Setiembre 2016

Complicaciones Siacutendrome Nefroacutetico

Sala Garciacutea OteroHospital Maciel

M Loacutepez M Mieres S Fort C Antoacuten

HISTORIA CLINICA 1

SM 38 antildeos

AP Tabaquista intensoAlcoholistaVIH D+ 2004 Tratamiento AZT3TCNVP CD4 lt130

EA SHE universal de 6 meses de evolucioacuten Orinas espumosas HTANo Sind UreacutemicoNo hematuria

HISTORIA CLINICA 1

EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg

P y M Normocoloreadas

Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo

CV y PP sp

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Etiologiacutea

GP secundaria HIV

GP primaria

PARACLIacuteNICA

Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal

Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal

Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

HISTORIA CLINICA 1

SM 38 antildeos

AP Tabaquista intensoAlcoholistaVIH D+ 2004 Tratamiento AZT3TCNVP CD4 lt130

EA SHE universal de 6 meses de evolucioacuten Orinas espumosas HTANo Sind UreacutemicoNo hematuria

HISTORIA CLINICA 1

EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg

P y M Normocoloreadas

Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo

CV y PP sp

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Etiologiacutea

GP secundaria HIV

GP primaria

PARACLIacuteNICA

Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal

Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal

Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

HISTORIA CLINICA 1

EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg

P y M Normocoloreadas

Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo

CV y PP sp

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Etiologiacutea

GP secundaria HIV

GP primaria

PARACLIacuteNICA

Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal

Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal

Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Etiologiacutea

GP secundaria HIV

GP primaria

PARACLIacuteNICA

Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal

Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal

Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PARACLIacuteNICA

Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal

Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal

Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PARACLIacuteNICA

Hemograma y Crasis normal

Serologiacuteas

VDRL negativoVHB negativoVHC positivo

PBR Sin incidentes

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

EVOLUCIOacuteN

Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria

Se mantiene suspendida tromboprofilaxis

Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas

5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece

No se realiza autopsia

Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP

AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

HISTORIA CLIacuteNICA 2

SM 27 antildeos

AP consumidor THC y PBC

EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en

MID Fiebre

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

HISTORIA CLIacuteNICA 2

EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg

P y M Anemia cliacutenica

Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI

CV RR de 110 cmin no IY ni RHY

PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx

ABD matidez de flancos desplazable

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PLANTEO DIAGNOacuteSTICO

Siacutendrome Nefroacutetico Impuro

Complicado con Celulitis MID TVP

Etiologiacutea GP Primaria

gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa

GP secundaria

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PARACLIacuteNICA

Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219

mgdl HDL 54 mgdl

RxTx DP en 13 inferior ambos HTx

Funcioacuten renal ionograma normal

Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

PARACLIacuteNICA

Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000

PCR 275 mgl

Ecodoppler venoso MMII descarta TVP

Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas

ANA negativo

PBR sin incidentes

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES

Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR

Mejoriacutea de SHE y celulitis

Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP

Centellograma VQ baja probabilidad para TEP

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

EVOLUCIOacuteN

Al alta

Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg

Funcioacuten renal normal

AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

COMPLICACIONES

Siacutendrome Nefroacutetico

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

SINDROME NEFROTICO

Definicioacuten

Lesioacuten glomerular con

bull Proteinuria gt 35grdiacutea

bull Hipoalbuminemia

bull Edemas universales - Anasarca

bull Hipercolesterolemia

bull Hipercoagulabilidad

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

SINDROME NEFROTICO

Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos

Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica

Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos

gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

gt Nefropatiacutea Membranosa

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

COMPLICACIONES

Agudas

bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia

Croacutenicas

bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOSIS

Complicacioacuten frecuente

Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica

Determina alta morbi-mortalidad

Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial

Controversia duracioacuten tromboprofilaxis

PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA

Estasis venosa asociada a inmovilidad

Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl

Grado de proteinuria

Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten

Tratamiento con corticoides

Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa

FR ETEV de poblacioacuten general

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

Glomerulopatia Membranosa

GM factor de riesgo independiente para trombosis

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOSIS - GM

Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias

Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN

primariasbull N 1313 pacientes

Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036

GM factor de riesgo independiente para trombosis

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

Difiacutecil de cuantificar

Incidencia estimada 3-50

Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening

Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos

Planteo Cliacutenico

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

25

SINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

Objetivo

bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN

Meacutetodo

bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)

Total 898253000

SN 925000

Resultado

bull TEP 5000 (05)

bull TVP 14000 (15)

bull TVR lt 5000

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

ASINTOMAacuteTICOS

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ

Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar

Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR

Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR

Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia

TROMBOSIS ndash FRECUENCIA

Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Diversidad en los resultados de los estudios

Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico

bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada

GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular

bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral

CONCLUSIONES FRECUENCIA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

TROMBOPROFILAXIS Y PBR

BIBLIOGRAFIacuteA

Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S

Anticoagulacioacuten

bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico

bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes

- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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TROMBOPROFILAXIS Y PBR

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Anticoagulacioacuten profilaacutectica

bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Tromboprofilaxis

bull No hay pautas establecidas ndash individualizado

bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado

bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

PBR

bull Diagnoacutestico etioloacutegico

bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado

bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

PBR

PBR COMPLICACIONES

Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

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bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos

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Recomendaciones

bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR

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bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th

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