comportamiento del médico y del paciente con respecto al...
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• Comportamiento del médico y del paciente con respecto al tabaco
Regina Dalmau González-GallarzaUnidad de Prevención y Rehabilitación CardiacaHospital de CantoblancoServicio de Cardiología, Hospital Universitario la Paz
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• Comportamiento del médico
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Predictores independientes de consejo para prevenir el tabaquismo en IAM
n = 9041
Am Heart J 2007; 154: 213-20
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Actitud frente al tabaquismo después de un episodio CV
EUROASPIRE IIIEur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: 121-37.
90,7
34,6
14,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Consejo verbal Consejo escrito Prescripción farmacológica o recomendación de ayuda
%1. Alemania2. Bélgica3. Bulgaria4. Croacia5. Chipre6. Eslovenia7. España8. Finlandia9. Francia
10. Federación Rusa11. Grecia12. Holanda13. Hungía14. Irlanda15. Italia16. Letonia17. Lituania18. Polonia
19. Reino Unido20. Rep. Chec. 21. Rumania22. Turquía
n = 13 935Fumadores 1/3
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Encuesta a Cardiólogos franceses
• 8% eran fumadores activos (1,3% en EEUU).• 96% recogían el estatus de fumador.• 43% preguntaban sobre el tabaquismo pasivo.• 85% recomendaban el cese.• 5% proporcionaban seguimiento para el cese.• 85% reconocían no haber recibido ningún tipo de formación en el
abordaje del tabaquismo.• <40% estaban dispuestos a participar en programas de formación.• Menor implicación entre cardiólogos fumadores.
Aboyans, Arch Cardiovasc Dis 2009; 102:193-199Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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¿Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas?
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Conclusión: dejar de fumar se asocia a una sustancial reducciónde la mortalidad de cualquier causa en pacientes con CI.Esta reducción es independiente de la edad, sexo, y tipode evento.
36%
üPorque reduce la mortalidad.
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Reducción de mortalidad en cardiopatía isquémica
Aspirina 15%
IECA 23 %
BB 23 %
Estatinas 29 %
Dejar de fumar 36%
OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando
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smoking cessation program, high risk CAD
smoking cessation program, low risk CAD
Post AMI ACE-inh
Cardiac Rehab post AMI
BBL post MI
Statins (4S)
CABG/PCI
AAS
Thrombolytic th.
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000
The cardiologist and smoking cessation.Aboyans, Victor; Thomas, Daniel; Lacroix, Philippe
Current Opinion in Cardiology. 25(5):469-477, September 2010.DOI: 10.1097/HCO.0b013e32833cd4f7
Cost € per life year gained
ØPorque es coste efectivo
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Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6.
Muertes evitadas en la población sana según el control de los FR
Deixar de fumar
Colesterol reduction
Blood Pressure reduction
24,680
47107235
Smoking cessation
Avoi
dabl
e de
aths
(nu
mbe
r)
0
Reimbursement (€) - 2008
305 millions 99 millions
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JACC vol. 51, (2), 2008: 210-47Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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Joint commission on accreditation of health care
organizationsTobacco use screening/in patients >18 yrs
Tobacco use treatment provided or offered/ smoker patients
Tobacco use treatment provided or offered at discharge/ smoker patients
Tobacco use assessing status after discharge/ smoker patients discharged
üPorque es un estandar de calidad asistencial
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Porque es la medida terapéutica más costo-efectiva para reducir la morbimortalidad a largo plazo en pacientes con cardiopatía.
¿Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas?
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Interacción entre factores de riesgo
HTA
DM
DL
TABACO
LET IT BEReunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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Tabaco y DM
• El tabaquismo es un factor independiente de aparición de DM tipo 2.
Diabetes Care 2005 Oct; 28(10):2501-7.• Aumento sustancial del riesgo de complicaciones macro y
microvasculares. Diabetes Care 1999; 22:1887.• El tabaquismo se asocia a aumento de colesterol total y VLDL,
disminución de HDL y mayor resistencia a la insulina. Lancet 1992; 339:1128
• Peor control glucémico en fumadores.• Mayor riesgo de IR terminal, y mayor mortalidad en fumadores tras la
entrada en HD. Diabetes Care 1996; 19:625.
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Tabaco e HTA• Deterioro de función renal más rápido.
Am J Kidney Dis 2000;35:687• Mayor incidencia de hipertensión en fumadores de >15 cig/d.
J Am Coll Cardiol 2007; 47:1150• Aumento de la rigidez arterial que persiste hasta una década después
del cese. Hypertension 2007;49:981Tabaco+HTA: riesgo de ictus 20 veces mayor que normotensos no fumadores. Jama. 1995;274:155-160.
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Perfil lipídico del fumador
< HDL< Apo A> TG> VLDL> proporción de partículas de LDL densas y pequeñas.
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Barreras del médico
Fumar es una elección personal y un hábito.Escasa probabilidad de éxito terapéutico. Falta de tiempo.Imposibilidad de seguimiento.Tengo otras prioridades.
Es una adicción.¿En qué % de pacientes alcanzamos A1c, LDL, TA óptimos?Consejo mínimo.Derivar a MAP o consultas especializadas.¿?
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Recomendaciones para ayudar a dejar de fumar al paciente cardiológico en tres minutos.
Elaborado por el Grupo de Trabajo de tabaco de la Sociedad Española de Cardiología, Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación.
27 de Marzo de 2011
El objetivo de este documento es suministrar una directriz muy simple con los mínimos necesarios para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, con idea de promover un abordaje sistemático del tabaquismo en cardiología.
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Informe de seguimiento al MAP
Estimado colega, El paciente___________________________________________________con diagnóstico de___________________________________________________________Fumador de ___ paquetes al día desde hace___ años que fuma el primer cigarrillo a los ______ min de levantarse, ha establecido la siguiente fecha para dejar de fumar_______y está recibiendo tratamiento con ___________ desde el día___________ a dosis de ____Te ruego que, en la medida de lo posible, realices el seguimiento del paciente dentro de 2 y 12 semanas. Es importante para la salud del paciente que sus familiares, amigos y compañeros no fumen en su entorno, ya que el humo de los cigarrillos inhalado de forma pasiva aumenta el riesgo de un nuevo episodio cardiovascular.
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Consejo mínimoPuede darse en 30 segundos.Debe darse a TODOS los fumadores.Debe ser claro, conciso. Recomendar el cese total.Debe vincularse a la enfermedad del paciente.
OR 1,74, IC 95% 1,48-2,05
Cochrane database syst. Review 2004 Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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Farmaco Odds Ratio
Vareniclina 2mg/d 3
TSN parches 2,3
TSN spray 2,3
TSN chicles (14 s) 2,2
Vareniclina 1mg/d 2,1
Bupropion 2
Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies).
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008. Reunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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• Comportamiento del paciente
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Factores que motivan el intento
Eur Heart J. 2006; 27: 2285-93.
%
0
10
20
30
40
50
60
Razones desalud
Demasiadocaro
Decisión Consejo porProfesionalde salud
Embarazo
HombreMujer
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• Paciente más receptivo, más motivado.• Se ve obligado a mantenerse abstinente durante el ingreso.• Mayor percepción de los daños que causa el tabaco sobre su salud.
Paciente hospitalizado
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Arch Intern Med. 2008;168(18):1950-1960
Haga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel
● Tercer nivel● Cuarto nivel
● Quinto nivel
65% abstinencia 6-12 m
> Efecto en ingresos por ECV
Asociar TSN 47% frente a placebo
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• Es necesaria la implementación de un programa estructurado de abordaje del tabaquismo en los servicios de Cardiología de los hospitales.
• El ingreso de causa CV es una ocasión de oro para iniciar una intervención sobre tabaquismo.
• Debe implicarse a otros miembros del staff en el abordaje (enfermería).• Debe realizarse un seguimiento.
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Solo ante el peligroHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón
Segundo nivel● Tercer nivel
● Cuarto nivel● Quinto nivel
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Paciente ambulanteHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón
Segundo nivel● Tercer nivel
● Cuarto nivel● Quinto nivel
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• Gran capacidad adictiva de la nicotina.
• Es una actividad placentera.• Miedo a la ganancia ponderal. • Falta de apoyo en el entorno
personal.• Cambios de estado de ánimo.• Coste del tratamiento.
Barreras del pacienteHaga clic para modificar el estilo de texto del patrón
Segundo nivel● Tercer nivel
● Cuarto nivel● Quinto nivel
Dejar de fumar es fácil, yo lo he dejado un montón de veces…Mark Twain
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Haga clic para modificar el estilo de texto del patrónSegundo nivel
● Tercer nivel● Cuarto nivel
● Quinto nivel
Coste medio de los tratamientos para dejar de fumar 300€ (3 meses)
4€ paquete20 cig/d120 €
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- 46% ingresos por IAM
Plos Medicine, Dec 2010, vol 7; issue 12
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Archives of Internal Medicine 2008; 168 (18): 1961-67
-46% de abstinencia a los 6 meses.-63% en pacientes remitidos a unidades de RHC, 69% en programas hospitalariosde cese tabáquico (p<0,001).-menor abstinencia en pacientes con síntomas depresivos (OR 0,57)
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-Programa de Rehabilitación Cardiaca, Htal La Paz: 420 pacientes tras SCA (enero 2009-octubre 2010).-83,7% varones.
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Fumadores No fumadores p
Edad 54,2 61,8 <0,0001
varón 85% 78%
DM tipo 2 22,6% 28,9%
HTA 46,3% 68,4% <0,0001
Sedentario 63,3% 57,9%
Obesidad 29,7% 36,8%
Sobrepeso 44% 56%
Dislipemia 63% 63%
Perfil de riesgo del fumador con CI, RHC La Paz
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Fumadores No fumadores p
Colest. Total mg/dl 172,6 167,8
HDL mg/dl 35,7 42,7 0,003
LDL mg/dl 112,1 102,6 0,03
TG mg/dl 156,5 139,9
HDL <35 mg/dl 55% 43%
TG >150 mg/dl 40% 28%
P. Abd >88 mujer 68% 64%
P. Abd >102 varón 36% 42%
IMC 27,5 28,4
Perfil metabólico del fumador con CI, RHC La Paz
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40% de DE72% fumadores18% exfumadores48%
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RESULTADOS Distribución de FR según la edad.
Nº de FR ≥70 a 3.13 ≤40 a 3.03
Niveles de TG 191 mg/dl en jóvenes vs 128 mg/dl en mayores de 70 añosReunión Anual de la Sección de Hipertensión Arterial - Madrid 6-7 Mayo 2011 http://www.sechta.org/
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61,5% recaen
13,8% recae
-Paciente muy motivado, la mayoría de las veces se siente capaz de dejarlo sin tratamiento.
-Los pacientes que tienen necesidad de tratamiento son pacientes con una dependencia física más fuerte, y presenta mayor % de recaída a los 6m.
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Resultados
-37% de mujeres recaen.
-25% de varones recaen.
-38% de los pacientes que abandonaron el PRC o que asistieron a programas no presenciales recaen a los 6 meses.
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Predictores de recaída
P
Paq/año 0,008
FEVI 0,2
Edad 0,9
IMC 0,6
sexo 0,07
Fármacos <0,01
Abandono prog. <0,01
• Consumo de otras sustancias.
• Cuadros ansioso-depresivos.
•Entorno estresante (paro, estrés familiar, problemas laborales…).
•Ganancia ponderal.
•Pobre percepción de enfermedad.
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Conclusiones¿cómo mejorar el abordaje del tabaquismo en cardiópatas?
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• Promover la formación en el abordaje del tabaquismo.• Favorecer el desarrollo de unidades especializadas de tabaquismo,
preferiblemente multidisciplinares.• No desaprovechar el ingreso hospitalario como ocasión de oro para
iniciar un intento de cese.• Promover que se financien los tratamientos.• Coordinar las acciones en el manejo intra y extrahospitalario.
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Todo fumador debería ser animado por los profesionales sanitarios a abandonar cualquier hábito tabáquico
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Valoración basal:-Hª tabáquica.-Actitud ante el cese.-Síntomas de abstinencia.-Necesidad de tto.
Charlas en grupo
Consultas individuales sucesivas
Valoración al final del programa (10-12 sem)Cooximetría
Valoración a los 6 mesesCooximetría
Valoración al año(telefónica)
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