complicaciones estÉticas sobre implantes · 2018-05-29 · implantes dentales, por lo que el...

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año IV, n.º 10Director: Ion Zabalegui 2018 / 10

periodonciaclínicaCOMPLICACIONES ESTÉTICAS SOBRE IMPLANTESDirectores invitados:Alberto Sicilia y Luca Cordaro

Edición especial en colaboración con

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SEPA Y EL ENTORNO GLOBAL. ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019

Presentación

ESTE NÚMERO 10 de Periodoncia Clínica tiene un carácter simbólico especial. Es un ejemplo más del trabajo de continuidad sobre las líneas estratégicas de SEPA resumidas en la frase “Periodoncia para todos” y el resultado de una acción de cooperación institucional internacional, esta vez, con la Asociación Europea de Osteointegración (EAO).

Y es que uno de los encargos que recibí en la Asamblea general de mayo de 2016 por parte de David Herrera, presidente saliente en ese momento, fue el de impulsar un incipiente proceso de respuesta a la demanda internacional desde la generosidad y la coherencia con la misión de SEPA: el desarrollo de la periodoncia. Dos años más tarde, nos encontramos inmersos en un vertiginoso y acelerado proceso de interconexión global que nos permite estar en tiempo real conectados con aquellas personas que sienten afinidad con SEPA y que son muchas.

Esta generosidad de SEPA es recíproca desde aquellas instituciones con las que colaboramos, generando una serie de oportunidades de evolución y crecimiento que repercuten directamente sobre los profesionales que estamos interesados en la periodoncia y, en última instancia, sobre los pacientes que tratamos a diario en nuestras clínicas.

Los ejemplos son múltiples. Desde el Simposio Europeo de SEPA, que en octubre de 2017 se compartió con la EAO, y que en noviembre de 2018 tendrá lugar en Bilbao junto con la Sociedad Italiana de Periodoncia, SIdP, y que tendrá continuidad en Florencia en 2020. Hasta los simposios internacionales que SEPA va a compartir este próximo verano en los congresos de, por un lado, la Asociación Mexicana de Periodoncia, AMP, en la ciudad de Mérida, en la península del Yucatán, o, por otro lado, con la Asociación Peruana de Periodoncia y Osteointegración, APPO, en Lima. Estas y otras acciones de cooperación tienen también su reflejo en los más de 300 asistentes internacionales a SEPA Sevilla 2018 y en la nutrida representación de sociedades científicas de periodoncia de todo el mundo presente en nuestras reuniones anuales.

SEPA es hoy, por lo tanto, un nexo global para todos aquellos profesionales y entidades de la periodoncia y la odontología que aspiran a mejorar la práctica clínica y a promover la salud bucal, y todo esto está siendo posible gracias a la contribución voluntaria de muchas personas que, a lo largo de estos últimos 60 años (SEPA conmemora su 60 aniversario en 2019), han dedicado su esfuerzo a conseguir que SEPA sea apreciada y recibida con los brazos abiertos ante cualquier sugerencia de colaboración.

La actual junta directiva, sin duda, seguirá trabajando con humildad, con ilusión y con responsabilidad, para mantener este espíritu vivo, del que todos los socios de SEPA se deben sentir orgullosos, con la intención de que SEPA siga aportando al entorno global de la periodoncia.

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Alberto Sicilia

Autores:Raffaele CavalcantiBorja ChaveliLuca CordaroIsabel CuestaFederico Hernández-AlfaroMario HernanzStefan Paul HicklinIrene Méndez-ManjónIva MilinkovicLucrezia Paternò HoltzmanErell RenouardFranck RenouardIrena SailerFrancesco de SanctisAlberto SiciliaPelayo SiciliaMalin StrasdingJosé María SuárezPascal ValentiniCristina Zarauz

Directores invitados n.º 10Complicaciones estéticas sobre implantes:

periodonciaclínica

Director:

Directores asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales: Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Patronos:Óscar GonzálezRegina IzquierdoPaula MatesanzFrancisco VijandeDavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Patronos de honor:Jan LindheNiklaus LangRaúl CaffesseJavier EcheverríaJuan BlancoNuria Vallcorba

Vocal responsable Junta:Óscar González

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida Tus Encías:Héctor Juan Rodríguez

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeLaura DemaríaEva CastroInmaculada CerejidoEugenia HuertaHelena de LaurentisMónica SalaSilvia Vecino

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección editorial del proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Coordinación editorial,maquetación e impresión:elEstudio.com

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

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Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Nacional:Luis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial Internacional:Gil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl Caffesse. EEUU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. SuizaLuca

Cordaro

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

LA LITERATURA SOBRE TERAPÉUTICA DE IMPLANTES ha evolucionado desde la función masticatoria predecible a artículos que nos muestran claras mejoras de la técnica de tratamiento hasta conseguir los resultados estéticos predecibles de la actualidad.

Señalan los directores invitados que según los datos del Millenium Report 2017, se puede estimar que en los últimos 30 años en Europa se podrían haber colocado unos 85 millones de implantes dentales, por lo que el manejo de complicaciones de estos tratamientos será pronto una de las principales actividades de la profesión odontológica.

Por tanto, la universalidad del tratamiento con implantes, la sofisticación de las técnicas aplicadas, la diversidad de implantes y sus modificaciones de estrategias y protocolos conservadores, son factores que han introducido una enorme cantidad de situaciones no previstas.

Estas situaciones se han resuelto a partir del buen hacer de los profesionales, con el único fundamento de su práctica clínica basada en cierto empirismo, no exento de cierto sentimiento de soledad y necesidad de puesta en común.

En una situación ideal, la prevención debería guiarnos mediante un adecuado proceso de diagnóstico, valoración de las posibles complicaciones y una minuciosa, al tiempo que sencilla, explicación a los pacientes de los riesgos inherentes a estas terapias y protocolos, dado que representan situaciones que están comportando complicaciones no bien evaluadas en el pasado, por ausencia de suficiente información y desconocimiento de los efectos a largo plazo.

Por las razones descritas, la fructífera relación entre EAO y SEPA nos ha permitido elaborar esta nueva monografía de Periodoncia Clínica: Complicaciones estéticas sobre implantes, en la que hemos tenido el honor de contar con dos de los más prestigiosos expertos en este campo: Alberto Sicilia, expresidente de SEPA y actual presidente de EAO, junto con el italiano Luca Cordaro.

Los directores invitados han reunido un grupo de autores de primer nivel internacional que se ha implicado en ilustrar casos clínicos capaces de mostrar complicaciones de la terapia con implantes, no sin riesgo para su propio prestigio, lo que eleva el reconocimiento y gratitud hacia todos ellos. Como director de Periodoncia Clínica, quiero agradecerles su compromiso, así como agradecer la excelente labor de coordinación del director asociado de este número, Andrés Pascual.

Quiero terminar con una reflexión sobre el significado del número 10 de una publicación. La primera interpretación de esta cifra nos evoca la excelencia o el rigor, señas de identidad de SEPA. Sin embargo, el verdadero sentido de este ejemplar que culmina la primera decena de monografías clínicas va más allá. Pone de manifiesto el valor de la estabilidad, la perseverancia y la ingente cantidad de capital intelectual y conocimiento puesto al servicio del desarrollo de la periodoncia y la promoción de la salud bucal.

El número 10 es un rito de paso de una publicación. Si hemos podido llegar hasta aquí, abrámonos a un futuro que seguirá basado en numerosos autores, investigadores y clínicos que con su trabajo cotidiano permiten que la ciencia pueda aplicarse bajo criterios de excelencia en la práctica clínica diaria para el beneficio último de los pacientes.

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Presentación

NUEVAMENTE CONCLUIMOS UNA ENTREGA de Periodoncia Clínica y cada vez es más evidente la madurez de esta publicación y la excelencia de su contenido.

Este número está dedicado a las complicaciones en el mundo de la implantología dental, uno de los temas que mayor demanda e interés tiene en la odontología actual.

El número de implantes dentales colocados crece de manera exponencial cada año debido a la buena predictibilidad y mejor conocimiento de las diferentes técnicas y novedades en el diseño de los distintos sistemas. Los criterios de éxito descritos por Albreksson y Zarb en 1996 se han visto complementados por los criterios de supervivencia más recientemente descritos por Koldsland y cols. en 2009, dejando en evidencia la estabilidad a largo plazo de estos tratamientos.

Sin embargo, el número de complicaciones también es proporcional al número de implantes colocados. Complicaciones que pueden ocurrir en fases tempranas y tardías, pudiendo estar asociadas a problemas mecánicos o biológicos y que en la gran mayoría de casos suponen un detrimento en la función, estética y calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento de estas complicaciones puede llegar a convertirse en verdaderos retos para los clínicos, pudiendo involucrar diferentes especialidades de la odontología y largos tiempos de trabajo.

Este número reúne artículos en su mayoría con una visión clínica, que abordan el tratamiento basado en la evidencia científica de diferentes complicaciones en el tratamiento implantológico, y aportan la visión y el abordaje de líderes de opinión, que ofrecen referencias y conocimientos para enfrentar diversas situaciones.

No quiero dejar de mencionar la revisión del Dr. Renouard y cols., quienes dan una nueva visión de conciencia y nos invitan a recapacitar sobre la prevención de complicaciones en el tratamiento implantológico.

Así también expresar el agradecimiento a los directores invitados: el Dr. Alberto Sicilia y el Dr. Luca Cordaro por su colaboración, tiempo y dedicación, que han permitido que este número sea tan especial.

Me despido agradeciendo a todos los integrantes de la familia SEPA y al comité editorial de Periodoncia Clínica, que siempre mantienen su mejor disposición y voluntad.

ANDRÉS PASCUAL, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 10

índice

COMPLICACIONES ESTÉTICAS SOBRE IMPLANTES

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Periodoncia Clínica

casos clínicosDiagnóstico y manejo clínico de la patología sinusal previamente a la elevación del seno maxilarPascal Valentini, Mario Hernanz

Complicaciones en el tratamiento con implantes cigomáticos: análisis retrospectivo de 179 implantes tras 9 años de experienciaFederico Hernández-Alfaro, Irene Méndez-Manjón

El tratamiento de las complicaciones implantológicas. Múltiples defectos de tejidos blandos alrededor de dientes naturales e implantes: diferentes solucionesRaffaele Cavalcanti, Francesco de Sanctis

Evolución de la periimplantitis avanzada sin tratamiento en implantes de superficie anodizada y reconstrucción ósea posteriorMario Hernanz, Alberto Sicilia, Borja Chaveli,Pelayo Sicilia, José María Suárez, Isabel Cuesta

Reconstrucción implanto-soportada en la zona estética en una paciente con historia de periodontitis agresivaStefan Paul Hicklin, Irena Sailer, Cristina Zarauz,Malin Strasding

¿Cuándo se debe extraer un implante dental? Una revisión narrativaIva Milinkovic, Lucrezia Paternò Holtzman, Luca Cordaro

artículos de revisiónLa consciencia sobre la situación: un método de análisis y de prevención de complicaciones en medicina y odontologíaFranck Renouard, Erell Renouard, Mario Hernanz

artículos científicos deinterés para las empresas

conclusionesComplicaciones estéticas sobre implantesAlberto Sicilia, Luca Cordaro

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01Periodoncia Clínica ‘Complicaciones estéticas sobre implantes’2018 / 10

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casosclínicos

COMPLICACIONES ESTÉTICASSOBRE IMPLANTES

Diagnóstico y manejo clínico de la patología sinusal previamente a la elevación del seno maxilarPascal Valentini, Mario Hernanz

Complicaciones en el tratamiento con implantes cigomáticos: análisis retrospectivo de 179 implantes tras 9 años de experienciaFederico Hernández-Alfaro, Irene Méndez-Manjón

El tratamiento de las complicaciones implantológicas. Múltiples defectos de tejidos blandos alrededor de dientes naturales e implantes: diferentes solucionesRaffaele Cavalcanti, Francesco de Sanctis

Evolución de la periimplantitis avanzada sin tratamiento en implantes de superficie anodizada y reconstrucción ósea posteriorMario Hernanz, Alberto Sicilia, Borja Chaveli,Pelayo Sicilia, José María Suárez, Isabel Cuesta

Reconstrucción implanto-soportada en la zona estética en una paciente con historia de periodontitis agresivaStefan Paul Hicklin, Irena Sailer, Cristina Zarauz,Malin Strasding

¿Cuándo se debe extraer un implante dental? Una revisión narrativaIva Milinkovic, Lucrezia Paternò Holtzman, Luca Cordaro

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Caso clínico

Pascal Valentini Mario Hernanz

INTRODUCCIÓNLA ELEVACIÓN DEL SENO MAXILAR, mediante la técnica clásica de acceso lateral, es un procedimiento habitual que permite obtener una tasa de supervivencia de implantes superior al 96 % en el área posterior del maxilar (Valentini 2003; Wallace 2003; Del Fabbro 2004). Sin embargo, esta técnica puede presentar ciertas complicaciones que pueden influenciar en mayor o menor medida la tasa de supervivencia de los implantes a largo plazo.

Las podemos clasificar en dos categorías: complicaciones intraoperatorias y complicaciones infecciosas.

La primera categoría agrupa las lesiones de la arteria alveolo-antral, y las perforaciones de la membrana sinusal. Su frecuencia es inversamente proporcional a la destreza del cirujano, y no tienen efectos sobre la supervivencia de los implantes si son manejadas correctamente (Schwartz-Arad 2004).

La segunda categoría agrupa las complicaciones infecciosas que se manifiestan como sinusitis crónicas o agudas. Su frecuencia varía entre el 3 y el 5 % según los autores (Timmenga 1997; Bhattacharyya 1999; Levin y Herzberg 2004).

Pueden ser consecuencia de un mal manejo de complicaciones perioperatorias o de una valoración pobre de la patología sinusal previa a la intervención. En ambos casos pueden tener consecuencias graves (Figuras 1 y 2).

Según Timmenga y cols.: “las sinusitis posoperatorias parecen estar limitadas a pacientes que tienen predisposición para ello”. Es por lo tanto primordial saber identificar las patologías y las particularidades anatómicas que definen esta predisposición. Este es el objetivo del presente artículo.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICODE LA PATOLOGÍA SINUSAL PREVIAMENTE A LA ELEVACIÓNDEL SENO MAXILAR.PASCAL VALENTINI, MARIO HERNANZ.

Pascal Valentini. Universidad de Córcega Pascal Paoli. Instituto Universitario de Salud. Servicio de Cirugía Implantológica. Centro Hospitalario Corte-Tattone, Corte, Francia.

Mario Hernanz. DDS, MSC. Práctica privada en Madrid, España.

Correspondencia a:

Mario [email protected]

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PLANTEAMIENTOS CLÍNICOSANTES DE REALIZAR CUALQUIER INTERVENCIÓN de injerto óseo mediante elevación del seno maxilar, es importante poder contestar a las siguientes preguntas:

¿El seno que vamos a tratar está sano?Para responder a esta pregunta es imperativo que el implantólogo se acerque al otorrinolaringólogo (ORL), que es el indicado para dar respuesta a esta cuestión (Cote 2011). Habrá que, mediante un estudio tomográfico TAC prescrito por el implantólogo y/o un examen endoscópico realizado por el otorrinolaringólogo (ORL), verificar la permeabilidad del meato medio que alberga el orificio de drenaje del seno maxilar. El meato medio está situado bajo el cornete medio (Figura 3). La patología sinusal está estrechamente ligada al estado de esta área. Si la membrana del seno está engrosada en ausencia de patologías circundantes, y el ostium en el meato medio está despejado, el riesgo es nulo.

Por el contrario, si el ostium está obstruido (Figura 4), el ORL prescribirá un tratamiento farmacológico específico, o realizará una antrostomia para permeabilizarlo (Figura 5). Posteriormente, en ambos casos será el ORL quien decida cuándo será posible realizar la elevación del seno. Esta será la actitud a seguir en casos de sinusitis agudas o crónicas de tipo polipoide. Estas patologías son contraindicaciones relativas.

Existen otras patologías que son contraindicaciones absolutas. Es el caso del papiloma invertido, que siempre es unilateral. Es un tumor benigno de la membrana sinusal, que provoca la obstrucción del ostium. La resección de este tumor, puede acarrear durante los 4 años siguientes la exéresis de la lesión, una degeneración cancerígena, lo que la convierte en una contraindicación absoluta.

El paciente puede presentar una sinusitis aguda o crónica de origen dentario (Figura 6). Si procediésemos a la extracción directa de los dientes involucrados, sin comprobar la permeabilidad del ostium, hay riesgo de que se produzca una comunicación oro-sinusal (Figura 7), drenando a través del alveolo ya que el ostium no es permeable.

Para evitar este tipo de complicaciones, se debe comprobar la permeabilidad del ostium de manera sistemática, y en el caso de que no lo sea, derivarlo al ORL para que la restablezca previamente a la extracción del diente o dientes causales. En caso de que el ostium sea permeable, se podrá proceder a la extracción directamente.

Figura 1.Comunicación oro-sinusal.

Figura 2.Absceso intracraneal.

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Caso clínicoPascal Valentini,Mario Hernanz

Diagnóstico y manejo clínico de la patología sinusal previamente a la elevación del seno maxilar

Figura 3.El ostium (flecha) está libre.

Figura 4.Sinusitis maxilar derecha con obstrucción del ostium.

Figura 5.La antrostomía permite recuperar la permeabilidad del ostium (cirujano Dr. Philippe Herman, Hospital Lariboisière, París).

Figura 6.Sinusitis maxilar de origen dentario.

Figura 7.Comunicación oro-sinusal, por falta de cierre del alvéolo posextracción.

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Si el seno está sano, ¿existe riesgo de infección poselevación del seno?La respuesta a esta pregunta precisa poder anticiparse a la fisiología del seno maxilar posterior al injerto óseo. Existen factores locales y generales susceptibles de desencadenar complicaciones infecciosas posoperatorias.

El primer factor es anatómico, y puede modificar la anatomía del seno y la capacidad de drenaje a través del meato medio. Toda intervención se acompaña de un edema en la membrana de Schneider, lo que puede entrañar la obstrucción del ostium, si este era particularmente estrecho inicialmente (Figura 8).

La presencia de una conca bullosa (Figura 9), que es una hiperneumatización del cornete medio, puede reducir la longitud del meato. Esto puede ser peligroso en el caso de que cuando se realice una perforación de la membrana del seno no detectada, parte del injerto óseo obstruya el ostium (Figura 10), provocando una sinusitis aguda. Se realizará entonces una antrostomia de urgencia para poder conservar el injerto óseo y los implantes. Con el fin de evitar este tipo de complicaciones es imperativo proceder a la ablación de la conca bullosa previamente. La presencia de un tabique nasal desviado también puede acarrear el mismo tipo de consecuencias.

La necesidad de realizar una corrección quirúrgica del tabique nasal desviado estará a cargo del ORL.

A fin de evitar el edema de la membrana de Schneider es importante prescribir corticoides locales (Budesonida, Mometasona), dos días antes y diez días después de la intervención.

El ostium también puede obstruirse después de la intervención por la impactación de un quiste mucoso a este nivel (Figura 11), lo que impedirá el drenaje del seno. Es muy importante vaciar el contenido del quiste mucoso en el momento de la intervención, mediante una jeringa de insulina. Los resultados a cuatro años revelan la ausencia de recidivas del quiste mucoso (Figuras 12 y 13).

Figura 8.Después de la intervención, debido al edema posoperatorio el tamaño del ostium (ya estrecho previamente) se ve reducido.

Figura 9.Conca bullosa (flecha).

Figura 10.Residuos del material de injerto bloqueando el ostium (flecha), lo que provoca una sinusitis aguda.

Figura 11.Al contrario que en el lado derecho, el quiste mucoso a nivel del seno izquierdo podría obstruir el ostium tras una elevación del seno.

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Caso clínico

El segundo factor es dentario. De la misma manera que para el quiste mucoso, restos de material endodóntico albergados en la luz del seno pueden migrar posteriormente a la intervención y obstruir el ostium, provocando una aspergilosis. Es imperativo que se haya retirado previamente por el ORL.

Figura 12.Radiografía preoperatoria. El quiste mucoso es visible a nivel del seno derecho (flecha).

Figura 13.Radiografía a los 4 años, nótese la ausencia de recidiva del quiste mucoso.

Pascal Valentini,Mario Hernanz


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El mantenimiento de ciertos dientes puede ser arriesgado como lo muestra el siguiente caso clínico. A la paciente se le realizó una elevación del seno maxilar izquierdo en 1992 junto con la colocación simultánea de dos implantes en posición 25 y 26 (Figura 14).

En 2004 la paciente perdió los dos implantes y el puente implanto-soportado (Figura 15). El escáner nos revela la causa de la infección (Figura 16). El diente en posición 24 portador de una restauración iatrogénica se fisuró y provocó una infección del injerto y la consecuente pérdida de los implantes.

Para evitar este tipo de complicaciones hay que poder identificar los dientes de riesgo (Figura 17), y tratarlos previamente en el plano endodóntico.

Para un diagnóstico preciso el escáner es una herramienta de gran utilidad. En el caso de duda sobre la viabilidad del diente en el plano endodóntico o restaurador deberemos proceder a su extracción.

El último factor susceptible de inducir complicaciones posoperatorias infecciosas es un factor sistémico. Los siguientes casos clínicos lo demuestran.

Figura 14.Situación en 1992.

Figura 15.Situación intraoral, después de perder los implantes en las posiciones 25 y 26.

Figura 16.Trayecto fistuloso (flecha) originado en la posición 24.

Figura 17.Desplazamiento parcial a vestibular del injerto.

Figura 18.Curación a los 4 meses.

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Caso clínicoPascal Valentini,Mario Hernanz


Figura 19.Resultados a los 2 años.

Figura 20.Osteonecrosis bilateral debido al tratamiento con bifosfonatos.

Un paciente de 68 años es intervenido para realizarle, una cirugía de elevación de seno izquierdo con injerto óseo y colocación simultánea de implantes en abril. Diez días más tarde, acude a consulta refiriendo fuertes dolores en el lado izquierdo. A la exploración clínica, el paciente presenta un edema importante sin signos infecciosos. El paciente refiere sufrir una alergia estacional al polen y como consecuencia haber estornudado 30-40 veces durante el post operatorio.

Pese a las recomendaciones de estornudar con la boca abierta, el escáner realizado de urgencia revelaba un desplazamiento parcial a vestibular del injerto (Figura 17). Inmediatamente, según indicaciones del ORL, se le indicó una terapia antibiótica con quinolonas de 2.ª generación, y el paciente fue intervenido al día siguiente.

Después de elevar un colgajo, los fragmentos del injerto óseo desplazados se retiraron con curetas, se comprobó la estabilidad de los implantes y se hicieron lavados con Betadine® oral. Se reemplazó el injerto perdido con una nueva capa de biomaterial y se cubrió con una membrana de colágeno embebida en povidona yodada (Betadine®).

El escáner de confirmación realizado a los 4 meses revela una cicatrización perfecta del injerto (Figura 18), y el resultado a los 2 años lo confirma (Figura 19). Claramente es preferible no intervenir a este tipo de pacientes en primavera o verano.

El segundo caso es de una paciente de 63 años, edéntula total, que recibió elevaciones del seno bilaterales. El escáner de confirmación a los 6 meses revela un injerto de mala calidad, con lagunas internas (Figura 20). Tras la anamnesis, la paciente reconoció que se le olvidó mencionar que estaba siguiendo un tratamiento con alendronato (Fosamax), desde hace 8 años, lo que explica el mal resultado obtenido.

Debemos por lo tanto evitar tratar pacientes que estén siendo tratados con bifosfonatos durante largos periodos de tiempo, incluso si están siendo administrados vía oral.

CONCLUSIÓNEN CONCLUSIÓN, la técnica de injerto óseo en el seno maxilar, mediante la técnica de acceso lateral, es una técnica fiable y predecible. La selección del caso debe hacerse de manera rigurosa a fin de evitar complicaciones. Para ello, el examen mediante tomografía axial computerizada preoperatorio y el conocimiento de los antecedentes médicos del paciente son indispensables. Asimismo, es importante que exista una colaboración íntima entre el implantólogo y el ORL.


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Bhattacharyya N. (1999) Bilateral chronic maxillary sinusitis after the sinus lift procedure. American Journal of Otolaryngology 2, 133-135.

Cote MT,Segelnick ST, Rastogi A, Schoor R. (2011) New York state ENT specialists’ views on pre sinus lift referral. Journal of Periodontology 82, 227-233.

Del Fabbro M, Testori T, Francetti L,Weinstein R. (2004) Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted sinus. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 24, 565-577.

Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. (2004) Smoking and complications of onlay grafts and sinus lift operations. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 3, 369-373.

Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. (2004) The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. Journal of Periodontology 75, 511-516.

Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, Van Weissenbruch R. (1997) Maxillary sinus function after sinus lifts for the insertion of dental implants. Journal Oral and Maxillofacial Surgery 55, 936-939.

Valentini P, Abensur DJ. (2003) Maxillary Sinus grafting with anorganic bovine bone: A clinical report of long-term results. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 3, 556-560.

Wallace SS, Froum SJ. (2003) Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants: A systematic review. Annals of Periodontology 8, 328-343.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ES MUY IMPORTANTE REALIZAR UN BUEN DIAGNÓSTICO, mediante pruebas radiológicas y anamnesis, y seleccionar el caso correctamente para evitar complicaciones. Este artículo pretende dar las herramientas necesarias para que el profesional pueda establecer un protocolo que le ayude a evitarlas, ya sean intraoperatorias o infecciosas, y en el caso que sea necesario derivarlo al ORL.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínico

F. Hernández-Alfaro Irene Méndez-Manjón

RESUMENObjetivoEl objetivo fue analizar la prevalencia de complicaciones biológicas y protésicas en la serie de casos tratada con implantes cigomáticos en los últimos 9 años.

Material y métodosSe analizaron retrospectivamente 59 casos tratados con implantes cigomáticos en los últimos 9 años. Las variables estudiadas fueron: condición sistémica del paciente, estado periodontal, tipo de implante colocado y protocolo, tipo de prótesis realizada, supervivencia y éxito. Se estudiaron los factores pronóstico mediante análisis bivariante. El nivel de significancia estadística empleado fue p < 0,05.

ResultadosSe incluyeron 59 pacientes con un total de 179 implantes. El tiempo de seguimiento osciló entre 2 y 108 meses. La tasa de supervivencia fue de 98,3 %. La tasa de complicaciones biológicas fue de 27,1 % de los pacientes y de 14,5 % de los implantes. La complicación más frecuente fue la sinusitis (4,4 %), seguida por la mucositis (3,3 %) y el fracaso del implante (1,7 %). El resto de complicaciones se produjeron tan solo en una ocasión: comunicación orosinusal, parestesia, fístula extraoral e infección de tejidos blandos. Para los factores pronóstico solo se obtuvo significancia estadística para el tipo de implante (p = 0,056), mostrando mayor número de complicaciones biológicas en los implantes de superficie porosa de oxido de titanio. La tasa de éxito fue de 85,5 %. La supervivencia de las prótesis fue de 100 % con una tasa de complicaciones de 8,5 %.

ConclusiónLos resultados tras 9 años de experiencia sugieren que el tratamiento con implantes cigomáticos es altamente predecible presentando una baja tasa de complicaciones.

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES CIGOMÁTICOS:ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE 179IMPLANTES TRAS 9 AÑOS DE EXPERIENCIA.FEDERICO HERNÁNDEZ-ALFARO, IRENE MÉNDEZ-MANJÓN.

Federico Hernández-Alfaro. MD, DDS, PhD FEBOMS. Catedrático y jefe del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Universitat Internacional de Catalunya (UIC), Barcelona.

Irene Méndez-Manjón. DDS, MSC, PhD. Profesora del Máster Internacional de Cirugía Oral, Universitat Internacional de Catalunya (UIC), Barcelona.

Correspondencia a:

Federico Hernández-Alfaro [email protected]

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INTRODUCCIÓN EL TRATAMIENTO DEL MAXILAR ATRÓFICO es uno de los escenarios clínicos que supone un mayor desafío tanto para el cirujano como para el rehabilitador oral. Esta atrofia ósea es con frecuencia muy severa en la región posterior debido a la confluencia del proceso de neumatización del seno maxilar y la reabsorción del proceso alveolar (Brånemark y cols. 2004; Malevez y cols. 2004). En consecuencia, el clínico se enfrenta a una situación de mínima disponibilidad ósea para la correcta colocación de implantes convencionales.

En busca del tratamiento ideal para este tipo de situaciones, se han sugerido múltiples técnicas de regeneración ósea como la elevación de seno, la regeneración ósea guiada, la distracción osteogénica o la osteotomía de Lefort I con injerto de interposición (Jensen y cols. 1994; Jensen 2011; Kanno y cols. 2012; Hernández-Alfaro y cols. 2013). Sin embargo, este tipo de abordajes se asocian a un largo tiempo de tratamiento, una elevada morbilidad quirúrgica y un proceso de provisionalización arduo y molesto para el paciente (Marx y Morales 1988; Hernández-Alfaro y cols. 2013; Mozzati y cols. 2015). Alternativamente, la introducción de los implantes cigomáticos ha supuesto una opción de tratamiento para el maxilar severamente atrófico que proporciona una reducción considerable de la morbilidad, del coste económico y del tiempo de tratamiento en comparación con los procedimientos regenerativos (Brånemark y cols. 2004; Galán Gil y cols. 2007; Candel y cols. 2012; Aparicio y cols. 2014; Maló y cols. 2015). Adicionalmente, ofrecen la posibilidad de colocar una prótesis fija de carga inmediata que garantiza una menor duración del tratamiento, mejor pronunciación, comodidad y estética para el paciente (Davo y cols. 2007; Duarte y cols. 2007; Cordero y cols. 2011).

Desde que Brånemark (1998) describió su uso para la rehabilitación de pacientes que habían sido sometidos a resección maxilar, su uso ha sido ampliamente extendido y validado en el tratamiento del maxilar atrófico (Aparicio y cols. 2014; Yates y cols. 2014; Maló y cols. 2015; Wang y cols. 2015).

Desde entonces, se han sugerido múltiples modificaciones de la técnica original intrasinusal propuesta por el Prof. Brånemark (Brånemark y cols. 1998) a fin de resolver los principales inconvenientes que esta presentaba. La emergencia de los implantes cigomáticos por la cortical palatina de la técnica original comprometía en gran medida la dicción e higienización de la prótesis afectando a la calidad de vida del paciente (Bothur y Garsten 2010). Asimismo, se ha sugerido que el hecho de que una mayor parte del cuerpo del implante se aloje dentro del seno podría conllevar una mayor prevalencia de complicaciones sinusales (Aparicio 2011).

Por ello, las nuevas técnicas proponen una colocación de los implantes cigomáticos protética y anatómicamente guiada permitiendo una vía de inserción extrasinusal cuando es necesario y una emergencia más favorable (Stella y Warner 2000; Boyes-Varley y cols. 2003; Aparicio y cols. 2010; Aparicio 2011).

A pesar de que se han reportado excelentes resultados con una tasa de supervivencia acumulativa de 96,7 % a los 12 años (Chrcanovic y cols. 2016), este tipo de tratamiento no está exento de complicaciones. Las más frecuentemente descritas son sinusitis e infección de tejidos blandos (Chrcanovic y cols. 2016; Molinero-Mourelle y cols. 2016). Otras complicaciones como fístulas cutáneas (García García y cols. 2016; Dawood y Kalavresos 2017), parestesia del nervio infraorbitario y cigomáticofacial, infección local, laceración labial, comunicación orosinusal (De Moraes 2008; Jensen y cols. 2013) o fracaso en la integración del implante (Molinero-Mourelle y cols. 2016) también han sido descritas en relación a este tipo de tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue analizar retrospectivamente la prevalencia de estas complicaciones en la serie de casos consecutiva tratada en nuestra clínica privada en los últimos 9 años.

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Caso clínicoFederico Hernández-Alfaro, Irene Méndez-Manjón

Complicaciones en el tratamiento con implantes cigomáticos:análisis retrospectivo de 179 implantes tras 9 años de experiencia

PACIENTES Y MÉTODOSPARA DAR RESPUESTA AL OBJETIVO DEL ESTUDIO, se realizó un análisis retrospectivo de la serie de casos de pacientes que recibieron tratamiento con implantes cigomáticos desde enero de 2008 hasta agosto de 2017.

La población de estudio se compuso por todos los pacientes de la base de datos de la clínica que dispusieran de las evaluaciones clínicas, radiográficas y visitas de seguimiento necesarias.

En todos los casos se realizó una anamnesis completa y el estudio clínico y radiográfico preoperatorio oportunos.

El examen clínico se realizó con especial atención a la cantidad de encía queratinizada y a todas las referencias protésicas, como la dimensión vertical, la línea de la sonrisa, el soporte labial y las relaciones sagitales y transversales entre arcadas.

El estudio radiográfico incluyó una tomografía computerizada de haz cónico (CBCT) con el fin de evaluar el estado del seno maxilar, planificar el trayecto del implante cigomático y estudiar la disponibilidad ósea en el hueso cigomático y en la cresta alveolar residual.

Los pacientes en los que se iba a rehabilitar todo el maxilar fueron operados bajo anestesia general. Por el contrario, aquellos en los que los implantes cigomáticos se colocaron en pacientes con edentulismo parcial superior fueron operados bajo anestesia local y sedación.

Todos los pacientes fueron considerados como ASA I (saludable) o ASA II (enfermedad sistémica moderada) según la Sociedad Americana de Anestesiología. Los criterios de inclusión fueron la presencia de disponibilidad ósea inadecuada para la colocación de implantes convencionales y donde los procedimientos de aumento óseo se consideraban inapropiados o contraindicados o bien, habían fracasado previamente. Se excluyeron todos aquellos pacientes cuya condición sistémica contraindicase la cirugía.

PROTOCOLO QUIRÚRGICOTODOS LOS PACIENTES FUERON OPERADOS POR EL MISMO CIRUJANO (F.H.A.) bajo anestesia general o sedación en función del área a tratar (edentulismo total o parcial superior). En función de la disponibilidad ósea en las tres áreas (premaxilar, premolar y molar) se optó por la utilización de 4 implantes cigomáticos o la combinación de los mismos con implantes convencionales (Bedrossian 2010).

El protocolo quirúrgico para la colocación de los implantes cigomáticos fue el siguiente: se realizó una incisión mediocrestal ligeramente palatinizada desde el área molar hasta el lado contralateral y se realizaron dos incisiones verticales que permitiesen la exposición del proceso cigomático. Se elevó un colgajo mucoperióstico del mismo modo que se realiza para un Lefort I, obteniendo una visión clara del borde inferior de la abertura piriforme y del hueso malar con su borde inferior. Se realizó el aislamiento del nervio infraorbitario y se identificó la inserción del músculo masetero, representando los límites superior e inferior de los implantes cigomáticos.

Se elevó ligeramente el colgajo palatino para evitar interferencias durante la fase de preparación del lecho implantológico. Asimismo, se realizó la regularización ósea del proceso alveolar residual siempre que fue necesario.

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La colocación de los implantes se realizó en función de las condiciones anatómicas de cada paciente y protéticamente guiada. En cada caso buscando el máximo anclaje en el hueso malar y la emergencia más favorable para la futura prótesis. Como se demuestra en el artículo de Bertos Quílez y cols. (2017), el trayecto del implante (intra, extra o parasinusal) está relacionado con el grado de atrofia de la cresta alveolar. Por el contrario, la clásica técnica intrasinusal propuesta por el Dr. Brånemark (Brånemark 1998) implicaba casi siempre la emergencia palatina de los implantes. Se siguió el protocolo de fresado propuesto por la casa comercial para la colocación de los implantes incluidos en este estudio: implantes Zygoma de superficie pososa de oxido de titanio (ISPOT), implantes Cono Morse de superficie mecanizada (ICMSM) La posición apico-coronal de la plataforma del implante en relación a la cresta residual fue determinada por el cirujano de acuerdo a las necesidades protésicas.

En todos los casos se realizó la disección de la bola adiposa de Bichat manteniendo su pedículo y vascularización. La misma se empleó de manera bilateral para cubrir la cara vestibular de los implantes cigomáticos y reforzar el espesor de tejidos blandos especialmente a nivel de le emergencia coronal (Figura 1).

Posteriormente se colocaron los pilares transepiteliales necesarios en cada caso para asegurar la correcta emergencia protética y se procedió a la sutura del colgajo.

En todos los casos en los que las condiciones quirúrgicas y factores personales del paciente (económicos, preferencias personales…) lo permitiesen, se procedió a la colocación de una prótesis de carga inmediata en las 24 horas posteriores a la cirugía.

La prótesis definitiva fue realizada 4-6 meses después. Se optó por una prótesis fija metal-cerámica, metal-resina o sobredentadura (convencional o anclaje horizontal) en función de las necesidades de cada paciente.

Figura 1.Sutura de la bola adiposa de Bichat sobre la superficie vestibular de los implantes cigomáticos manteniendo su pedículo y vascularización.

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Caso clínico

VARIABLES DE ESTUDIO- Condición sistémica del paciente: en la anamnesis, los autores registraron

cualquier condición sistémica que pudiera influir en el tratamiento, tales como: inmunosupresión, cardiopatías, diabetes, anomalías congénitas del desarrollo o antecedente de procesos neoplásicos. Los hábitos perjudiciales fueron registrados, con especial atención al hábito tabáquico.

- Estado periodontal del paciente.- Tipo de implante colocado: implantes Zygoma de superficie porosa de oxido de

titanio, imlante Cono Morse de superficie mecanizada.- Protocolo realizado: Zygoma-Quad o implantes cigomáticos en combinación con

implantes convencionales.- Tipo de prótesis realizada: fija metal-cerámica, fija metal-resina o sobredentadura.- Tasa de supervivencia de los implantes: se consideró supervivencia la

permanencia de los implantes en función durante todo el periodo de seguimiento.- Tasa de supervivencia de la prótesis: se consideró supervivencia la permanencia

de la prótesis en función durante todo el periodo de seguimiento.- Tasa de éxito de los implantes: aquellos implantes que permanezcan en función

y no hayan sufrido ningún tipo de complicación biológica o mecánica durante todo el periodo de seguimiento.

RESULTADOSLA MUESTRA SE COMPUSO POR 59 PACIENTES con una edad media de 59,3 ± 10,8 años. De ellos, el 42,4 % eran varones y el 57,6 % mujeres. El total de implantes cigomáticos colocados fue de 179 con un tiempo de seguimiento que oscila de los 2 a los 108 meses, con una mediana de 36 meses (la mitad de la muestra fue seguida durante, al menos, 3 años). De los 59 pacientes incluidos, 18 (30,5 %) fueron rehabilitados con el protocolo Zygoma-Quad y 41 (69,5 %) en combinación con implantes convencionales. De los 179 implantes cigomáticos colocados, 109 (60,9 %) fueron ISPOT y 70 (39,1 %) ICMSM.

En relación a la historia médica de los pacientes, el 55,9 % fueron clasificados como ASA II y el 44,1 % como ASA I. Solo el 10,8 % de los pacientes era alérgico a la penicilina, el 5,1 % presentaba diabetes mellitus diagnosticada y el 44,1 % tenía historia de enfermedad periodontal. De la muestra estudiada, el 18,6 % (11) de los pacientes eran fumadores.

Los pacientes fueron rehabilitados con prótesis fijas atornilladas metal-cerámica en el 47,5 % (28) de los casos y con prótesis fijas atornilladas metal-resina el 23,7 % (14). En 3 (5,1 %) de los pacientes los implantes cigomáticos fueron utilizados para una prótesis parcial fija y el 15,3 % restante está en fase de integración. Debido a la excesiva discrepancia sagital y a las necesidades estéticas de los pacientes, 5 casos fueron rehabilitados mediante sobredentadura (convencional: 3, inserción horizontal: 2).

La carga inmediata fue realizada en 33 pacientes constituyendo el 55,9 % de la muestra.

Federico Hernández-Alfaro, Irene Méndez-Manjón


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Complicaciones biológicasDe los 179 implantes cigomáticos colocados, se produjo fracaso en la osteointegración en 3 de ellos suponiendo una tasa de supervivencia de 98,3 %. De los 59 pacientes incluidos en el estudio, 16 presentaron al menos una complicación biológica, lo que supone una tasa de 27,1 %. Cuando se calcula la tasa de complicaciones en relación al número de implantes, 26 de 179 presentaron alguna complicación durante el periodo de seguimiento (14,5 %).

A nivel de implante la complicación más frecuente fue la sinusitis (Figura 2), que se produjo en el 4,4 % (8) de los implantes seguida por la mucositis (3,3 %, 6 implantes) y el fracaso del implante (1,7 %, 3 implantes). Sin embargo, cuando la estadística se realiza a nivel de paciente, la mucositis supuso la complicación más frecuente (10,2 %). El resto de complicaciones registradas se produjeron tan solo en una ocasión: comunicación orosinusal, parestesia, fístula extraoral e infección de tejidos blandos circundantes (Tabla 1).

El caso en el que se produjo infección extraoral en hemicara izquierda se asoció a una reacción ocular con quemosis y conjuntivitis importante 6 años después de la colocación de los implantes. El drenaje mostró gran colección purulenta en la región malar izquierda y no se observaron signos de sinusitis. El cultivo reveló el Actinomyces meyeri como el agente etiológico (Figura 3). El paciente había sido clasificado como ASA II, fumador (> 10 cig./día) y con historia de enfermedad periodontal.

La fístula extraoral se produjo en una paciente exfumadora con antecedente de periimplantitis en la arcada inferior y que había sufrido previamente dos episodios de sinusitis (Figura 4).

Por último, debe ser destacado que la comunicación orosinusal se produjo en un paciente en el que se realizó la colocación de 2 implantes cigomáticos simultáneamente a una osteotomía de Lefort I para avanzar el maxilar. Esta comunicación se resolvió de forma espontánea durante el posoperatorio y no requirió, por tanto, tratamiento adicional.

El análisis estadístico no mostró significancia estadística para ninguno de los posibles factores pronóstico estudiados excepto para la marca del implante (Tabla 2). Los implantes BS mostraron significativamente mayor número de complicaciones biológicas que los CM (p = 0,056). En el caso de la enfermedad periodontal y el hábito tabáquico se observó una tendencia a la asociación con complicaciones biológicas, pero sin alcanzar la significancia estadística.

Tabla 1. Complicaciones biológicas 2008-2017.

Complicaciones Número y % de pacientes Número y % de implantes

N.º % N.º %

Total 59 100 179 100

No 43 72,9 153 85,5

Sí 16 27,1 26 14,5

Sinusitis 4 6,8 8 4,4

Mucositis 6 10,2 6 3,3

Fracaso de implante 3 5,1 3 1,7

Comunicación orosinusal 1 1,7 2 1,1

Parestesia 1 1,7 2 1,1

Fístula extraoral 1 1,7 2 1,1

Infección de tejidos blandos

1 1,7 2 1,1

Porcentaje de complicaciones calculado a nivel de paciente y a nivel de implante.

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Caso clínico

Figura 2.CBCT mostrando ocupación del seno derecho en paciente portadora de implante cigomático. Visión panorámica y cortes axiales.

Tabla 2. Asociación entre factores pronóstico y complicaciones.

Biológicas Protésicas Totales

Sexo 0,644 (Chi2) 1,000 (Fis) 0,454 (Chi2)

Edad 0,831 (t) 0,855 (MW) 0,835 (t)

Antecedentes 0,976 (Chi2) 0,369 (Fis) 0,229 (Chi2)

Tabaquismo 0,129 (Chi2) 0,571 (Fis) 0,374 (Chi2)

Alergia penicilina 0,176 (Fis) 1,000 (Fis) 0,144 (Fis)

Diabetes 1,000 (Fis) 1,000 (Fis) 1,000 (Fis)

Enfermedad periodontal 0,250 (Chi2) 0,641 (Fis) 0,087 (Chi2)

Marca implante 0,048* (Chi2) 0,572 (Fis) 0,056 (Chi2)

Carga inmediata 0,535 (Chi2) 0,668 (Fis) 0,416 (Chi2)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001

Asociación entre complicaciones y factores: resultados test Chi2, exacto de Fisher (Fis), t-student y Mann-Whitney (MW). Solo se alcanzó la significancia estadística para las complicaciones biológicas en relación a la marca de implante utilizada (BS vs. CM).



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La enfermedad periodontal y la presencia de complicaciones exhiben cierto grado de asociación (p = 0,087). En pacientes sin enfermedad periodontal, el 26,7 % desarrolló algún tipo de complicación elevándose hasta el 52,2 % en pacientes con patología periodontal.

Con menor grado de asociación (p = 0,129), es mencionable que los fumadores presentaron una tasa de complicaciones biológicas superior a los no fumadores (45,5 % vs. 22,9 %).

La tasa de supervivencia de las prótesis fue de 100 %. Entre los 59 pacientes incluidos se produjeron 5 complicaciones protésicas (tasa de 8,5 %). Estas son reflejadas en detalle en la tabla 3 junto a la distribución de las rehabilitaciones protésicas realizadas.

Considerando éxito a aquellos implantes que no presentaron complicaciones durante todo el periodo de seguimiento, la tasa de éxito obtenida fue de 85,5 % en los 9 años.

Figura 3.Paciente con quemosis como complicación de una infección tardía en paciente portador de implantes cigomáticos.

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Caso clínico

Tabla 3. Distribución de las rehabilitaciones protésicas y complicaciones.

Variable N.º %

Total 59 100

Tipo de prótesis

Fija atornillada M-C 28 47,5

Fija atornillada M-R 14 23,7

Parcial fija atornillada 3 5,1

Sobredentadura 5 8,5

Carga inmediata – fase integración 9 15,3

Carga inmediata

Sí 33 55,9

No 26 44,1

Complicaciones

Sí 5 8,5

No 54 91,5

Chipping 2 3,4

Aflojamiento tornillo protésico 1 1,7

Fractura de tornillo protésico 1 1,7

Fractura borde incisal 1 1,7

Estadística descriptiva: porcentaje calculado a nivel de paciente. M-C (metal-cerámica), M-R (metal-resina).

Figura 4.Fístula extraoral en paciente portadora de implantes cigomáticos.



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DISCUSIÓNEL OBJETIVO DEL PRESENTE ESTUDIO fue analizar la prevalencia de complicaciones en el tratamiento con implantes cigomáticos tras 9 años de experiencia. A pesar de ser un tratamiento aplicado en casos de gran complejidad, derivada de la severa atrofia ósea, el tratamiento con implantes cigomáticos en nuestra práctica ha resultado en una tasa de supervivencia de 98,3 % de los implantes y de 100 % de las prótesis. Estos datos coinciden con los anteriormente publicados (Malevez y cols. 2004; Farzad y cols. 2006; Goiato y cols. 2014; Chrcanovic y cols. 2016; Lombardo y cols. 2016), apoyando la tesis de que es un procedimiento altamente predecible y con una baja tasa de complicaciones.

Dicha tasa de supervivencia es semejante a la obtenida con implantes convencionales (Lambert y cols. 2009; Mertens y Steveling 2011) y comparativamente superior a los implantes colocados en casos de gran atrofia maxilar en combinación con técnicas regenerativas: 72,8 %-97 % (Clementini y cols. 2011), 96,9 % (Monje y cols. 2014).

La prevalencia total de complicaciones biológicas obtenida ha sido de 14,5 % de los implantes, siendo la sinusitis la complicación más frecuente (4,4 %), seguida por la mucositis (3,3 %, 6 implantes) y el fracaso del implante (1,7 %, 3 implantes).

En consonancia con los datos obtenidos en nuestra muestra, multitud de autores han reportado la sinusitis como la complicación más frecuente en el tratamiento con implantes cigomáticos (Fernández y cols. 2014; Chrcanovic y cols. 2016; Araujo 2017). Aunque no se ha podido evidenciar de forma concluyente una relación causa-efecto entre los implantes cigomáticos y el desarrollo de sinusitis, se ha sugerido que los protocolos de colocación intrasinusales podrían derivar en mayor prevalencia de complicaciones sinusales (Bedrossian 2010; Aparicio 2011). Sin embargo, la relación causal no está clara. Estudios realizados con implantes convencionales protruidos en el seno maxilar indican que pueden causar un engrosamiento de la membrana pero sin signos clínicos compatibles con sinusitis (Jung y cols. 2006). Asimismo, se ha mostrado que los implantes de titanio no producen una reacción a cuerpo extraño causando sinusitis crónica cuando son introducidos parcialmente o atraviesan el seno (Jung y cols. 2006; Davó y cols. 2008). Por otro lado, se ha aludido a que la mayor susceptibilidad a la sinusitis podría deberse con mayor probabilidad a la presencia de comunicaciones oroantrales, a veces subclínicas, que permitirían el paso de bacterias orales, que a la proporción del cuerpo del implante que es introducido en el seno (Stiévenart y Malevez 2010; Araujo 2017). Becktor (Becktor y cols. 2005) ha planteado la hipótesis de que estas comunicaciones podrían deberse a una osteointegración deficiente en la porción coronal del implante que puede resultar en la formación de una fístula oroantral y posterior infección.

En consecuencia, parece fundamental aplicar protocolos que obtengan un sellado biológico estable en la porción coronal del implante y limiten, por tanto, el paso de bacterias al seno maxilar o al tejido blando circundante. En nuestra experiencia, el recubrimiento de la porción extraósea de los implantes cigomáticos en su porción coronal con la bola adiposa de Bichat proporciona una mayor calidad del tejido que podría tener un impacto positivo en su estabilidad. Se ha sugerido además que los protocolos en una fase, colocando el pilar transepitelial definitivo en el momento de la cirugía, beneficiarían la adhesión desmosómica del tejido blando sobre la superficie de titanio del pilar disminuyendo la probabilidad de complicaciones (Aparicio y cols. 2008).

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Caso clínico

La mayoría de estas sinusitis se resuelven con antibioterapia sin necesidad de intervención quirúrgica y sin comprometer la supervivencia del implante (Davó 2009). Sin embargo, en el caso de no ser resuelta con antibioterapia debería realizarse una antrostomía maxilar y/o cirugía sinusal endoscópica que permita el correcto drenaje (Chrcanovic y cols. 2016).

Por otro lado, es importante destacar que cuando la estadística fue realizada a nivel de paciente y no de implante, la mucositis supuso la complicación más frecuente (10,2 %). Cuando se analizó este dato en profundidad, se observó que todas las mucositis se produjeron en implantes BS y que, por tanto, el tratamiento de superficie, la conexión y la configuración del transepitelial podría tener impacto en la salud del tejido periimplantario. En este sentido, Al-Nawas (Al-Nawas y cols. 2004) refiere que la presencia de sangrado y mayor profundidad de sondaje podría deberse a la dificultad en la higiene causada por el diseño del cuello del implante, del pilar transepitelial y de la prótesis. Sería por tanto fundamental estudiar a largo plazo si la utilización de conexiones cono morse y pilares cóncavos de superficie pulida como el caso de los implantes CM utilizados en este estudio, podrían tener o no influencia en la salud del tejido periimplantario.

Finalmente, aunque su prevalencia es significativamente menor, en nuestra muestra se produjeron dos casos de infección extraoral, derivada en conjuntivitis y quemosis en uno de los casos y en fístula extraoral en el otro. De acuerdo a la literatura publicada, el desarrollo de este tipo de complicaciones podría deberse al acúmulo de remanentes contaminados de la mucosa sinusal, periostio y partículas óseas a nivel del malar como consecuencia de una irrigación insuficiente durante la colocación del implante (García García y cols. 2016; Dawood y Kalavresos 2017). En nuestro caso el cultivo reveló Actinomyces meyeri como factor etiológico de la infección, lo que puede sugerir la contaminación desde la cavidad oral (Ximenez-Fyvie y cols. 1999).

Otro aspecto fundamental a considerar en cualquier tratamiento con implantes es la prevalencia de complicaciones protésicas, ya que esta tendrá un impacto directo en el nivel de satisfacción y en la calidad de vida de los pacientes. La supervivencia de las prótesis realizadas durante los últimos 9 años es de 100 % con una tasa de complicaciones de 8,5 %. De las complicaciones registradas: chipping (3,4 %), aflojamiento del tornillo protésico (1,7 %), fractura del tornillo protésico (1,7 %) y fractura del borde incisal (1,7 %), ninguna requirió la realización de una nueva prótesis. Asimismo, en la actualidad la colocación protética y anatómicamente guiada de los implantes cigomáticos ha conseguido superar las principales desventajas relacionadas con la colocación clásica intrasinusal. Esta suponía una emergencia demasiado palatinizada en la cresta alveolar residual conllevando problemas tanto en la higienización como en la dicción para el paciente (Peñarrocha y cols. 2007).

Hoy en día, el nivel de satisfacción de los pacientes con implantes cigomáticos es muy alto (Peñarrocha y cols. 2007), no encontrando diferencias con las prótesis fijas soportadas por implantes convencionales (Peñarrocha y cols. 2007).

Por último, no debemos obviar que cuando hablamos de implantes cigomáticos, debe tenerse en cuenta que los pacientes subsidiarios de recibir este tipo de tratamiento, habitualmente son pacientes que han sido portadores de prótesis removibles durante un largo periodo de tiempo o bien han experimentado fracasos con injertos óseos o periimplantitis severas y que, por tanto, la reducción del tiempo de tratamiento y la posibilidad de realizar cargas inmediatas suponen un gran impacto en la calidad de vida del paciente.




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CONCLUSIÓNCON LAS LIMITACIONES INHERENTES A UN DISEÑO DE ESTUDIO RETROSPECTIVO, podemos concluir que el tratamiento con implantes cigomáticos es un tratamiento predecible que reduce considerablemente el tiempo de tratamiento, la morbilidad para el paciente (eliminamos la necesidad de un área donante) y el coste, ya que puede realizarse con menor número de implantes. Sin embargo, no está exento de complicaciones, por lo que estas deben ser explicadas al paciente previamente al tratamiento.

EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES CIGOMÁTICOS ha mostrado ser un tratamiento predecible a largo plazo para los casos de gran atrofia maxilar. Las principales complicaciones observadas han sido sinusitis, mucositis y fracaso en la integración del implante. Por ello, resulta fundamental el esfuerzo por mejorar las condiciones del tejido blando y el sellado biológico en la porción coronal del implante que evite la posible filtración bacteriana hacia el seno o tejido circundante. En este sentido, es crucial la mejora del diseño del implante en su porción coronal y pilares transepiteliales para disminuir la adhesión bacteriana y mejorar la higienización.

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Caso clínico

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RESUMENSE PRESENTAN DOS CASOS CLÍNICOS de fracaso implantario.

Los implantes que deben ser extraídos presentan severa pérdida de soporte, tanto en el aspecto de los tejidos duros como en el de los blandos, en pacientes con fenotipo tisular fino. Las piezas adyacentes presentan también recesiones gingivales.

La incorrecta posición tridimensional de los implantes provoca los problemas señalados anteriormente.

Los casos están abordados de 2 maneras diferentes: en el primero se efectúa simultáneamente la extracción más la regeneración de los tejidos duros y blandos, posteriormente se reemplaza el implante posicionándolo de una manera correcta.

En el segundo caso se realiza un enfoque de una sola fase.

INTRODUCCIÓNEL USO DE LOS IMPLANTES en estos últimos años se ha vuelto la terapia más propuesta para la rehabilitación oral, incluso puede llegar a ser un sobretratamiento.

En particular, este uso extendido no ha sido proporcionalmente respaldado con procesos de formación que permitan mejorar los criterios fundamentales necesarios para la colocación correcta de los implantes que sustituyen las piezas dentales con mal o reservado pronóstico.

Los implantes dentales representan un recurso fundamental en caso de agenesias, de dientes con mal pronóstico a causa de enfermedad periodontal o por trauma. Además, gracias a ellos ha sido posible resolver problemas estéticos y funcionales de pacientes edéntulos totales o parciales, llevando a resultados excepcionales.

EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES IMPLANTOLÓGICAS.MÚLTIPLES DEFECTOS DE TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE DIENTES NATURALES E IMPLANTES: DIFERENTES SOLUCIONES. RAFFAELE CAVALCANTI, FRANCESCO DE SANCTIS.

Raffaele Cavalcanti. Universidad Sapienza, Roma, Máster de Ciencias en Periodontología. Práctica privada en Bari (Italia).

Francesco de Sanctis. Práctica privada en Florencia (Italia) y París (Francia).

Correspondencia a:

Raffaele Cavalcanti [email protected]

Raffaele Cavalcanti Francesco de Sanctis

Agradecimiento:

Al Dr. Piero Venezia, quien se encargó de la parte protésica, por su contribución fundamental al resultado clínico de los casos descritos.

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Sin embargo, junto con el aumento de la utilización de los implantes, se ha puesto en evidencia toda una serie de complicaciones de carácter biomecánico y biológico (Derks y cols. 2016) que han puesto al clínico frente a diferentes desafíos. Estos deben prevenir, resolver eventuales complicaciones y asegurar al paciente resultados predecibles y estables en el tiempo.

Estas complicaciones que ahora podemos definir como comunes (Giannobile y Lang 2016), afectan tanto a los tejidos duros como a los blandos comprometiendo frecuentemente la estabilidad de los implantes, necesitando posteriormente sacarlos y volver a poner nuevos.

Varios protocolos han sido propuestos en la literatura con el objetivo de tratar las complicaciones biológicas de la periimplantitis conservando los implantes comprometidos. Diferentes terapias quirúrgicas para tejidos duros (Roccuzzo y cols. 2011; Schwarz y cols. 2012) y para tejidos blandos (Zucchelli y cols. 2013; Burkhard y cols. 2008; Roccuzzo y cols. 2014) han sido detalladamente descritas sin llegar a una proposición terapéutica común.

Se tiene menos evidencia aún en relación con el tipo de tratamiento que se debe adoptar cuando los implantes presentan un mal pronóstico. Más aun cuando estos se tienen que remover y sustituir.

En algunos casos podríamos intentar definir los criterios que nos indiquen cuándo tenemos que considerar un implante perdido y proceder a su sustitución:- Cuando la condición periimplantaria no mejore después del tratamiento convencional.- Cuando interfiere con la función normal.- Cuando su mantenimiento comprometa la salud y la estabilidad de los tejidos

adyacentes.- Cuando su permanencia comprometa la posibilidad de posicionar un nuevo implante

debido a la destrucción ósea progresiva.Según estos criterios, en los dos casos que siguen, la decisión que se ha tomado ha

llevado a la extracción de los implantes comprometidos y a la sustitución con nuevos implantes y nueva rehabilitación.

PRESENTACIÓN DEL CASO IMotivo de consultaMujer de 35 años que se presenta a nuestra consulta por un problema estético de los implantes y de la prótesis que reemplazan los elementos dentales 1.3 y 1.4 (Figura 1).

DiagnósticoEl cuadro clínico de la paciente es favorable, no presenta pérdida de hueso interproximal, pero en cambio los tejidos blandos de los dientes adyacentes presentan recesiones gingivales generalizadas, son afectados en particular los sextantes 1-3-4-6; además los dientes presentan restauraciones, algunas de las cuales están infiltradas.

En el sextante 1 en particular se observa la presencia de porcelana rosa sobre las restauraciones para maquillar una profunda recesión en los elementos 1.3 y 1.4.

Los elementos 1.7 y 1.8 han sido removidos por caries profundas.La paciente refiere además que la rehabilitación implanto-protésica ha sido realizada

cuatro años antes.Al sondaje se evidencian bolsas periodontales profundas (9 mm) entre los dos

implantes.Radiológicamente se observa pérdida ósea severa en particular a nivel interproximal

de los dos implantes.El elemento 1.2 ha sido colocado de manera oblicua, en dirección palato-vestibular, en

sentido apico-coronal, lo que ha llevado a la pérdida de tejidos duros y blandos formando una recesión de clase III de Miller o RTT2 de Cairo, de 4 mm de profundidad.

La paciente presenta un fenotipo fino y por ende las encías tienden a retraerse.El diagnóstico evidencia una periimplantitis alrededor de los implantes 1.3 y 1.4 con

severa pérdida de hueso y recesión de los tejidos blandos.Los implantes se han clasificado como no recuperables (Figuras 2, 3 y 4).

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Caso clínicoRaffaele Cavalcanti, Francesco de Sanctis

El tratamiento de las complicaciones implantológicas. Múltiples defectos de tejidos blandos alrededor de dientes naturales e implantes: diferentes soluciones

Objetivos del tratamientoEl objetivo primario es la completa resolución de los problemas estéticos y funcionales de los sextantes 1 y 2.

Para conseguir este resultado se planifica la remoción de los dos implantes, una reconstrucción de los tejidos periimplantarios, colocación de nuevos implantes y nuevas coronas, además de realizar la cobertura radicular del elemento 1.2. El tratamiento finaliza con la resolución de los problemas que afectan a los otros sextantes.

Fases del tratamientoEl tratamiento inicial incluye raspado y alisado radicular de todos los elementos presentes, además de instrucciones de higiene oral y motivación con el objetivo de mejorar el cepillado, posteriormente a la remoción de los implantes.

Para esto se eleva un colgajo de espesor total, vestibular y palatino. Después se procede a eliminar el tejido de granulación del defecto.

Figura 1.Imagen de la situación inicial.

Figura 2.Rx periapical de la situación inicial que muestra la pérdida periimplantaria de hueso y la proximidad de los dos implantes.

Figura 3.Imagen del sondaje en correspondencia de los implantes en el aspecto palatino.

Figura 4.Situación después de la eliminación de las coronas protésicas.

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Se evidencia una lesión ósea extendida de tipo horizontal con una componente vertical importante.

Para obtener una cicatrización de los tejidos blandos por primera intención se realiza un injerto de encía libre para eliminar el gap existente entre el colgajo palatal y el vestibular (Figuras 5, 6, 7, 8, 9 y 10).

A los 4 meses de cicatrización una segunda cirugía de reconstrucción ósea y de tejidos blandos es necesaria para restablecer la pérdida debido a la enfermedad periimplantaria. Se usan bloques de hueso autólogo, tomados del ramus mandibular creando paredes, como una caja y se llena con chips óseos. Se combinan con hueso xenogénico a reabsorción lenta. Una membrana de colágeno protege el injerto óseo.

El cierre por primera intención se obtiene realizando un colgajo a espesor mixto, en la parte más coronal de espesor total y en la parte más apical de espesor parcial con incisiones periosteas. De esta manera es posible cubrir en el mismo acto quirúrgico la raíz del elemento 1.2 (Figuras 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 y 20).

Figura 6.Imagen después de la extracción de los implantes, a partir de la cual se puede detectar la extensión del defecto óseo residual.

Figura 7.Imagen del área desde donde se toma el injerto de encía libre.

Figura 5.Imagen de los implantes después de la elevación del colgajo.

Figura 9.Imagen de la herida en la eliminación de las suturas, dos semanas después de la cirugía.

Figura 10.Situación clínica del sitio cuatro meses después de la cirugía, con evidente contracción de los tejidos.

Figura 8.Imagen de la sutura de la herida después de la colocación del injerto de encía libre.

Figura 12.Imagen del diseño del colgajo.

Figura 13.El defecto residual después de la elevación del colgajo.

Figura 11.Rx del defecto residual.

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Caso clínico

Figura 14.Los dos bloques de hueso posicionados y estabilizados con tornillos.

Figura 15.El espacio residual se llenó con chips de hueso autólogo.

Figura 17.Una membrana de colágeno está posicionada en doble capa para proteger el injerto óseo.

Figura 16.Hueso heterólogo de origen bovino (DBBM) está posicionado.

Figura 18.Imagen de la sutura de la cual es evidente el notable avance coronal del colgajo.

Figura 19.Imagen vestibular después de dos semanas.

Figura 20.Vista oclusal de la herida en la eliminación de la sutura.

Raffaele Cavalcanti, Francesco de Sanctis


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Figura 21.Imagen del área edéntula seis meses después de la cirugía regenerativa.

Figura 22.Vista del hueso regenerado después de la elevación del colgajo.

Figura 24.Control del eje del implante.

Figura 23.Una guía quirúrgica se utiliza para la colocación del implante.

Figura 26.Al mismo tiempo un injerto de tejido conectivo está posicionado.

Figura 27.Imagen de la sutura.

Figura 25.El implante está posicionado.

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Caso clínico

Una tercera intervención quirúrgica 6 meses después permite que la paciente reciba los implantes como previamente se había planificado.

La elección terapéutica definitiva comprende un implante en posición 1.4 además de su elemento protésico con una extensión que sustituye al elemento 1.3.

El implante es transmucoso de tipo tissue level (4.1X10MM) con un injerto de tejido conectivo simultáneo (Figuras 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 27).

Tres meses después se procede a la carga del implante con un elemento provisorio atornillado con extensión mesial del elemento 1.3 (Figura 28).

Sin embargo, en el sitio 1.3 la paciente presenta una concavidad que se corrige con una cirugía adicional, colocando un injerto de tejido conectivo asociado con vestibuloplastia (Figuras 29, 30, 31, 32 y 33).

Figura 28.Aspecto vestibular tres meses después de la colocación del implante.

Figura 29.La concavidad en el sitio 1.3.

Figura 30.La incisión en la cresta.

Figura 31.Se eleva un colgajo de espesor parcial.

Figura 32.Un injerto de tejido conectivo está posicionado en el sitio 1.3.

Figura 33.Después de la sutura en la cresta se realiza una vestibuloplastia por medio de una incisión paralela a la superficie.



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Cuatro meses después de haber colocado el provisional, se realiza la prótesis definitiva (Figuras 34, 35, 36, 37, 38 y 39).

El resultado obtenido es estable en el tiempo con un seguimiento de 36 meses además de gran satisfacción por parte de la paciente.

Figura 34.El aspecto después del acondicionamiento por medio de la prótesis provisional.

Figura 35.El aspecto vestibular de los tejidos condicionados.

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Caso clínico

Figura 36.El acceso por la higiene oral.

Figura 37.Imagen de la prótesis definitiva.

Figura 38.Imagen de follow up.

Figura 39.Rx después de 18 meses.

PRESENTACIÓN DEL CASO II Motivo de consulta Mujer de 40 años se presenta en nuestra consulta quejándose de que sus encías se retiran de sus dientes y de su implante, colocado unos años antes en posición 4.5, causando problemas estéticos y molestias.

DiagnósticoEl examen intraoral evidencia inflamación gingival generalizada, índice de placa alrededor del 68 %.

La paciente no presenta bolsas > 4 mm, a excepción del implante en 4.5 (profundidad de sondaje de 7-8 mm), y los dientes adyacentes no presentan pérdida de hueso interproximal.



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Además se aprecian numerosas recesiones gingivales que afectan a la mayoría de los dientes y se han clasificado como de clase I y II de Miller y RT1 de Cairo, asociadas con abrasiones cervicales (Figuras 40, 41, 42 y 43).

Objetivo del tratamiento- Resolución completa de la inflamación gingival.- Corregir la técnica de cepillado para prevenir el agravamiento de las recesiones.- Reconstruir el LAC de los dientes afectados por las abrasiones y proceder con el

recubrimiento quirúrgico de las recesiones.- Explantación del implante en posición 4.5 que se considera perdido y proceder a su

sustitución después de una adecuada reconstrucción de los tejidos duros y blandos (Figura 44).

Figura 40.Imagen de la situación clínica inicial.

Figura 42.El implante 4.5 con la superficie vestibular expuesta.

Figura 41.Se aprecian abrasiones cervicales asociadas con las recesiones gingivales.

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Caso clínico

Figura 43.Rx del implante 4.5 con pérdida de hueso mesial y distal.

Figura 44.Imagen después de la reconstrucción de las LAC.



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Secuencia de tratamientoTerminada la fase inicial del tratamiento periodontal y conseguido un buen control de placa de la parte de la paciente se realiza una cirugía mucogingival de recubrimiento de las raíces expuestas.

La cirugía se extiende a todo el cuadrante utilizando la técnica de colgajo avanzado coronario combinado con injerto conectivo (CAF + CTG) según la técnica de Zucchelli y De Sanctis (2000). El injerto conectivo se obtiene del paladar. El resultado estético es satisfactorio para la paciente (Figuras 45, 46 y 47).

Posteriormente se procede a la remoción del implante en posición 4.5 (Figura 48).Con el fin de evitar múltiples cirugías y considerando que el sitio se prestaba para

abordarlo en una fase, se decide remover el implante y regenerar los tejidos duros y blandos de una vez, además de tratar las recesiones presentes en los elementos 4.4 y 4.6.

Se eleva un colgajo de espesor mixto, con incisiones intrasulculares, y se libera el periostio en la porción más apical del colgajo efectuando una incisión horizontal en el mismo. De esta manera el colgajo puede avanzar coronalmente. A la altura del sitio del implante el colgajo se mantiene de espesor total hasta la porción más apical donde se libera el periostio (Figuras 49 y 50).

Figura 45.Sextante 3 después de la cirugía plástica periodontal.



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Caso clínico

Figura 48.Imagen de las recesiones gingivales en el sextante 6. El implante 4.5 presenta la ausencia total de tejido queratinizado.

Figura 49.Elevación de un colgajo de espesor mixto.

Figura 50.El defecto óseo residual después de la explantación del implante.



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La reconstrucción de los tejidos duros se obtiene utilizando hueso heterólogo de origen bovino (DBBM) y membrana reabsorbible, estabilizada con pins de titanio. Un injerto conectivo tomado del paladar es colocado y fijado con suturas reabsorbibles al periosteo en las posiciones 4.4 y 4.6 (Figuras 51, 52, 53 y 54).

La cirugía se completa con la desepitelización de las papilas mesiales de 4.4 y de las distales de 4.6 suturando el colgajo en posición más coronal para obtener una cicatrización por primera intención (Figuras 55 y 56).

Después de la fase de cicatrización, una reconstrucción del volumen de los tejidos y recubrimiento total de las recesiones de 4.4 y 4.6 es evidenciada (Figuras 57, 58 y 59).

Figura 51.El defecto óseo se llena con hueso heterólogo.

Figura 52.La membrana reabsorbible estabilizada con pins de titanio.

Figura 53.La desepitelización de las papilas.

Figura 55.La sutura vestibular del colgajo.

Figura 54.El injerto conectivo fijado con suturas reabsorbibles.

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Caso clínico

Figura 56.Aspecto lingual de la sutura.

Figura 57.Los sextantes 1 y 6 después de la cicatrización.

Figura 58.Aspecto oclusal del sitio regenerado.

Figura 59.Aspecto vestibular de los sextantes 3 y 4, 1 año después de la cirugía mucogingival.



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Una segunda cirugía se lleva a cabo 6 meses después para colocar un nuevo implante en el sitio 4.5. La extensión del colgajo se limita al sitio del implante solamente. El diseño del colgajo comprende una incisión crestal ligeramente desplazada hacia el paladar y dos pequeñas incisiones verticales mesiales y distales de descarga. El colgajo elevado es de espesor total a nivel de la cresta y de espesor parcial en el aspecto bucal con un doble propósito:- No exponer el hueso regenerado más de lo necesario.- Poder desplazar en una posición apical el tejido queratinizado, anclando el colgajo

bucal al periostio dejado in situ (Figuras 60, 61 y 62). El implante (tissue level 3,3 x 8 mm) es colocado para una curación transmucosa

(Figuras 63, 64, 65 y 66). Tres meses más tarde, el caso se finalizó con la colocación de una corona atornillada

(Figuras 67, 68, 69 y 70).

Figura 60.Las incisiones verticales mesiales y distales de descarga.

Figura 61.La incisión crestal.

Figura 62.El colgajo elevado de espesor total a nivel de la cresta y de espesor parcial en el aspecto bucal.

Figura 63.Imagen después de la colocación del implante.

Figura 64.El periostio está reposicionado.

Figura 65.El colgajo está suturado en una posición apical.

Figura 66.Aspecto oclusal de la sutura.

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Caso clínico

Figura 67.Vista oclusal con el aumento de tejido queratinizado.

Figura 68.Imagen oclusal de la corona definitiva.

Figura 69.Imagen radiográfica.

Figura 70.Imagen final de la restauración implanto-protética.



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DISCUSIÓNLOS IMPLANTES DENTALES son una herramienta muy útil en nuestra práctica clínica, nos permiten tratar y resolver diferentes condiciones de edentulismo de una excelente manera, a fin de garantizar a nuestros pacientes una función y una estética adecuadas.

Sin embargo, los implantes individuales o múltiples no están exentos de desarrollar y mostrar complicaciones de varios tipos, especialmente como consecuencia de una evaluación incorrecta de los factores de riesgo o como resultado de un posicionamiento tridimensional incorrecto.

En particular, implantes colocados con excesiva angulación bucal en pacientes que presentan un biotipo fino, con una cantidad inadecuada de tejido queratinizado, pueden exponerse al riesgo de dehiscencias tisulares, con la consiguiente exposición de la superficie implantaria.

De la misma manera, en el caso de implantes adyacentes, la falta de respeto de la distancia interimplantaria adecuada puede exponer estos al riesgo de inflamación del margen gingival interproximal y provocar, a lo largo del tiempo, debido a la infección, la formación de defectos óseos periimplantarios.

La prevención de tales complicaciones puede ocurrir asegurando la estabilidad de los tejidos periimplantarios, a través del control de factores de riesgo, en particular el tabaquismo y la ausencia de bolsas residuales al final del tratamiento periodontal, a través de un posicionamiento correcto de los implantes en un sentido mesio-distal, buco-lingual y apico-coronal. También mediante la elección adecuada del número, tipo de implantes respetando la distancia interimplantaria mínima y mediante un adecuado manejo de los tejidos blandos, con su aumento, cuando sea necesario por razones funcionales y estéticas.

En presencia de complicaciones periimplantarias, como lesiones óseas o recesiones de los tejidos blandos, se han descrito diversos enfoques para la descontaminación y el mantenimiento de los implantes comprometidos. En el caso de defectos causados por periimplantitis, las propuestas de tratamiento han sido diferentes, desde tratamientos farmacológicos no quirúrgicos y tópicos (Lang y cols. 2000) hasta tratamientos quirúrgicos de tipo regenerativo, resectivo o combinado, con o sin implantoplastia.

Además se han propuesto diferentes protocolos, especialmente para descontaminar la superficie implantaria.

Protocolos clínicos que, de hecho, no están tan claros en caso de necesidad de retirar los implantes comprometidos, de situaciones en las que la variabilidad de escenarios clínicos sugiere el recurso a la experiencia y habilidad individual, ya que en la literatura se encuentran simples “informes de casos” que, a menudo, tienen un carácter puramente anecdótico.

Los dos casos presentados pueden ser emblemáticos de diferentes situaciones clínicas y de como estas pueden requerir un enfoque diferente caso por caso, tanto desde el punto de vista de las técnicas utilizadas como desde el de la secuencia operativa.

En particular, es evidente que en el primer caso presentado, a menudo la corrección de las secuelas de la enfermedad periimplantaria y la restauración de los implantes perdidos puede requerir largos y numerosos pasos para llegar a un resultado terapéutico satisfactorio, con elecciones estratégicas sobre el número y tipo de las nuevas rehabilitaciones destinadas a preservar el mayor volumen posible de tejidos reconstruidos.

El segundo caso presentado, por otro lado, puede ser un ejemplo de como a veces las situaciones críticas en los sitios implantarios se acompañan de afecciones patológicas en elementos naturales adyacentes o en otros sextantes de la misma boca, con la necesidad de una secuencia terapéutica correcta para enfrentar y resolver todos los problemas presentes, tratando de reducir el número de pasos quirúrgicos, para tratar situaciones con diferentes problemas al mismo tiempo.

En conclusión, ambos casos son paradigmáticos de como la reconstrucción de los tejidos blandos es a menudo inevitable para alcanzar el objetivo terapéutico y debe ser previa o simultánea a la fase de regeneración ósea, para que esto pueda tener lugar en las mejores condiciones posibles.

Caso clínico

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LOS CRITERIOS DE TOMA DE DECISIONES que llevan a la eliminación de implantes comprometidos y los protocolos a seguir para su reemplazo por otros nuevos son aún difíciles de definir. Sin embargo, en caso de fracaso del implante, los resultados de los procesos patológicos a menudo involucran extensamente los tejidos duros y blandos. Si la elección terapéutica es colocar nuevos implantes, la necesidad de reconstruir la pérdida tisular debe proporcionar una secuencia que, a través de la reconstrucción de los tejidos blandos, pueda garantizar una curación óptima de los tejidos duros y asegurar su estabilidad a medio y largo plazo.

Las técnicas quirúrgicas disponibles deben usarse para obtener resultados predecibles, reduciendo, cuando sea posible, los pasos quirúrgicos e intentando tratar los defectos presentes en los elementos adyacentes al mismo tiempo.

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59

Caso clínico

RESUMENIntroducciónLa periimplantitis es una enfermedad infecciosa, que en su fase terminal obliga a la extracción de los implantes afectados, dejando grandes lesiones óseas residuales. La reconstrucción de estos defectos severos manteniendo prótesis provisionales fijas en todo momento representa un desafío para el clínico.

Presentación del casoEl presente caso clínico ilustra un caso de periimplantitis progresiva diagnosticada en sus fases iniciales, en el que el paciente rechazó el tratamiento propuesto, en sus fases inicial y avanzada, aceptando finalmente realizar el tratamiento en una fase terminal en la que se procedió a realizar una reconstrucción alveolar extensa, manteniendo al paciente con restauraciones fijas durante todo el proceso, utilizando implantes provisionales colocados en áreas muy limitadas de hueso residual.

EVOLUCIÓN DE LA PERIIMPLANTITIS AVANZADA SIN TRATAMIENTO EN IMPLANTES DE SUPERFICIE ANODIZADA Y RECONSTRUCCIÓN ÓSEA POSTERIOR.MARIO HERNANZ, ALBERTO SICILIA, BORJA CHAVELI, PELAYO SICILIA, JOSÉ MARÍA SUÁREZ, ISABEL CUESTA.

Mario Hernanz. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Alberto Sicilia. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Borja Chaveli. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Pelayo Sicilia. Programa Máster en Cirugía Oral, Universidad Internacional de Cataluña.

José María Suárez. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Isabel Cuesta. Programa Máster en Periodoncia, Clínica Universitaria de Odontología de Oviedo.

Correspondencia a:

Mario [email protected]

Mario Hernanz Alberto Sicilia Borja Chaveli Pelayo Sicilia

José María Suárez Isabel Cuesta

Agradecimiento:

Nuestro agradecimiento a Lourdes de la Colina, técnica de radiodiagnóstico de la Clínica Sicilia, por su colaboración en la elaboración de modelos 3D interactivos; a todo el equipo de ayudantes, auxiliares y coordinadoras de la clínica; y al equipo de técnicos de laboratorio, dirigido por D. Alberto Díaz.

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Se procedió a la explantación en un primer momento de los implantes más afectados por la enfermedad, dejando como anclaje para la prótesis provisional uno de los implantes afectados, y tres implantes de nueva colocación, dos de los cuales eran asimismo provisionales. Simultáneamente se hizo la reconstrucción del hueso alveolar mediante procedimientos de regeneración ósea extensos. Tras un periodo de cicatrización de 12 meses se colocaron implantes definitivos en el hueso regenerado manteniendo la misma prótesis provisional, y tras la integración de estos últimos se procedió a la explantación del último implante antiguo afectado, a la colocación de un implante definitivo adicional y a la confección de la segunda prótesis provisional. Tras la integración del último implante, se procedió a la restauración protésica definitiva.

Conclusión y relevancia clínicaEl retratamiento de casos de periimplantitis avanzada será cada vez más frecuente y es necesario desarrollar estrategias que permitan al paciente disfrutar de prótesis fija durante todo el proceso, que puede ser largo; lo que implica la necesidad en estos casos de realizar un estudio pormenorizado del caso para localizar áreas de hueso residual y poder determinar por sus dimensiones, densidad y ubicación, si serán ideales para colocar implantes de uso provisional o definitivo.

Es importante hacer un seguimiento del paciente con periimplantitis progresiva para ser capaces de aconsejarle sobre el momento óptimo de extraer los implantes y proceder a la reconstrucción y colocación de nuevos implantes, antes de que la situación se haga excesivamente compleja o imposible.

Igualmente es recomendable en casos extensos no colocar un excesivo número de implantes, ni demasiado cercanos, para facilitar en caso de fracaso la permanencia de áreas óseas no afectadas que permitan realizar una nueva rehabilitación.

INTRODUCCIÓNLA PERIIMPLANTITIS (PI) ha sido definida como una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos que rodean a los implantes, en la que se produce la inflamación de los mismos, asociada a una pérdida ósea periimplantaria significativa (Lang y Berglundh 2011). Afecta a un porcentaje importante de la población portadora de implantes dentales de moderada rugosidad, estimándose que tras nueve años de seguimiento un 15 % de los pacientes presentan una pérdida ósea periimplantaria superior a 2 mm (Derks y cols. 2016).

A pesar de su naturaleza inflamatoria la PI tiene una etiología compleja, estando relacionada con mal control de placa, enfermedad periodontal preexistente, y consumo de tabaco. El papel de otros factores como la presencia de diabetes, determinados marcadores genéticos o factores locales desfavorables, como áreas de dimensiones de tejidos duros y blandos inadecuadas, así como la microtopografía de la superficie implantaria no está aún totalmente clarificado (Heitz-Mayfield 2008; Van Assche y cols. 2012; Klinge y cols. 2015).

Estudios en animales de experimentación demuestran que en implantes con superficies de moderada rugosidad (Sa 1-2 micras), especialmente las producidas por arenado-grabado y las anodizadas, se presenta una mayor pérdida ósea tras la periimplantitis experimental (Albouy y cols. 2012). Estos datos aún no han sido evaluados en humanos, en los que sin embargo existe una gran experiencia con estudios a largo plazo (5 a 20 años) en pacientes con implantes de baja rugosidad, con mínima pérdida ósea periimplantaria tras el primer año en función (Adell y cols. 1990, Jemt y Johansson 2006).

El propósito de este artículo es mostrar una estrategia de tratamiento que ha permitido rehabilitar, con la mejor calidad de vida, a un paciente afectado de periimplantitis terminal, al que a priori parecía muy difícil evitar pasar un periodo importante de su vida desdentado.

CASO CLÍNICOEL PRESENTE CASO CLÍNICO ilustra un caso de periimplantitis progresiva diagnosticada en sus fases iniciales, en el que el paciente rechazó el tratamiento propuesto, en sus fases inicial y avanzada, decidiéndose por el mismo en una fase terminal en la que se procedió a realizar una reconstrucción alveolar extensa, manteniendo al paciente con restauraciones fijas durante todo el proceso utilizando implantes provisionales colocados en áreas muy limitadas de hueso residual.

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Caso clínicoMario Hernanz y cols. Evolución de la periimplantitis avanzada sin tratamiento en implantes de superfi-cie anodizada y reconstrucción ósea posterior

El paciente, un varón de 63 años de edad, con hipertensión arterial e hipotiroidismo controlado con medicación, fumador de 25 cigarrillos/día desde hace 25 años, acudió a consulta para tratamiento periodontal y realizar implantes en maxilar superior en marzo de 2006. Presentaba una periodontitis crónica avanzada, que respondió bien al tratamiento, y se le colocaron implantes en las posiciones 12-14-15-tuberosidad derecha, y 22-24-25-tuberosidad izquierda (Nobel Speedy, Nobel Biocare, Goteburgo, Suecia). En esta primera fase se mantuvieron en maxilar inferior los dientes 34-35, que servían de retención para una prótesis parcial removible. En 2007 se procedió a extraer los dientes remanentes inferiores, colocar 6 implantes (Nobel Speedy) y confeccionar una prótesis provisional implanto-soportada inferior inmediata (Figura 1), recibiendo posteriormente una prótesis completa inferior implanto-soportada de diseño dento-alveolar, o híbrida (Dr. J.M. Suárez-Feito) (Figura 2).

Pese a la importancia de seguir el programa de mantenimiento periodontal establecido, el paciente decidió acudir de forma ocasional, momento en el que se realizaron junto con el mantenimiento los estudios radiográficos. A fecha de 2009 el paciente refiere que ha dejado el habito tabáquico.

Figura 1.a), b), c) y d). Imágenes de la arcada inferior con los dientes remanentes, el área quirúrgica, los implantes colocados en la arcada inferior y la prótesis provisional implanto-soportada inmediata.

Figura 2.Ortopantomografía.

a) b)

c) d)

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Durante su programa de mantenimiento periodontal se realizó un estudio radiográfico de control a los dos años, en 2009, mostrando una mínima remodelación ósea, por lo que se revisó su técnica de higiene oral; así como en 2010, donde ya se detectó una pérdida ósea periimplantaria significativa en maxilar inferior (Figura 3). Se planteó en ese momento la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico, pero el paciente, que estaba asintomático, insistió en intentar seguir su programa de mantenimiento y no realizar tratamiento adicional. A partir de este momento acudió de forma irregular, aproximadamente cada 12 meses, a tratamiento periodontal preventivo. Finalmente, la progresión imparable de la enfermedad (Figura 4) hizo que en 2014 él mismo retomase la idea de tratar el problema, en este caso ya realizando extracciones de los implantes, reconstrucción del reborde alveolar que ya presentaba importantes defectos óseos (Figura 5) y confección de una nueva prótesis inferior, intentando mantener al paciente todo el tiempo con prótesis fija provisional.

Figura 3.Series periapicales completas de los años 2009 y 2010.

Figura 4.Series periapicales completas de los años 2013 y 2014.

Figura 5.Modelo 3D en el que se aprecian los defectos óseos.

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Caso clínico

Con objeto de dar soporte a dicha prótesis se planificó utilizar 4 implantes: mediante cirugía virtual con un modelo 3D generado a través de un escáner CBCT (iCat 17-19, Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvnia, USA) con un software (Simplant 15, Dentsply Sirona, York, Pennsylvania, USA), se detectaron dos áreas estrechas de hueso residual (31-41 y 45) que permitieron colocar dos implantes provisionales 3,25 x 11,5 (NT, Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana, USA), y decidimos mantener temporalmente el implante 36 (menos afectado) y colocar un implante en posición 47 con medida 4 x 10 mm (NT, Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana, USA), que ya formaría parte de los implantes usados para la prótesis final (Figuras 6 y 7).

Figura 7.a), b), c) y d). Imágenes de la arcada inferior inmediatamente tras la cirugía de colocación de implantes y con la prótesis provisional implanto-soportada inmediata y tras la cicatrización.

Figura 6.Modelo 3D con la planificación de los implantes.

a) b)

c) d)

Mario Hernanz y cols. Evolución de la periimplantitis avanzada sin tratamiento en implantes de superfi-cie anodizada y reconstrucción ósea posterior

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Figura 8.a), b), c) y d). Extracción de los implantes a excepción del localizado en posición 36.

Figura 9.a), b) y c). Injerto composite de hueso autógeno de rama mandibular y mineral bovino desproteinizado.

Figura 10.a) y b). Implantes y prótesis implanto-soportada inmediata.

a) b)

c) d)

a) b)

a) b) c)

Se realizó la extracción de la prótesis y de los implantes remanentes, excepto el 36 (obsérvesen los defectos óseos residuales) (Figura 8), y se procedió a realizar la reconstrucción de dichas áreas mediante un injerto composite de hueso autógeno de rama mandibular y mineral bovino desproteinizado (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza), y membranas bilaminares de colágeno reabsorbible no reticulado (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) fijadas con miniclavos de titanio (Frios, Dentsply Implantes Manufacturing GmbH, Mannheim, Alemania) (Figura 9). Tras conseguir un adecuado cierre primario se tomaron impresiones para realizar una prótesis inmediata de resina implanto-soportada atornillada, dejando adecuado espacio bajo la prótesis para una adecuada higiene posoperatoria (Figura 10).

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Caso clínico

Tras un periodo de curación de 12 meses se realizó un CBCT para valorar la reparación ósea tras la reconstrucción del reborde alveolar inferior. En el estudio con escáner se observó una excelente reparación del reborde y una disponibilidad aceptable para colocar implantes en las posiciones 32, 36, 42, 44 y 45 (Figura 11). Dadas las características del paciente y la extensión del hueso regenerado, se decidió realizar la colocación de implantes en 2 fases. En una primera fase se insertaron los implantes en las posiciones 32, 42, 44 y 45, quedando conectados pero sin carga, manteniendo en función la prótesis provisional implanto-soportada en los implantes 36, 31-41, 45 y 47 (Figura 12). En una segunda fase, una vez pasado el periodo de osteointegración se realizó la explantación de los implantes 31-41, 36 y 45 con la colocación inmediata de otro nuevo implante también en posición 37, confeccionando en este momento una nueva prótesis provisional implanto-soportada sobre los implantes, ya integrados, colocados en la primera fase.

A los 3 meses de esta segunda fase quirúrgica se deriva al paciente para su restauración con una prótesis fija implanto-soportada atornillada (Dr. Suárez-Feito/D. Alberto Díaz, LAB3D).


Figura 11.Modelo 3D con la planificación de los implantes.

Figura 12.a), b), c) y d). Imágenes de los implantes colocados en la primera y en la segunda fase quirúrgica.

a) b)

c) d)

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DISCUSIÓNLA PERIIMPLANTITIS es una enfermedad infecciosa que provoca la pérdida del hueso de soporte de los implantes, no sigue un patrón específico de afectación del hueso de soporte de los implantes (Serino y Turri 2011a), pero eventualmente, en su transcurso natural, lleva a la pérdida total del hueso de soporte de los implantes.

Existen distintos escenarios clínicos en los cuales podría estar justificada la explantación de un implante, osteointegrado total o parcialmente, atendiendo a tres posibles causas (Cabello y González 2014):- Biológicas: periimplantitis terminal o cuando no se opte estratégicamente por no

mantener el implante.- Biomecánicas: implantes no mantenibles por problemas mecánicos o por fractura de

los mismos.- Estéticas: cuando la demanda estética del paciente no es alcanzable manteniendo los

implantes afectados por medios quirúrgicos o restauradores y que requieren de su explantación.Nuestro caso es un caso de periimplantitis avanzada con una pérdida de más de dos

tercios del hueso de soporte de los implantes y con defectos óseos verticales pronunciados, lo que hace que el pronóstico del tratamiento quirúrgico de los implantes sea poco predecible (Charalampakis y cols. 2011a; Charalampakis y cols. 2011b; Serino y Turri 2011b; De Waal y cols. 2015).

Cuando, como en el presente caso, se trata de periimplantitis terminales, que afectan a la mayoría o a todos los implantes que soportan la rehabilitación protésica, y cuyas características no permiten el mantenimiento de los implantes en condiciones de salud, hay que establecer un plan de tratamiento que incluya la extracción de los implantes afectados, la regeneración del hueso dañado y la posterior colocación de implantes para terminar con una rehabilitación fija implanto-soportada de la arcada completa.

Debido al requerimiento por parte del paciente de mantener un provisional fijo en todo momento, se decidió utilizar parte de los implantes que tenía el paciente anteriormente (posición 36), un implante nuevo en su posición definitiva (posición 47) y otros transicionales (posiciones 31-41 y 45) colocados en el momento de la explantación de los implantes afectados. Estos implantes sirvieron de anclaje para la prótesis provisional durante la fase de reparación de los defectos óseos provocados por la periimplantitis severa que padeció.

La carga inmediata mediante la colocación de prótesis provisionales atornilladas en el momento de la colocación de los implantes para rehabilitar maxilares edéntulos es hoy un tratamiento predecible (Giordano y Esposito 2017), al igual que existe importante experiencia en el uso de implantes de carga inmediata como pilares provisionales (Lutz y cols. 2015; Sicilia y cols. 2015).

Dentro de los tratamientos de regeneración ósea hemos elegido realizar técnicas de regeneración ósea guiada, cuya eficacia a corto y medio plazo está ampliamente documentada (Buser y cols. 1990; Esposito y cols. 2006; Chiapasco y cols. 2006, 2009), y hemos intentado que el paciente no se viera obligado a usar una prótesis removible como provisional para evitar su posible efecto deletéreo sobre las áreas regeneradas.

Finalmente, tras un periodo de espera de 12 meses tras la reconstrucción del maxilar inferior, se procedió a la colocación de implantes definitivos en las áreas de hueso regenerado, manteniéndolos hasta su integración sin carga, por un principio de prudencia y al no existir documentación científica sobre el uso de técnicas de carga inmediata sobre implantes colocados el 100 % en hueso regenerado, pero cuya tasa de supervivencia es similar a la de implantes colocados en hueso prístino (Storgård y Terheyden 2009). Tras el periodo de osteointegración se realizó la retirada de los implantes transicionales y del implante afectado antiguo, y la colocación de un último implante definitivo en posición 37.

En este momento hasta la confección de la prótesis definitiva, los implantes definitivos ya integrados soportaron una prótesis provisional atornillada nueva.

Caso clínico

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CONCLUSIÓNEL RETRATAMIENTO DE CASOS DE PERIIMPLANTITIS avanzada será cada vez más frecuente y es necesario desarrollar estrategias que permitan al paciente disfrutar de prótesis fija durante todo el proceso, que puede ser largo; lo que implica la necesidad en estos casos de realizar un estudio pormenorizado del caso para localizar áreas de hueso residual y poder determinar por sus dimensiones, densidad y ubicación, si serán ideales para colocar implantes de uso provisional o definitivo.

ES IMPORTANTE HACER UN SEGUIMIENTO del paciente con periimplantitis progresiva para ser capaces de aconsejarle sobre el momento óptimo de extraer los implantes y proceder a la reconstrucción y colocación de nuevos implantes, antes de que la situación se haga excesivamente compleja o imposible.

Igualmente es recomendable en casos extensos no colocar un excesivo número de implantes, ni demasiado cercanos, para facilitar en caso de fracaso la permanencia de áreas óseas no afectadas que permitan realizar una nueva rehabilitación.

Muchas de las técnicas empleadas en este caso clínico representan enfoques innovadores, no sometidos aún a evaluación a largo plazo por equipos independientes, por lo que su uso debe estar restringido a casos con indicaciones claras y por equipos con experiencia.

RELEVANCIA CLÍNICA


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Caso clínico

RESUMENLA PERIODONTITIS DENTAL AGRESIVA, común en pacientes de menos de 30 años de edad, puede conducir a una pérdida de hueso asociada a recesiones del tejido blando, y con ello, a un compromiso de la estética significativo. La toma de decisiones es difícil en muchas de estas situaciones y se deberían considerar todas las opciones de tratamiento antes de definir el plan de tratamiento definitivo.

Este caso clínico muestra la resolución de la pérdida de cuatro incisivos maxilares con una reconstrucción implanto-retenida por dos implantes de diámetro reducido. El factor clave para el éxito estético fue el tratamiento ortodóntico mediante una extrusión lenta de los cuatro incisivos antes de la extracción de los mismos. Gracias a este procedimiento, fue posible aumentar el tejido duro y blando en la dimensión vertical. Después de la oseointegración de los implantes en un periodo de 10 semanas, se realizó la conexión de los pilares de cicatrización en combinación con injerto epitelial libre. El condicionamiento del tejido blando fue realizado con la ayuda de una reconstrucción provisional fija.

La reconstrucción final en metal-porcelana fue realizada después de un periodo de varios meses con el tratamiento provisional en boca, y se obtuvo un resultado estético satisfactorio.

RECONSTRUCCIÓN IMPLANTO-SOPORTADA EN LA ZONA ESTÉTICA EN UNA PACIENTE CON HISTORIA DE PERIODONTITIS AGRESIVA.STEFAN PAUL HICKLIN, IRENA SAILER, CRISTINA ZARAUZ, MALIN STRASDING.

Stefan Paul Hicklin. Profesor asistente del Departamento de Prótesis Fija y Biomateriales, Universidad de Ginebra, Suiza.

Irena Sailer. Profesora y Directora del Departamento de Prótesis Fija y Biomateriales, Universidad de Ginebra, Suiza.

Cristina Zarauz. Estudiante de Máster del Departamento de Prótesis Fija y Biomateriales, Universidad de Ginebra, Suiza.

Malin Strasding. Profesora asistente del Departamento de Prótesis Fija y Biomateriales, Universidad de Ginebra, Suiza.

Correspondencia a:

Stefan Paul Hicklin [email protected]

Stefan Paul Hicklin Irena Sailer Cristina Zarauz Malin Strasding

Agradecimiento:

Los autores quieren agradecer a Pascal Müller (técnico dental Máster, Glattbrugg, Suiza) por su gran trabajo a nivel de la producción de la reconstrucción definitiva.

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INTRODUCCIÓNA PESAR DE LA CRECIENTE SENSIBILIZACIÓN CON RESPECTO A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL, y de una tendencia hacia una mejor salud periodontal de la población en los años recientes, la prevalencia de la gingivitis y de la periodontitis sigue alta (Hugoson y cols. 2008). Un tipo de periodontitis es la periodontitis agresiva, con una prevalencia de un 5,5 % entre pacientes menores de 30 años (Susin y Albandar 2005). Un efecto secundario común del tratamiento periodontal puede ser una pérdida de hueso asociada a la recesión del tejido blando, que puede conducir a problemas estéticos, agravante especialmente para el paciente joven.

En ciertos casos, incluso la extracción de los dientes afectados tiene que ser tomada en consideración. La pregunta que surge es: ¿cómo solucionar protésicamente la pérdida de varios incisivos en el sector anterior debido de una periodontitis agresiva, con un resultado estético satisfactorio?

Con respecto a las opciones de tratamiento, la prótesis removible no suele proporcionar una solución satisfactoria para el paciente parcialmente dentado joven, principalmente por cuestiones psicológicas de aceptación.

El puente convencional puede considerarse como opción de tratamiento. Sin embargo, la necesaria preparación de dientes vecinos intactos supone un aumento del riesgo para la pérdida de la vitalidad de dientes pilares (Tan y cols. 2004), y conlleva una pérdida de sustancia dentaria significativa (Edelhoff y Sorensen 2002).

En estos casos, las reconstrucciones implanto-soportadas se proponen como el tratamiento de elección. Pero, ¿son los implantes una solución aceptable para el paciente con historia de periodontitis agresiva? La literatura actual recomienda un seguimiento más exhaustivo en estos casos, con citas de mantenimiento a intervalos más cortos, cada caso adaptado a la estimación de riesgo de cada individuo (Lang y Tonetti 2003; Chrcanovic y cols. 2014; Monje y cols. 2015).

La pérdida de hueso y de tejido blando pueden causar un problema estético grave, que a menudo no puede ser solventado mediante la extracción de los dientes y su consiguiente rehabilitación con implantes y restauraciones implanto-soportadas, pero que puede requerir una planificación preprotética exhaustiva, con el objetivo de ganar más tejido duro y blando previo a la inserción de los implantes.

El siguiente reporte de caso muestra el tratamiento de una paciente joven con historia de periodontitis agresiva, que se trató en la Clínica de prótesis fija universitaria de Berna (University clinics of dental medicine, Bern). Presentaba una alteración estética grave en el sector anterior, y se le propuso un tratamiento ortodóntico para ganar volumen de tejido duro y blando previo a la inserción de los implantes.

CASO CLÍNICOSituación inicialUna mujer de 32 años de edad se presentó en la Clínica de prótesis fija universitaria de Berna (University clinics of dental medicine, Bern), en abril de 2008, con el deseo de mejorar la estética de su sonrisa, especialmente la región anterior maxilar. Adicionalmente, tampoco le satisfacía la posición de sus otros dientes.

La paciente estaba sana, no fumaba, y no tomaba medicación. Entre 2007 y 2008, la paciente recibió tratamiento periodontal inicial y quirúrgico en la Clínica de periodoncia universitaria de Berna (University clinics of dental medicine, Bern) debido a su periodontitis agresiva.

La examinación extraoral mostró una situación de estética insuficiente (dientes largos, ferulizados con composite, niveles gingivales no armónicos, etc.) (Figuras 1 y 2). La línea de la sonrisa de la paciente era media-alta (Figura 1). La examinación clínica reveló ausencia de bolsas periodontales superiores a 4 mm. Las radiografías periapicales mostraron una pérdida de hueso severa alrededor de los incisivos centrales 11 y 21, y en mesial de los incisivos laterales 12 y 22 (Figura 3). Adicionalmente, el elemento 12 presentaba falta de vitalidad pulpar.

Figura 1.Foto de retrato de la paciente durante la primera cita.

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Caso clínicoStefan Paul Hicklin y cols. Reconstrucción implanto-soportada en la zona estética en una paciente con historia de periodontitis agresiva

Plan de tratamientoDebido a una pérdida de hueso superior al 70 % en la región de los incisivos 11 y 21, estos dientes recibieron un pronóstico negativo; a extraer. Los dientes 12 y 22 recibieron un pronóstico cuestionable. Debido a la pérdida de hueso de los incisivos laterales, y la falta de vitalidad del 12, se consideró que no eran unos pilares adecuados para cargar un puente 12-22.

Debido a que la paciente deseaba mejorar la posición de sus dientes en general, se realizó una consulta interdisciplinar con la ortodoncista. Se realizó un set up ortodóntico con la posición ideal de los dientes después del tratamiento ortodóntico (Figura 4). Este plan de tratamiento incluía la extrusión lenta de los incisivos maxilares (12-22) después de un tratamiento endodóntico y de la remoción de la corona clínica, sustituida por un aditamento donde se engancha un elástico con la función de traccionar los dientes. La extrusión lenta de estos incisivos se planeó para mejorar la dimensión vertical del tejido duro y blando.

Después de mejorar volumen de hueso y de tejido blando mediante ortodoncia, se planeó la inserción de dos implantes de diámetro reducido (BL NC 3,3 mm Roxolid, Straumann AG, Basel, Switzerland) en las posiciones 12 y 22. Después de la óseointegración de los implantes, se realizaría un condicionamiento del tejido blando mediante una reconstrucción provisional fija implanto-retenida, y se finalizaría el caso con una reconstrucción de 4 unidades (12-x-x-22) en metal-porcelana.

Procedimiento clínicoDespués de una fase de higiene satisfactoria, se realizó un set up diagnóstico (Figura 4).

Para satisfacer la distribución de espacios según el set up ortodóntico, el plan de tratamiento final incluyó la extracción de un premolar maxilar y del 41 (vitalidad negativa).

Figura 2.Situación intraoral durante la primera cita.

Figura 3.Radiografía periapical mostrando una pérdida de hueso severa en los dientes anteriores.

Figura 4.Primer set up ortodóntico.

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Después de unos meses con brackets, los incisivos 12, 11, 21 y 22 recibieron tratamiento endodóntico, y remoción de la corona clínica a nivel yuxtagingival (Figura 5). En adelante, se realizó la extrusión lenta para mejorar la cantidad de hueso y de tejido blando vertical (Figura 6).

El tratamiento de extrusión junto con la fase retentiva tuvo una duración de 12 meses (Figura 7), después de la cual se extrajeron los 4 incisivos (12, 11, 21 y 22) (Figura 8). A las 9 semanas de las extracciones, se realizó la inserción de dos implantes en las posiciones 12 y 22 (BL NC 3,3 mm Roxolid, Straumann AG, Basel, Switzerland), incluyendo regeneración de hueso guiada en la parte bucal, mediante xenoinjerto y membrana de colágeno (Bio-Oss y Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland).

Figura 5.Situación después de los tratamientos endodónticos y del acortamiento de las coronas de los dientes 12, 11, 21 y 22.

Figura 6.Vista oclusal durante la fase activa de extrusión.

Figura 7.Vista frontal después de la extrusión.

Figura 8.Extracción.

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Caso clínico

La cirugía de segunda fase se realizó después de 10 semanas de curación sin complicaciones (Figuras 9 y 10). En esta cirugía, se realizaron dos injertos de encía libre de la tuberosidad en las posiciones 11 y 21, para aumentar el volumen de las zonas de los futuros pónticos (Figura 11). Dos semanas después de la cirugía de segunda fase, se retiraron los puntos de sutura, y se realizó una impresión de postes de impresión (Figura 12). El técnico dental realizó un puente provisional usando pilares temporales de aleación de titanio, recubiertos en resina de composite. En principio, el provisional tenía un diseño de la emergencia bucal de los pilares en balcón, para no realizar mucha presión en el tejido blando durante la inserción a 15 Ncm (Figura 13). Durante las siguientes semanas, el provisional fue modificado en 3 ocasiones con resina de composite para optimizar el perfil de emergencia alrededor de los implantes y para establecer un diseño ovoide del tejido blando en la zona de los pónticos (Figuras 14 y 15).

Stefan Paul Hicklin y cols. Reconstrucción implanto-soportada en la zona estética en una paciente con historia de periodontitis agresiva

Figura 9.Situación del tejido blando después de 10 meses de cicatrización.

Figura 10.Situación del tejido blando después de 10 meses de cicatrización.

Figura 11.Cirugía de segunda fase con injertos de encía libre de la tuberosidad.

Figura 12.Vista oclusal después de retirar los puntos de sutura.

Figura 13.Reconstrucción provisional antes del condicionamiento de tejido blando.

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Figura 15.Contorno del tejido blando final antes de la toma de impresión definitiva.

Figura 14.Reconstrucción provisional después del condicionamiento de tejido blando.

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Caso clínico

El provisional se mantuvo durante varios meses, después de cuyo periodo se tomó la impresión definitiva con postes de impresión individualizados (Figura 16). Se realizó un encerado de la forma definitiva de la reconstrucción sobre el modelo definitivo (Figura 17), y se probó en boca. Se realizó la estructura metálica usando una aleación de metales preciosos, que fue probada en boca para verificar el asentamiento pasivo y la oclusión (Figura 18). La estructura metálica fue recubierta en porcelana según el encerado, y se realizó una prueba en bizcocho (Figura 19).


Figura 16.Radiografía de control con los postes de impresión.

Figura 17.Prueba de Mock-up.

Figura 18.Prueba en metal y verificación de la oclusión.

Figura 19.Prueba en bizcocho.

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Figura 21.Reconstrucción final después de la inserción.

Figura 20.Reconstrucción final en metal-porcelana.

Figura 22.Radiografía de control de la nueva reconstrucción.

Figura 23.Vista oclusal de la nueva reconstrucción.

Figura 24.Foto de retrato con la nueva reconstrucción.

Figura 25.Sonrisa de la paciente con la nueva reconstrucción.

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Caso clínico

Tras unas modificaciones en cuanto a la forma y el color, la reconstrucción definitiva fue insertada sin problemas (Figuras 20 y 21). Mediante la radiografía (Figura 22) se comprobó el correcto asentamiento de la reconstrucción, tras la cual se fijó el tornillo a 35 Ncm, según las recomendaciones del fabricante. Los accesos al tornillo se obturaron con teflón y telio (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) (Figura 23). Tres semanas después de la inserción, los tornillos se reapretaron a 35 Ncm, tras lo cual los accesos a los tornillos fueron obturados con teflón y composite después de un grabado ácido de la porcelana (60 s), aplicación de Monobond Plus® (60 s) (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) y su adhesivo correspondiente (20 s) (Heliobond®, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).

Resultado finalLa paciente expresó una alta satisfacción con el resultado estético y funcional (Figuras 24 y 25). La situación periodontal se mantuvo estable durante el periodo del tratamiento, gracias también a una óptima higiene oral por parte de la paciente. El éxito del resultado estético se alcanzó principalmente por la decisión de realizar un pretratamiento ortodóntico mediante la extrusión de los incisivos. De esta forma, se obtuvo y se mantuvo suficiente tejido duro y blando para la posterior inserción de los implantes.


Figura 26.Foto de retrato a los 12 meses de seguimiento.

Figura 27.Sonrisa de la paciente a los 12 meses después de la inserción de la reconstrucción final.

Debido a la historia de periodontitis agresiva de la paciente, se estableció un intervalo de citas de control cada 6 meses. Si la paciente mantiene el buen nivel de higiene oral y acude a las citas de control, el pronóstico de la reconstrucción se puede valorar como bueno.

En la cita de control a los 12 meses se observó una condición estable de los tejidos duros y blandos y una situación saludable (Figuras 26, 27, 28 y 29).

Figura 28.Tejido blando estable y clínicamente sano en el control de los 12 meses.

Figura 29.El nivel de hueso se mantuvo estable durante los primeros 12 meses con la reconstrucción final.


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DISCUSIÓNUNA PACIENTE JOVEN se presentó con el objetivo primario de mejorar la estética de su sonrisa, después de haber padecido una periodontitis agresiva. Una opción de tratamiento hubiese sido un puente convencional usando el 12 y el 22 como pilares. Como dientes unitarios, el 12 y el 22 hubiesen recibido un pronóstico favorable. Considerando la pérdida de inserción que presentaban, un puente convencional en estos dientes no hubiese contribuido a una mejora estética significativa; por lo que una reconstrucción de 4 unidades implanto-soportada fue determinada como el tratamiento de elección, aceptando una opción más invasiva.

Para establecer un volumen adecuado de tejido duro y blando, y para mejorar la posición dental en general, se realizó un pretratamiento ortodóntico.

Se ha demostrado que el tratamiento ortodóntico previo a la inserción de implantes puede mejorar el volumen del tejido blando, y que, junto a la regeneración tisular guiada, resulta en que sea posible una inserción de implantes más predecible en zonas exigentes (Salama y Salama 1993; Magkavali-Trikka y cols. 2015; Alsahhaf y Att 2016).

Sin embargo, es necesario evaluar el riesgo de periimplantitis en pacientes con historia de periodontitis. En estos casos, es crucial que el paciente sea informado de cómo mantener una higiene oral adecuada, y específicamente de cómo limpiar las zonas periimplantarias. Los pacientes con historia de periodontitis tienen un riesgo incrementado de sufrir periimplantitis, especialmente si no cumplen con un programa de seguimiento regular y adecuado a sus necesidades (Shou y cols. 2006; Roccuzzo y cols. 2012; Monje y cols. 2015). Los intervalos deben adaptarse al perfil de riesgo personal de cada paciente.

EN PACIENTES CON HISTORIA DE PERIODONTITIS AGRESIVA, la pérdida de inserción puede conllevar un deterioro de la estética severo, incluso hasta la necesidad de la extracción dental. El tratamiento ortodóntico mediante extrusión lenta previa a la extracción y a la inserción de los implantes puede ayudar a aumentar el tejido duro y blando. Este procedimiento puede ayudar a solucionar una situación estéticamente exigente, en la cual el hueso y el tejido blando inicial no sean suficientes para la obtención predecible de un resultado altamente estético mediante la inserción de implantes y de una reconstrucción implanto-soportada.

RELEVANCIA CLÍNICA


Alsahhaf A y Att W. (2016) Orthodontic extrusion for pre-implant site enhancement: Principles and clinical guidelines. Journal of Prosthodontic Research 60, 145-155.

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Magkavali-Trikka P, Kirmanidou Y, Michalakis K y cols. (2015) Efficacy of two site-development procedures for implants in the maxillary esthetic region: a systematic review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 30, 73-94.

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Roccuzzo M, Bonino F, Aglietta M, Dalmasso P. (2012) Ten-year results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2: clinical results. Clinical Oral Implants Research 23, 389-395.

Salama H y Salama M. (1993) The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft d hard tissue profiles prior to implant placement. A systematic approach to the management of extraction site defects. The International Journal of Periodontics & Resorative Dentistry 13, 312-333.

Shou S, Holmstrup P, Worthington HV y Esposito M. (2006) Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clinical Oral Implanst Research 17 Suppl 2, 104-123.

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81

PUBL

ICID

AD

Caso clínico

83

INTRODUCCIÓNLOS IMPLANTES DENTALES, que presentan tasas de éxito y supervivencia elevadas, se han convertido en un tratamiento ampliamente difundido para la sustitución de dientes ausentes en pacientes tanto parcial como totalmente desdentados. Asimismo, en el caso de utilizar un sistema de implantes correctamente documentado con una tasa de éxito a largo plazo demostrada, se puede contar con una buena supervivencia protésica a largo plazo (Alsaadi y cols. 2008).

Aun así, los implantes dentales pueden fracasar. El número creciente de implantes que son colocados —se calcula que 2-4 millones al año en EE. UU. hasta 2020 (Institut Straumann, “How will dentistry look in 2020?”)— y el número de años transcurridos desde que los implantes fueron introducidos en el mercado hacen lógico asumir que la tasa tanto de complicaciones como de fracasos crecerá.

Los prometedores resultados clínicos y datos de seguimiento a largo plazo de los implantes dentales osteointegrados aumentan las expectativas tanto de los clínicos como de los pacientes. De hecho, esto se refleja en la diferencia entre los términos “éxito” y “supervivencia” aplicados a la literatura dental implantológica (Albrektsson y Zarb 1996; Koldsland y cols. 2009).

Los fracasos implantológicos pueden aparecer en forma de fracasos tempranos, antes de la conexión del pilar, o fracasos tardíos, posteriores a la rehabilitación protésica y después de un cierto tiempo de función del implante (Esposito y cols. 1998). Los fracasos tempranos son atribuidos principalmente a la ausencia del proceso de osteointegración, mientras que los fracasos tardíos pueden derivar de complicaciones mecánicas o biológicas relacionadas con un implante en función (Al-Sabbagh y Bhavsar 2015).

¿CUÁNDO SE DEBE EXTRAERUN IMPLANTE DENTAL?UNA REVISIÓN NARRATIVA.IVA MILINKOVIC, LUCREZIA PATERNÒ HOLTZMAN, LUCA CORDARO.

Iva Milinkovic. Universidad de Belgrado, Facultad de Odontología, Departamento de Periodontología.

Lucrezia Paternò Holtzman. Eastman Dental Hospital, Policlínico Umberto I, Departamento de Periodoncia y Prostodoncia.

Luca Cordaro. Eastman Dental Hospital, Policlínico Umberto I, Departamento de Periodoncia y Prostodoncia.

Correspondencia a:

Iva [email protected]

Iva Milinkovic Lucrezia Paternò Holtzman Luca Cordaro

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Búsqueda bibliográficaEl objetivo de esta revisión era dar respuesta a la siguiente pregunta clínica: “¿Cuándo es el momento correcto para retirar un implante dental?”, o “¿cuándo un implante en proceso de fracaso se convierte definitivamente en un implante fracasado que tiene que ser retirado?”. Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en MEDLINE a través de la base de datos PubMed de la US National Library of Medicine, localizando artículos publicados hasta octubre de 2017, utilizando términos de búsqueda del sistema MeSH (Medical Subject Heading) y términos de texto libre en diferentes combinaciones. Para ser incluidos, los estudios debían estar redactados en inglés, haber sido publicados en una revista internacional arbitrada y contener una definición clara de fracaso de implante o haber citado de forma clara las razones para la retirada del implante. Se realizó una búsqueda manual complementaria para encontrar publicaciones relevantes adicionales.

El objetivo de esta revisión narrativa ha sido responder a la pregunta clínica anteriormente mencionada y guiar al clínico enfrentado a la posibilidad de retirar un implante afectado por una complicación.

DEFINICIÓN DE FRACASO DE IMPLANTETODAVÍA NO SE HA ESTABLECIDO UNA DEFINICIÓN clara de un fracaso de implante. En la Tabla 1 se muestran varias definiciones. Tal y como se puede observar en la tabla, las diversas definiciones propuestas abarcan un rango amplio de conceptos diferentes e implican una gran variedad de situaciones clínicas. Las definiciones oscilan entre implantes móviles con dolor, implantes con diferentes grados de pérdida ósea periimplantaria tras el primer año de carga o implantes con bolsas sangrantes y más de 5 mm de profundidad de sondaje con o sin supuración.

Los autores diferencian claramente el fracaso temprano, entendido como la pérdida de osteointegración, de los fracasos de implante tardíos. Estos últimos han sido asociados tanto a periimplantitis resultante de mucositis no tratada inducida por placa y/o a sobrecarga oclusal (Van Steenberghe y cols. 1990; Quirynen y cols. 2002).

Estas complicaciones asociadas a implantes, como por ejemplo la periimplantitis que conduce a pérdida ósea progresiva, son las situaciones en las que no existen directrices claras sobre las posibilidades terapéuticas o la decisión de explantar el implante. Seguimos sin poder identificar de forma precisa los implantes que están fracasando o van a fracasar con seguridad (Scarano y cols. 2007).

Solo en un estudio se identificó una correlación entre la pérdida de implante temprana y tardía, sugiriendo que los pacientes afectados por pérdida temprana de implantes podían presentar un mayor riesgo de desarrollar también complicaciones tardías en otros implantes (Koldsland y cols. 2009).

Esposito (Esposito y cols. 1998) estableció 4 categorías de fracaso de implante: • Fracaso biológico (pérdida de integración, fracaso temprano y tardío). • Fracaso mecánico (fractura de implantes o estructuras relacionadas con los implantes).• Fracaso yatrogénico (implante que afecta a estructuras anatómicas neurovasculares

importantes y tiene que ser retirado). • Fracaso de adaptación (implica factores relacionados con el paciente, como falta de

satisfacción, propiedades estéticas deficientes y el estado psicológico del paciente).Clínicamente, el hallazgo más importante relacionado con el fracaso de un implante

es la presencia de una imagen radiolúcida periimplantaria y la observación radiográfica de pérdida ósea periimplantaria, aparte de signos clínicos evidentes como movilidad del implante y dolor durante la función o espontáneo.

Tras analizar los datos de la literatura, los autores de esta revisión han decidido dividir los fracasos de implante en dos categorías: fracaso de implante absoluto y relativo.

Fracaso de implante absoluto e indicaciones para la retirada del implante• Movilidad del implante.• Dolor durante la función.• Fractura del implante o de componentes no reparables ni reemplazables.

Según la literatura, el fracaso de un implante se produce cuando un implante no consigue realizar su función. No conseguir osteointegración es considerado un fracaso de implante absoluto. Un implante fracasado por lo general tiene que ser retirado.

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Caso clínicoIva Milinkovic y cols. ¿Cuándo se debe extraer un implante dental? Una revisión narrativa

Tabla 1.

N.º Estudio Definición de fracaso Comentarios

1Espositoy cols.1998

• Fracaso biológico (pérdida de integración, fracaso temprano y tardío).• Fracaso mecánico (fractura de implantes o estructuras relacionadas con ellos).• Fracaso yatrogénico (implante que afecta a estructuras anatómicas

neurovasculares importantes y tiene que ser retirado). • Fracaso adaptativo, que incluye factores relacionados con el paciente, como falta

de satisfacción, resultado estético deficiente y el estado psicológico del paciente.

2Hahn y cols.2014

Retirada del implante, existencia de pérdida ósea grave con movilidad del implante. Las causas del fracaso temprano de los implantes fueron clasificadas como inflamación, ausencia de osteointegración, carga prematura, respuesta del hospedador, desconocida o combinada. Las causas de fracaso tardío de los implantes fueron clasificadas como sobrecarga, fractura del implante, periimplantitis, desconocida, respuesta del hospedador. La sobrecarga fue diagnosticada sobre la base de presencia de hábitos parafuncionales, radiografías y complicaciones clínicas entre las que se incluían aflojamientos/fracturas de tornillo o fractura de la prótesis.

En total: 879 pacientes y 2796 implantes; en 91 pacientes, fracasaron 150 implantes. Se produjeron fracasos de implante tempranos y tardíos en 86 (57,3 %) y 64 (42,7 %) implantes, respectivamente. Las principales causas de fracasos de implantes tempranos y tardíos fueron inflamación (47 %) y sobrecarga (53 %), respectivamente.

3

Alsaadi y

Quirynen 2008

Un implante fue considerado un fracaso en el caso de detectar una imagen radiolúcida periimplantaria en las radiografías intraorales, si los implantes presentaban aunque fuera un mínimo signo de movilidad correspondiente a un valor de Periotest de > =5, o si el paciente presentaba signos subjetivos de dolor o infección. Todas estas situaciones condujeron a la retirada del implante. Por tanto, en nuestro estudio un implante fracasado es sinónimo de implante perdido.

4

Al-Sabbagh y

Bhavsar 2015

El fracaso del implante se produce cuando un implante no consigue realizar su función.

1. Los clínicos deberían evaluar de forma crítica la higiene oral del paciente, su grado de colaboración, motivación y sus factores de riesgo antes de sugerir un tratamiento con implantes dentales.

2. La obtención de estabilidad primaria es importante para una colocación de implante exitosa.

3. Los factores relacionados con el paciente, la cirugía y el implante pueden influir en el resultado del tratamiento implantológico y deberían ser evaluados de forma minuciosa durante la planificación del tratamiento.

4. Los clínicos que traten pacientes con trastornos metabólicos sistémicos, como diabetes u osteoporosis, pacientes irradiados y fumadores deberían utilizar un abordaje en dos fases para obtener un resultado óptimo con los implantes. Hacen falta más estudios para evaluar la respuesta de estos pacientes a la carga inmediata de los implantes.

5 Cochran 1996

Un problema importante en este campo es que no existe una definición estricta de un implante en proceso de fracaso. Sin un acuerdo sobre una definición como esta, es más difícil discernir las causas de estos fracasos, al igual que la manera de prevenir o detener el progreso del fracaso y, en último término, determinar la finalización del tratamiento de un implante que está fracasando.

6

“Consensus Report: Implant

Therapy I”, en Annals of Periodonto-logy, 1996

Un implante con movilidad clínica es un fracaso. Aparte de la movilidad del implante, existen otras situaciones que constituyen el fracaso de un implante. Entre ellas se incluyen: implantes que presentan una pérdida continuada de soporte óseo y son refractarios a la intervención clínica; implantes fracturados; síntomas que no responden al tratamiento; pérdida ósea que se extiende hasta estructuras anatómicas vitales e implantes que no pueden ser utilizados para las restauraciones protésicas. Un implante que presenta una pérdida progresiva de soporte óseo, pero no movilidad clínica es un implante en proceso de fracaso.

7Bowkett y cols.2016

Causas documentadas de fracaso de implante: complicaciones protésicas, movilidad del implante, fuerzas oclusales excesivas, fractura de componentes implantológicos, dolor, inflamación, infección y neuropatías.

8

Greenstein y

Cavallaro 2014

Cuando un implante fracasa por una razón distinta a la infección (como, por ejemplo, un trauma quirúrgico o protésico), normalmente presenta movilidad y radiolucidez periimplantaria, y puede existir ausencia de inflamación. En cambio, si para definir el fracaso se utiliza el grado de pérdida ósea, un fracaso debido a una infección puede manifestarse como una pérdida ósea progresiva, con una imagen radiolúcida periimplantaria, signos manifiestos de inflamación y ausencia de movilidad del implante.

9Misch y cols.2007

Grupo I, éxito: ausencia de dolor, movilidad o exudado y menos de 2 mm de pérdida ósea radiográfica. Grupo II, supervivencia satisfactoria: ausencia de dolor, movilidad o exudado y 2-4 mm de pérdida ósea radiográfica. Grupo III, supervivencia comprometida: ausencia de movilidad, pérdida ósea radiográfica superior a 4 mm (menos de la mitad de la longitud del implante), profundidad de sondaje de > 7 mm. Grupo IV, fracaso: dolor bajo función, movilidad, pérdida ósea radiográfica que afecta a más de la mitad de la longitud del implante y exudado no controlado.

86


1. Movilidad del implanteLa movilidad no es una buena herramienta diagnóstica. Cuando hay presencia de movilidad, por lo general ya es demasiado tarde. De hecho, cuando un implante presenta movilidad clínica, es diagnosticado de inmediato como implante fracasado y tiene que ser retirado. El grado de movilidad puede ser medido por diferentes medios (manualmente o con instrumentos específicos), pero los umbrales de estos instrumentos no han sido establecidos de forma precisa. Por ello, medir la movilidad del implante con estos medios para decidir si un implante debe ser retirado o no carece de respaldo científico.

2. Dolor durante la función o masticaciónLa presencia de dolor al masticar o durante la función está asociada directamente a la pérdida de integración y a menudo también está asociada a movilidad del implante. Estas situaciones son indicativas de fracaso del implante.

3. Fractura del implante o de los componentes protésicosEl fracaso mecánico por fractura del implante es una razón clara para definir un fracaso de implante. Un implante fracturado cuya porción intraósea queda sumergida solo puede ser dejado en su sitio si es posible prever un recubrimiento predecible de la zona con tejidos blandos y si no hay que reemplazar el implante. En todas las demás situaciones un implante fracturado tiene que ser retirado.

La presencia de signos persistentes de inflamación activa/aguda y pérdida ósea a pesar del tratamiento no permite, en este momento, determinar el fracaso absoluto de un implante. De hecho, no hay consenso sobre la cantidad de pérdida ósea y el tipo de alteraciones de los tejidos blandos que permiten al clínico definir un implante como fracasado (en ausencia de movilidad clínica o dolor).

Los signos persistentes de inflamación activa y pérdida ósea progresiva (como resultado de periimplantitis) tras el tratamiento han sido mencionados de forma repetida en la literatura como indicaciones claras de fracaso de implante que requieren la explantación del mismo.

Aun así, la literatura y las directrices clínicas no reflejan de manera clara cuándo es apropiado dejar de intentar conservar un implante y retirarlo. En otras palabras, la periimplantitis es una de las variadas causas de fracaso de implante. En la actualidad, no hay evidencia suficiente en la literatura sobre el momento apropiado para suspender los esfuerzos terapéuticos centrados en la conservación de un implante en proceso de fracaso y sobre cuándo hay que tomar la decisión de explantarlo.

Fracaso relativo del implante e indicación relativa de la retirada del implanteIndicaciones para la explantación en casos de fracaso relativo del implanteEste grupo de indicaciones sigue estando basado en la experiencia y las decisiones del clínico, ya que todavía no se han propuesto directrices claras en la literatura.

1. Pérdida ósea asociada a periimplantitisUna complicación biológica implantológica asociada a la inflamación y la pérdida ósea progresiva de hueso de sostén alrededor de un implante osteointegrado es definida como periimplantitis (Mombelli y Lang 1998; Lindhe y Meyle 2008). La periimplantitis puede ser la causa de que el estado de un implante cambie de sano a afectado, así como de implante afectado a implante en proceso de fracaso. Los signos de periimplantitis son inflamación de los tejidos blandos, sangrado, supuración y pérdida ósea periimplantaria de aparición rápida. El objetivo principal del tratamiento de la periimplantitis es detener la progresión de la enfermedad y mantener al mismo tiempo el implante dental en la boca, eliminando la inflamación aguda y la subsiguiente pérdida ósea (Poli y cols. 2017).

La inflamación de los tejidos blandos alrededor de los implantes no siempre está asociada a pérdida ósea progresiva (mucositis periimplantaria). En algunos casos, normalmente en implantes que llevan muchos años en función, existe pérdida ósea marginal sin inflamación y una situación relativamente estable, con un buen pronóstico de los implantes. Por lo general, las condiciones anteriormente descritas no conducen a un fracaso del implante y, por lo tanto, no son consideradas una causa de fracaso relativo del mismo.

87

Caso clínico

Los tratamientos propuestos para la periimplantitis siguen variando de forma considerable (Roos-Jansaker y cols. 2003). La efectividad del tratamiento de la periimplantitis es objeto de gran debate en la literatura reciente. Se han documentado numerosos y variados protocolos quirúrgicos y no quirúrgicos en informes de casos clínicos y estudios comparativos (Heitz-Mayfield y Mombelli 2014). Mientras que algunos protocolos terapéuticos se centran en la resolución de la infección y/o inflamación periimplantaria, otros tienen como objetivo conseguir una regeneración del defecto óseo periimplantario. No obstante, hay pocos estudios que ofrezcan evidencia sobre los resultados a largo plazo del tratamiento de la periimplantitis (Schwarz y cols. 2010; Roos-Jansaker y cols. 2014; Heitz-Mayfield y cols. 2018).

Aparentemente, el tratamiento de la periimplantitis, a pesar de haber sido evaluado en diferentes estudios de investigación, no es completamente predecible o exitoso. En los estudios anteriormente mencionados también se afirma que “aunque en muchos estudios se han publicado resultados favorables a corto plazo, también se han comunicado la no resolución, progresión y recidiva de la enfermedad y la pérdida de los implantes a pesar del tratamiento” (Heitz-Mayfield y Mombelli 2014). Asimismo, cinco años después de un tratamiento de mantenimiento periódico tras el tratamiento de una periimplantitis, algunos pacientes presentaron recidiva de esta última y algunos perdieron sus implantes (Heitz-Mayfield y cols. 2018).

No existe consenso sobre el momento en el que una periimplantitis se convierte en una situación clínica “de tratamiento irracional”. No se han establecido umbrales referentes a la magnitud y la progresión de la pérdida ósea.

Algunos autores han definido que un implante presenta pérdida ósea “progresiva” en caso de cumplir los siguientes criterios: (i) un nivel óseo coincidente con la tercera espira de la rosca y (ii) pérdida ósea detectable después del primer año en función (Fransson y cols. 2005). En un estudio realizado por Ramanauskaite y cols., se propuso una fórmula para calcular el pronóstico de un implante.

El pronóstico del funcionamiento de un implante depende de la cantidad y tasa de pérdida ósea (TPO). La TPO puede ser calculada dividiendo la CPO (cantidad de pérdida ósea) por los años del implante en función. En dependencia de la pérdida ósea relacionada con la longitud del implante, se puede calcular cuánta pérdida ósea anual cabe esperar. La cantidad de pérdida ósea (CPO) es calculada con la siguiente fórmula: CPO = 1,5 + 0,2 × años del implante en función, mientras que la pérdida ósea patológica (POP) puede ser calculada de la siguiente manera: POP = cantidad de pérdida ósea actual – CPO (Ramanauskaite y Juodzbalys 2016).

En la literatura, la decisión sobre la conveniencia de retirar o no un implante con periimplantitis en la mayoría de los casos está basada en la cantidad de soporte óseo residual. Algunos autores sugieren que procede retirar un implante y reconstruir la zona cuando la magnitud de la pérdida afecta a más de la mitad de la longitud del implante (Misch y cols. 2007; Okayasu y cols. 2011; Ramanauskaite y Juodzbalys 2016). En algunos trabajos, se sugiere retirar un implante si se ha reabsorbido más del 75 % de su hueso de sostén o cuando quedan menos de 3 mm de hueso apical alrededor del implante y existen signos de inflamación. Los autores defienden que estas cifras son arbitrarias pero han sido seleccionadas basándose en la opinión de que la posibilidad de retener un implante en presencia de tan poco hueso es baja (Greenstein y Cavallaro 2014). Se ha observado que una pérdida ósea grave en fases avanzadas de la enfermedad indica la necesidad de retirar los implantes (Anitua y cols. 2017).

En este sentido, hay que tomar en consideración que tratar un implante con pérdida ósea grave puede desembocar en: una pérdida de tiempo, cirugías innecesarias, costes adicionales y más pérdida ósea (Mardinger 2008).

Aparte de la pérdida ósea progresiva, en la literatura se han mencionado otros factores adicionales que constituyen indicaciones relativas para la retirada del implante.

2. Factores biomecánicos (Cochran 1996; Schwarz y cols. 2010; Hahn y cols. 2014; Bowket y cols. 2016)

Los implantes pueden fracasar debido a factores biomecánicos entre los que se incluyen un aflojamiento recurrente del tornillo del pilar o componentes implantológicos fracturados que no pueden ser retirados. A menudo, la causa principal se debe a una planificación deficiente del tratamiento y a la exposición de los implantes a fuerzas excesivas, convirtiendo así el implante en un pilar protésico imposible de usar (Chee y Jivraj 2007).

Iva Milinkovic y cols. ¿Cuándo se debe extraer un implante dental? Una revisión narrativa

88


3. Implante mal posicionado que causa problemas funcionales (Duyck y Naert 1998; Bowket y cols. 2016)

El posicionamiento incorrecto de los implantes es una causa frecuente de fracaso, como consecuencia de una planificación deficiente del tratamiento y/o una mala ejecución clínica, habiéndose demostrado su influencia en el éxito de los implantes. Se ha calculado que la incidencia de este tipo de fracaso es del 10 % (Chee y Jivraj 2007; Bowkett y cols. 2016). El mal posicionamiento del implante puede ser: mesiodistal, vestibulolingual y apicocoronal. La colocación del implante tiene que estar guiada por la prótesis. Esto asegurará que el implante es colocado en una posición que podrá ser restaurada de forma predecible, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Los implantes deberían ser colocados de tal manera que las cargas oclusales sean dirigidas a lo largo del eje longitudinal del implante y que las fuerzas oclusales sean distribuidas de forma homogénea. Un implante mal posicionado puede hacer que las fuerzas oclusales sean transmitidas de manera desfavorable al implante, produciendo posibles complicaciones biomecánicas que pueden conducir a otras complicaciones como la fractura del tornillo del pilar y una potencial pérdida ósea periimplantaria.

4. Proximidad a estructuras anatómicasEs perfectamente sabido que una correcta planificación del tratamiento implantológico y el posicionamiento tridimensional del implante son cruciales para un tratamiento con implantes exitoso. Las nuevas herramientas radiográficas facilitan una planificación correcta de la posición del implante y ayudan al clínico a evitar invadir estructuras anatómicas vitales (Leite 2014). En la desafortunada situación en la que un implante está afectando estructuras anatómicas nobles, podrá ser retirado en ciertos casos. Se debería recordar que, por lo general, las alteraciones neurosensoriales secundarias a la lesión del nervio dentario inferior no se recuperan tras la retirada del implante (Galli y cols. 2015; Lin y cols. 2016).

5. Factores y atrogénicos que conducen a resultados estéticos no satisfactorios (Wilson y cols. 2009; Linkevicius y cols. 2013; Hahn y cols. 2014; Ramanauskaite y Juodzbalys 2016)

Los factores yatrogénicos incluyen, en la mayor parte de los casos, un posicionamiento incorrecto del implante que conduce a una estética no satisfactoria o a una restauración que interfiere con un correcto control de placa (Ramanauskaite y Juodzbalys 2016). Especialmente en la zona estética es posible retirar un implante correctamente integrado y restaurable para solucionar una situación clínica antiestética.

6. Implante no restaurable En ocasiones, no es viable restaurar un implante por diferentes razones:• Sistema de implantes desconocido que no puede ser identificado, siendo imposible

ofrecerle al paciente los componentes protésicos adecuados.• Implante claramente colocado en posición no satisfactoria desde el punto de vista

protésico que todavía no ha sido restaurado, o asociado a una complicación protésica imposible de solucionar con la nueva rehabilitación protésica.

• La restauración del implante conduciría con toda seguridad a un fracaso funcional y estético.

7. Explantación de implantes de uso ortodóncico tras la culminación del tratamiento ortodóncico (Stajcic y cols. 2016; Favero y cols. 2017)

Aunque sea lógico asumirlo, merece la pena mencionar que los implantes de uso ortodóncico deben ser retirados tras el tratamiento ortodóncico. Asimismo, los implantes de uso temporal, utilizados únicamente como elemento retentivo para la prótesis provisional, deben ser retirados antes de la conexión de la prótesis definitiva.

8. Deseo del paciente En ocasiones, los pacientes insisten en que les sean retirados los implantes por razones psicológicas. Este paso debe ser dado con mucha precaución y solo después de que el paciente firme un consentimiento informado que declare de forma inequívoca que el implante ha sido retirado exclusivamente por deseo del paciente (Ten Bruggenkate y cols. 1991).

89

Caso clínico

9. Síntomas subjetivos En muy raras ocasiones, los pacientes refieren dolor alrededor de los implantes sin ningún otro signo objetivo de patología. En estas situaciones, el clínico puede proponer la retirada de los implantes incluso si no es posible realizar un diagnóstico preciso. En estos casos, existe el riesgo de que persista el dolor tras la retirada del implante sin ningún signo patológico adicional.

Figura 2.a) Aspecto clínico de implante en región de 1.6 con profundidades de sondaje (PDS) elevadas y supuración; b) Aspecto clínico del implante tras despegamiento de colgajo; c) Aspecto clínico tras despegamiento de colgajo mucoperióstico de espesor completo. La imagen clínica muestra la significativa pérdida ósea con presencia de una fenestración; d) Clínicamente el implante presenta un defecto circunferencial con pérdida ósea significativa.

CASO IExplantación debida a un defecto circunferencial e infraóseo de gran tamaño.Periimplantitis con pérdida de más de la mitad del soporte óseo debido a inflamación. Implante afectado con indicación relativa de explantación. (Figura 2).


Figura 1.Guías clinicas sobre el manejo sugerido de implantes afectados y en proceso de fracaso (AOR: altura ósea residual).

a) b) c) d)

Retirar el implante

Tratar el implante

Implante en proceso de

fracasoImplante afectado

Dolor

Movilidad

Fractura implante/

componentes

Pérdida ósea e inflamación persistente a pesar del

tratamiento o pérdida ósea > ½ mitad

longitud del implante o < 3

mm AOR

No restaurable

Estética no satisfactoria

Fracaso biomecánico

Deseo del paciente

Afectación de

estructuras anatómicas

Signos de pérdida ósea e

inflamación pero con > 3 mm

AOR y > ½ longitud del

implante

90


CASO IIExplantación debida a una gran dehiscencia con componente circunferencial y pérdida ósea que afecta a > 50% de la longitud del implante.Periimplantitis a pesar de un buen control de placa. Se han perdido dos tercios del soporte óseo. Indicación relativa de explantación. (Figura 3).

a)

b) c) d)

e) f) g)

Figura 4.a) Presentación clínica; b) Presencia de placa bacteriana y supuración alrededor del implante ubicado en la región de 4.3; c) Despegamiento de colgajo mucoperióstico para visualizar la pérdida ósea alrededor del implante en región de 4.3; d) Implantoplastia realizada en 4.3; e) Revisión a los seis meses de implante en 4.3 tras la cirugía a colgajo; f) Revisión a los seis años. Obsérvese el estado de salud de los tejidos periimplantarios a pesar de un control de placa no óptimo; g) Tejidos periimplantarios sanos a los seis años.

Figura 3.a) Radiografía panorámica que muestra una pérdida ósea significativa alrededor del implante situado en región de 1.5; b) Aspecto clínico del implante tras despegamiento de colgajo mucoperióstico. Obsérvese el número mínimo de espiras de la rosca residuales dentro del hueso; c) Fotografía oclusal que muestra el componente circunferencial del defecto; d) Cresta tras la retirada del implante.

a) b) c) d)

CASO IIIImplantoplastia con colgajo de reposicionamiento apical alrededor de implante en posición de 4.3 que da soporte a una reconstrucción sobre barra y presenta supuración y profundidad de sondaje elevada.Cinco años después del tratamiento con sobredentadura, el paciente exhibe un control de placa inadecuado. Se observa inflamación alrededor de los implantes. (Figura 4).

91

Caso clínico

CASO IVColgajo de reposicionamiento apical e implantoplastia alrededor de 6 implantes mandibulares.Éxito parcial del tratamiento de una periimplantitis. Se ha perdido menos de la mitad del hueso de sostén, por lo que se puede instaurar un tratamiento conservador. Se prevé un compromiso estético. (Figura 5).

b) d)

e) f)

c)

a)

Figura 5.a) Vista frontal de una paciente con rehabilitación fija mandibular y prótesis completa superior; b) Radiografía panorámica; c) Aspecto clínico tras la retirada de la prótesis; d) Despegamiento de colgajo mucoperióstico, obsérvese la pérdida ósea horizontal periimplantaria; e) Despegamiento de colgajo mucoperióstico. Pérdida ósea horizontal generalizada en la región periimplantaria; f) Revisión a los 18 meses de implantoplastia y colgajo de reposicionamiento apical.


92


CASO VExplantación en ausencia de signos inflamatorios significativos. A pesar de presentar solo signos mínimos de inflamación, el implante presenta una dehiscencia que llega casi hasta el ápice del implante, que no se podría haber diagnosticado sin un sondaje circunferencial preciso. (Figura 6).

a) b) c)

a) b)

Figura 6.a) Implantes que presentan sangrado y signos de infección. Indicación relativa de explantación; b) Aspecto clínico de los implantes tras el despegamiento del colgajo. Los implantes mesiales presentan una pérdida ósea grave, de tratamiento irracional; c) Aspecto clínico de la zona de explantación del implante mesial.

Figura 7.a) Radiografía panorámica; b) Aspecto clínico tras la retirada de la prótesis. Es evidente que los implantes han sido colocados en una posición demasiado vestibulizada. La mayoría de estos implantes y dientes pilares serán extraídos.

CASO VIExplantación debida un posicionamiento incorrecto del implante, con una excesiva inclinación hacia vestibular. (Figura 7).

93

Caso clínico

DISCUSIÓNAUNQUE PALABRAS CLAVE como fracaso de implante, pérdida de implante y retirada de implante han sido ampliamente utilizadas durante años en la literatura odontológica, no existe una definición clara de estos términos. Más aún, los datos existentes no ofrecen indicaciones claras sobre cuándo es el momento adecuado para retirar un implante dental en proceso de fracaso.

La decisión de retirar un implante sigue siendo una cuestión sujeta a la elección y las preferencias del clínico.

La decisión de tratar y/o seguir tratando o explantar un implante afectado sin movilidad es compleja, ya que hay que tomar en consideración muchos factores.

En relación con la pérdida ósea, no existe un consenso ni sobre el soporte óseo residual aceptable que permite a un clínico mantener un implante afectado ni sobre la definición de una “pérdida ósea progresiva”. Es crítico definir un umbral de pérdida ósea y relacionarlo con los años en función del implante en cuestión.

Asimismo, los términos “pérdida ósea progresiva a pesar del tratamiento” o “implantes refractarios al tratamiento” no establecen una correlación entre la longitud del tratamiento y el número de intentos de tratar el implante y esta progresión de la pérdida ósea.

Hay evidencia de que los resultados del tratamiento de la periimplantitis no son consistentes. El tratamiento puede conducir a una resolución de la enfermedad en términos de progresión de la pérdida ósea y eliminación de la inflamación. En algunos casos se produce una regeneración parcial o completa del defecto óseo (Rocuzzo y cols. 2017). No obstante, hay que constatar que algunos de los implantes afectados continúan mostrando signos de inflamación activa y pérdida ósea progresiva a pesar del tratamiento (Heitz-Mayfield y cols. 2016).

En implantes afectados por periimplantitis que no responden al tratamiento, la decisión sobre el momento de la explantación es aún más importante, ya que influirá en el volumen óseo residual tras la retirada del implante. En este sentido, hay que observar que la retirada temprana del implante debería estar asociada a la prevención de una pérdida ósea adicional.

En la actualidad, existen numerosos métodos descritos en la literatura para la retirada de implantes. Algunos de los procedimientos y dispositivos descritos son sencillos de aplicar y menos traumáticos. La explantación debería ser llevada a cabo de la manera más atraumática y conservadora posible. El objetivo de la retirada del implante debe ser preservar la máxima cantidad posible de hueso alveolar, prevenir efectos secundarios posoperatorios no deseados y asegurar que cualquier opción para un futuro reemplazo del diente mediante un implante u otra opción tenga el mejor pronóstico posible (Bowkett y cols. 2016; Stajcic y cols. 2016).


94


SOBRE LA BASE DE LA LITERATURA ACTUAL, siguen sin existir directrices claras sobre las indicaciones en las que es razonable tratar un implante afectado o sobre cuál es el momento adecuado para retirar un implante en proceso de fracaso. Los autores han intentado extrapolar, resumiendo los resultados de los datos científicos presentes en la actualidad, las indicaciones absolutas y relativas para la explantación de implantes dentales. La Figura 1 muestra una tabla que presenta directrices clínicas para el manejo recomendado de implantes afectados y en proceso de fracaso, con vistas a facilitar el proceso de toma de decisiones clínicas.

RELEVANCIA CLÍNICA

CONCLUSIONESA PESAR DE LOS INTENTOS DE LOS AUTORES, no ha sido posible derivar de la literatura actual la respuesta a la pregunta “¿cuál es el momento correcto para retirar un implante dental?”. Los autores han intentado extraer de la literatura las definiciones de fracaso de implante, implante afectado, implante en proceso de fracaso, fracaso absoluto y relativo del implante (Tabla 2). Por otra parte, los autores proponen en este trabajo una guía relativa a las situaciones clínicas que pueden requerir la retirada de un implante.

Dado que la prevalencia de las complicaciones implantológicas está creciendo de forma exponencial, es esencial abordar de forma integral la problemática de la retirada de los implantes.

Definición Descripción Referencias

Implante fracasado El implante ya no está en la boca del paciente.

“Consensus Report: Implant Therapy I”, en Annals of Periodontology, 1996; Cochran 1996; Misch y cols. 2007; Alssadi y cols. 2008; Greenstein y Cavallaro 2014; Al-Sabbagh y Bhavsar 2015;

Bowkett y cols. 2016

Implante en proceso de fracasoImplante que debería ser retirado debido a

síntomas subjetivos o complicaciones mecánicas o biológicas.

Meffert y cols. 1994; Koldsland y cols. 2009; Sakka y cols. 2013; Poli y cols. 2017

Implante afectadoImplante que presenta alguna complicación

biológica que puede conducir a una pérdida ósea progresiva.

Meffert y cols. 1994; Tabanella y cols. 2009; Sakka y cols. 2013; Greenstein y Cavallaro 2014

Fracaso absolutoEl implante sigue estando en su sitio pero tiene

que ser retirado para mejorar o solucionar la situación clínica.

Mombelli 1994; Mombelli y Lang 1998; Misch y cols. 2007; Okayasu y cols. 2011

Fracaso relativoImplante que fracasará con toda seguridad pero

puede ser conservado con algún compromiso clínico, bien funcional, estético o biológico.

Extraído de diferentes publicaciones y resumido por los autores

Fracaso temprano Implantes que no consiguen osteointegrarse y no pueden ser cargados con la restauración definitiva. Esposito y cols. 1998

Fracaso tardío Implante fracasado tras un periodo razonable de carga funcional. Esposito y cols. 1998

Tabla 2.

95

Caso clínico


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PUBL

ICID

AD

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periodonciaclínica

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artículosderevisión

La consciencia sobre la situación: un método de análisis y de prevención de complicaciones en medicina y odontologíaFranck Renouard, Erell Renouard, Mario Hernanz

COMPLICACIONES ESTÉTICASSOBRE IMPLANTES

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Artículo de revisión

RESUMENLAS COMPLICACIONES EN LA IMPLANTOLOGÍA MODERNA son habitualmente analizadas mediante lazos de causalidad directos. El estudio de las causas está generalmente centrado sobre la técnica y sobre el individuo, siempre desde un punto de vista reprensivo. Esta manera de proceder tiene poco valor si queremos conseguir mejorar la práctica. En otras actividades humanas como la aviación comercial o la industria nuclear, los sucesos indeseables son abordados analizando el problema de manera global, tanto al individuo como su entorno. Una de las herramientas más útiles para comprender la etiología real de un suceso indeseable grave es tener en cuenta la consciencia de la situación. Este enfoque, muy utilizado en la aviación y en varias especialidades médicas, permite comprender las causas profundas de las complicaciones. El objetivo de este artículo es analizar un suceso indeseable grave real mediante el concepto de la consciencia de la situación. Como resultado, conseguimos una prevención eficaz de los posibles accidentes y complicaciones.

INTRODUCCIÓNLAS COMPLICACIONES EN ODONTOLOGÍA, y particularmente en implantología, suelen ser encaradas desde sus posibles causas directas. La periimplantitis puede ser explicada por proximidad excesiva entre implantes, por fractura del implante debido a una mala repartición de los implantes, etc. Y generalmente tendemos primero a culpar al sistema de implantes (forma del implante, tipo de superficie, tipo de conexión, etc.). El objetivo es encontrar una explicación teórica racional para explicar el motivo de la complicación (resistencia de los componentes, porosidad de la superficie del implante, entorno mucogingival, flora bacteriana, estado general del paciente, etc.).

LA CONSCIENCIA SOBRE LA SITUACIÓN: UN MÉTODO DE ANÁLISIS Y DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.FRANCK RENOUARD, ERELL RENOUARD, MARIO HERNANZ.

Franck Renouard. DDS, práctica privada en París, Francia.

Erell Renouard. Asistente de decano, asuntos intercampus, “Sciences Po Paris”, Francia.

Mario Hernanz. DDS, MSC, práctica privada en Madrid, España.

Correspondencia a:

Franck Renouard [email protected]

Franck Renouard Erell Renouard Mario Hernanz

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Artículo de revisiónFranck Renouard y cols. La consciencia sobre la situación:un método de análisis y de prevención de complicaciones en medicina y odontología

A raíz del estudio de las causas de las complicaciones, se crean recomendaciones técnicas basadas en la ciencia, para prevenir este tipo específico de problemas.

Pero este enfoque que podríamos calificar de causalidad directa tiene una eficacia de análisis y pedagógica muy limitada. Habitualmente, el clínico está bien informado sobre las reglas básicas de biomecánica o de biología periimplantaria y sabe muy bien que los implantes deben estar separados por una distancia mínima. Varios estudios muestran que generalmente las complicaciones están ligadas no a una falta de conocimiento sino a una mala o no utilización de estos conocimientos (Graber y cols. 2005; Le y cols. 2009). La pregunta que se debería hacer para entender la causa de una complicación es: “¿por qué la persona implicada ha tomado cierta decisión y ha actuado de otra manera?”, “¿por qué el clínico ha colocado sus implantes demasiado cerca los unos de los otros?”, “¿por qué el clínico decidió no poner un número suficiente de implantes?”.

En otras palabras y por generalizar el propósito: “¿por qué no somos capaces de respetar las reglas de buena conducta, mientras que son perfectamente conocidas y comprendidas?”. Solo siendo capaz de responder a esta pregunta es posible corregir las actitudes y comportamientos, y desarrollar protocolos de protección que vayan a limitar realmente la aparición de complicaciones, no solo para el individuo sino también para la comunidad profesional al completo.

LA SEGURIDAD: UNA CUESTIÓN CULTURALLA SEGURIDAD EN LA VISIÓN COMERCIAL se comenzó a aprovechar realmente en los años 70 después del terrible accidente de Tenerife (Weick 1990). Este accidente implicó a dos Boeings 747 y provocó la muerte de 583 personas. El origen fue una mala comunicación creando una mala comprensión entre los pilotos de uno de los aviones y la torre de control. Uno de los comandantes de a bordo tomó la decisión de despegar mientras que otro avión estaba todavía en la pista. Una mala comunicación, un nivel de autoridad alto que permitió al comandante de a bordo tomar la decisión de despegar mientras que su copiloto y su mecánico de navegación ponían en duda la autorización para despegar, fueron los elementos precursores de una de las catástrofes más terribles de la aviación comercial. La niebla y la ausencia de sistemas de detección fueron cofactores agravantes. Sin embargo, los aviones estaban en perfecto estado y los pilotos muy bien formados. Este accidente fue el motivo que llevó a los especialistas en aeronáutica a pensar que podrían existir otras vías de mejora de la seguridad aérea que simplemente el enfoque técnico. La consecuencia fue la toma en cuenta del comportamiento humano, ya sean pilotos miembros de la tripulación, controladores aéreos o responsables del mantenimiento del avión. La sorpresa más grande en los estudios retrospectivos de los accidentes fue el darse cuenta de que personas bien formadas y bien intencionadas eran capaces de cometer errores que estarían en el origen de terribles catástrofes. La aparición de la noción del factor humano y su estudio en profundidad, además de su impartición sistemática en todas las escuelas de aviación y en todos los cuerpos de trabajo asociados a los transportes serios, han permitido a la aviación comercial convertirse en una actividad humana ultra safe (Amalberti 2005). Existen estudios muy pertinentes (Sexton y cols. 2001) que muestran que cuanta más cultura sobre seguridad tiene una tripulación, menos accidentes o incidentes existen, y es más apta para remendar errores antes de que tengan consecuencias.

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Poco a poco, este enfoque particular sobre la seguridad se extendió a otras actividades humanas como los transportes fluviales o ferroviarios, la industria nuclear o incluso la medicina. Los resultados en medicina son prueba de ello. En 2010, Neily y cols. analizaron retrospectivamente 182 409 procedimientos médicos realizados entre 2006 y 2008, en 2 grupos de equipos de investigación terapéutica. El grupo test siguió una formación específica sobre los factores humanos con respecto al grupo control que no la recibió. Al cabo de un año, la diferencia de mortalidad entre los dos grupos fue del 50 %. En 2017, Moffat-bruce y cols. analizaron el retorno sobre la inversión realizada después de la formación de 3000 profesionales sanitarios en unidades de salud de 12 centros médicos en Estados Unidos en el Crew Resources Management (CRM, técnica de gestión que se basa en los factores humanos), entre 2011 y 2014. Después de cuatro años, el retorno sobre la inversión se estimó entre 9 y 24 millones de dólares, y se describieron 735 acontecimientos indeseables graves que pudieron ser evitados, siendo una disminución del 25 %. Del mismo modo, en 2012, Ricci y Brumsted analizaron el impacto de la formación en el CRM de 517 profesionales de la salud, desde cirujanos y médicos a las enfermeras, pasando por anestesistas, internos, etc. Más de 19 000 cirugías se practican por año en la unidad médica donde hicieron su estudio. En cuatro meses, la práctica de un briefing preoperatorio pasa del 6,7 al 99 %. El coste de los acontecimientos indeseables graves pasó de 793 000 $ en 2007 a cero desde 2008. Sin embargo, aunque la prevalencia de cirugías realizadas en localizaciones erróneas disminuyó completamente entre 2007 (7) y 2008 (0), reapareció en 2009 (5), en ausencia de formación continuada en el CRM.

La eficacia del enfoque de los factores humanos no necesita ya más demostración. Sin embargo en 2008, Fabri y Zayas-Castro mostraron claramente que prácticamente el 80 % de las complicaciones en medicina estaban ligadas a errores “no técnicos” (falta de rangos de autoridad definidos en el equipo, falta o ausencia de comunicación, fatiga, estrés, etc.). Aun así, persiste una dificultad real en medicina (Amalberti y cols. 2005), pero también en odontología, para integrar estos conocimientos en la enseñanza, ya sea universitaria o posuniversitaria, los servicios hospitalarios, o incluso en las clínicas privadas. Las reticencias de los profesionales de la salud a introducir el concepto de los factores humanos en su práctica docente y su clínica privada están ligadas al hecho de que, como se ha explicado en la introducción, las complicaciones se analizan siempre desde el punto de vista de sus causas directas y no de sus etiologías reales. Es un enfoque basado en la puesta en juicio de la técnica y/o del individuo (potencialmente responsable de la complicación), pero no del sistema en su conjunto (Reason 2000). Tener un enfoque puramente técnico de las complicaciones es relativamente fácil de hacer, rápido, y permite tener siempre una respuesta académica a cada error. Asimismo, el análisis de las responsabilidades se detiene generalmente a los actores más próximos al acontecimiento indeseable (colaboradores médicos o paramédicos). Cuando el stock de implantes no ha sido verificado antes de una intervención, es fácil incriminar a la persona responsable del stock, pero es más pertinente preguntarse sobre el protocolo que insta a verificar el estado del stock. Podríamos entonces preguntarnos quién es responsable de establecer y de poner en marcha de los protocolos. Sin estas preguntas, la jerarquía laboral, o el clínico, realmente no se ponen nunca en cuestión. El enfoque de causalidad directa explica que un gran número de complicaciones no sean jamás analizadas en profundidad.

APRENDER DE LAS COMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA COTIDIANAEL OBJETIVO DE ESTE ARTÍCULO es proponer otra vía de análisis de las complicaciones, utilizando como ejemplo una situación real, transmitida de forma anónima. El estudio de este acontecimiento indeseable grave (AIG) se hace utilizando las nociones relativas a los factores humanos.

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El doctor X, especialista en periodoncia e implantología, y con una buena experiencia en implantología que practica regularmente desde hace varios años, coloca alrededor de 100 implantes por año. La operación consiste en colocar dos implantes en posición 46 y 47 en la paciente sistémicamente sana y que no presenta factores de riesgo particulares (Figura 1). La cirugía tiene lugar un día un día distinto al habitual en el que se colocan implantes. La asistente en cirugía no conoce ese tipo de intervención. El doctor X no insiste en trabajar con su asistente habitual. La intervención comienza con normalidad. El implante anterior se coloca. El hecho de tener una asistente sin experiencia aumenta la dificultad real de la intervención con respecto a la dificultad supuesta: los separadores no se colocan idealmente, la aspiración no se utiliza de manera muy eficaz. El implante anterior es colocado (Figura 2) demasiado cerca del premolar debido a la falta de visibilidad. Esto aumenta el malestar y el estrés del clínico. El doctor X se encuentra con dificultades para colocar el implante posterior. Las sensaciones no corresponden con lo que había podido prever en el escáner. Esto le desorienta. Además, inicialmente había previsto colocar un implante de 11,5 mm de longitud, pero durante la preparación del lecho óseo, perfora muy rápidamente la cortical interna de la mandíbula. Decidió entonces colocar un implante más corto. Se da cuenta entonces de que este implante no está disponible en stock. Se resignaron entonces a colocar un implante de 11,5 mm de longitud. Este empieza a desaparecer poco a poco dentro del lecho. El doctor X intenta recuperarlo, sin resultado.

Figura 1.Situación inicial. Dos implantes deben ser colocados en el 6.º sextante.

Figura 2.Corte mostrando el implante anterior. Podemos ver que el ápice del implante está en contacto con la cortical lingual.

Franck Renouard y cols. La consciencia sobre la situación:un método de análisis y de prevención de complicaciones en medicina y odontología

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El implante se desplaza bajo la línea oblicua interna y se coloca en los tejidos blandos sublinguales. La cortical lingual que es bastante fina en este lugar, fue perforada. Sin posibilidad de sujeción mecánica, el implante se desplaza a los tejidos blandos (Figuras 3 y 4).

El escáner prescrito de urgencia muestra claramente el implante a distancia del hueso. El implante es recuperado el mismo día bajo anestesia local por otro equipo quirúrgico. El posoperatorio fue simple, sin dolor. Un nuevo implante es colocado con éxito cinco meses más tarde por otro cirujano.

Figuras 3 y 4.Cortes del escáner posoperatorio. El implante se encuentra en los tejidos blandos.

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¿ERRORES O FALLOS?ANTES DE EMPEZAR A ANALIZAR ESTE AIG, es importante determinar si el clínico ha cometido un error o un fallo. Esta diferencia, que influye sobre el tipo de respuesta a aportar, es uno de los pilares del concepto del factor humano (Renouard y Charrier 2011).

El fallo se define como una desviación voluntaria con respecto a las reglas de seguridad conocidas. La persona va a actuar ignorando la seguridad por conveniencia personal. Realizar un injerto en el seno maxilar a sabiendas de la presencia de una sinusitis aguda debe ser considerado como un fallo. Esto puede estar ligado a una actitud inadecuada como lo es la negligencia. En reglas generales, existen 5 actitudes negativas que son potencialmente generadoras de fallos: el machismo, la impulsividad, el rechazo a la autoridad, la invulnerabilidad y por contrario la resignación (Renouard y Charrier 2011).

Pero considerar todas las complicaciones bajo el prisma del fallo, que es lo que ocurre en general, vuelve a constituir un análisis puramente punitivo. Esto consiste, en el presente caso, en criticar y reprochar al clínico su acción, dando a entender que “yo no lo hubiese hecho de esa manera”. Es un juicio de valor abrupto que impide todo análisis en profundidad. Es por esto por lo que hay que saber disociar el fallo del error, siendo el error indisociable de la condición humana.

Cuando el resultado obtenido de una acción es distinto al esperado, se trata de un error. El individuo trata de realizar sus tareas de manera efectiva, pero al final del procedimiento el resultado obtenido no es el esperado o deseado. Se ha producido una divergencia entre el objetivo del procedimiento y resultado obtenido. Este parece ser el caso de este AIG. El Dr. X, habiendo seguido manifiestamente las reglas de buena práctica, teniendo las competencias necesarias para la realización de este tipo de tratamiento, tras un correcto exámen clínico y la acertada elección de una rehabilitación con prótesis implanto-soportadas; Aun con todo esto, la situación requiere que hablemos de error y no de fallo, ya que si el clínico no ha actuado como debía, esto ha ocurrido sin la intención deliberada de alejarse de las reglas de buena práctica. Hay que aceptar que la profesionalidad, la buena fe, la seriedad, la implicación, no impiden cometer errores.

Hay que intentar comprender cuál ha sido la cadena de circunstancias y errores que han hecho que ese día, en ese particular contexto, un profesional de la salud implicado y serio, haya podido transformar un caso clínico simple en un AIG. En 2011, Christophe Brunelière describe las cuatro razones principales que hacen que un sistema tan perfeccionado pueda no ser completamente seguro:- Los sistemas no son intrínsecamente seguros. Las personas en el seno de esos sistemas

deben generar la seguridad agrupando los elementos distintos que constituyen las diferentes tecnologías, adaptándose a la presión y reaccionando en la incertidumbre.

- La seguridad no es jamás el objetivo único en los sistemas utilizados por la gente. Una multitud de presiones y objetivos está siempre interaccionando, las presiones económicas, las presiones ligadas a los horarios, al servicio al cliente y a la protección de la imagen pública.

- Hay que tomar decisiones frecuentemente entre la seguridad y el resto de objetivos, y esto, en condiciones de incertidumbre y ambigüedad. Los demás objetivos aparte de la seguridad son fácilmente medibles. Sin embargo, es difícil valorar hasta dónde debemos comprometer la seguridad en pro de cumplir estos objetivos.

- Aunque no nos demos cuenta, los compromisos entre la seguridad y el resto de objetivos ocurren en miles de decisiones cotidianas, importantes o no, incluso influyendo en cómo los clínicos toman estas decisiones. Estas decisiones se toman generalmente en un ambiente de incertidumbre, y en condiciones de prisa.En otros términos, incluso si erigimos un sistema y un entorno ideal ultraseguros,

y sea cual sea la actividad humana considerada, siempre hay momentos en los que hay riesgo de comprometer las normas establecidas, simplemente para ser más eficaces.


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Por ejemplo, un paciente llega a la clínica para una intervención prevista desde hace mucho tiempo. El paciente se ha organizado en su trabajo en función de esta cita, pero la guía quirúrgica no ha llegado a la clínica. En teoría, deberíamos retrasar la intervención a otro día. En la práctica, muchos clínicos aceptarían perder la seguridad que da la guía y operar sin ella, teniendo en cuenta la nueva situación. Esto se ajusta a los trabajos de Erik Hollnagel (2009) que demostró que la toma de decisiones siempre está en equilibrio entre la necesidad de seguridad y la necesidad de eficacia. Si quisiéramos que la circulación de automóviles no generase ningún accidente más ni ningún herido, sería suficiente con limitar la velocidad a 20 km/h o incluso a 10 km/h. Sería muy eficaz en términos de seguridad, pero completamente ineficaz para el transporte urbano. Es lo mismo en los gabinetes dentales y las áreas quirúrgicas donde hay que encontrar sin cesar el equilibrio adecuado entre la obligación de aplicar y respetar las normas de buena conducta y la necesidad de adaptarse a las diferentes fuentes de presión sufridas a lo largo de la jornada (Charrier 2017). Podríamos citar:- La presión horaria. Esto puede ser causado por visitas de urgencia que crean retraso

(un paciente que llega tarde puede trastocar el planning operatorio, o una intervención puede ser más larga de lo previsto, etc.). En medicina la presión horaria es un factor importante de estrés y es el origen de muchos errores (Zavalla y cols. 2017).

- La presión social. Está creada por el entorno y el conjunto profesional, y puede llevar a los clínicos a lanzarse a intervenciones demasiado complicadas para ellos.

- La presión intraoperatoria. La intervención se está desarrollando como se había previsto, pero en cierto momento el paciente sangra mucho, un reflejo náuseoso demasiado fuerte puede obstaculizar considerablemente la intervención, etc.

- La presión personal que está ligada a la necesidad personal de hacerlo siempre mejor, de no aceptar los fallos. Esto nos puede llevar a fijar objetivos irreales.

- La presión causada por falta de organización, que puede ser debida a un ayudante inexperto, falta de protocolos de control, etc.Así, la búsqueda de la etiología de las complicaciones es más compleja que un simple

juicio de valor: que esté bien o esté mal. Un medio eficaz y pedagógico para analizar y comprender las razones de los AIG y para identificar las diferentes presiones sufridas cotidianamente, es utilizar la noción de la consciencia de la situación. Utilizada por primera vez en la aviación en los años 70, el concepto de la consciencia de la situación empezó a utilizarse en el ámbito médico recientemente, hasta tal punto que la Organización Mundial de la Salud la clasifica como crucial en todos los ámbitos sanitarios.

LA CONSCIENCIA DE LA SITUACIÓNLA CONSCIENCIA DE LA SITUACIÓN se define como la capacidad de entender el entorno y anticiparse a sus variaciones. Endsley la definió como el hecho de saber lo que ocurre alrededor nuestro. Esto puede parecer evidente, pero en verdad es más complejo de lo que parece (Parush y cols. 2011).

La consciencia de la situación (CS) se divide en tres niveles que permiten:- Percibir información importante.- La comprensión, el significado de esta información.- Anticiparse a su evolución en el tiempo.

1. La percepción de la informaciónA la hora de realizar un examen clínico para preparar una cirugía, es necesario recabar un cierto número de datos que van a permitir establecer un diagnóstico y posteriormente un plan de tratamiento. Estos datos deben ser suficientes, aunque conservando la noción de prioridad. Generalmente los clínicos inexpertos acumulan una cantidad demasiado grande de datos y no llegan a tener una visión sintética y objetiva de la situación de su paciente. En la aviación, es muy común diferenciar entre el nice to know y el need to know, lo que es interesante conocer en contraposición con lo que es crucial conocer. Cuando la consciencia de la situación está implicada en la causa de un accidente aeronáutico, en el 75 % de los casos la percepción de la información es lo que falló.

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En el caso de este AIG, el examen clínico y el radiográfico se hicieron correctamente según los protocolos, y la historia clínica del paciente se realizó de la misma manera. Sin embargo, debido al cambio de contexto (cambio del día de la operación y de auxiliar), el briefing preoperatorio que el clínico tiene la costumbre de hacer escribiendo la intervención rápidamente con su asistente o ayudante, se ignoró. Igualmente, el estado del stock de implantes no era conocido. Antes de comenzar la intervención, faltaban conocimientos sobre ciertas informaciones que eran cruciales conocer

2. Comprender la información, darle sentidoRecabar información tiene solamente interés si tiene una utilidad práctica. Tomar medidas en un escáner tendrá impacto en la seguridad de la intervención si, por ejemplo, las distancias de seguridad con respecto a las estructuras sensibles (nervio alveolar inferior) son conocidas por el clínico. La información recabada durante un examen clínico debe ser sistemáticamente comparada con lo que sabemos o con lo que pensamos encontrar. Es igualmente importante comparar las informaciones entre ellas para saber si son coherentes. En caso de no serlo, hay que saber terminar el examen y encontrar la razón de la divergencia. Enseguida hay que preguntarse si la información es creíble y si tiene sentido clínico. Una vez que tenga esa información, el clínico debe ser capaz de realizar los cambios necesarios en su diagnóstico inicial de la situación y el plan de tratamiento propuesto si fuese necesario.

Un ejemplo simple sacado de la aviación para comprender esta fase de la consciencia de la situación es el conocimiento del parte meteorológico antes del despegue. Está bien saber que un frente meteorológico avanza hacia el aeródromo, pero lo importante es saber sacar conclusiones de ello. ¿Acaso podemos despegar con seguridad?, ¿tengo que limitar el tiempo de vuelo?, ¿debo modificar mi plan de vuelo?, etc.

En el caso de este AIG, el clínico midió bien la distancia entre la cresta y el nervio alveolar inferior al estudiar el escáner. Sin embargo, no se dio cuenta de que el implante tendría cierta angulación con respecto a la vertical, y que por ello, había riesgo de acercarse o de perforar la cortical lingual. El hecho de no hacer la diferencia entre el volumen necesario (masa ósea que el cirujano necesita en teoría para colocar el implante), el volumen óseo disponible (lo que el paciente posee) y el volumen útil (volumen que el cirujano necesita para que el implante sea correctamente colocado en los tres planos del espacio en un paciente dado (Renouard y Rangert 2008), es un error bastante frecuente en implantología. Esta falta de análisis introduce un error latente en el sistema. Esto significa que no va a estar directamente en el origen del problema (error activo), sino que va a ser un cofactor de complicación que no se expresará en un contexto particular. Hablamos de resident pathogens (Reason 2000). En este caso, el hecho de haber tenido que trabajar en condiciones distintas a las habituales (día diferente, ayudante diferente, organización distinta, etc.) va a favorecer la expresión de estos errores latentes que podrían no haber tenido consecuencias en un contexto “normal”. En este punto es posible decir que si se hubiese utilizado una guía quirúrgica, los errores de manejo y utilización de la información relativa a las mediciones preoperatorias se podrían haber evitado, y por lo tanto también la aparición de la complicación. Habiendo encontrado una relación causal directa, podría haber finalizado aquí el análisis. No obstante, un enfoque más “orientado por el sistema” basado en la utilización de los factores humanos debe permitir descubrir y comprender la o las causas reales que han estado en el origen de este AIG. A partir de aquí se pueden establecer barreras de protección más generales que puedan ser utilizadas por todos.

3. Anticiparse y saber adaptarse en caso de cambio de la situaciónEs la capacidad de adaptarse a los cambios en los hechos y en el entorno que se pudiesen dar. Durante el examen clínico retomamos datos que pueden variar o evolucionar durante la cirugía o incluso ser distintos de lo que nosotros habíamos apreciado. Una buena consciencia de la situación nos permite adaptarnos a las nuevas condiciones. Por ejemplo, decidimos hacer carga inmediata sobre nuestros implantes, una decisión que tomamos durante el examen clínico y radiográfico del paciente. Durante la cirugía, el hueso resulta ser menos denso de lo esperado.


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Corremos el riesgo de que la estabilidad primaria sea menor. ¿Qué actitud debemos tomar?, ¿debemos continuar cueste lo que cueste?, ¿deberíamos cambiar a un protocolo de carga diferida? No obstante, esto implica haber previsto esta posibilidad y entonces haber establecido un plan B durante el estudio del caso. A veces los cambios son previsibles como en el caso expuesto anteriormente, pero en muchas otras circunstancias la nueva situación puede ser imprevisible. Este es por ejemplo el caso de la colocación a una velocidad excesivamente rápida del implante debido a que hemos olvidado cambiar el programa y la velocidad de rotación del motor de implantes. El implante se puede introducir en el seno maxilar, situarse demasiado subcrestal o incluso dañar el nervio alveolar inferior. Sea cual sea la razón del cambio de entorno, el clínico debe tener a su disposición recursos mentales para analizar la situación, prever soluciones de recambio, valorar la pertinencia de cada una de esas soluciones, y tomar la decisión más apropiada.

Volviendo al caso clínico descrito, incluso siendo bastante sencilla la cirugía, el cambio de entorno (día y contexto de la operación) aumentó de manera dramática el estrés del clínico. El doctor X no ha sabido adaptarse a la nueva situación. El estrés se acentúa cuando una persona no tiene las capacidades necesarias para hacer frente a una supuesta situación. En su origen el estrés es una reacción de defensa y de protección del individuo como lo puede ser el dolor (Renouard y cols. 2017). Sin embargo, en el ser humano el 90 % del estrés es endógeno, es decir, que se desarrolla en ausencia real de peligro, pero las modificaciones fisiológicas y conductuales primitivas quedan presentes. Estas modificaciones enfocan privilegiar a los músculos rojos en detrimento de los órganos “anexos”, para permitir al individuo huir o luchar, lo que corresponde a los dos comportamientos principales generados por el estrés (Cannon 1929; Wetzel y cols. 2006; Wetzel y cols. 2010). Las capacidades cognitivas no son inmunes al estrés y el acceso al cerebro prefrontal (que está implicado en la toma racional de decisiones) se limita o se vuelve casi imposible. El doctor X ha perdido su capacidad de análisis de la situación. Continúa cueste lo que cueste la cirugía mientras que, no teniendo implantes de menor longitud, debería haber detenido la cirugía. Este fenómeno ligado al estrés se llama “tunelización mental”: el individuo se queda anclado en su objetivo final, pase lo que pase, con el fin de huir lo más rápido posible, piensa él, de la situación estresante. Este efecto de tunelización mental explica por qué en el caso de esta cirugía, los principios básicos de seguridad no fueron respetados.

En resumen este AIG es la consecuencia del comportamiento inadaptado del clínico, a causa de su estrés, en un entorno no habitual que podemos resumir en:- Un cambio en el entorno: día de cirugía y ayudante no habituales.- Falta de protocolo: ausencia de un check list y un briefing prequirúrgicos.- Incapacidad del clínico de adaptarse a la situación a causa de un estrés aumentado.

Estos tres factores están imbricados y deben sobrevenir los tres para que la complicación se produzca.

Lo más frecuente es que los errores no provoquen complicaciones. Una estimación no procedente de la literatura describe que un 90 % de los errores son absorbidos por el sistema. El clínico prescribe penicilina a un paciente alérgico a este medicamento, pero en el momento de la dispensación de la receta, el paciente se acuerda de su alergia, o bien el auxiliar que se la prepara comprueba su historia médica y se da cuenta. Para explicar la transformación de un error en una complicación, Reason (2000) propone una descripción muy didáctica del modelo de accidente que lleva su nombre (Figuras 5 y 6).

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Figura 5.Según Reason, como los errores son inevitables, la seguridad se basa en establecer barreras de protección sucesivas. Ninguna de estas barreras es infalible, pero la sucesión de controles hace que se puedan solucionar los errores antes de que tengan consecuencias graves.

Figura 6.En el caso del AIG descrito, ninguna barrera de protección funcionó, ya sea porque no eran aplicables a esta situación, o porque no fueron eficaces (ausencia de check lists, asistente sin formar, cirujano estresado, stock incompleto, cambio de día de la intervención). Hubiese sido suficiente con que una sola barrera fuera eficaz, para que este AIG no se hubiese producido, como la utilización de check lists.

Modelo de Reason

Modelo de Reason


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CONSEJOS PARA EL CLÍNICOEL OBJETIVO DE ESTE ANÁLISIS no es machacar al clínico, que no tiene porqué haber cometido ninguna falta, si no entender la posible cadena de errores en una situación concreta, con el fin de poder proponer o reforzar las medidas de seguridad preventivas. Los clínicos deben, por ejemplo, utilizar check lists de seguridad preoperatorios de manera sistemática. Esto permite detectar infracciones o incluso contraindicaciones para empezar la cirugía. También es importante preparar las cirugías previendo tener siempre un plan B. Prever diferentes escenarios a la hora de establecer un plan de tratamiento permite no dejarse caer en un proceso de toma de decisiones precipitadas. Lo más simple es utilizar el concepto “y si”: ¿y si el paciente sangra, qué hago?, ¿y si el implante no queda estable, qué hago? Prever posibles complicaciones antes de realizar la intervención permite tomar decisiones en frío, sin estar influenciado por la presión del tiempo o por el estrés. Esto permite igualmente apoyarse en conocimientos que tenemos en nuestra memoria a largo plazo sobre informaciones de trabajo conocidas pero que serían difícilmente accesibles en un contexto estresante. Esta anticipación es un factor disminuyente del estrés muy eficaz si un acontecimiento indeseable ocurre.

Por otro lado, el hecho de que los protocolos hayan o no sido establecidos, en caso de fuerte estrés, es importante que el clínico detecte los primeros signos con el fin de no dejarse llevar por el efecto de tunelización mental. Siendo consciente del estrés, puede detenerse un pequeño instante y tomarse un tiempo para hacer largas inspiraciones ventrales. Esto puede ser suficiente para hacer disminuir ligeramente el estrés y hacerle capaz de interrogarse sobre la situación.

CONCLUSIÓNSE LE ATRIBUYE AL ESCRITOR DON HEROLD el haber escrito: “Doctors think a lot of patients are cured who have simply quit in disgust” (“Los médicos piensan que sus pacientes se han curado mientras que estos simplemente les han abandonado descontentos”). Esta cita describe bien la dificultad de los profesionales de la salud para analizar de manera individual su práctica. Los médicos y los dentistas no están exentos del sesgo cognitivo de subestimación de los riesgos y de los errores en su práctica (Berner y Graber 2008). Como se ha mostrado en la historia presentada en este artículo, incluso los clínicos experimentados pueden sufrir complicaciones, en particular a causa de errores de juicio y de sesgo cognitivo.

Sin embargo, es importante destacar que cuanto más inexperto sea el clínico más estará sometido al sesgo cognitivo, no teniendo la experiencia que le permite comparar sus creencias o sensaciones con su experiencia real. Esto induce una sobreconfianza en sus propias capacidades y una sobreevaluación positiva de sus resultados. Cuando el error sobreviene, esto es fácilmente relacionable con el resultado negativo. La puesta en cuestión del sistema en su totalidad no se suele hacer. El aseguramiento de la práctica clínica no es tanto un problema de herramientas de prevención, sino un problema cultural.

La utilización de la consciencia de la situación permite analizar retrospectivamente las complicaciones de una manera muy eficaz. El objetivo no es librar a los clínicos de su responsabilidad sino intentar comprender las raíces reales del problema para aportar soluciones para su prevención. El AIG presentado refuerza la convicción de que los protocolos de seguridad son solamente útiles en los casos estimados “difíciles”. La situación clínica presentada era sencilla al inicio, pero acabó muy mal. Las barreras de protección no funcionaron por la simple razón de que no fueron utilizadas. La ausencia de un check list preoperatorio es un buen ejemplo. La mayoría de los médicos consideran los check lists como barreras administrativas en vez de percibir su eficacia en la prevención de complicaciones. El problema con los protocolos del factor humano es que cuando son correctamente empleados, nada particular ocurre. Si el check list preoperatorio se hubiese llevado a cabo, el stock de implantes se hubiese modificado o la cirugía se hubiese pospuesto. Este AIG no hubiese tenido lugar y nadie se hubiese siquiera imaginado la posibilidad de presentarse una complicación grave. Esta es justo la debilidad de las medidas de seguridad, que cuando se llevan a cabo correctamente, pasan desapercibidas y su utilidad no es valorada.


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El aseguramiento de las prácticas clínicas no pasa solamente por la utilización más o menos forzada de protocolos, sino por la creación de una cultura real de seguridad. Cuando en los años 70, el cinturón de seguridad fue impuesto a los conductores, hubo muchas reticencias a su sistematización. Hoy en día la inmensa mayoría de los conductores o de los pasajeros entran en sus vehículos y se abrochan el cinturón incluso sin pensarlo. Este gesto se ha establecido dentro del inconsciente colectivo como el hecho de hacer un check list de seguridad antes de despegar un avión. Esto lleva su tiempo, pero para el estudio de los accidentes automovilísticos, una lección constante, asociada a castigos fuertes cuando se hace necesario, ha permitido reducir considerablemente la morbilidad y mortalidad de los accidentes de coche. La comunidad de odontólogos puede decidir mejorar la seguridad de su práctica reduciendo de manera significativa el número de complicaciones. Para esto deberá formar a los profesores, enseñar los factores humanos lo antes posible en la facultad, desarrollar herramientas pedagógicas específicas, definir e imponer reglas de buena conducta que acompañen la transformación de los hábitos a fin de aceptar que el cambio lleva tiempo.

Pero esto pasa igualmente por una toma de consciencia individual. Los clínicos deben pensar en su propia práctica intentando determinar el origen de las complicaciones que están latentes en sus hábitos, su manera de organización, adoptando así medidas para evitar o atenuar sus consecuencias.

LA IMPLANTOLOGÍA DENTAL EXITOSA está ligada de forma inexorable al manejo exitoso de factores biológicos y biomecánicos conocidos por todos. Aun así, a pesar de esforzarse en seguir los principios de buenas prácticas, en ocasiones los clínicos pueden sufrir eventos no deseados, que pueden tener un impacto negativo en la calidad del tratamiento realizado. El análisis efectivo de estos eventos no deseados facilita una mejor comprensión de sus causas, permitiendo establecer barreras protectoras que serán efectivas tanto a nivel del clínico individual como en toda la profesión médica en conjunto. Este enfoque ha demostrado su valor de forma más que sobrada en el campo de la aviación y otras actividades de alto riesgo. El objetivo de este artículo es demostrar que un análisis cuidadoso de los eventos no deseados puede aumentar la seguridad de la práctica implantológica dental de forma generalizada.

RELEVANCIA CLÍNICA



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artículoscientíficosdeinteréspara lasempresas

El uso de un colutorio con clorhexidina a baja concentración presenta beneficios en el control de placa a largo plazoDentaid

Estudio randomizado sobre el tratamiento del sangrado gingival con un dentífrico con 0,454 % de fluoruro de estañoOral B

Valoración clínica de la microtexturización con láser para fijación ósea y de tejidos blandos a implantes dentalesBioHorizons

Estudio clínico aleatorizado de dos formulaciones con triclosán en inflamación gingivalBexident by ISDIN

Efectividad y seguridad de una matriz de colágeno dimensionalmente estable para el aumento de tejido blando asociado a implantes: estudio clínico randomizado controladoInibsa


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EL USO DE UN COLUTORIO CON CLORHEXIDINA A BAJA CONCENTRACIÓN PRESENTA BENEFICIOSEN EL CONTROL DE PLACA A LARGO PLAZO.

RESULTADOSAdemás del impacto significativo del tratamiento mediante desbridamiento mecánico en todos los grupos, las dos soluciones con CHX redujeron aún más los índices de placa y gingivitis (p < 0,001 y p < 0,05, respectivamente) en comparación con el placebo. Esto también se reflejó con reducciones adicionales en el número de CFU/ml (unidades formadoras de colonias) de especies aeróbicas y, especialmente, anaeróbicas y por la supresión de S. mutans (vs. un sobrecrecimiento en el placebo) en todos los nichos.

No se encontraron diferencias entre las dos soluciones de CHX. Las valoraciones subjetivas fueron a favor de la formulación de CHX + CPC al comparar con la formulación CHX + alcohol, especialmente por el sabor (p < 0,05), y algo mejor para las tinciones de dientes y lengua.

CONCLUSIÓNLos resultados del estudio demostraron el potencial de la formulación con CHX 0,05 % + CPC 0,05 %, como un agente antiplaca efectivo para el uso a largo plazo y con una disminución de los efectos adversos subjetivos.

INTRODUCCIÓNLa clorhexidina en forma de colutorio es el agente gold standard en la prevención química de la formación de placa o biofilm alrededor de dientes e implantes. Asimismo puede ayudar a la prevención de gingivitis y mucositis periimplantaria. Sin embargo, el uso continuado del producto conlleva la aparición de algunos efectos adversos como las tinciones dentales y/o linguales, mal sabor del producto, y alteraciones del gusto.

OBJETIVOExaminar la capacidad antibacteriana y los efectos adversos del uso a largo plazo de un enjuague con clorhexidina (CHX) a baja concentración (0,05 %) en combinación con cloruro de cetilpiridinio (CPC) al 0,05 %.

MATERIAL Y MÉTODOSEnsayo clínico aleatorizado prospectivo a doble ciego en el que participaron 48 sujetos con periodontitis moderada o severa usando durante 6 meses, empezando inmediatamente tras una fase de desinfección de boca, uno de los siguientes colutorios: - CHX 0,2 % + alcohol

(Corsodyl®).- CHX 0,05 % + CPC 0,05 %.

sin alcohol (PERIO•AID® mantenimiento).

- Placebo de la formulación CHX 0,05 % + CPC 0,05 %.Los sujetos usaron el colutorio

asignado durante 1 minuto dos veces al día, dejando media hora tras el cepillado antes de usar el producto, para prevenir la inactivación de la clorhexidina por los detergentes de la pasta dentífrica. A todos los pacientes se les proporcionaron instrucciones de higiene bucal que incluyeron higiene interdental con cepillos interproximales (INTERPROX®), uso de limpiador lingual dos veces al día (HALITA® limpiador lingual), y los mismos cepillos (VITIS® suave) y pastas dentífricas (FLUOR•AID® 250).

Se recogieron los parámetros clínicos y microbiológicos para las áreas supra y subgingival y de la saliva tras 1, 3 y 6 meses.

Colaborador estratégico platino de SEPA

Quirynen M, Soers C, Desnyder M, Dekeyser C, Pauwels M y van Steenberghe D. (2005) A 0.05% cetylpyridinium chloride/0.05% chlorhexidine mouthrinse during maintenance phase after initial periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 32, 390-400.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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ESTUDIO RANDOMIZADO SOBRE EL TRATAMIENTO DEL SANGRADO GINGIVAL CON UN DENTÍFRICOCON 0,454 % DE FLUORURO DE ESTAÑO.

CONCLUSIÓNEn línea con investigaciones anteriores sobre la eficacia antibacteriana de productos con fluoruro de estaño, este estudio sugiere que la incorporación de dentífricos con fluoruro y cloruro de estaño en la higiene oral diaria puede mejorar de manera significativa los índices de sangrado gingival y con ellos reducir el riesgo de aparición y progresión de la enfermedad periodontal.

OBJETIVOEl objetivo del presente estudio es evaluar los efectos de un dentífrico con fluoruro de estaño al 0,454 % altamente biodisponible y cloruro de estaño sobre pacientes con sangrado gingival durante un periodo de 3 meses.

MATERIAL Y MÉTODO100 adultos con al menos 16 dientes, gingivitis leve-moderada y una media de 15 puntos de sangrado, fueron randomizados en 2 grupos. Cada uno de estos grupos de pacientes recibieron la instrucción de cepillarse 2 veces al día, con un cepillo manual y con el dentífrico estudio (Crest Pro Health Clinical Gum Protection) o el dentífrico control (Colgate Cavity Protection) según la randomización de los sujetos. En ambos casos los tubos de dentífricos no eran identificables por el paciente ni por el clínico responsable de la evaluación.

Los resultados obtenidos se basaron en la revisión mensual de los 97 pacientes que completaron el estudio.

Se valoraron los puntos de sangrado, el índice de sangrado gingival y el índice modificado de inflamación gingival.

RESULTADOSLos pacientes en el grupo de estudio presentaron reducciones en los puntos de sangrado de entre un 52 % al mes y un 74 % a los 3 meses, en comparación con el grupo control, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) en todos los puntos temporales de estudio. La mayoría (94 %) de los sujetos del grupo de estudio experimentaron mejoras en sus lecturas de puntos de sangrado, y casi la mitad de ellos completaron el estudio con 1 o ningún punto de sangrado.

Gerlach RW, Amini P. (2012) Randomized controlled trial of 0.454% stannous fluoride dentifrice to treat gingival bleeding. Compendium of Continuing Education in Dentistry 33,134-136.


Colaborador estratégico platino de SEPA

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VALORACIÓN CLÍNICA DE LA MICROTEXTURIZACIÓN CON LÁSER PARA FIJACIÓN ÓSEA Y DE TEJIDOS BLANDOS A IMPLANTES DENTALES.

DISCUSIÓNLa diferencia en la profundidad de sondaje entre el implante LL y el implante mecanizado demuestra la formación de un sellado estable del tejido blando por encima del hueso crestal. El tratamiento LaserLock limita la pérdida de hueso crestal en un rango de 0,59 mm en comparación con la pérdida de hueso crestal de 1,94 mm reflejada en el implante mecanizado. El implante LL obtuvo mejores resultados en índices de placa e índice de sangrado en comparación con el implante mecanizado. Hay una sugerencia no estadísticamente significativa de que la estabilidad del hueso crestal con LL es superior en el maxilar que en la mandíbula.

INTRODUCCIÓNEnsayo clínico prospectivo controlado multicentrico para la evaluación del implante dental Tapered Internal (con superficie Laser-Lok [LL]), con cuello de 2 mm de ancho micromecanizado con láser en la parte inferior de 1,5 mm. Esta modificación permite conseguir la unión del tejido conectivo y óseo inhibiendo el crecimiento epitelial.

MATERIALESSe presentan los resultados obtenidos de la colocación de 40 implantes (20 control y 20 experimental) en 15 pacientes, tras un periodo de evaluación de 1 a 37 meses postoperatorios. Los implantes se colocaron junto a implantes con cuello mecanizado del mismo diseño. Las variables observadas incluyen, el índice de sangrado, índice de placa, profundidad de sondaje y pérdida de hueso crestal.

RESULTADOSNo se observaron diferencias estadísticas en la medición del sangrado o índice de placa. En todos los periodos de medición hay diferencias significativas en las profundidades de sondaje. Las diferencias en la pérdida de hueso crestal son significativas tras 7 meses (p < 0,001). A los 37 meses, la profundidad media de sondaje fue de 2,3 mm y la pérdida media de hueso crestal de 0,59 mm para LL, frente a 3,60 y 1,94 mm, respectivamente, para el implante mecanizado. Además, la comparación de los resultados en la mandíbula con los del maxilar demuestra una mayor diferencia (mecanizado/LL) en la media de la pérdida ósea crestal y la profundidad de sondaje en el maxilar. Sin embargo, este resultado no fue estadísticamente significantivo.

G.E. Pecora, R. Ceccarelli, M. Bonelli, H. Alexander, J.L. Ricci. (febrero de 2009) Implant Dentistry. 18, pp. 57-66


Colaborador estratégico oro de SEPA

Implantes Laser-Lok (LL) y mecanizado en el momento de la colocación.

Implantes Laser-Lok (LL) y mecanizado después de 7 años de su colocación.

Seguimiento después de 7 años

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ESTUDIO CLÍNICO ALEATORIZADO DE DOS FORMULACIONES CON TRICLOSÁN EN INFLAMACIÓN GINGIVAL.

sujetos no reportaron síntomas ni sensaciones de malestar. El odontólogo confirmó la buena tolerancia del producto.

DISCUSIÓNLa inflamación causada por la placa bacteriana se asocia con eritema, edema y hemorragias. Triclosán tiene acción antiinflamatoria y antimicrobiana en la prevención de la enfermedad gingival. PD y COL, enriquecidos con triclosán encapsulado en ciclodextrinas han demostrado una mejoría de los criterios clínicos.

CONCLUSIÓNLa pasta dental y colutorio formulados con triclosán encapsulado en ciclodextrinas, NaF, dexpantenol, alantoína y excipiente bioadhesivo redujeron significativamente los síntomas asociados a la inflamación gingival (eritema y edema), siendo igualmente efectivos. No se observaron diferencias significativas entre las dos formulaciones galénicas y ambas fueron bien toleradas.

IMPORTANCIA CLÍNICALos productos evaluados han demostrado su utilidad en la higiene bucodental diaria en pacientes que presentan inflamación gingival.

INTRODUCCIÓNLa placa bacteriana dental ocasiona inflamación y sangrado en las encías (gingivitis) y con el tiempo puede originar la pérdida de los dientes. La eliminación mecánica del biofilm es la base de las estrategias preventivas periodontales, pero debe adaptarse a las características individuales de cada persona. Sin embargo, la inflamación de las encías sigue siendo un problema en la población. La inclusión de agentes antimicrobianos como el triclosán tiene efectos positivos sobre la reducción de la placa y el sangrado gingival. Estos principios activos pueden incluirse en colutorios y dentífricos ofreciendo un beneficio significativo en la gingivitis.

OBJETIVOSEvaluación de la eficacia y tolerabilidad del tratamiento con pasta dental (PD) o colutorio (COL) formulados con una combinación de triclosán encapsulado en ciclodextrinas, FNa, dexpantenol, alantoína y excipiente bioadhesivo en sujetos con inflamación gingival.

CONTENIDOEstudio monocéntrico en 66 sujetos sanos entre 21-67 años con gingivitis. Los sujetos recibieron aleatoriamente PD (n = 33) o COL (n = 31) dos veces al día después

de las comidas durante 28 días. PD se aplicó durante 2-3 minutos durante el cepillado y COL se empleó durante 1-2 minutos tras un cepillado similar sin pasta dental. Se evaluó clínicamente el sangrado, eritema y edema de 4 superficies definidas en 6 dientes, antes (D0) y después de la aplicación del producto (D28). La autoevaluación sobre la satisfacción y tolerabilidad de los productos se evaluó en D28.

Al inicio del estudio, la media de la escala clínica (valor promedio a partir de los valores individuales de los 6 dientes examinados) fue de 1,3 en PD y 1,5 en COL. Tras 28 días de tratamiento, todos los participantes mostraron una reducción significativa (p < 0,001) del eritema y edema en comparación con el valor inicial (PD 0,45, COL 0,55) con una mejoría del 65 % y 74 % respectivamente (Figura 1). La incidencia e intensidad de la hemorragia tras 28 días de tratamiento mostró una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,0035) especialmente en aquellos sujetos que presentaron una frecuencia de sangrado habitual o frecuente (mejoría de 100 %).

Los resultados de la aceptabilidad cosmética mostraron altas tasas de satisfacción (> 95 %) para ambos productos. Durante el periodo de tratamiento los


Figura 1.Mejoría de la escala clínica tras 28 días de tratamiento (p < 0,001) con dos formulaciones enriquecidas con triclosán encapsulado en ciclodextrinas. Pasta dental (PD) y colutorio (COL).

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EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE UNA MATRIZ DE COLÁGENO DIMENSIONALMENTE ESTABLE PARA EL AUMENTO DE TEJIDO BLANDO ASOCIADO A IMPLANTES: ESTUDIO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO.

En evaluaciones posteriores, todas las zonas presentaban un cierre completo y sin complicaciones, independientemente del tratamiento recibido. No se observaron efectos adversos atribuibles a la matriz o el injerto, siendo 20 las complicaciones (7 para MCDE y 13 en el caso de ITCS).

Tanto el dolor posoperatorio percibido como el consumo de analgésicos percibido fueron mayores en los pacientes tratados con ITC frente a MCDE. Estos resultados muestran una tendencia de asociación entre MCDE y una menor morbilidad.

DISCUSIÓNEste estudio demuestra que la utilización de MCDE resulta en un aumento de tejido blando estable, sin cambios significativos en comparación con ITCS, mínimas complicaciones y buena integración en el tejido circundante. Aun siendo el tratamiento de elección, el ITCS conlleva menor aceptación por parte del paciente debido a su alta morbilidad. Desde un punto de vista del especialista y del paciente, las variables relacionadas con la morbilidad y el estado posoperatorio parecen tener consideración en el proceso de toma de decisiones. En este estudio se observa como los índices relacionados con el dolor y la necesidad de analgésicos por parte de los pacientes eran mayores en ITCS, resultados que coinciden con estudios previos que comparaban sustitutos de tejido blando e injerto de tejido conectivo.

CONCLUSIÓNTanto el injerto de tejido conectivo autólogo como la nueva matriz de colágeno 3D estable son técnicas seguras y efectivas, que muestran resultados similares en el aumento de tejido blando y cambios mínimos a lo largo del tiempo estudiado. La utilización de esta matriz conlleva una buena integración en los tejidos y un óptimo posoperatorio. Los resultados a corto-medio plazo obtenidos en el presente estudio han de ser confirmados con estudios a largo plazo.

INTRODUCCIÓNEl injerto de tejido conectivo subepitelial (ITCS) es considerado el gold estándar para la regeneración del tejido blando. Sin embargo, este tipo de injertos tiene desventajas tales como la cantidad limitada o el dolor y entumecimiento que refieren los pacientes durante incluso varias semanas tras la cirugía, especialmente en la zona donante. Con el objetivo de reducir estas limitaciones las investigaciones se han centrado en conseguir sustitutos de tejido blando capaces de satisfacer dos criterios principales: estabilidad de volumen a lo largo del tiempo y comportamiento biológico favorable. Recientemente se ha desarrollado una nueva matriz de colágeno 3D estable que ha demostrado propiedades mecánicas y biológicas favorables en estudios preclínicos. Sin embargo, es necesario conocer su comportamiento en la práctica clínica.

OBJETIVOEl propósito de este estudio fue evaluar la efectividad, seguridad y comportamiento clínico de una nueva matriz de colágeno 3D estable (MCDE) en comparación al ITCS en el aumento de tejido blando horizontal posterior a la colocación de un implante unitario.

MATERIAL Y MÉTODOSEn este estudio clínico randomizado y controlado, se incluyeron pacientes con necesidad de aumentar tejido blando tras la colocación de un implante unitario y con presencia de dientes adyacentes.

A modo de resumen, la técnica quirúrgica utilizada para el aumento de tejido blando fue la siguiente: se realizaron incisiones sulculares alrededor de los dientes adyacentes y una incisión desde el ángulo lingual-palatal del diente distal al ángulo lingual-palatal del diente mesial. La preparación del colgajo se realizó a espesor total a nivel crestal, y a espesor parcial a nivel vestibular, extendiéndose suficientemente para preparar un bolsillo. Se realizaron incisiones de descarga en el periostio para asegurar un cierre sin tensión. De manera aleatoria se asignó la modalidad de tratamiento (MCDE adaptada en tamaño y grosor al defecto/ITCS autólogo). Tanto uno como otro fueron colocados bajo el colgajo vestibular, inmovilizados con colchonero horizontal, y cierre de la herida con sutura simple. Posteriormente se evaluaron el aumento de volumen de tejido blando, los parámetros periodontales y los parámetros relacionados con el estado posoperatorio y la satisfacción del paciente (7, 30 y 90 días).

RESULTADOSVeinte pacientes fueron incluidos en el ensayo clínico, de los cuales 10 recibieron MCDE y 10 recibieron ITCS. Todos los pacientes completaron el estudio, siendo considerados los resultados como satisfactorios en 9 pacientes por cada grupo.

En términos generales, el aumento de volumen de tejido blando conseguido (d90 vs. d0) fue de 1,8 mm (MCDE) y 0,5 mm (ITCS) en la zona oclusal; y a nivel vestibular y apical 1,0 mm vs. 1,5 mm y 0,0 mm vs. 1,8 mm (MCDE vs. ITCS), respectivamente.

Todos los parámetros recogidos en la evaluación periodontal fueron similares en ambos grupos, sin encontrar diferencias significativas a excepción de en la cantidad de encía queratinizada a nivel distal.

En el momento de la retirada de la sutura, la herida se encontraba completamente cerrada en un 67 % de las zonas tratadas con MCDE, y en un 90 % en zonas con ITCS.


Thoma DS, Zeltner M, Hilbe M, Hämmerle CHF, Hüsler J, Jung RE. (2016) Randomized controlled clinical study evaluating effectiveness and safety of a volume-stable collagen matrix compared to autogenous connective tissue grafts for soft tissue augmentation at implant sites. Journal of Clinical Periodontology. doi: 10.1111/ jcpe.12588.


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Periodoncia Clínica

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Conclusiones

El tratamiento del maxilar posterior atrófico desdentado es bastante frecuente en nuestros días, y disponemos de técnicas reconstructivas, como las elevaciones de seno maxilar asociadas o no a reconstrucción del reborde, o en casos más extremos hay clínicos que preconizan el uso de los implantes cigomáticos. El equipo de Pascal Valentini nos explica como, siendo la elevación sinusal mediante la técnica de ventana lateral un procedimiento fiable, con un 96 % de supervivencia de implantes, existen complicaciones que deben ser prevenidas y adecuadamente manejadas. Y el equipo de Federico Hernández-Alfaro nos aporta documentación muy relevante sobre las complicaciones de los implantes cigomáticos. Es de resaltar que, en manos de un equipo altamente especializado, se consiguen unos resultados buenos, con una supervivencia de los implantes cigomáticos del 98 %, que aun así presentan un 27 % de complicaciones biológicas. Es este último un artículo de obligada lectura.

En el tratamiento de las complicaciones de los implantes dentales hay siempre un momento clave, que es la decisión de extraer el implante o intentar regenerar/reparar los tejidos circundantes. El equipo de Luca Cordaro ha revisado la literatura para nosotros encontrando una clara ausencia de criterios clínicos que nos guíen en este proceso, sin embargo nos propone unas pautas orientativas para ayudarnos en nuestra toma de decisiones.

Y por último tres artículos que proponen el tratamiento reconstructivo de los defectos de tejidos duros y blandos tras la extracción de dientes o implantes enfermos, previo a la colocación de nuevos implantes. Los artículos de Cavalcanti, Hickli y Hernanz y cols. nos proponen soluciones clínicas para situaciones difíciles de enfocar.

Esperamos, en nombre del Board de la EAO, haber contribuido a arrojar un poco de luz sobre este asunto. Siendo los implantes dentales un tratamiento fiable y altamente recomendable, hemos de informar a nuestros pacientes de las posibles complicaciones y sus soluciones, así como prevenirlas y manejarlas adecuadamente si queremos tener una práctica clínica segura y exitosa.

periodonciaclínica

ALBERTO SICILIA, LUCA CORDARO DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 10

HA SIDO UN PLACER COLABORAR con el equipo de SEPA, y en especial con el equipo de Periodoncia Clínica dirigido en este número por los Dres. Ion

Zabalegui y Andrés Pascual, a los que les queremos hacer llegar nuestro más sincero agradecimiento.

Cuando nos planteamos hacer un número en colaboración SEPA-EAO pensamos que ya era hora de abordar las complicaciones en implantología, algo que ha existido siempre pero que lamentablemente en nuestros días va a ser más prevalente. ¿Cómo puede ser esto con los avances científicos y los maravillosos casos que se presentan en nuestros congresos? La respuesta, como todo en biología, no puede ser otra cosa que multifactorial. Pero haciéndolo simple, sabemos que las complicaciones biológicas y mecánicas aumentan con el tiempo de los implantes en función, que el número de implantes colocados cada año crece, y que el número de implantes acumulado obviamente más. Por ello, basándonos en los datos del Millenium Report 2017, con los que estimamos que en los últimos 30 años en Europa se habrán podido colocar unos 85 000 000 de implantes, podremos darnos cuenta de que el manejo de complicaciones de tratamientos implantológicos será pronto una de las principales actividades de la profesión.

Hay al menos un tipo de complicaciones que podemos intentar evitar, las derivadas del error humano. Hacemos tratamientos complejos, con múltiples fases, en pacientes a veces médicamente comprometidos, en los que involucramos a un equipo humano múltiple y utilizamos un número importante de recursos materiales; y sabemos adicionalmente que los errores humanos son más frecuentes cuanto más complejo es el tratamiento. De modo que los errores humanos son algo que probabilísticamente ocurrirá cuando realizamos un número elevado de tratamientos implantológicos complejos, y es nuestro deber reducirlos, identificarlos y aprender de ellos, y el artículo del Dr. Renouard y cols. nos ayudará a cambiar nuestra filosofía de trabajo en este punto.

COMPLICACIONES ESTÉTICASSOBRE IMPLANTES.

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complicaciones estÉticas sobre implantes · 2018-05-29 · implantes dentales, por lo que el...

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