las Comunidades Autónomas, ylas Corporaciones Locales. Aunque dichasmedidashanidoincrementándosedeformaprogresiva, la parcialidad, discontinuidad,falta de integración, y falta de seguimientoy control de muchas de las actuacionesemprendidas a lo largo de las dos últimasdécadas, no se corresponde con la mag-nitud del problema. Además, y no menosimportante,laprácticainexistenciadepresu-puestosdedicadosa laejecucióndedichasmedidas, ha contribuido de forma decisiva,a la debilidadgeneral de las intervencionespropuestashastaahora.Existeportantounamplio desajuste entre la magnitud de unproblema señalado desde hace años como


prioritarioporlasautoridadessanitarias,ylafragilidady/oinsolvenciaquehacaracteriza-do lamayoríade lasactuacionesdesarrolla-dasparaafrontarlo.

Laexistenciadeinerciasyeldisfrutehis-tóricoporpartedelaindustriatabacaleradeprivilegiossolidamenteconsolidados,hacenque la toma de decisiones políticas sobrela forma de controlar la dimensión epidé-mica del tabaquismo se halle fuertementemediatizada. Sabemos que en democracia,la toma de decisiones es el resultado delconsenso entre intereses frecuentementeencontrados (Subitarts, 2000), y ante estarealidadsolocabeesperarqueseaelapoyodelasociedadensuconjuntolaquepermitaalossucesivosgobiernossuperarlasviejasinercias y avanzaren la aplicacióndepolíti-cas integradas, globales y eficaces para laregulación del tabaco y para la prevencióndel tabaquismo. De hecho, se observa yaunimportanteavanceenlaimplicacióndelasociedadcivilenactuacionesdeapoyoalasiniciativasdeprevenciónycontrol.Estamosasistiendo a un proceso positivo de parti-cipación de las organizaciones científicas yprofesionales, cuya culminación visible fuelaconstituciónen1995delComitéNacionalpara la Prevención del Tabaquismo (CNPT)que actualmente integra a 36 entidadesconscientes de la magnitud de los retos aafrontar y comprometidas a trabajar desdeunmarcoglobalycoordinado.

Sin duda, la aprobación en 2003 delPlan Nacional de Prevención y Control delTabaquismo, 2003-2007, por parte delMinisterio de Sanidad y Consumo y lasCC.AA,permiteconsiderarquesehadadounimportantepasoadelante.EsdeesperarquelacooperaciónlogradahastaaquíparalaredaccióndelPNPyCT,entreelMinisteriodeSanidadyConsumoy lasCC.AA., seman-tengadeformaconsistenteyporencimadeintereses partidistas y electoralistas. Sóloasísepodráhacer realidad laesperanzadeque tambiénenEspaña logremosobjetivosque países de nuestro entorno han sabidoalcanzarantesquenosotros:lareduccióndelnúmero de víctimas debidas al tabaquismo

y la mejora sensible de nuestra calidad devida. Esperemos que, a pesar de las cons-tantes presiones de la industria del tabaco,elPNPyCTdispongadesuficientecapacidadde actuación así como de una adecuadaasignaciónpresupuestariaparasuejecución.Eléxitodesuaplicación,encadaunodelosámbitosquecontempla,dependerátantodelaimplicacióndelosresponsablesdelatomade decisiones políticas, como del respaldopúblicoquedichosresponsablesperciban,yenestatarea,losprofesionalesdelasaludyloscolectivosquelesrepresentan,puedenydebenjugarunpapelprotagonista.

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