secuencia quirúrgica primario-metástasis o€¦ · laparoscÓpica hepatectomÍa mayor...

Secuencia Quirúrgica

Primario-Metástasis o

Metástasis-Primario

José Gómez Barbadillo Jefe de Sección de Cirugía General y Digestiva

Unidad de Coloproctología Hospital Universitario Reina Sofía

Nordlinger B et al Lancet 2008 Khatri VP et al J Clin Oncol

• Alrededor de 1.000.000 personas en todo el mundo desarrollan un cáncer colorrectal al año

35-50% de los casos de Cáncer Colorrectal desarrollan metástasis hepáticas en algún momento de la evolución

o 15-20% de los casos de Cáncer Colorrectal desarrollan metástasis hepáticas en los tres primeros años tras la cirugía del tumor primario

o 15-20% de los casos de cáncer colorrectal tienen metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico

50% de los casos con metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico tienen metástasis confinadas exclusivamente en el hígado

SITUACION DEL PROBLEMA

Smith MD et al 2009

¿DEBE TRATARSE LA

ENFERMEDAD METASTASICA?

Modalidad Tratamiento

Supervivencia Mediana

Supervivencia Global 5 años

Paliativo 5-10 meses No

Quimioterapia 16-24 meses No

Resección Hepática

20-50%

¿CUÁNDO CONSIDERAR METASTASIS

RESECABLES?

• RESECCION R0 • VOLUMEN

HEPATICO FUNCIONAL SUFICIENTE

• FLUJO VASCULAR Y DRENAJE BILIAR ADECUADO

• No más de 3 nódulos

• No más de 5 centímetros

• No más de 1 lóbulo

Clásicamente • Malik et al Eur J Surg Oncol 2011 • Pawlik et al Ann Surg 2005 • Neef f J Gastrointest Surg 2009

¿QUÉ HACER CUANDO LAS METASTASIS

SON RESECABLES?

ABORDAJE SECUENCIAL

A Favor En Contra

No se combina la morbimortalidad de los dos procedimientos

Bajo número de pacientes que cumplen el esquema terapéutico

Antes de la resección hepática hay un curso de quimioterapia. Ver Evolución

Thelen A Int J Colorectal Dis 2007 Tasa R0 combinada Colon/Hígado 82%

Posibilidad de realizar resección hepática o rectal compleja

Turrini D. Eur J Surg Oncol 2007 Tasa R0 Combinada y Tto. QT 67%

Sólo 32-46% de los pacientes en el conjunto de los estudios revisados cumplen el esquema terapéutico completo

ABORDAJE SIMULTANEO

A Favor En Contra

Unico procedimiento y única hospitalización

Riesgo mayor de morbimortalidad

Evita rápida progresión enfermedad inducida por inmunosupresión 2ª a cirugía

primera

Hepatectomías inútiles a causa de la incapacidad de identificar lesiones

intrahepáticas < 1 cm

Se evita la posibilidad de que lesiones resecables se vuelvan irresecables

Sesgos de Selección en los estudios…

Evita la actitud negativa del cirujano colorrectal en la primera intervención

ABORDAJE INVERSO

A Favor En Contra

MxH borderline pueden llegar a hacerse irresecables si se demora

su tratamiento

Necesidad de cirugía urgente del tumor 1º por síntomas durante el

esquema diseñado

Nuevo Paradigma: “Liver-first” Strategy”

ABORDAJE SECUENCIAL

“As a general policy the metastases were resected 3-4 months after resection of the primary tumour”

ABORDAJE SECUENCIAL VS

ABORDAJE SIMULTANEO

(I)

Autor Año Serie (N) Simultáneo Secuencial Morbilidad Mortalidad Postura

Vogt 1991 36 19 17 37% Vs 71% 0 Vs 0 Simultáneo

Scheele 1991 189 108 81 2% Vs 0 Secuencial

Jatzko 1991 106 22 84 23% Vs 0 5% Vs 0 Simultáneo

Jenkins 1993 46 22 24 Secuencial

Jaeck 1996 41 20 21 20% VS 10% 0 Simultáneo

Nordlinger 1996 1008 115 893 7% Vs 2% Secuencial

Bolton 2000 165 50 115 12% Vs 4% Secuencial

Fujita 2000 97 83 14 58 0 Simultáneo

Doko 2000 21 8 13 63% Vs 77% Simultáneo

Lyas 2001 112 26 86 27% Vs 35% 0 Vs 2,3% Simultáneo

Sugawara 2001 330 109 221 0 Vs 0 Simultáneo

De Santibanes

2002 186 71 115 21% 0 Simultáneo


ABORDAJE SIMULTANEO

(II)


Martin 2003 240 34 106 48% Vs 68% 2% Vs 2%1 Simultáneo

Weber 2003 97 35 62 31% Vs 56% 0 Vs 0 Simultáneo

Chua 2004 96 64 32 16% Vs 41% 0 Vs 0 Simultáneo

Tanaka 2004 76 39 37 13% Vs 54% 0 Vs 0 Simultáneo

Taniai 2006 45 37 8 0 Vs 0 Simultáneo?

Minagawa 2006 187 142 45 0 Vs 0

Vassiliou 2007 103 25 78 28% Vs 29% 0 Vs 0 Simultáneo

Zhang 2007 43 43 19% 2% Simultáneo

Reddy 2007 610 175 435 27% Vs 61% 3% Vs 1% Simultáneo?

Capussotti 2007 79 31 48 33% Vs 56% 0 Vs 1,3% Simultáneo

Yan 2007 103 73 30 73% Vs 77% 0 Vs 0 Simultáneo

Turrini 2007 149 57 62 21% Vs 31% 3,5% Vs 5% Simultáneo


SIMULTANEO (III)


Thelen 2007 239 40 179 38% Vs 79% 10% Vs 1% Simultáneo?

Stojanovic 2008 82 31 51 19% Vs 20% 0 Vs 0 Simultáneo

Lee 2008 138 138 33% Simultáneo?

Martin RC 2009 230 70 160 56% Vs 55% 0 Vs 4%2 Simultáneo

De Haas 2010 28 55 173 11% Vs 25% 0 Vs 0,6% Secuencial

Las Resecciones Hepáticas Mayores Predicen Mortalidad

“Resections of 3 or more contiguous liver segments were considered as a major liver procedure”

Reddy SK, Ann Surg Oncol 2007

ABORDAJE SIMULTANEO

• Resultados

– Disminución Estancia Postoperatoria

– Disminución Morbilidad

– Aumento Mortalidad

– No diferencias en Supervivencia a los 5 años

Cirugía Simultánea •Más frecuente Ca Colon Derecho

•Más frecuente Resecciones Menores

Cirugía Secuencial •Más frecuente Ca Colon Izquierdo y Recto

•Resecciones más grandes y numerosas

Tendencia a extender criterios hacia resecciones simultáneas y en los últimos tiempos mayor número de hepatectomías mayores (> 3 segmentos)

16 estudios controlados comparando resección sincrónica Vs resección secuencial

ABORDAJE SIMULTANEO

Debería Considerarse el Abordaje Simultáneo:

“Simultaneous colorectal resection and minor hepatectomy can be done safely with no differences in mortality, severe morbidity, hepatic related morbidity, intraoperative blood loss, or frequency of blood transfusion compared to minor hepatic resection alone. Because these simultaneous procedures can be performed as safely when compared to both procedures in staged patients with a decrease in total duration of hospital stay such simultaneous operations should be the preferred option in most patients whose hepatic disease burden is amenable to minor hepatic resection”

ABORDAJE SECUENCIAL

ABORDAJE SECUENCIAL

Debería Evitarse el Abordaje Simultáneo:

1. Complicación local tumor primario (obstrucción, perforación, hemorragia) 2. Metástasis descubiertas en el curso de una laparotomía urgente 3. Perforación del tumor 4. Alto riesgo de insuficiencia hepática

(cirrosis, hepatopatía crónica larga evolución,…)

5. Escasa reserva funcional a consecuencia de la resección hepática 6. Duda razonable de obtener una resección R0 (Primario o Metástasis) 7. Imposibilidad de abordar la enfermedad colonica y hepàtica por una única

incisión

INDICACIONES ABORDAJE

SIMULTANEO

Resección Hepática Menor (< 3 segmentos)

Ausencia de Criterios de Contraindicación


SON RESECABLES?

Recomendaciones Bajo Nivel (2B) y en función de la situación del paciente, del

tumor, de las metástasis y de la experiencia del centro


SON RESECABLES?

1. El patrón sintomático del tumor primario obstrucción, hemorragia, perforación, etc…

2. “Operabilidad”del enfermo 3. Potencial resecabilidad de las metástasis hepáticas. 4. Número de segmentos hepáticos que se precisan resecar 5. Localización del tumor primario (?)

Considerar…

RESUMEN

Clínica

Resecabilidad Sintomático Asintomático

Operabilidad Operable Resecable Secuencial Simultáneo

Resecable, Recto, > 3 segmentos

Secuencial Inverso

Dudosamente Resecable

Secuencial Quimioterapia de inducción/conversión

Dudosamente Operable

Resecable Secuencial Secuencial

Dudosamente Resecable

Cirugía Paliativa

No Cirugía

Cancer Treatment Reviews 2015

Mx Resecables Mx No Resecables

Asintomáticos Quimioterapia Resección Simultánea o Secuencial

Quimioterapia Abordaje Inverso

Sintomáticos Obstrucción/Perforación Abordaje Secuencial Hemorragia/Anemia Quimioterapia Abordaje Inverso

Obstrucción/Perforación Abordaje Secuencial Hemorragia/Anemia Quimioterapia Resección Sitio Mayor Carga Tumoral

Cuatro ciclos de QT de calidad.- Reevaluación respuesta cada 2 meses QT Total (pre/post): 6 meses

PROTOCOLO COMITÉ DE TUMORES HOSPITAL

REINA SOFIA

Resecciones Menores < 3 segmentos

CA COLON + MTS SINCRÓNICAS

MTS

IRRESECABLES

NEOADYUVANCIA

NO RESPUESTA

QUIMIOTERAPIA

SI RESPUESTA

REEVALUACION

MTS POTENCIALMENTE

RESECABLES

MTS

RESECABLES

HEPATECTOMÍA MENOR

RESECCION SIMULTANEA:

LAPAROSCOPICA

HEPATECTOMÍA MAYOR

NEOADYUVANCIA LIVER FIRST RESECCIÓN

SIMULTÁNEA

PROTOCOLO COMITÉ DE TUMORES HOSPITAL

REINA SOFIA

CA RECTO + MTS SINCRÓNICAS

MTS

IRRESECABLES

NEOADYUVANCIA

NO RESPUESTA

QUIMIOTERAPIA

SI RESPUESTA

REEVALUACION

MTS POTENCIALMENTE

RESECABLES

MTS

RESECABLES

HEPATECTOMÍA MENOR

RESECCIÓN MTS LAPAROSCÓPICA

RADIOTERAPIA

RESECCIÓN TUMOR PRIMARIO

RADIOTERAPIA CICLO CORTO

RESECCION SIMULTANEA

LAPAROSCÓPICA

HEPATECTOMÍA MAYOR

QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

LIVER FIRST


RESECCIÓN SIMULTÁNEA

LIVER FIRST

RADIOTERAPIA


EXPERIENCIA HURS

Enero 2007 – Marzo 2012

172 casos MxH Sincrónicas

Cir. Paliativa MxH

Irresecab 39 casos

Cirugía Convencion 15 casos*

Cirugía Combinada

47 casos

Cirugía Inversa 8 casos

No Cirugía 63 casos

Variable Valor

Edad (años) 61,96 (42-92)

Nº Metástasis 1,51 (1-11)

Tamaño Metástasis (cm) 3,57 (1-12)

Nº Segmentos Resecados 2,21 (1-4)

Volumen hepático Tumoral (cc) 196 (4-1254)

Distancia margen Mx (mm) 2,81 (0-10)

Tiempo Operatorio (min) 228 (150-360)

Estancia Postoperatoria (días) 13,4 (6-31)

POSSUM Fisiológico 19 (16-28)

POSSUM Operatorio 17 (12-26)

Enero 2007 – Marzo 2012.- Abordaje Sincrónico e Inverso (N=55)


Abordaje Tipo de Resección Número

Simultáneo Metastasectomía y Segmentectomías

42

Hepatectomía Derecha 4

Lobectomía Izquierda 1

Inverso Hepatectomía Derecha 5

Hepatectomía Derecha Ampliada

2

Hepatectomía Central 1

Variable Frecuencia

Sexo H/M 37/18

Morbilidad Clavien I: 5 (9,1%)

Clavien II: 5 (9,1%)

Clavien IIIA: 1 (1,8%)

Clavien IIIB: 4 (7,27%)

Clavien V: 3 (5,45%)

Global 18/55 (32,72%)

Mortalidad 3/55 (5,45%)

Morbilidad Esperada (POSSUM) 58,90%

Mortalidad Esperada (POSSUM) 13,58%


SUPERVIVENCIA GLOBAL

Supervivencia Global 5 Años

Combinado 43,7%

Inverso 33,3% p=0,034

TOTAL 42,4%

SUPERVIVENCIA LIBRE DE

PROGRESION HEPATICA

Supervivencia Global 5 Años

Combinado 47,6%

Inverso 18,8% p=0,039

TOTAL 43,2%

CONCLUSIONES

1. Escasa evidencia disponible. Nivel 3 y 4

2. Referencias al cáncer de recto escasas

3. Siempre que las metástasis sean resecables mediante hepatectomía menor valorar su extirpación Resecable toda metástasis que pueda extirparse

completamente (R0) y mantenga un volumen adecuado de función hepática residual

4. Cuando las metástasis requieran para su resección de una hepatectomía mayor considerar quimioterapia y abordaje inverso

CONCLUSIONES (II)

El tratamiento simultáneo es eficaz y seguro si:

Tumor Primario no sintomático

No riesgo de insuficiencia hepática

No riesgo de resección incompleta

Posibilidad de resección hepática menor

Debería optarse por un tratamiento secuencial si:

Tumor primario sintomático

Existe riesgo de insuficiencia hepática

Existe riesgo de resección incompleta y no hay posibilidad de administrar quimioterapia neoadyuvante

El tratamiento inverso es una opción si

Necesidad de extirpar más de tres segmentos hepáticos (sobre todo si localización en recto)

Ha sido necesario administrar quimioterapia neoadyuvante

Muchas gracias [email protected]

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