Alba Gallardo Calero

Raquel Jordán Lucas

SEM-Pediàtric H. U. Vall d’Hebron

COMPROMÍS RESPIRATORI

EN EL NEN

CASUÍSTICA SEMPVH 2016

RESPIRATORIS PEDIÀTRICS 208/335 (62%)

1. Informació bàsica del nen amb dificultat respiratòria

2. Valoració i categorització d’un nen amb compromís

respiratori

3. Maneig de patologies respiratòries freqüents i les

particularitats al transport

OBJECTIUS FORMATIUS

CAS 1

FASE D’ACTIVACIÓ

● CENTRE EMISOR: CAP

● H. RECEPTOR: Urgències H. Vall d’Hebron

● EDAT: Nen de 11 mesos

● MOTIU: Destret respiratori

FASE DE CONTACTE

Afonia, tos metàl·lica i dificultat

respiratòria. No intubat. Pulsioximetria 97%

(inicial 89%) amb cànules nasals

TAM estable. No més dades

Consciència i pupil·les normals

Altres dades: sense resposta a tractament

nebulitzat (budesonida). Febre 39ºC.

• Pes…

• Dx diferencial…

• Material…

• Tractament

FASE DE PREPARACIÓ...de camí

ESTIMACIÓ DEL PES PEDIÀTRIC

● 3m-1a: Pes = (edat mesos + 9) /2

● 1-6a: Pes = (edat anys x 2) + 8

● 7-12a: Pes = [(edat anys x 7) - 5]/2

10 Kg

Diagnòstic diferencial

● Laringitis, croup

● Aspiració de cos estrany: > freq. en > 6m

● Bronquiolitis: 1º episodi de DR en < 2 anys

● Malformacions VA: ecografies prenatals i Rx

● Causes extrapulmonars: intoxicacions...

Edat RN RN-6m 6m-1a 1-2a 2-5a 5-8a > 8a

Cànula

orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-4,5

Baló de

ressuscitació 250 mL 500 mL 500 mL 500 mL 1600-2000 mL

Pala

laringoscopi

recta

nº 00 RNPT

nº 0 RNAT

recta/corva

nº 0-1

recta/corva

nº 1

corva

nº 1-2

corva

nº 2

corva

nº 2-3

Nº sonda

aspiració 6-8 8-10 10-12 12-14

Tamany TET

< 1 Kg o < 28sg: 2,5

1-2 Kg o 28-34sg: 3

2-3 Kg o 34-38sg: 3,5

> 3 Kg o > 38sg: 3,5-4

3,5-4

4-4,5 (edat/4) + 4

Distància TOT

(cm) pes (Kg) + 5,5

TET x 3 ó

12+(anys/2)

[10-12]

TET x 3 ó

12+ (anys/2)

[12]

TET x 3 ó

12+(anys/2)

[13-14]

Distància TNT

(cm) pes (Kg) + 7

(TET x 3) + 2

15 + (anys/2) NO recomanable TNT

Diferències ambú segons edat

- Assistència al nounat en part extrahospitalari

- Assistència respiratòria a nounats (1r mes de vida)

- Màxim 5 Kg de pes (lactant petit)

Ajustar PIM en funció d’excursió toràcica

1300mL 300mL

FASE D’ESTABILITZACIÓ: TEP

Regular estat

general

Tiratge universal greu

Afonia

Tos metàl·lica

Normocolorejat

• Antecedents previs

• Temps d’evolució de malaltia actual

• Freqüència respiratòria

• Excursió toràcica, tiratge, cianosi

• Auscultació (estridor, sibilants...)

• Estat hemodinàmic i neurològic

• Proves complementàries:

Pulsioximetria/ Capnografia

Gasos arterials i/o venosos (i-STAT)

Radiografia de tórax

• Tractament rebut-resposta

Valoració respiratòria

SCORE DE

GRAVETAT

Valoració LARINGITIS FR 50 rpm, tiratge

moderat, no cianosi,

estridor moderat, entrada

d’aire reduïda

Sat Hb 90%

No antecedents previs

Evolució ràpida (2h)

Decaigut

pH 7,35; pCO2 33, EB -2

Rx tórax: normal

Tto rebut: 1 dosi de

budesonida nebulitzada

FC 100 bpm, TA 95/60

CATEGORITZACIÓ:

Escala de Taussig

Paràmetres normalitat / edat

Constants

vitals Pes (Kg) FC (lpm) FR (rpm)

Pressió arterial (mmHg)

Sistòlica Diastòlica

RN 3-4 120 -180 30 - 50 50 -75 30 -50

6m 7 100 -130 20 - 40 80 -100 45 -65

1a 10

1-2a 10-12 100 -130 20 - 30 80 -105 45 -70

2-3a 12-14 90 -120 15 - 25 80 -120 50 -80

3-6a 14-19

6-8a 19-26 80 -110 15 - 20 85 -130 55 -90

8-10a 26-32

10-14a 32-50 70 -100 13 - 15 90 -140 60 -95

> 14a > 50

Categorització: Escala de Taussig

Escala de

Taussig 0 1 2 3

Estridor No Lleu Moderat Intens/ausent

Entrada d’aire Normal Lleugerament

reduïda Reduïda Molt reduïda

Color Normal Normal Normal Cianosi

Retracció No Lleu Moderada Intensa

Conciència Normal Decaigut Deprimit Letàrgia

Categorització

0-6 punts → laringitis lleu

7-8 punts → laringitis moderada

≥ 9 punts i/o hipercàpnia → laringitis greu (mal pronòstic)

Algoritme tractament croup

Posició incorporada

Confort, tranquil·litzar, pares

O2 humidificat si Sat Hb < 92%

Antitèrmics si febre

GREU MODERAT LLEU

DXM vo

0,15 mg/Kg

Budesonida neb 2 mg (4-6 lpm)

DXM 0,15-0,6 mg/Kg vo, im o ev

Adrenalina neb 1 mg + 1 ml SSI

(4-6 lpm)

Adrenalina neb

Budesonida neb

DXM 0,6 mg/Kg im o ev

IT ? (TET menor…)

Esgotament

Cianosi

Alter. consciència

Fracàs tractament

FASE DE TRANSPORT

OXIGENOTERÀPIA D’ALT FLUXE

● Base escalfadora servo controlada

● Possibilitat de FiO2 21 - 100%

● Requereix incorporar aire medicinal

● Tributari si trasllat llarg

CAS 2

FASE D’ACTIVACIÓ

● CENTRE EMISOR: Domicili

● H. RECEPTOR: Urgències HSJD

● EDAT: Nena de 3 anys

● MOTIU: Tos i destret respiratori greu

FASE DE CONTACTE

Tos seca. Destret respiratori (tiratge

subcostal i supraesternal) i sibilants

Antecedent CVA. Pulsioximetria 96% amb

Ventimask (50%)

TAM estable. No més dades

Consciència i pupil·les normals

Altres dades: sense resposta a salbutamol

nebulitzat. Afebril.

• Pes…

• Dx diferencial…

• Material…

• Tractament

FASE DE PREPARACIÓ...de camí

1-6a: Pes = (edat anys x 2) + 8

15 Kg

Diagnòstic diferencial

● Bronquiolitis

● Bronquitis aguda

● Broncoespasme

● Pneumònia

● Aspiració cos estrany

● Causes extrapulmonars

...tindria febre

...antec. Infecció VRA

...1º episodi de DR en < 2 anys

Edat RN RN-6m 6m-1a 1-2a 2-5a 5-8a > 8a

Cànula

orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-4,5

Baló de

ressuscitació 250 mL 500 mL 500 mL 500 mL 1600-2000 mL

Pala

laringoscopi

recta

nº 00 RNPT

nº 0 RNAT

recta/corva

nº 0-1

recta/corva

nº 1

corva

nº 1-2

corva

nº 2

corva

nº 2-3

Nº sonda

aspiració 6-8 8-10 10-12 12-14

Tamany TET

< 1 Kg o < 28sg: 2,5

1-2 Kg o 28-34sg: 3

2-3 Kg o 34-38sg: 3,5

> 3 Kg o > 38sg: 3,5-4

3,5-4

4-4,5 (edat/4) + 4

Distància TOT

(cm) pes (Kg) + 5,5

TET x 3 ó

12+(anys/2)

[10-12]

TET x 3 ó

12+ (anys/2)

[12]

TET x 3 ó

12+(anys/2)

[13-14]

Distància TNT

(cm) pes (Kg) + 7

(TET x 3) + 2

15 + (anys/2) NO recomenable TNT

FASE D’ESTABILITZACIÓ: TEP

Regular estat

general. Cansada.

Tiratge universal greu

Taquipnea

Sibilants

Ompliment capilar ≤ 2 seg

(normal)

Valoració BRONCOESPASME

FR 65 rpm, tiratge greu,

sibilants espiratoris,

hipofonesi bilateral

Sat Hb 96% (VMK 50%)

1 bronquitis greu prèvia

Evolució progessiva (6h)

Decaiguda

pH 7,27; pCO2 42, EB -7

Tto rebut: 4 puffs de

salbutamol fa 1h

FC 140 bpm, TA 130/70

CATEGORITZACIÓ:

- Escala HSJD < 2 anys

- Pulmonary score ≥ 2 anys

Paràmetres normalitat / edat

Constants

vitals Pes (Kg) FC (lpm) FR (rpm)

Pressió arterial (mmHg)

Sistòlica Diastòlica

RN 3-4 120 -180 30 - 50 50 -75 30 -50

6m 7 100 -130 20 - 40 80 -100 45 -65

1a 10

1-2a 10-12 100 -130 20 - 30 80 -105 45 -70

2-3a 12-14 90 -120 15 - 25 80 -120 50 -80

3-6a 14-19

6-8a 19-26 80 -110 15 - 20 85 -130 55 -90

8-10a 26-32

10-14a 32-50 70 -100 13 - 15 90 -140 60 -95

> 14a > 50

Categorització: Pulmonary score (≥ 2 anys)

PUNTUACIÓ FR (rpm)

Sibilàncies Musc. accessòria

(ECM) < 6 anys > 6 anys

0 < 30 < 20 No No

1 31-45 21-35 Final espiració

(estetoscopi) Increment lleu

2 46-60 36-50 Tota espiració

(estetoscopi) Augmentat

3 > 60 > 50 Inspiració + espiració

(sense estetoscopi) Activitat màxima

GRAVETAT PS SatO2

Lleu 0-3 > 94%

Moderat 4-6 91-94%

Greu 7-9 < 91%

Algoritme tractament broncoespasme

Monitorització i mesures generals

• Posició semiincorporada

• Pulsioximetria, FR, FC, ECG, Tª

• O2 humidificat si Sat Hb < 94%

• Restricció hídrica 60-70% + K+ (20-30 mEq/L)

• Antibioteràpia si sospita de sobreinf bacteriana

+

Teofilina ev (6 mg/Kg ev, en 30’)

+

Bolus salbutamol ev (5-10 μg/Kg) en 10-15’

+ BIC salbutamol (0,5 - 5 mcg/Kg/min)

Salbutamol nebulització contínua (fluxes alts, 6-8 lpm)

- Salbutamol nebulitzat (2,5 mg si < 20 Kg; 5 mg si > 20 Kg) cada 20’ (x3)

+

- Brom. ipatropi nebulitzat (250 µg si < 30Kg; 500 µg si > 30Kg)

- Corticoides sistèmics (metilprednisolona 2 mg/Kg; màx. 60 mg)

- Si EB < -5 (Bic Na 1M: 1 mEq/Kg)

- Cànules d’alt fluxe

- VNI

Sulfat Mg ev (40-50 mg/Kg, màx. 2g) en 20’

+ ESGOTAR TRACTAMENT

MÈDIC ABANS DE LA

INTUBACIÓ

CAS 3

FASE D’ACTIVACIÓ

● CENTRE EMISOR: Domicili

● H. RECEPTOR: Urgències H. Sant Pau

● EDAT: Lactant de 3 mesos (pes 6 Kg)

● MOTIU: Bronquiolitis per VRS

Categorització: Escala HSJD (< 2 anys)

Sibilàncies o estertors

0 No

1 Sibilàncies espiratòries/crepitants inspiratoris

2 Sibilàncies/crepitants inspiratoris-espiratoris

Tiratge

0 No

1 Subcostal + intercostal inferior

2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal

3 Previ + intercostal superior + supraesternal

Entrada d’aire

0 Sense alteracions

1 Regular, simètrica

2 Assimètrica

3 Molt disminuïda

SatO2

0

1

2

Sense oxigen

≥ 95%

91-94%

≤ 90%

Amb oxigen

≥ 95% sense O2

> 94% con FiO2 ≤ 40%

≤ 94% con FiO2 > 40%

FR

< 3m

3-12m

> 12-24m

1

< 40 rpm

< 30 rpm

< 30 rpm

2

40-59 rpm

30-49 rpm

30-39 rpm

3

60-70 rpm

50-60 rpm

40-50 rpm

4

> 70 rpm

> 60 rpm

> 50 rpm

FC

< 1a

1-2a

1

< 130 lpm

< 110 lpm

2

130-149 lpm

110-120 lpm

3

150-170 lpm

120-140 lpm

4

> 170 lpm

> 140 lpm

Puntuació

0-5 → lleu

6-10 → moderada

> 11 → greu

Algortime terapèutic bronquiolitis

MESURES GENERALS

- Posició semiincorporada, FC, FR, ECG, Sat Hb (O2 si Sat Hb < 93%)

- Aspiració de secrecions si obstrucció nasal

- Dieta + RH 60-70%

- Antibioteràpia si sospita d’infecció bacteriana

PROVA TERAPÈUTICA

- Adrenalina 1:1000 (1 mL + 3 mL de SSH3% o 1 mL SSI) ó

- Salbutamol 2,5 mg si sibilants i > 4 mesos

SUPORT RESPIRATORI

Alt flux VMNI

- Distrés respiratori moderat

- Hipercàpnia (pCO2 > 60 mmHg)

- Hipòxia (FiO2 ≥ 50%)

- Distrés respiratori greu

- Fracàs OAF

- Apnees freqüents

INDICACIONS VM

- Hipòxia/hipercàpnia greu amb VMNI (Sat Hb < 88% amb FiO2 > 60%)

- Alteració consciència i/o PCR imminent

Ventilació no invasiva

gencat.cat

MOLTES GRÀCIES