conclusiones los factores de riesgo son útiles no existen marcadores mágicos nuevas...
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Conclusiones
Los factores de riesgo son útilesNo existen marcadores mágicosNuevas herramientas útiles para mejorar la evaluación pronóstico (RMN, genética)La decisión debe ser individualizada, basada en un análisis crítico de los datos y no en un algoritmo matemático
¿HAY OTROS MARCADORES DE RIESGO
QUE MEJOREN LA ESTRATIFICACIÓN?
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy
Olivotto I et al. Circulation 2001; 104:2517-2524
480 HCM patients- follow up for 9 ± 6 yrs AF in 107 patients (22%, incidence: 2%)
AF had increased risk for : - HCM-related death (OR, 3.7) because of HF but not SCD
- Stroke (OR, 17.7)
- NYHA III-IV (OR, 2.8)
16% AF and no symptoms identified fortuitously
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
Isquemia
Myocardial Bridging
PT-K 30.09.52PT-K 30.09.52
P Elliott
– Troponina I MCH/MCR
Small Vessel Disease in HCM
Shirani J et al. JACC 2000;35:36-44Shirani J et al. JACC 2000;35:36-44Davies M. SGHMSDavies M. SGHMS
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
FIBROSIS:FIBROSIS:-Sustrato arritmogénicoSustrato arritmogénico
-Disfunción diastólica y sistólicaDisfunción diastólica y sistólica
Volumen de colágeno en MCH, HTA y normales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Volu
men
colá
gen
o (%
)
Intersticial Perivascular Total
MCH<30 añosHTA (39-55a)MCH (RN)Controles
Shirani et al. JACC 2000
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
Association between intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and ventricular arrhythmias in patients with
hypertrophic cardiomyopathy
D`Andrea A, Caso P, Severino S, Scotto di Uccio F, Vigorito F, Ascione L, et al..
Echocardiography 2005; 22: 571-578.
Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical asynchrony in
patients with hypertrophic cardiomyopathy
D`Andrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Cappozzi G, Calabró P, et al..
Eur Heart Journal 2006; 27:1311-1318.
Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….
Left ventricular asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy: its
determinants and its relation to left ventricular function
Carlos A Dumont, Lorenzo Monserrat, Rafaela Soler, Esther Rodriguez, Jesús Peteiro, Xusto Fernández, Alejandro
Rodríguez, Ruth Pérez, Beatriz Bouzas, and Alfonso Castro-Beiras
J Am Soc Echocardiography 2007. In press
Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
MCH: Enfermedad del MCH: Enfermedad del sarcómerosarcómero
Influence of HCM Genotype on Survival
-MHC: 25%-MHC: 25%
Expresión en la Expresión en la adolescenciaadolescencia
Heterogeneidad alélicaHeterogeneidad alélica
Benignas / malignasBenignas / malignas
Proteína C de unión a la miosina
• Un 25 % de las familias• Penetrancia depende de la
edad• El pronóstico es bueno en
jóvenes• La evolución es similar a la
de las mutaciones en otros genes a partir del desarrollo de la hipertrofia
Troponina T Expresión en Expresión en
adolescenciaadolescencia
Hipertrofia ligera o Hipertrofia ligera o ausente, respuesta ausente, respuesta vascular anormal, muerte vascular anormal, muerte súbita precoz, más súbita precoz, más “disarray” “disarray”
Morfológicamente leve, pero con mal pronóstico
Watkins H et al.NEJM 1995
¿Es útil la genética en la estratificacíon de riesgo?
• Explicación de diferencias de pronóstico entre familias
• Explicacíon discordancia entre fenotipo y pronóstico (p. ej. Diferente significado de severidad hipertrofia en mutaciones MYH7 y TnT)
• Explicación de datos contradictorios• Posibilita la evaluación de la
influencia de factores ambientales
Actin mutations causing HCM and Apical HCM
Arad M et al. 2001
MyBPC3 K600fs
*GENES MODIFICADORES. Ej: SRAA.
POLIMORFISMO ANGIOTENSINA DD, PEOR QUE II O ID.
*FACTORES AMBIENTALES
BÚSQUEDA DE MUTACIONES
• Screening: SSCP
• Secuenciación.
• Confirmación RFLP
“ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PERO DEMORA MUCHO TIEMPO Y ES MUY COSTOSA.”
Nueva estrategia:
• Estudio de presencia de mutaciones descritas hasta la fecha en MCH en un solo análisis (400 mutaciones en 10 genes)
…pero la sensibilidad actual es del 60%
DIAGNÓSTICO GENÉTICO
• Disponibilidad en aumento
• Disminución costes
• Mejor caracterización de las causas y mecanismos de la enfermedad
• Oportunidad para la medicina individualizada
El diagnóstico genético explica gran parte de la heterogeneidad de la enfermedad…y la hace más predecible
Hemos de considerar la MCH no como una única enfermedad, sino como un grupo de enfermedades con diferentes manifestaciones y pronóstico
Eriksson MJ et al, JACC 2002
APORTACIONES DE LA GENÉTICA EN LAS MIOCARDIOPATÍAS
• Conocimiento de las bases moleculares de la enfermedad
• Revisión de nuestros conocimientos clínicos de la enfermedad:– Reevaluación de criterios diagnósticos– Correlación genotipo-fenotipo– Nuevas herramientas diagnósticas– Portadores asintomáticos
• Posibilidad de nuevos tratamientos y nuevas indicaciones terapeúticas
…….mientras tanto:
“Screening familiar es la mejor herramienta”
Factores riesgo MS
• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica
>90 mmHg>90 mmHg
• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica
(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular
(Doppler tisular)
MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)
EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003
ConclusionesNuestra evaluación “óptima” debería incluir en todos los pacientes, si es posible:
Clínica-ECGEcocardiogramaHolter 24-48 hsPrueba de esfuerzo-Eco ejercicioRMN con realce tardíoGenéticaCasos especiales: EEF, angiografía
Tratamiento
Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy.
1337 HCM PTS
289 SURGICAL MYECTOMY
228 LV OBST WITHOUT OPERATION
820 NONOBSTRUCTIVE HCM
-SURGICAL MORTALITY 0.8%
-SURVIVAL IN SURGICAL PTS DID NOT DIFFER FROM THAT OF US GENERAL POPULATION NOR FROM PATIENTS WITH NONOBSTRUCTIVE HCM
- SURGICAL PTS LOWER ALL CAUSE MORTALITY, HCM REALTED DEATH AND SCD COMPARED TO NONOP OBST HCM
……BUT, RETROSPECTIVE and SELECTION BIAS
ASA:
-Mortalidad: 1,4%
-TVS: 3%
-Taponamiento:3%
-MCP 20%
VALVULA MITRAL ?
Am J Cardiol. 2007 15; 99(10):1454-7.
GRACIAS!!