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Complicaciones postoperatorias de la cirugía gástrica

Dr. Fernando Estremiana García

Unidad Cirugía Esofagogástrica

Hospital Universitario de Bellvitge

http://www.google.es/url?url=http://www.gimage.es/detall_hub.php&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=G7-NVPvnKIb9Uo_MgpAB&ved=0CDAQ9QEwDQ&usg=AFQjCNFzmo5DNHXJzG2pg0Lv0yi_qtT5tQ

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Ulcus péptico Cirugía electiva: Desaparición

Urgencias: Perforación, HDA

Aparición cirugía bariátrica

Cáncer gástrico



Disminución de incidencia de cáncer gástrico

Segunda causa de muerta (8% cáncer mundial)

Tras gastrectomía

Recurrencia 30%

Supervivencia 5 años

Precoz 90%

Avanzado 30%

Supervivencia libre de enfermedad 5 años 63%

Morbilidad 10 – 46%

Mortalidad 1.3 – 14%

Kumar. Patología Humana Robbins. 9 ed. / Hii et al. The British journal of surgery. 2013;100:95-14. /

Sasako et al. The New England journal of Medicine. 2008;453-462



Complicaciones médicas

TEP

Pneumonías

Atelectasias

Derrame pleural

TVP

Infección urinaria

Sepsis por cateter

Arritmias cardíacas



•Complicaciones intraoperatorias

Hemorragia Lesión vía biliar Lesión pancreática

•Complicaciones precoces Dehiscencia de sutura Dehiscencia muñón duodenal Fístula pancreática Absceso intraabdominal Hemoperitoneo Hemorragia digestiva

•Complicaciones tardías

Estenosis anastomótica Alteraciones funcionales



%

Fístula Esofago yeyunal 2.5 – 9%

Fístula Gastro yeyunal 1%

Fístula muñón duodenal 0.1 –10 %

Fístula pie de asa 0.1 – 1%

Abscesos intraabdominal 0.6 – 2.3%

Sangrado 0.6 - 3.3%

Fístula pancreática 0 – 2%

Bozzetti et al. Ann Surg 1997;226:613-620 / Hayes et al. Am Coll Surg 1999;188:27-32


Hemorragias

1 - 3%

Mortalidad

Hemoperitoneo

Hemorragia Digestiva

Gastrectomía subtotal

http://es.123rf.com/photo_14973990_la-sangre-rezumaba-por.html?term=hemorragias

http://www.google.es/url?url=http://www.morbidofest.com/comics-extremos/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=XbWJVKuKKpKXapHQgogD&ved=0CBwQ9QEwAzjwAQ&usg=AFQjCNHfqJluLnLZx4kHMLL_kYDDLhqRGw


Hemorragias

Factores de Riesgo

Sexo masculino MV

Co morbilidad MV

Cirugías previas MV

Gastrectomías paliativas MV

Grado de linfadenectomías

Obesidad

Tiempo quirúrgico prolongado

Park et al. Surgery 2014;155:10231029

http://es.123rf.com/photo_6787940_un-cirujano-de-60-ano-de-edad-con-sangrientas-manos-sobre-un-fondo-blanco.html



Precoz (24-48hs)

Anastomosis

Estabilidad hemodinámica

Hematemesis

Hemograma

http://es.123rf.com/photo_18541368_las-manchas-de-sangre-charco-aisladas-sobre-fondo-blanco.html?term=hemorragias



Minor / Autolimitada Tratamiento conservador

SNG

IBP

Reposición de volumen

Trasfusión CH

Persistente Tratamiento endoscópico

Clips

Esclerosis con epinefrina

Cauterización

http://www.google.es/url?url=http://www.monografias.com/trabajos77/hemorragia-digestiva-ulcera-peptica-gastroduodenal/hemorragia-digestiva-ulcera-peptica-gastroduodenal.shtml&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=6LmJVKOYNsfLaPPdgtAH&ved=0CCQQ9QEwBzjwAQ&usg=AFQjCNESnC6vGf0IeN8QeEkO9KTLUJmoJA



Inestabilidad Hemodinamica / Sangrado >100ml/h / Fracaso tratamiento endoscópico

Intervención quirúrgica

Gastrotomía + Lavado + Hemostasia

Reanastomosis



Precoz (24-48h)

Estabilidad Hemodinámica

<100ml/h

Inestabilidad Hemodinámica

>100ml/h

Fibrogastroscopia Conservador

IQ



Tardía (>5días)

Ulceración boca anastomótica

Menos graves


Manejo conservador

Hemoperitoneo!!!


Hemoperitoneo

Dehiscencia tardía sutura vascular Ruptura descapsulación esplénica Ruptura psudoaneurisma

Clínica

Signos directos Sangrado drenajes

Signos indirectos TA, FC Hemograma Distensión abdominal


Hemoperitoneo

Diagnóstico

TC Abdominal

ECO

Tratamiento: Escaso / Autolimitado


Manejo conservador

Trasfusión CH

http://www.sapd.es/revista/article_image.php?file=vol36_n6/imagenes/ima2_fig1.jpg


Hemoperitoneo

Tratamiento: Abundante / Afectación Hemodinámica

Precoz (24-48hs)

Mala hemostasia del campo quirúrgico

Reintervenció

Tardío (>5 días)

Ruptura pseudoaneurisma (esplénica)

Grandes linfadenectomías

Sepsis local

Hemorragia digestiva

AngioTC / Arteriografía intervencionista


Hemoperitoneo

http://www.google.es/url?url=http://www.elsevier.es/es/revistas/cirugia-espanola-36/preservacion-esplenica-reseccion-aneurisma-arteria-esplenica-rotura-13126903-cartas-cientificas-2008?bd=1&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=K76JVNPoEJb3apfmgcAI&ved=0CBoQ9QEwAg&usg=AFQjCNFjLmVxlX4jcXsHvme3ZZCAThVvBw


Hemoperitoneo

Afectación Hemodinámica

Precoz

24-48h

Tardío

> 5 días

IQ Arteriografía Intervencionista


Conservador


Dehiscencia anastomótica

Fuga de contenido endoluminal a través de una sutura quirúrgica.

Emerger por herida o drenaje abdominal

Coleccionarse peri anastomosis

Incidencia

Dehiscencia esofagoyeyunal 2.5 – 9%

Dehiscencia gastroyeyunal 1%

Fístula del muñón duodenal 0.1 - 10%



Clínica

Precoz

Peritonitis difusa

Sepsis grave

Fístula externa

Tardía

Colección intraabdominal

Fístula externa



Diagnóstico

Bioquímica drenajes E-Y o G-Y: Amilasa elevada, Bilirrubina normal

Muñón duodenal: Amilasa y Bilirrubina elevada

Azul de metileno VO

Radiología con contraste VO TEGD

TC



Tratamiento

Bien drenada / No repercusión clínica ni séptica

Conservador: Prolongación drenaje

Dieta absoluta

Aporte nutricional (parenteral, enteral)

ATB amplio espectro

Cuidado de la piel

Somatostatina en muñón duodenal

Tratamiento endoscópico


Dehiscencia anastomótica. Fístula E-Y

Tratamiento endoscópico

< 1 cm

Clips

Sellantes biológicos

Ovesco

> 2 cm

Endoprotesis

http://www.medizin-und-technik.de/ausgezeichnet/-/article/33568401/39475626/Sicherer-mit-Clip/art_co_INSTANCE_0000/maximized/image/image_gallery?img_id=39485801

http://www.medizin-und-technik.de/ausgezeichnet/-/article/33568401/39475626/Sicherer-mit-Clip/art_co_INSTANCE_0000/maximized/image/image_gallery?img_id=39485801

http://www.google.es/url?url=http://www.ideasforsurgery.com/2008/08/07/in-vitro-comparison-evaluation-of-seven-gastric-closure-modalities-natural-orifice-transluminal-endoscopic-surgery-notes-t-tags-purse-string-modified-t-tags-eagle-claw-viii-resolution-clips/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=PDuHVLW8N4PLaKPdgtAN&ved=0CCQQ9QEwBzgU&usg=AFQjCNED4pfy6dCpoP9NKdzFdiwwDap3oQ

http://www.google.es/url?url=http://www.elsevier.es/es/revistas/gastroenterologia-hepatologia-14/profilaxis-primaria-hemorragia-pospolipectomia-clips-13191002-cartas-al-director-2011&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=UJKIVM-DHcLbatfRgegO&ved=0CBgQ9QEwAQ&usg=AFQjCNF9vtXY8UmhPRsaOHKkdzU6wSzXQA

http://www.google.es/url?url=http://www.albertoarezzo.it/styled-5/styled-26/index.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=9pKIVL_wAcHtaPjVgZAF&ved=0CDQQ9QEwDziMAQ&usg=AFQjCNGoWRNnMWoYvvy1VB80EpVc1shqag


Metálica parcialmente cubierta: Crecimiento

endoluminal

Metálica totalmente cubierta: Migración

Plástica: Migración

Biodegradables: Disponibilidad

Dehiscencia anastomótica.

Fístula E-Y

http://www.cmsmedical.cl/wp-content/uploads/2014/05/images15.jpeg

http://www.intechopen.com/source/html/43563/media/image1.jpeg



Tratamiento Peritonitis difusa. Sepsis grave. Bien drenada Precoz (24 - 48hs)

Tratamiento quirúrgico Muñón duodenal

• Lavados + drenaje • Precoz: Rehacer • Tardío: Duodenostomía

• “Descartar oclusión distal”

Gastroyeyunal

• Lavados + drenaje • Rehacer o Resuturar



Esofagoyeyunal

Lavados + drenaje + yeyunostomía

Precoz Punto de sutura o Rehacer

Tardia / Campo séptico

• “Desconexión”

Esofagectomía +

Esofagostomía terminal cervical

Drenar esófago con sonda

Esofagostomía lateral cervical



Dehiscencia Anastomótica

Tardía Precoz

24-48h

Conservador

Bien Drenada

IQ

Mal Drenada


Fístula pancreática

Grandes linfadenectomías

Pueden condicionar lesiones vasculares, Hemorragia

Diagnóstico

Amilasa y/o Lipasas >5 veces

Tratamiento

Mantener drenaje abdominal

Dieta absoluta + Nutrición Parenteral

Somatostatina (inhibe secreción exocrina)

ATB ?


Colección intraabdominal

Predisponentes Dehiscencia anastomótica

Linforragia

Hemorragias

Clínica Fiebre

Dolor abdominal

Ileo paralítico

Dolor hombro

Hipo

Diagnóstico TC abdominal

ECO

Tratamiento Antibiótico

Drenaje percutáneo


Derrame quiloso

Diagnóstico

Aspecto lechoso

Triglicéridos >200mg/dl

Proteínas >2.5g/dl

Tratamiento

Dieta pobre en grasas. Triglicéridos cadena media de absorción alta

Dieta absoluta + somatostatina

Embolización cisterna de Pecquet


Estenosis

Condicionada por fístula previa

Clínica

Disfagia

Regurgitación

Diagnóstico TEGD

FGS

Tratamiento Dilataciones endoscópicas

Prótesis endoscópicas

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http://www.google.es/url?url=http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com/2011/04/dilatacion-hidraulica-con-balon-de.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=U82NVPm3CYnwUO6QhIAJ&ved=0CBYQ9QEwAA&usg=AFQjCNFRKw9cXFQfUJPstxIJbowr_8s2Gg


Gracias por vuestra atención

CHAS GRACIAS!!!!!!!


Gracias por vuestra atención

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