Complicaciones Orales de la Quimioterapia y de la Irradiacin de la Cabeza y el CuelloINTRODUCCION Este sumario sobre las complicaciones orales del cncer y de su terapia es una adaptacin, hecha especialmente para el paciente, del sumario redactado para profesionales de la salud por expertos en cncer. El National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cncer o NCI por sus siglas en ingls) pone a su disposicin esta informacin y otros datos exactos y certeros sobre el tratamiento del cncer, su deteccin y prevencin, as como sobre la atencin complementaria brindada al paciente y los ensayos clnicos en curso. Las complicaciones orales son comunes en el paciente con cncer, especialmente en aquellos con cncer de la cabeza y el cuello. Este sumario describe las complicaciones orales que causan la quimioterapia y la radioterapia, as como varios mtodos de prevencin y tratamiento. RESUMEN El tratamiento agresivo del cncer puede producir efectos txicos tanto en las clulas normales como en las cancerosas. Estos efectos txicos repercuten principalmente en el sistema gastrointestinal, incluso en la boca, porque sus clulas se renuevan continuamente. Este sumario se concentra en los problemas de la boca que causan la quimioterapia y la radioterapia. Los problemas orales que ocurren con mayor frecuencia despus de la quimioterapia y la radioterapia son la mucositis (una inflamacin de las membranas mucosas de la boca), infeccin, inhabilidad de cogerle el gusto a la comida normalmente y dolor. Otros efectos son la deshidratacin y la malnutricin. La irradicacin de la cabeza y el cuello puede daar las glndulas que producen saliva, el interior de la boca, los msculos de la quijada y el cuello, y los huesos de la quijada. Tambin puede resecar la boca y provocar enfermedad dental y prdida sea. Estos problemas orales pueden hacer que el paciente tena ms dificultad en recibir todo su tratamiento contra el cncer. A veces hay que descontinuar completamente el tratamiento. Para manejar las complicaciones orales de la terapia contra el cncer hay que identificar quin puede estar a riesgo de padecerlas y comenzar medidas preventivas antes del inicio de la oncoterapia, adems de tratar las complicaciones tan pronto como aparezcan. DESCRIPCION Y CAUSAS Las complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia anticncer se derivan de muchos factores. Los ms importantes de estos factores son dao a los tejidos orales, debilitamiento del sistema inmunitario y disminucin del proceso normal de curacin. Cada vez entendemos mejor los procesos involucrados en las complicaciones orales; sin embargo, stas no se pueden evitar siempre. La eliminacin de problemas dentales preexistentes y el uso de buena higiene oral durante la terapia pueden reducir la ocurrencia y severidad de las complicaciones orales en el paciente con cncer. Estas complicaciones pueden ser agudas (las que surgen durante la terapia) o crnicas (las que aparecen meses o hasta aos despus de la terapia). La quimioterapia causa complicaciones agudas que suelen sanar despus de terminar el tratamiento. La radioterapia puede causar complicaciones agudas pero tambin es responsible por daar permanentemente los tejidos, lo que produce problemas crnicos. Complicaciones de la quimioterapia Muchos pacientes que reciben quimioterapia sufren de llagas abiertas en la boca; alrededor de la mitad de los pacientes tienen lesiones severas que requieren tratamiento mdico e incluso conducen a cambiar los medicamentos. Estas lesiones suelen aparecer alrededor de dos semanas despus del comienzo de la terapia y continan hasta que el recuento de glbulos sanguneos se normalice. Complicaciones de la radioterapia La radioterapia de la cabeza y el cuello puede causar los mismos problemas orales que la quimioterapia y adems puede daar los vasos sanguneos, los cartlagos, las glndulas que producen saliva, los msculos de la quijada y el cuello, y los huesos. El dao que causa la irradiacin puede tener como resultado la reduccin de la sangre y el oxgeno que llega a los huesos, y como consecuencia, producir la descomposicin y muerte de los tejidos, exposicin del hueso, infeccin y dolor. Tanto la radioterapia como los frmacos quimioteraputicos afectan la habilidad que tienen las clulas de dividirse, lo que dificulta la autorreparacin de los tejidos. No obstante, el dao de la radioterapia ocurre nicamente en el sitio irradiado y depende de la cantidad y del tipo de la radiacin utilizada, la dosis total administrada y el tamao de la zona irradiada. Adems, este deterioro afecta a los tejidos durante el resto de la vida del paciente: los tejidos se daan ms fcilmente despus con frmacos o irradiacin porque la habilidad normal que tienen las clulas de repararse a s mismas queda permanentemente perjudicada. MANEJO ANTES DE LA TERAPIA ANTICANCER Las complicaciones en los pacientes que reciben irradiacin de la cabeza y el cuello se pueden reducir al mnimo cuando se toman medidas preventivas antes de que comience el tratamiento. Las ms importantes de estas medidas son el mantener una alimentacin bien equilibrada y buena higiene oral, adems de la identificacin temprana de los problemas orales. Un dentista o higienista conocedor de las complicaciones orales del tratamiento contra el cncer debe examinar al paciente antes de la quimioterapia o la radioterapia de la cabeza y el cuello. Este examen debe tomar lugar tan pronto como sea posible, pero al menos un mes antes del tratamiento para que pueda sanar cualquier trabajo dental que sea necesario realizar. La evaluacin de la salud oral antes del tratamiento anticncer permite al dentista determina qu medidas necesita tomar durante el tratamiento y despus de l. Debe ensearse al paciente a cuidar la boca y los dientes y a mantenerlos saludables. MANEJO DESPUES DE LA TERAPIA ANTICANCER La buena higiene dental ayuda a reducir al mnimo los efectos orales del tratamiento contra el cncer como caries, mucositis e infecciones de levadura. La higiene oral comprende cepillado y limpieza con hilo dental para quitar la placa. Hay que escoger los productos orales cuidadosamaente. Algunos productos pueren herir los tejidos frgiles y los enjuagues que contienen alcohol no se deben usar. Los sabores de la pasta de dientes puede irritar el tejido o quemar las encas y el tejido, as que debe utilizarse una pasta de dientes suave, como la que se vende para los nios. Debe limpiarse la boca despus de comer. En el paciente que tiene la boca seca, la placa no se elimina con en el enjuague porque es ms gruesa y pesada. Debe limpiar las dentaduras postizas con frecuencia, cepillndola y enjuagndola despus de las comidas. A veces no es suficiente enjuagar la boca para eliminar la placa, sino que puede ser necesario utilizar gaza, "toothettes" (un hisopo de espuma de goma al extremo de un palillo), cepillo, hilo dental, una cua de madera o un cepillo especial para dentaduras postizas. Los toothettes no limpian completamente los dientes pero pueden utilizarse para limpiar las encas sin dientes, el techo de la boca y la lengua. Utilice un humectante para mantener los labios hmedos. Mucositis y estomatitis Aunque los trminos "mucositis oral" y "estomatitis" se suelen intercambiar, tienen significados ligeramente distintos. La mucositis es una inflamacin del tejido oral que puede ser provocada por la quimioterapia o la radioterapia; suele aparecer como una llaga roja que arde o en forma de llagas ulcerosas en toda la boca. La estomatitis es una inflamacin de los tejidos orales, dientes y encas; comprende infecciones de los tejidos orales y la mucositis definida anteriormente. La mucositis rojiza comunmente aparece en 7 10 das. Cuando no hay infeccin, la mucositis se sana sola, por lo general, en 2 4 semanas. Una vez que la mucositis aparece, el tratamiento correcto depende de su severidad y del recuento de glbulos blancos del paciente. La atencin se concentra en realizar una limpieza extremadamente cuidadosa y en aliviar los sntomas. Hay que limpiar los dientes y la boca cada 4 horas y al retirarse o, si empeora la mucositis, con mayor frecuencia. Tambin puede usar un gel lubricador hidrosoluble para humidecer la boca. Si la mucositis es dolorosa, se puede recetar una serie de medicamentos tpicos. La higiene oral consiste en limpiar la boca suavemente, humedecer los labios y la boca y aliviar el dolor y la inflamacin. Un cepillo suave o "toothette" limpia los dientes bien y con suavidad. Entre los agentes de limpieza se encuentran "sal y bicarbonato" (1/2 cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de sodio en 32 oz. de agua tibia), solucin salina normal, agua estril y bicarbonato de sodio (1 cucharadita en 8 oz de agua). El agua oxigenada diluda en una cantidad igual de agua o de agua salada dbil se puede utilizar cuando hay costra. (Esto debe utilizarse durante 1 2 das solamente porque evita que sane la mucositis.) Limpiarse suavemente con una gaza hmeda mojada en agua salada ayuda a quitar las partculas de alimentos. Los "toothettes" a veces son muy speros para algunas reas. Debe quitarse las partculas de alimentos antes de untar ungentos u otros medicamentos en las encas o los tejidos. Los enjuagues suelen limpiar y humedecer los tejidos, evitar que se forme costra y aliviar las encas y los tejidos dolorosos o irritados. El enjuague frecuente evita que se acumulen partculas y bacterias en la boca. Una solucin de sal y polvo de hornear neutraliza los cidos y disuelve la saliva gruesa. Se puede utilizar la capsaicina, el ingrediente activo del aj picante, para aumentar la habilidad de la persona a tolerar el dolor. Cuando se unta capsaicina en los tejidos inflamados de la boca, es posible que se reduzca el dolor de la mucositis segn disminuya el ardor de la capsaicina. No obstante, la capsaicina se est usando de forma experimental solamente y an no se conocen todos sus efectos secundarios. Infeccin La mucositis se empeora cuando hay infeccin en el paciente cuyo sistema inmunitario no est funcionando bien. La boca misma se puede infectar y la prdida de la piel en la boca puede permitir que los organismos que causan enfermedad pasen a la corriente sangunea. Una vez que se afecta la boca, hasta la beneficiosa bacteria normal puede causar infecciones, al igual que otros organismos causantes de enfermedad que se recogen en los hospitales y otros lugares. Segn disminuye el nmero de clulas blancas en la sangre, la frecuencia y seriedad de las infecciones aumenta. Los pacientes cuyo conteo de glbulos blancos permanece bajo durante mucho tiempo corren mayor riesgo de desarrollar infecciones serias. Para evitar que haya infecciones causadas por hongos, se puede utilizar frmacos. Los enjuagues y pastillas que contienen frmacos antifngicos pueden ayudar a evitar las infecciones superficiales de la boca y aclararlas pero, como no se absorben, no ayudan a tratar las infecciones ms profundas como las del esfago y los intestinos. Por esta razn, se utilizan los frmacos que se tragan y los intravenosos para tratar todas las infecciones de la boca excepto las superficiales. Sangrado Cuando el tratamiento contra el cncer afecta la sangre y su habilidad de coagularse, el paciente puede sangrar. Las reas de las encas donde hay enfermedad pueden sangrar espontneamente o cuando se irritan. Pueden aparecer pequeos puntos rojos en los labios, el paladar blando o el piso de la boca. El paciente puede sangrar severamente, en particular alrededor de los dientes. Cuando el recuento de glbulos sanguneos baja de ciertos niveles, las encas pueden echar sangre. Por lo general, cuando el paciente est bajo observacin, puede usar el cepillo de dientes y el hilo dental con inocuidad durante todo el tiempo en que el recuento de glbulos sanguneos permanece bajo. Una solucin de agua oxigenada y agua salada al 3% ayuda a limpiar las heridas, si se hace con cuidado. CONDICIONES QUE AFECTAN LA QUIMIOTERAPIA Y LA IRRADIACION DE LA CABEZA Y EL CUELLO Xerostoma La xerostoma (boca seca) ocurre cuando las glndulas salivales producen muy poca saliva. Los sntomas de xerostoma incluyen sequedad, sensacin de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, grietas en las esquinas de la boca, cambios en la superficie de la lengua, dificultad al usar dentaduras postizas y dificultad al beber fluidos. La xerostoma la puede provocar los efectos de la radioterapia en las glndulas salivales. Estos cambios pueden ocurrir rpido y, por lo general, no se les puede dar marcha atrs, en particular si las glndulas salivales se irradian directamente. La produccin de saliva disminuye dentro de una semana despus del inicio del tratamiento y sigue decreciendo segn el tratamiento contina. La severidad de la xerostoma depende de la dosis de radiacin y del nmero de glndulas irradiadas. Las glndulas partidas (las glndulas salivales al interior de la parte posterior superior de las mejillas) se ven ms afectadas que otras glndulas salivales. Las glndulas salivales que no se irradian pueden sobreactivarse para compensar por la prdida de saliva de las glndulas destrudas. La xerostoma cambia la habilidad de la boca para neutralizar el cido, limpiar los dientes y las encas, y proteger la boca de infeccin. Puede conducir al desarrollo de caries y enfermedad gingival. La saliva es necesaria para percibir sabor, tragar y hablar. La xerostoma provoca las cambios siguientes en la boca: La saliva no humedece y se pone espesa y viscosa. El cido de la boca no se puede neutralizar, y se pierden los minerales de los dientes. Aumenta la probabilidad de que las bacterias de la boca causen enfermedad. La placa dental se pone pesada y gruesa y las partculas permanecen en la boca y entre los dientes. El cido que se produce despus de comer o beber alimentos dulces provoca ms prdida de minerales de los dientes y produce caries dentales. Los pacientes que tienen xerostoma tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mnimo el riesgo de lesiones orales. Estas estrategias variadas deben tomarse en cuenta: Realizar la higiene oral rutinaria por lo menos 4 veces al da. Usar pasta fluoridizada cuando se cepille los dientes. Diariamente, aplicar gel fluoridizada al retirarse. Enjuagar la boca con una solucin de sal y polvos de hornear de 4 a 6 veces al da. Evitar alimentos y lquidos con alto contenido de azcar. Tomar sorbos de agua para aliviar la sequedad de la boca. Disgeusia La disgeusia (alteracin del sentido del gusto) es un sntoma comn de la quimioterapia y la radioterapia de la cabeza y el cuello. Los pacientes pueden sentir un sabor desagradable relacionado con la diseminacin del frmaco a travs del tejido oral. Este sntoma suele resolverse varios meses despus del tratamiento. La irradiacin puede alterar los sabores dulces, cidos, amargos y salados y, por lo general, el problema se resuelve 2 3 meses despus de la terapia. La disgeusia puede conducir a la prdida del apetito y afectar as la calidad de vida y las necesidades nutricionales. Modificar la textura y consistencia del regimen alimentario y agregar bocadillos entre comidas puede ayudar a satisfacer las necesidades nutritivas. Puede ser necesario ofrecer orientacin nutricional durante el tratamiento y despus de l. Fatiga Los pacientes de cncer que estn recibiendo quimioterapia de alta dosis y/o radioterapia pueden sentir fatiga relacionada ya sea con el cncer o con su tratamiento. El cncer y el tratamiento anticncer pueden dificultar el sueo y pueden contribuir as a la fatiga. El paciente fatigado puede sentirse demasiado cansado para hacer la rutina completa de higiene oral y podra aumentar adems el riesgo de desarrollar ulceras bucales, infeccin y dolor. Consideraciones mentales y sociales Las complicaciones orales del cncer afectan el comer y el habla y podran constituir el problema ms difcil con que tienen que lidiar los pacientes de cncer. Por lo tanto, no es sorprendente que estos problemas frustren a los pacientes y que estos se alejen de la vida social, se depriman y eviten relaciones con otras personas. Los frmacos que se utilizan para tratar la depresin a veces no constituyen una verdadera opcin porque pueden tener efectos secundarios que empeoran las complicaciones orales. Para los pacientes que tienen problemas bucales relacionados con la terapia anticncer son importantes la educacin, la atencin complementaria y el tratamiento de los sntomas. Se debe observar de cerca el nivel de dolor del paciente, su habilidad de enfrentarse a la vida y su respuesta al tratamiento. La atencin complementaria ofrecida por los profesionales de la salud y por la familia puede ayudar al paciente a enfrentarse al cncer y a sus complicaciones. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA POBLACION PEDIATRICA Las alteraciones en el crecimiento dental y el desarrollo son complicaciones frecuentes para los supervivientes de cncer a largo plazo que recibieron quimioterapia de altas dosis y/o irradiacin de la cabeza y el cuello como tratamiento para un cncer infantil. Puede cambiar el tamao y la forma de los dientes; la erupcin de los dientes puede retrasarse; y el desarrollo de la cabeza y la cara podra detenerse antes de alcanzar su madurez. An no se ha definido bien la funcin y el horario del tratamiento ortodntico para los pacientes cuyo crecimiento dental y desarrollo se han visto alterados. FuenteInstituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos