INTERVENCIONES PARA REEMPLAZAR LOS DIENTES PERDIDOS: TÉCNICAS DE AUMENTO ÓSEO HORIZONTAL Y VERTICAL PARA EL

TRATAMIENTO CON IMPLANTES DENTALES

Marco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Pietro Fe lice, Georgios Karatzopoulos, Helen V Worthington, Paul Coulthard

Esta revisión debería citarse como: Marco Esposito, Maria Gabriella Grusovin, Pietro Felice, Georgios Karatzopoulos, Helen V Worthington, Paul Coulthard. Intervenciones para reemplazar los dientes perdidos: técnicas de aumento óseo horizontal y vertical para el tratamiento con implantes dentales (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD003607. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes Los implantes dentales requieren suficiente hueso para lograr una estabilización adecuada. Para algunos pacientes, el tratamiento con implantes no sería una opción sin el aumento óseo horizontal o vertical. Existen varios materiales y técnicas quirúrgicas disponibles para el aumento óseo.

Objetivos Evaluar si los procedimientos de aumento son necesarios y cuándo lo son y cuál es la técnica más eficaz para el aumento óseo horizontal y vertical-

Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Se realizaron búsquedas manuales en varias revistas de odontología. Se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos de las revisiones y se hicieron búsquedas de referencias personales. También se estableció contacto con más de 55 empresas que fabrican implantes. La última búsqueda electrónica se realizó el 11 de junio de 2009.

Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios (ECA) de diferentes técnicas y materiales para el aumento óseo horizontal, vertical o ambos en el tratamiento con implantes, que informaron la medida de resultado de tratamiento con implantes al menos para la conexión del pilar. Los ensayos se dividieron en dos categorías principales: técnicas de aumento horizontal y de aumento vertical.

Obtención y análisis de los datos El cribado de los estudios elegibles, la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos y la extracción de datos se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener cualquier información que faltaba. Los resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios mediante el uso de las diferencias de medias para los resultados continuos y los odds ratios para los resultados dicotómicos, con intervalos de confianza del 95%. La unidad estadística del análisis fue el paciente.

Resultados principales Trece ECA de un total de 18 ensayos potencialmente elegibles fueron adecuados para la inclusión. Tres ECA (106 pacientes) consideraron el aumento horizontal y diez ensayos (218 pacientes) el aumento vertical. Debido a que se evaluaron diferentes técnicas en diferentes ensayos, sólo fue posible realizar un metanálisis. Al evaluar si los procedimientos de aumento óseo vertical son ventajosos en comparación con los implantes cortos, un metanálisis de dos ensayos dio lugar a un odds ratio (OR) de más fracasos del implante (OR 5,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92 a 35,82; significación dudosa; p = 0,06) y estadísticamente más complicaciones (OR 4,97; IC del 95%: 1,10 a 22,40) en el grupo de aumento vertical. Cuando se compararon diversas técnicas de aumento óseo horizontal (tres ensayos) no se observaron diferencias estadísticamente

significativas. Cuando se compararon diversas técnicas de aumento óseo vertical (ocho ensayos) no se observaron diferencias estadísticamente significativas, con la excepción de tres ensayos que indicaron que podía obtenerse más ganancia ósea vertical con la osteodistracción que con los injertos autógenos por debajo del defecto óseo (diferencia de medias 3,25 mm; IC del 95%: 1,66 a 4,84) y con un sustituto óseo en lugar de hueso autógeno en la regeneración ósea guiada (diferencia de medias 0,60 mm; IC del 95%: 0,21 a 0,99) en el sector posterior del maxilar inferior atrófico, y que los pacientes preferían un bloque de sustituto óseo a un bloque de hueso autógeno tomado de la cresta ilíaca (O = 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,64; P = 0,02).

Conclusiones de los autores Estas conclusiones se basan en pocos ensayos que incluyeron escaso número de pacientes, en algunos casos con seguimiento a corto plazo, y a menudo considerados como con alto riesgo de sesgo. Diversas técnicas pueden aumentar el hueso en dirección horizontal y vertical, pero no está claro cuál es la más eficiente. Los implantes cortos parecen ser una mejor alternativa al injerto óseo vertical del maxilar inferior reabsorbido. Las complicaciones son frecuentes, en particular en el caso del aumento vertical. Algunos sustitutos óseos podrían ser una alternativa preferible al hueso autógeno. La osteogénesis por distracción ósea permite un mayor aumento óseo vertical en comparación con otras técnicas que, por otro lado, posibilitan al mismo tiempo el aumento horizontal. El titanio puede ser preferible a los tornillos reabsorbibles para fijar los injertos óseos de recubrimiento.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Intervenciones para reemplazar los dientes perdidos : técnicas de aumento óseo horizontal y vertical para el tratamiento con impla ntes dentales Algunos pacientes tienen insuficiente cantidad de hueso para colocar implantes dentales, pero existen muchas técnicas quirúrgicas para aumentar el volumen óseo que posibilitan el tratamiento con implantes. Los implantes cortos son más efectivos y causan menos complicaciones que los implantes convencionales colocados en el maxilar inferior reabsorbido aumentado con hueso de la cadera o sustitutos óseos (bloques de hueso de vaca). El hueso puede regenerarse en dirección horizontal y vertical mediante diversas técnicas, pero no está claro qué técnicas son preferibles, y son frecuentes las complicaciones, en particular en el caso del aumento óseo en dirección vertical. Algunos sustitutos óseos pueden causar menos complicaciones y dolor que extraer el propio hueso de diversas partes del cuerpo.

ANTECEDENTES

Tradicionalmente, se han reemplazado los dientes ausentes y los tejidos de soporte oral con dentaduras o puentes que permiten la restitución de la función masticatoria, del habla y de la estética. Los implantes dentales ofrecen una alternativa. Estos implantes se insertan quirúrgicamente en los huesos mandibulares para soportar una prótesis dental y son retenidos debido a la integración ósea en su superficie. A esta conexión estructural y funcional directa entre el hueso vital y la superficie del implante, denominada osteointegración, la describió por primera vez Branemark 1977 e indudablemente ha sido uno de los avances científicos más importantes en la odontología de los últimos 40 años.

Los dientes pueden haberse perdido por causa de enfermedades dentales o traumatismo, o puede ser una ausencia congénita. Además, los dientes pueden perderse como parte de un procedimiento quirúrgico para resecar parte de la mandíbula por una patología como el cáncer. A veces, existe una falta de soporte óseo, además de la ausencia de los dientes, debido a atrofia, traumatismo, fracaso en el desarrollo o resección quirúrgica. Los implantes dentales sólo pueden colocarse si hay hueso suficiente para estabilizarlos

adecuadamente, y el aumento óseo permite el tratamiento con implantes que de otro modo no sería opción para algunos de estos pacientes. Los procedimientos de aumento óseo pueden realizarse antes de la colocación del implante (procedimiento de dos etapas), o al mismo tiempo que la colocación del implante (procedimiento de una etapa), mediante el uso de diversas técnicas y materiales. Cuando se realiza antes de la colocación, exige un paso quirúrgico adicional y luego el área se deja cicatrizar durante un período de tiempo antes de colocar los implantes.

Existen diferentes indicaciones, diversas técnicas alternativas y diversos agentes "biológicamente activos" y biomateriales que se utilizan en la actualidad para el aumento óseo. Algunos materiales utilizados para aumentar el volumen óseo pueden describirse como sigue:

• Injertos óseos autógenos

Estos son injertos óseos tomados de un sitio adyacente o a distancia en el mismo paciente que se usan para la reconstrucción del área deficiente y se consideran el material de elección (Palmer 2000) es decir "de referencia" ("gold standard"). Son biológicamente compatibles ya que pertenecen al mismo paciente y proporcionan una plataforma sobre la cual puede crecer hueso nuevo. Los sitios del interior de la boca pueden usarse en el caso de necesitar hueso para injertos relativamente pequeños o los sitios como el hueso de la cadera (cresta ilíaca) para volúmenes óseos más grandes. Para obtener el injerto es necesario realizar una intervención quirúrgica en un segundo sitio y, por consiguiente, debe tenerse en cuenta la morbilidad. De los muchos sitios posibles, cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. A veces es posible reciclar el hueso que se toma del sitio donde se colocará el implante. Cuando se prepara el orificio se usa un filtro especial para recoger las partículas óseas que de otro modo se perderían, posteriormente estas partículas se usarán para la reconstrucción de un área deficiente.

• Aloinjertos

Éstos son injertos óseos que se obtienen de cadáveres y se procesan por métodos como congelación o desmineralización, y congelación. Después, los injertos son esterilizados y suministrados - por bancos de tejidos especialmente autorizados - de varias maneras convenientes, como partículas óseas o tapones óseos de mayor tamaño. Son reabsorbibles. Puede haber alguna duda acerca de su absoluta no infectividad.

• Xenoinjertos

Éstos son los materiales para injerto que derivan de animales como la vaca o el coral. El hueso animal, en general bovino, se procesa para eliminar completamente el componente orgánico. Ha habido dudas con respecto a la no infectividad absoluta de los materiales derivados de bovinos, aunque es un tema polémico (Wenz 2001).

• Materiales de injerto aloplástico

Estos sustitutos óseos sintéticos incluyen fosfatos de calcio y vidrios bioactivos. Los injertos aloplásticos proporcionan un armazón físico para la oseointegración. Algunos cirujanos usan estos materiales en combinación con injertos óseos autógenos. Con el

tiempo, estos materiales se reabsorben completa o parcialmente o no se reabsorben en absoluto.

• Membrana barrera para la regeneración ósea guiada (ROG)

Esta técnica usa membranas barrera especiales para proteger los defectos de la integración de células de tejido blando, de forma que las células progenitores óseas puedan desarrollar el hueso no inhibido. La integración del tejido blando puede alterar o evitar totalmente la osteogénesis en un defecto o herida. Algunos ejemplos de membrana son el politetrafluoretileno expandido, el colágeno porcino y la poliglactina. Las membranas pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles.

• Proteínas morfogenéticas óseas (PMO) y plasma rico en plaquetas (PRP)

Las PMO son una familia de proteínas naturalmente presentes en el hueso y responsables de la activación del desarrollo óseo (Valentin-Opran 2002). Las PMO pueden estimular la formación ósea. Pueden incorporarse en cualquiera de los tipos de injerto anteriores. Los factores de crecimiento y el PRP se utilizan para promover la formación ósea.

Algunas técnicas quirúrgicas que se usan para aumentar el volumen óseo incluyen:

• Injerto de recubrimiento

El material del injerto se coloca sobre el área defectuosa para aumentar el ancho, la altura (o ambos) del hueso alveolar mandibular. Usualmente, el lecho hospedador es perforado con una fresa pequeña para promover la formación de un coágulo sanguíneo entre el injerto y el lecho receptor. El injerto se inmoviliza con tornillos o placas o con implantes dentales (Kahnberg 1989).

• Injerto por debajo del defecto óseo (inlay)

Se separa quirúrgicamente un segmento del maxilar y el material del injerto se coloca entre dos segmentos. La osteotomía Le Fort I y el procedimiento de injerto óseo interposicional (Obwegeser 1969) se han usado para los pacientes que requieren tratamiento con implantes (Keller 1992).

• Expansión de cresta

El reborde alveolar se divide longitudinalmente y se separa en partes para ensancharlo y permitir la colocación de un implante, material de injerto, o ambos, en la cavidad. La división longitudinal se limita a realizar cortes transversales en el hueso.

• Osteogénesis por distracción

Las bases de la osteogénesis de distracción en la cual se usa el desplazamiento gradual, controlado, de una fractura quirúrgicamente preparada para aumentar el volumen óseo no son nuevas, pero se han introducido recientemente en la intervención quirúrgica del implante para aumentar el volumen óseo alveolar (Chin 1999). La brecha creada durante el desplazamiento del segmento óseo se rellena con hueso inmaduro no calcificado que

madura durante un período de fijación posterior. Los tejidos blandos asociados también se expanden, ya que se transporta el segmento óseo.

Cada tipo de material de aumento puede usarse en combinación con diversas técnicas quirúrgicas, por lo que son posibles muchas permutaciones del tratamiento y la situación es bastante complicada. Además, nuevas técnicas y "agentes activos" se introducen continuamente en la práctica clínica. Las opciones particulares de tratamiento tienen partidarios firmes, como cirujanos que sostienen que un material o una técnica particular ofrecen un mejor éxito del implante.

Hay algunas situaciones clínicas en las cuales la utilidad de los procedimientos de aumento óseo es dudosa y algunos autores proponen como alternativas el uso de implantes cortos (8,5 a 5 mm de longitud) o implantes con diámetros más pequeños (3 mm o menos). También se han propuesto los implantes cigomáticos como una alternativa a los procedimientos de injerto óseo del maxilar superior atrófico. Los implantes cigomáticos son implantes de alrededor de 4 cm de longitud que pasan a través del seno y se enganchan en el cuerpo del hueso cigomático (Branemark 2004). Los implantes cigomáticos se evalúan en otra revisión Cochrane (Esposito 2005).

Esta revisión se centrará exclusivamente en las técnicas destinadas a aumentar el hueso en dirección horizontal o vertical. Se han publicado varias revisiones sobre el tema. (Tolman 1995; Esposito 1998; Fiorellini 2003; Rocchietta 2008), y debido a que sus resultados no se basaron en los ensayos clínicos más fiables, la información presentada tiene que interpretarse con mucha cautela. El lector puede encontrar información sobre los procedimientos para el aumento del seno maxilar, los sitios posextractivos y las fenestraciones óseas alrededor de los implantes en la versión anterior de esta revisión (Esposito 2008c). En otra revisión Cochrane puede encontrarse información acerca del aumento óseo en implantes afectados por periimplantitis (Esposito 2008b).

OBJETIVOS

Evaluar (a) si los procedimientos de aumento óseo horizontal y vertical son necesarios y cuándo lo son y (b) cuáles son las técnicas más eficaces para el aumento óseo horizontal y vertical.

Los procedimientos de aumento óseo se dividieron en dos categorías principales: (1) Procedimientos de aumento óseo horizontal: cualquier técnica destinada a ensanchar o engrosar el hueso receptor para que reciba implantes dentales del diámetro adecuado (generalmente de 3,5 mm de diámetro o más).

(2) Procedimientos de aumento óseo vertical: cualquier técnica destinada a aumentar el hueso receptor en una dimensión vertical para recibir implantes dentales de longitud adecuada (generalmente de 9 mm o más). En muchos casos se necesita una combinación de aumento óseo horizontal y vertical y estos procedimientos se incluyeron en el grupo de aumento vertical.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

Ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA), con inclusión de los estudios de boca dividida.

Tipos de participantes

Pacientes con dientes perdidos que pueden requerir aumento óseo alveolar vertical u horizontal antes o durante los procedimientos de colocación de implantes dentales.

Tipos de intervenciones

Cualquier técnica de aumento óseo, agente activo (como proteínas morfogénicas óseas, plasm<="" p="">

<="" p=""> <="" p=""> <="" p="">Tipos de medida de resultado

Medidas de resultado incluidas.

• Fracaso de la prótesis: prótesis planificada que no pudo colocarse debido al fracaso del implante(s) y pérdida de la prótesis secundaria al fracaso del implante(s).

• Fracaso del implante: movilidad del implante y extracción de implantes estables debido a la pérdida progresiva del hueso marginal o infección (fracasos biológicos). Los fracasos biológicos se agruparon como fracasos tempranos (no se establece la osteointegración) y fracasos tardíos (no mantiene la osteointegración establecida). Los fracasos que se produjeron antes de la colocación de la prótesis se consideraron fracasos tempranos. La movilidad del implante podía evaluarse manualmente o con instrumentos como el Periotest (Siemens AG, Benshein, Alemania) o la frecuencia de la resonancia (Osstell, Integration Diagnostics, Göteborg, Suecia).

• Fracaso del procedimiento de aumento: fracaso del procedimiento de aumento (es decir, del injerto óseo o del procedimiento de regeneración ósea guiada [ROG], etc.) que no afectó el éxito del implante.

• Complicaciones graves en los sitios tratados/aumentados (p.ej., infección, lesión nerviosa, hemorragia, etc.).

• Complicaciones graves en los sitios óseos donantes (p.ej., lesión nerviosa, trastorno de la marcha, infección, etc.).

• Satisfacción del paciente incluida la estética.

• Preferencia del paciente incluida la estética (sólo en ensayos de boca dividida).

• Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresado en mm o como un porcentaje, con inclusión del cambio del nivel óseo con el transcurso del tiempo.

• Estética evaluada por el dentista.

• Duración del tratamiento desde la primera intervención a la carga funcional de los implantes.

• Costes del tratamiento.

En esta revisión, no se consideraron los ensayos que evaluaron medidas de resultado histológicas solamente.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Para la identificación de estudios incluidos o considerados para esta revisión, se desarrollaron estrategias de búsqueda detalladas para cada base de datos consultada. Éstas se basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada para MEDLINE a través de OVID, pero revisadas adecuadamente para cada base de datos (ver Apéndice 1). La estrategia de búsqueda utilizó una combinación de vocabulario controlado y de términos de texto libre. La búsqueda por temas para MEDLINE se combinó con la Estrategia de Búsqueda Cochrane de Alta Sensibilidad para Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) (según se publicó en el Box 6.4.c del Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones versión 5.0.1 actualizado en setiembre de 2008) (Higgins 2008).

Bases de datos consultadas

• Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta 10 junio 2009) (verApéndice 2)

• Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, número 2) (verApéndice 3)

• MEDLINE (1966 hasta 11 junio 2009) (verApéndice 1)

• EMBASE (1980 hasta 11 junio 2009) (verApéndice 4).

La búsqueda electrónica más reciente se realizó el 11 de junio de 2009.

Idioma

No hubo ninguna restricción de idioma.

Estudios no publicados

Se escribió a todos los autores de los ECAs identificados, se examinaron las bibliografías de todos los ECAs identificados y de los artículos de revisión pertinentes, y se utilizaron contactos personales en un intento de identificar ECAs no publicados o en curso. En la primera versión de esta revisión, también se escribió a más de 55 fabricantes de implantes dentales y se solicitó información sobre ensayos por medio de un grupo de discusión en Internet (implantology@yahoogroups.com), sin embargo, este procedimiento fue interrumpido debido a la escasa información obtenida.

Búsqueda manual

Los detalles de las revistas que fueron revisadas manualmente por el programa en curso del Grupo de Salud Oral se presentan en el sitio web: www.ohg.cochrane.org/. Las siguientes revistas fueron identificadas como potencialmente importantes para la búsqueda manual para esta revisión: British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,

Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, European Journal of Oral Implantology, Implant Dentistry, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Dental Research, Journal of Oral Implantology, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Periodontology, y Journal of Prosthetic Dentistry. Las revistas que no fueron revisadas como parte del Programa Cochrane de Búsqueda Manual en Revistas, fueron revisadas manualmente por un revisor hasta el mes en el cual se realizó la última búsqueda electrónica.

Obtención y análisis de los datos Selección de estudios

Dos revisores de forma independiente examinaron los títulos y los resúmenes (cuando estuvieron disponibles) de todos los informes identificados mediante las búsquedas electrónicas. Se obtuvo el informe completo de los estudios que parecían cumplir con los criterios de inclusión o de los cuales no había datos suficientes en el título y el resumen para tomar una decisión clara. Dos revisores evaluaron en forma independiente los informes completos obtenidos a partir de todos los métodos electrónicos y otros métodos de búsqueda, para establecer si los ensayos cumplieron o no con los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Cuando no se llegó a una solución, se consultó a un tercer revisor. Todos los estudios que cumplían con los criterios de inclusión fueron evaluados para establecer su validez y para la extracción de los datos. Los estudios rechazados en esta etapa o en etapas posteriores se registraron en la tabla de estudios excluidos, junto con las razones de su exclusión.

Extracción de los datos

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente, mediante el uso de formularios de extracción de datos especialmente diseñados. Se realizaron pruebas previas con los formularios de extracción de datos con varios estudios y se modificaron según necesidades antes de su uso. Se discutieron los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor cuando fue necesario. Se estableció contacto con todos los autores para obtener aclaraciones o información que faltaba. Si no se alcanzó un acuerdo, se excluyeron los datos hasta que fueran aclarados.

Se registraron los siguientes datos de cada ensayo.

• Año de publicación, país de origen y fuente de financiación del estudio.

• Detalles de los participantes que incluyen características demográficas, fuente de reclutamiento y criterios para la inclusión.

• Detalles del tipo de intervención.

• Detalles de las medidas de resultado informadas, que incluían el método de evaluación y los intervalos de tiempo.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos se realizó según las recomendaciones descritas en el capítulo 8 del Manual Cochrane para las revisiones sistemáticas de intervenciones5.0.1 (Higgins 2008). Dos revisores, de forma

independiente y por duplicado, evaluaron el riesgo de sesgo de todos los estudios incluidos. Se discutió cualquier desacuerdo y, de ser necesario, se consultó a un tercer revisor para lograr el consenso. Se contactó con los autores directamente para obtener aclaraciones. En el caso de que el artículo a evaluarse presentara a uno o más autores en la lista de autores, éste fue evaluado de forma independiente sólo por aquellos revisores no incluidos en los ensayos.

Se adoptó una herramienta específica para evaluar el riesgo de sesgo en cada estudio incluido. Esta herramienta comprende una descripción y un juicio para cada entrada en una tabla del riesgo de sesgo, donde cada entrada aborda una característica específica del estudio:

• Generación de secuencias adecuada

• Ocultación de la asignación

• Cegamiento (del evaluador de resultados y cuando fue posible)

• Datos de resultado incompletos

• Libre de informe selectivo

• Libre de otro sesgo.

El juicio para cada entrada incluye la respuesta a una pregunta; la respuesta "Sí" indica bajo riesgo de sesgo, "No" indica alto riesgo de sesgo e "Incierto" indica la ausencia de información o la incertidumbre sobre la posibilidad de sesgo.

Después de considerar la información adicional proporcionada por los autores de los ensayos, los estudios se agruparon en las siguientes categorías.

• Bajo riesgo de sesgo (posible sesgo pero es improbable que afecte seriamente los resultados):

• Alto riesgo de sesgo (posible sesgo que debilita seriamente la confianza en los resultados).

Se realizó una evaluación adicional de la calidad para evaluar los cálculos del tamaño de la muestra, las definiciones de los criterios de exclusión/inclusión y la comparabilidad de los grupos control y de tratamiento, al ingreso. Los criterios de evaluación de la calidad se probaron en una prueba piloto con el uso de varios artículos.

Síntesis de los datos

Para los resultados dicotómicos, la estimación del efecto de una intervención se expresó como odds-ratios (OR) junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, se utilizaron las diferencias de medias y las desviaciones estándar para resumir los datos de cada grupo mediante el uso de las diferencias de medias e IC del 95%. La unidad estadística fue el paciente, en lugar del procedimiento de aumento o los implantes.

Los metanálisis se realizaron sólo cuando existieron estudios de comparaciones similares que informaron las mismas medidas de resultado. Los odds-ratios se combinaron para los datos dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas para los datos continuos con el uso de un modelo de efectos aleatorios. Los datos de los estudios de boca dividida se combinaron con los datos de los ensayos de grupos paralelos con el método descrito por Elbourne (Elbourne 2002), mediante el método de varianza inversa genérica de Review Manager (RevMan).

La significación de cualquier discrepancia en las estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos se evaluó por medio de la prueba de heterogeneidad Cochrane y la estadística I2, que describe el porcentaje de variación total entre los estudios que se debe a la heterogeneidad y no al azar. La heterogeneidad clínica se evaluó mediante el análisis de los tipos de participantes e intervenciones para todos los resultados en cada estudio. Se propuso emprender un análisis de sensibilidad para examinar el efecto de la evaluación de la calidad de los estudios sobre las estimaciones globales del efecto. Además, se analizó el efecto de incluir bibliografía no publicada en los resultados de la revisión.

Se decidió no formular hipótesis a ser investigadas en el análisis de subgrupos, ya que no se esperaba realizar un metanálisis de conjunto. Sin embargo, este procedimiento podría implementarse en actualizaciones futuras de esta revisión.

RESULTADOS

Descripción de los estudios Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Características del contexto del ensayo y de los investigadores

• De los 18 ensayos potencialmente elegibles (Antoun 2001; Friedmann 2002; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Van der Zee 2004;Raghoebar 2005; Schortinghuis 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007; Meijndert 2007; Merli 2007; Roccuzzo 2007; Bianchi 2008; Felice 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b), se excluyeron cuatro porque presentaron sólo resultados histológicos sin informar resultados relacionados con el implante (Antoun 2001; Friedmann 2002; Schortinghuis 2005;Roccuzzo 2007) y uno (Van der Zee 2004) porque presentó los datos de los diversos grupos combinados.

• De los 13 ensayos incluidos, ocho se realizaron en Italia. (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Felice 2008; Fontana 2008; Felice 2009a; Felice 2009b) y cinco en los Países Bajos (Stellingsma 2003; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Meijndert 2007; Schortinghuis 2008).

• Nueve ensayos presentaron un diseño del estudio de grupos paralelos y cuatro un diseño de boca dividida (Raghoebar 2005;Raghoebar 2006; Fontana 2008; Felice 2008). Un estudio (Bianchi 2008) incluyó un paciente que recibió tratamiento bilateral y sólo se incluyeron en esta revisión los datos de un lado seleccionado al azar.

• Seis ensayos declararon haber recibido apoyo de la compañía directamente relacionada con el producto evaluado también en forma de material gratuito (Stellingsma 2003; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Meijndert 2007; Felice 2008; Felice 2009a). Un ensayo recibió apoyo del fabricante del implante, aunque el ensayo no estaba diseñado para evaluar los implantes, sino las técnicas de aumento (Merli 2007). Los autores de seis ensayos declararon que no recibieron apoyo de las firmas comerciales cuyos productos se evaluaban en los ensayos (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009b).

• Once ensayos se realizaron en clínicas odontológicas universitarias, especializadas o de un hospital y dos en consultorios privados (Merli 2007; Felice 2009a).

Características de las intervenciones

Se probaron las intervenciones siguientes.

Diferentes técnicas para el aumento óseo horizontal

¿Es necesario el procedimiento de aumento horizonta l? (ningún ensayo) ¿Cuál es la técnica de aumento horizontal más efica z? (tres ensayos con 106 pacientes)

• Elevación del piso del seno maxilar en dos etapas con bloques de hueso autógeno y hueso particulado junto con injertos óseos de recubrimiento vestibular monocorticales reticulados, para reconstruir el ancho del maxilar superior, fijados con tornillos de titanio, extraídos de la cresta ilíaca con o sin plasma rico en plaquetas (PRP) y que se dejaron cicatrizar durante tres meses en un ensayo de boca dividida (Raghoebar 2005). No se utilizaron barreras. El PRP se produjo mediante el Platelet Concentration Collection System kit (Sistema de Recolección de Concentraciones Plaquetarias) (PCCS kit, 3i Implant Innovations Inc. Palm Beach Gardens, FL, USA). se mezclaron 54 ml de sangre con 6 ml de anticoagulante (citrato dextrosa) y se procesaron con el sistema de concentración plaquetaria. Para promover la liberación de los factores de crecimiento de las plaquetas, se agregó solución de cloruro de calcio al 10% y suero del paciente, como una fuente de trombina autóloga, antes de la reconstrucción del defecto con el injerto óseo. El gel resultante se mezcló con el injerto óseo y se aplicó un poco de gel al cierre de la herida en el lado tratado con el PRP. Tres implantes se insertaron en el injerto consolidado de cada lado y se dejaron cicatrizar durante otros seis meses. Todos los procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia general. Las plantillas quirúrgicas se utilizaron para optimizar la inserción de implantes. Todos los implantes fueron de titanio torneados y autorroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) y fueron rehabilitados con prótesis sostenidas por dos implantes.

• Injertos óseos de recubrimiento vestibular monocorticales reticulados, en dos etapas, fijados con dos tornillos de titanio (diámetro 1,5 mm, Martin Medizin Technik, Tuttlingen, Alemania) o dos tornillos reabsorbibles de ácido poli (D, L-láctico) (PDLLA, diámetro 2,1 mm, Resorb X, Martin Medizin Technik) en un ensayo de boca dividida, para reconstruir el ancho del maxilar superior (Raghoebar 2006). Los injertos se cubrieron con barreras reabsorbibles (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza). Los injertos se extrajeron de la cresta ilíaca y las elevaciones del piso del seno maxilar bilaterales se realizaron al mismo

tiempo con bloques de hueso autógeno y particulado. Después de tres meses, los implantes se insertaron en el injerto consolidado de cada lado y se dejaron cicatrizar durante otros seis meses. Todos los procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia general. Las plantillas quirúrgicas se utilizaron para optimizar la inserción de implantes. Todos los implantes fueron de titanio torneados y autorroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) y se rehabilitaron con prótesis sostenidas por implantes.

• Se evaluaron tres técnicas diferentes para aumentar de forma horizontal los defectos del reborde local del maxilar superior (del primer al primer premolar) para permitir la colocación de implantes únicos (Meijndert 2007): (1) injerto óseo del mentón, (2) injerto óseo del mentón con una barrera reabsorbible (Bio-Gide, Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza), y (3) hueso anorgánico 100% bovino (Bio-Oss, gránulos esponjosos de 0,25 a 1 mm, Geistlich Pharma) con una barrera reabsorbible Bio-Gide. El hueso cortical de los sitios receptores se perforó para crear una superficie ósea sangrante y para abrir el hueso reticulado. Los bloques óseos del mentón se fijaron con un tornillo de titanio de 1,5 mm de diámetro (Martin Medizin Technik, Tuttlingen, Alemania) y el hueso particulado del mentón se colocó alrededor de los injertos óseos fijos. Los implantes se colocaron tres meses después del injerto óseo autógeno y seis meses después del aumento de los sitios con Bio-Oss. Se colocaron implantes ITI-EstheticPlus únicos (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza) mediante el uso de plantillas y se dejaron cicatrizar sumergidos durante seis meses. En el día del descubrimiento, las coronas únicas provisorias se atornillaron a los implantes y se reemplazaron un mes después por coronas de porcelana finales con un núcleo de óxido de circonio (Procera, Nobel Biocare, Göteborg, Suecia).

Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical

¿Es necesario el procedimiento de aumento vertical? (dos ensayos con 100 pacientes)

• Un ensayo abordó el tema de cuál es la mejor opción de tratamiento para proporcionar una sobredentadura a pacientes con el maxilar inferior reabsorbido, es decir, una altura de la sínfisis de 6 a 12 mm medidos en radiografías laterales (Stellingsma 2003). Se evaluaron tres procedimientos: (1) instalación de cuatro implantes cortos (8 o 11 mm) que se dejaron cicatrizar durante tres meses; (2) aumento mandibular con un injerto óseo autólogo de la cresta ilíaca, y (3) implantes transmandibulares de Bosker. El interés sólo se centraba en los dos procedimientos anteriores. Los maxilares se aumentaron bajo anestesia general mediante el uso de la técnica interposicional. En resumen, la mandíbula se dividió en segmentos en el área interforaminal y se colocó un bloque óseo tomado del íleon anterior entre los dos segmentos que se estabilizaron con alambres para osteosíntesis y se dejaron cicatrizar durante tres meses. Luego se extrajeron los alambres y se colocaron cuatro implantes de 13 a 18 mm que se dejaron cicatrizar durante otros tres meses. A los pacientes no se les permitió utilizar sus prótesis durante el período de cicatrización (cerca de seis meses). Los implantes cortos utilizados fueron los implantes Twin Plus IMZ (Friatec, Mannheim, Alemania), mientras que las mandíbulas aumentadas fueron tratadas con cuatro implantes apicales con tornillos IMZ especialmente diseñados. No se dieron explicaciones acerca de por qué se utilizaron dos tipos diferentes de implantes. Los pacientes fueron rehabilitados con sobredentaduras sostenidas por una barra triple de forma

ovalada con un sistema de fijación con broches tipo Dolder. Las barras no tenían extensiones voladizas.

• Un ensayo comparó implantes cortos de 7 mm versus 10 mm o implantes más largos colocados en el sector posterior de maxilares inferiores atróficos, aumentados con un bloque de sustituto óseo (Bio-Oss, Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) colocado según una técnica de injerto por debajo del defecto óseo (Felice 2009a). Se trató bajo anestesia local el sector posterior de maxilares inferiores con una altura ósea de 7 a 8 mm sobre el conducto dentario inferior y un ancho de al menos 5,5 mm, según mediciones por tomografía computarizada. En breve, después de una incisión vestibular paracrestal, se realizó una osteotomía horizontal de 2 a 4 mm por encima del conducto dentario inferior. Se hicieron dos cortes oblicuos, se levantó el segmento óseo preservando el periostio lingual, se modeló un bloque Bio-Oss y se colocó entre los dos segmentos, que fueron estabilizados con miniplacas de osteosíntesis, cubiertas con una membrana reabsorbible (Bio-Gide, Geistlich Pharma) y se dejó cicatrizar durante cinco meses. A los pacientes no se les permitió usar sus prótesis removibles durante un mes luego del procedimiento de aumento. Se colocaron de dos a tres implantes (NanoTite, entre segmentos paralelos, con conexión externa, Biomet 3i, Palm Beach, FL, EE.UU.) a 0,6 mm y se dejaron cicatrizar durante cuatro meses en ambos grupos. Se aplicaron restauraciones acrílicas provisorias sostenidas con tornillos, que fueron reemplazadas después de cuatro meses con restauraciones de metal cerámica sostenidas por tornillos.

¿Cuál es la técnica de aumento óseo vertical más ef icaz? (ocho ensayos con 118 pacientes)

• Regeneración ósea guiada vertical (ROG) con barreras de PTFE-e reforzadas con titanio no reabsorbibles (Gore-Tex, WL Gore y Asociados Inc., Flagstone, EE.UU.) soportadas por hueso autógeno particulado extraído de la rama ascendente del maxilar inferior y cuando el hueso no fue suficiente también se extrajo del mentón (dos pacientes) versus osteogénesis por distracción (Chiapasco 2004). Se utilizaron dos procedimientos de ROG vertical diferentes: seis pacientes se trataron con un enfoque de una etapa (los implantes se insertaron con un saliente de 2 a 7 mm del nivel óseo y el procedimiento de aumento óseo se realizó en la misma ocasión; la conexión del pilar se realizó después de seis a siete meses) mientras que cinco pacientes se trataron con un enfoque de dos etapas (primero se aumentó el hueso en el sitio y después de una cicatrización de seis a siete meses se colocaron los implantes y se dejaron sumergidos durante tres a cinco meses). El enfoque en dos etapas se usó cuando se esperaba subjetivamente un riesgo de estabilidad primaria de los implantes insuficiente. Con el enfoque en dos etapas, se utilizó uno o dos minitornillos de titanio como apoyo adicional a las barreras reforzadas de titanio. Todas las barreras se estabilizaron con pernos de fijación de titanio (Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Alemania) o minitornillos (Gebrüder Martin GmbH y Cia., Tuttlingen, Alemania) o ambos. El procedimiento de distracción se llevó a cabo mediante osteodistractores (Gebrüder Martin GmbH & Co.) fijados a los segmentos óseos con tornillos de titanio de 1,5 mm de diámetro. Los dispositivos de distracción se activaron después de una semana, dos veces al día (0,5 mm cada 12 horas) hasta que se obtuvo la cantidad de distracción deseada (4 a 9 mm). Posteriormente, los segmentos óseos se dejaron cicatrizar durante dos a tres meses, se extrajeron los osteodistractores y se colocaron los implantes dentales, que permanecieron sumergidos durante tres a

seis meses. Los procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia local, anestesia local con sedación intravenosa y anestesia general según las preferencias del operador y los pacientes. Las plantillas quirúrgicas se utilizaron para optimizar la inserción de implantes. Se utilizaron dos sistemas de implante: implantes Brånemark de tipo Mark III (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) en 19 pacientes e implantes ITI SLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza) en dos pacientes. La elección de dos sistemas diferentes de implantes fue establecida según el sistema utilizado por los dentistas referentes. Todos los pacientes se rehabilitaron con prótesis de metal cerámica fijas sostenidas con tornillos.

• Injertos óseos autógenos de recubrimiento extraídos de la rama ascendente del maxilar inferior versus osteogénesis por distracción vertical (Chiapasco 2007) para el aumento óseo del maxilar inferior deficiente. Los pacientes se sometieron al injerto con un enfoque de dos etapas: primero los bloques óseos se fijaron con minitornillos de 1,5 mm de diámetro (Gebrüder Martin GmbH y Cia., Tuttlingen, Alemania). Los espacios vacíos se llenaron con esquirlas de hueso reticulado. En el caso de una reabsorción vertical grave, los injertos se unieron por capas. No se utilizaron barreras Los injertos óseos se extrajeron de la rama ascendente del maxilar inferior del mismo lado de la reconstrucción en seis pacientes, mientras que en dos pacientes, con defectos más grandes, la extracción del hueso se realizó de forma bilateral. Después de cuatro a cinco meses, los implantes se colocaron y se dejaron sumergidos durante otros tres a cuatro meses. El procedimiento de distracción se llevó a cabo mediante osteodistractores (Gebrüder Martin GmbH & Co.) fijados a los segmentos óseos con tornillos de titanio de 1,5 mm de diámetro. Los dispositivos de distracción se activaron después de una semana, dos veces al día (0,5 mm cada 12 horas) hasta que se obtuvo la cantidad de distracción deseada (2 a 7 mm). Posteriormente, los segmentos óseos se dejaron cicatrizar durante dos a tres meses, se extrajeron los osteodistractores y se colocaron los implantes dentales, que permanecieron sumergidos durante tres a cuatro meses. Los procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia local, anestesia local con sedación intravenosa y anestesia general según las preferencias del operador y los pacientes. Las plantillas quirúrgicas se utilizaron para optimizar la inserción de implantes. Se utilizaron implantes ITI SLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza). Todos los pacientes se rehabilitaron con prótesis de metal cerámica fijas sostenidas con tornillos.

• ROG vertical en una etapa con hueso autógeno particulado obtenido de sitios intraorales cubierto con barreras de PTFE-e de titanio no reabsorbibles reforzadas (Gore-Tex, WL Gore y Asociados, Inc., Flagstone, EE.UU.) estabilizadas con minitornillos versus placas de osteosíntesis (Gebrüder Martin GmbH & Co., Tuttlingen, Alemania), apropiadamente adaptadas y fijadas con minitornillos, que soportaron barreras de colágeno reabsorbibles (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) (Merli 2007). Los procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia local o anestesia local con sedación intravenosa según las preferencias del operador y los pacientes. Se utilizaron implantes XiVE(r)S CELLplus (Friadent GmbH, Mannheim, Alemania). Todos los pacientes se rehabilitaron con prótesis fijas de resina provisorias, que fueron luego reemplazadas por prótesis definitivas de metal cerámica. Se utilizó un implante de cada paciente para los cálculos estadísticos.

• Injertos óseos autógenos por debajo del defecto óseo (inlay) obtenidos de la cresta ilíaca versus osteogénesis por distracción vertical para el aumento óseo vertical del maxilar inferior deficiente. (Bianchi 2008). Los pacientes se sometieron al injerto con un enfoque de dos etapas: primero se interpuso un bloque óseo monocortical entre el hueso basal y un segmento osteotomizado levantado coronalmente, sin elevación del colgajo en el lado lingual para preservar el suministro de sangre, y se fijó con miniplacas de titanio y minitornillos (KLS Martin, Tuttlingen, Alemania). No se utilizaron barreras. Después de tres a cuatro meses, se extrajeron las miniplacas y se colocaron los implantes, que se dejaron sumergidos durante otros tres a cuatro meses. El procedimiento de distracción se realizó mediante osteodistractores de diversas marcas (Track de KLS Martin, Al-Mar de Cizeta, LactoSorb de Wakterl Lorenz Surgical, este último es un dispositivo reabsorbible) fijados a los segmentos óseos con diversos tornillos de titanio o reabsorbibles. Los dispositivos de distracción se activaron después de una semana, dos veces al día (0,5 a 1 mm por día durante cinco a siete días) hasta que se obtuvo la cantidad de distracción deseada (7 a 15 mm). En dos casos se empleó una prótesis para evitar la inclinación hacia abajo. Posteriormente, los segmentos óseos se dejaron cicatrizar durante tres a cuatro meses, se extrajeron los osteodistractores y se colocaron los implantes dentales, que permanecieron sumergidos durante tres a cuatro meses. Todos los procedimientos de aumento óseo se realizaron bajo anestesia general. Se usaron implantes dentales de varias marcas (A-Z implant, Biohorizons, Biomet 3i, Friadent, Nobel Biocare). Todos los pacientes se rehabilitaron con prótesis parciales provisorias durante 14 a 16 meses hasta que se colocaron las prótesis definitivas.

• Injertos óseos autógenos por debajo del defecto óseo extraídos de la cresta ilíaca versus bloques de hueso bovino anorgánico (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) para el aumento óseo vertical del sector posterior del maxilar inferior deficiente (Felice 2008). Los pacientes se sometieron al injerto con un enfoque de dos etapas: primero se interpuso un bloque óseo monocortical entre el hueso basal y un segmento osteotomizado levantado coronalmente, sin elevación del colgajo en el lado lingual para preservar el suministro de sangre, se fijó con miniplacas de titanio y minitornillos (KLS Martin, Tuttlingen, Alemania) y se cubrió con una barrera reabsorbible (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG). El otro lado fue tratado con una técnica similar pero se utilizó en su lugar un bloque óseo Bio-Oss. Se permitió el uso de prótesis removibles un mes después del procedimiento de aumento óseo. Después de cuatro meses se extrajeron las miniplacas, se colocaron los implantes y se dejaron sumergidos durante cuatro meses. Todos los procedimientos de aumento óseo se realizaron bajo anestesia general y los pacientes permanecieron hospitalizados durante tres días. Se utilizaron implantes dentales de tres marcas diferentes (implantes cilíndricos Nanotite Biomet 3i con conexión externa, Ankylos e implantes XiVe Dentsply-Friadent). Todos los pacientes se rehabilitaron con prótesis acrílicas parciales provisorias fijas, durante cuatro meses, hasta que se colocaron las prótesis fijas definitivas de metal cerámica.

• ROG vertical en dos etapas con barreras no reabsorbibles de PTFE-e reforzadas con titanio (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, EE.UU.), estabilizadas con minitornillos, que comparaba hueso autógeno particulado extraído del área retromolar con fresa trépano y posteriormente particulado con un molinillo de hueso versus un aloinjerto hecho de matriz ósea alogénica maleable

(Regenaform, Regeneration Technologies, Alachua, FL, EE.UU.) (Fontana 2008). Este aloinjerto es una combinación de matriz ósea desmineralizada analizada (DFDBA) con esquirlas de hueso cortical reticulado dispersadas uniformemente en un vehículo biológico termoplástico, que se tornó maleable al calentarse entre 43 y 49 grados Celsius. Los procedimientos de aumento óseo se realizaron bajo anestesia local, con una medicación sedativa previa media hora antes de la cirugía. Se emplearon dos miniimplantes como "postes" para sostener la barrera. Se colocaron para sobresalir a la altura requerida. Un poste fue un minitornillo de acero inoxidable (de 6 a 12 mm de longitud; Ace Dental Implant System, Brockton, MA, EE.UU.) y el otro fue un implante provisorio inmediato (IPI, Steri-Oss, Nobel Biocare, Göteborg, Suecia). Este microimplante (2 mm de diámetro y 10 mm de longitud) se retiró en el momento de la instalación del implante con una fresa trépano de 4 mm de diámetro, para su examen histológico. Se realizaron varios orificios con la fresa en el hueso cortical para asegurar el sangrado. Tras seis meses de cicatrización sumergida, se retiraron las barreras y el miniimplante y se colocaron implantes Brånemark MK III (Nobel Biocare) con una superficie TiUnite. Después de cinco meses de cicatrización, se probó la estabilidad del implante y se colocaron los pilares.

• Los pacientes sometidos a osteogénesis por osteodistracción vertical en el sector anterior del maxilar inferior aplicaron ultrasonido o placebo, con un sistema sónico para acelerar la cicatrización de fracturas (SAFHS modelo 2000, Smith and Nephew, Memphis, TN, EE.UU.), cuando se inició la osteodistracción activa después de un período de latencia de alrededor de cinco días (Schortinghuis 2008). El tratamiento de ultrasonido autoadministrado consistió en un tratamiento de 20 minutos diarios, durante aproximadamente 50 días, sobre la piel del mentón que cubría la brecha de osteodistracción, con una presión de onda de 1,5 MHz en pulsos de 200 µs. Entre los pulsos había una pausa de 800 µs (período de encendido:apagado = 1:4). El cumplimiento del paciente fue controlado por un chip de memoria ubicado dentro del equipo de ultrasonido. Seis semanas después de la distracción, se retiraron los dispositivos de distracción y se insertaron implantes ITI Bonefit (Straumann AG, Waldenburg, Suiza) de 12 mm de longitud, que se dejaron cicatrizar durante tres meses antes de colocar el sobreimplante.

• Injertos óseos autógenos por debajo del defecto óseo (inlay) versus de recubrimiento (onlay), extraídos de la cresta ilíaca, para el aumento óseo vertical del sector posterior del maxilar inferior deficiente (Felice 2009b). Los pacientes se sometieron al injerto con un enfoque de dos etapas: se interpuso un bloque óseo monocortical entre el hueso basal y un segmento osteotomizado levantado coronalmente, sin elevación del colgajo en el lado lingual para preservar el suministro de sangre, o se colocó en forma de recubrimiento. Los injertos se fijaron con miniplacas de titanio o minitornillos (Gebrüder Martin GmbH y Co, Tuttlingen, Alemania). Las áreas del los injertos se cubrieron con barreras reabsorbibles (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG). Todos los procedimientos de aumento óseo se realizaron bajo anestesia general. A los pacientes se les indicó que no usaran las prótesis removibles durante un mes después del procedimiento de aumento óseo. Después de tres a cuatro meses se retiraron las miniplacas o los tornillos y se colocaron dos implantes dentales que se dejaron sumergidos durante cuatro meses. Se usaron implantes dentales de varias marcas (implantes Biomet 3i y XiVe Dentsply-Friadent para el grupo de injerto por debajo del defecto óseo e implantes Astra Tech, Biolok y Alfa Bio para el grupo de recubrimiento). Todos los

pacientes se rehabilitaron con prótesis provisorias parciales de acrílico sostenidas con tornillos, durante cuatro a cinco meses, hasta que se colocaron las prótesis definitivas sostenidas con tornillos.

Características de las medidas de resultado

• Fracaso de la prótesis: Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007; Meijndert 2007;Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b.

• Fracaso del implante mediante la evaluación individual de estabilidad del implante con prótesis extraídas (con la excepción de implantes únicos): Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007; Meijndert 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b.

• Fracaso del procedimiento de aumento: Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007;Meijndert 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b.

• Complicaciones graves en el sitio aumentado: Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007; Meijndert 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b.

• Complicaciones graves en el sitio donante óseo: Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Chiapasco 2007; Meijndert 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Felice 2009b.

• Satisfacción del paciente incluida la estética: Stellingsma 2003; Meijndert 2007. No se puedieron utilizar los datos de un ensayo (Meijndert 2007) ya que no fueron presentados por grupos de estudio.

• Preferencia del paciente incluida la estética (sólo en ensayos de boca dividida): Felice 2008.

• Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresado en mm o porcentaje con inclusión del cambio en el nivel óseo con el transcurso del tiempo: la ganancia ósea vertical se midió en mm mediante medición directa en ocho estudios (Chiapasco 2004;Chiapasco 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Felice 2008; Fontana 2008; Felice 2009b). Los cambios del nivel óseo marginal periimplante se evaluaron en cuatro ensayos (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Meijndert 2007; Felice 2008; Felice 2009b), pero en tres ensayos (Chiapasco 2004; Meijndert 2007; Felice 2009b) los datos se presentaron de una forma no utilizable. Un estudio incluyó diferentes tipos de implantes, con diferentes períodos de seguimiento (Felice 2009b). Un estudio evaluó el patrón de reabsorción del maxilar inferior después de la inserción del implante (Stellingsma 2003) mediante la técnica radiográfica lateral oblicua, pero no se presentaron datos suficientes como para evaluar los cambios de la altura ósea.

• Estética evaluada por el dentista: un ensayo (Meijndert 2007). Sin embargo, no se pudieron utilizar los datos porque no se presentaron por grupos de estudio.

• Duración del período de tratamiento desde la primera intervención hasta la carga funcional de los implantes: todos los ensayos.

• Costes del tratamiento: no se identificaron ensayos. Sin embargo, esta medida de resultado se extrapoló de forma indirecta para todos los ensayos.

Duración del seguimiento

• cuatro meses después de la carga (Felice 2009a).

• un año después de la carga (Meijndert 2007; Felice 2008; Fontana 2008; Felice 2009b).

• un año y medio después de la carga (Bianchi 2008).

• dos años después de la carga (Stellingsma 2003; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Schortinghuis 2008).

• tres años después de la carga (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Merli 2007).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La puntuación de calidad final, después de haber incorporado la información adicional proporcionada gentilmente por los autores de los ensayos, se resume en la Tabla 1 adicional.. Para cada ensayo, se evaluó si el riesgo de sesgo fue bajo o alto. Se consideró que siete estudios presentaban un bajo riesgo de sesgo (Chiapasco 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b), y los ensayos restantes, un alto riesgo de sesgo.Ver Tabla 1

Ocultación de la asignación

Cuando se evaluó la información presentada en los artículos, la ocultación de la asignación se consideró adecuada o "sí" en dos ensayos (Chiapasco 2004; Merli 2007; Felice 2009a), inadecuada o "no" en un ensayo (Felice 2008), e "incierta" en todos los otros ensayos. Todos los autores contestaron a la solicitud de aclaración adicional. Cuando se evaluaron las respuestas de los autores, un ensayo que se calificó como con una ocultación adecuada no tuvo dicha ocultación (Chiapasco 2004); en cinco ensayos la ocultación se consideró adecuada (Chiapasco 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009b) mientras que en cuatro ensayos se mantuvo como incierta (Stellingsma 2003; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Meijndert 2007).

Cegamiento

Cuando se evaluó la información presentada en los artículos para las medidas de resultado de interés en esta revisión que podían enmascararse, el cegamiento del evaluador de resultados se calificó como incierto en todos los ensayos excepto cinco (Raghoebar 2005;Meijndert 2007; Merli 2007; Schortinghuis 2008; Felice 2008). Tres ensayos se calificaron como cegados (Raghoebar 2005; Meijndert 2007; Schortinghuis 2008) y dos como cegados cuando fue posible (Merli 2007; Felice 2008). Todos los autores contestaron a la solicitud de aclaración adicional. Cuando se evaluaron las respuestas de los autores, se consideró que se realizó el cegamiento de los evaluadores

de resultado en cuatro ensayos (Fontana 2008; Felice 2009b), en tres ensayos cuando fue posible (Chiapasco 2007; Bianchi 2008; Felice 2009a) ya que el cegamiento completo no fue posible, y en tres ensayos se consideró que no hubo cegamiento (Stellingsma 2003;Chiapasco 2004; Raghoebar 2006).

Compleción del seguimiento

Cuando se evaluó la información presentada en los artículos, la información sobre los abandonos se presentó claramente en todos los ensayos, con una excepción (Chiapasco 2004). Todos los autores contestaron a la solicitud de los revisores de aclaración y algunos aportaron datos de seguimiento adicionales, entre ellos Chiapasco 2004 que confirmó que no hubo retiros.

Criterios de inclusión/exclusión

Para más detalles ver tabla Características de los estudios incluidos.

Principales criterios de inclusión

• Reabsorción grave del maxilar superior (clases V-VI según Cawood 1991) con senos maxilares de < 5 mm de altura del hueso alveolar residual con estabilidad reducida y retención de la prótesis superior (Raghoebar 2005; Raghoebar 2006).

• Maxilares inferiores gravemente reabsorbidos, es decir, altura de la sínfisis de 6 a 12 mm según se midió en radiografías laterales estandarizadas de los pacientes desdentados durante al menos dos años y que presentaron problemas funcionales graves con sus prótesis inferiores (Stellingsma 2003).

• Altura del hueso residual sobre el conducto dentario inferior de 5 a 9 mm (Bianchi 2008).

• Altura del hueso residual sobre el conducto dentario inferior de 5 a 7 mm y ancho del hueso de al menos 5 mm (Felice 2008)

• Altura del hueso residual sobre el conducto dentario inferior de 7 a 8 mm y ancho del hueso de al menos 5,5 mm (Felice 2009a).

• Altura del hueso residual sobre el conducto dentario inferior de 4,5 a 11 mm y ancho del hueso de al menos 5 mm (Felice 2009b).

• Pacientes con sector posterior del maxilar inferior parcialmente desdentado a nivel bilateral (Clase I de Kennedy-Applegate) que tenían un defecto de más de 3 mm, considerando la porción más profunda del reborde desdentado con relación al hueso adyacente al último diente (Fontana 2008).

• Rebordes desdentados con necesidad de regeneración vertical (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Merli 2007).

• Deficiencia ósea horizontal en un sitio maxilar (incisivo, canino o premolar) que requirió un único implante (Meijndert 2007).

Principales criterios de exclusión

• Hábito de fumar más de 20 cigarrillos por día (Merli 2007).

• Hábito de fumar más de 15 cigarrillos por día (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Bianchi 2008; Felice 2008).

• Hábito de fumar más de 10 cigarrillos por día (Fontana 2008).

• Fumadores (Meijndert 2007).

• Bisfosfonato intravenoso (Felice 2008; Felice 2009a; Felice 2009b).

• Rebordes en filo de cuchillo graves (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Bianchi 2008).

• Antecedentes de cirugía reconstructiva, preprotética o implantología oral previa (Raghoebar 2005; Raghoebar 2006; Meijndert 2007;Felice 2008; Felice 2009b).

• Período de menos de tres meses desde la pérdida de los dientes (Fontana 2008; Felice 2009a).

• Período de menos de un año desde la pérdida de los dientes (Raghoebar 2005; Raghoebar 2006).

• Enfermedades de la mucosa, como el liquen plano, en las áreas a tratar (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Bianchi 2008; Felice 2008; Felice 2009b).

Tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó a priori en tres ensayos (Merli 2007; Felice 2008; Felice 2009a). El cálculo de un ensayo (Merli 2007) se basó en las complicaciones que tuvieron lugar en otro ECA similar (Friedmann 2002). Se requirieron 21 pacientes en cada grupo para detectar una diferencia entre una proporción de complicaciones de 0,27 a 0,80. Sin embargo, el ensayo incluyó sólo 11 pacientes por grupo, por lo tanto, el requisito del tamaño de la muestra no se cumplió. En un ensayo de diseño de boca dividida (Felice 2008), el tamaño de la muestra se calculó para detectar la preferencia del paciente de un procedimiento en relación con el otro, en comparación con la hipótesis alternativa de que los tratamientos se prefirieron por igual. Este cálculo se redujo a un simple escenario de la proporción de una muestra. Una prueba de Ji2 de un grupo, con un nivel de significación doble de 0,050, tuvo un poder estadístico de 80% para detectar la diferencia entre la proporción de la hipótesis nula de 0,500 y la proporción alternativa de 0,900 cuando el tamaño de la muestra es 10. Se alcanzó el tamaño de la muestra. Los cálculos de otro ensayo (Felice 2009a) se basaron en los fracasos del implante. Una prueba de Ji2 de dos grupos, con corrección de continuidad y un nivel de significación doble de 0,050 tuvo un poder estadístico de 80% para detectar la diferencia entre una proporción de 0,100 y una proporción de 0,300 para los pacientes que experimentaron al menos un fracaso del implante (odds ratio de 3,857) cuando el tamaño de la muestra en cada grupo fue de 72. Sin embargo, sólo se reclutaron 30 pacientes en cada grupo y no se cumplió con el requisito del tamaño.

Comparabilidad inicial entre los grupos de tratamiento

• No se observaron diferencias importantes iniciales (Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Raghoebar 2005; Raghoebar 2006;Meijndert 2007; Merli 2007; Felice 2008; Fontana 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009a; Felice 2009b).

• No quedó claro si existieron diferencias importantes iniciales (Chiapasco 2007).

• Existieron las siguientes diferencias iniciales importantes: más hueso (1,1 mm) por encima del conducto dentario inferior en el grupo de injerto por debajo del defecto óseo (Bianchi 2008).

Efectos de las intervenciones Diferentes técnicas para el aumento óseo horizontal ¿Es necesario el procedimiento de aumento? (ningún ensayo) ¿Cuál es la técnica de aumento más eficaz? (tres ensayos con 106 pacientes)

• Un ensayo comparó dos técnicas para el aumento del maxilar superior reabsorbido con senos maxilares atróficos (Raghoebar 2005) (datos no proporcionados). Sólo se incluyeron los pacientes con menos de 5 mm de altura ósea alveolar en el piso del seno. Cinco pacientes se trataron con un enfoque de boca dividida con elevación del piso del seno maxilar en dos etapas con hueso autógeno junto con injertos de recubrimiento vestibular, obtenidos de la cresta ilíaca, de un lado con plasma rico en plaquetas (PRP) y del otro sin el mismo. Se siguió a todos los pacientes durante dos años después de la carga del implante y no se produjeron abandonos. No se produjeron complicaciones graves en los sitios de injerto: una membrana del seno maxilar se perforó durante la cirugía, pero la curación se produjo sin incidentes. Un deterioro pequeño de la incisión ocurrió en la primera semana en el lado sin PRP de un paciente. Un seroma que sanó sin incidentes fue la única complicación que ocurrió en los sitios donantes. Durante la fase protésica un implante fracasó en el lado con PRP, pero no fracasó ninguna prótesis. No hubo diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las medidas de resultado consideradas en esta revisión. La diferencia en el costo y duración del tratamiento se debió al uso del PRP. Las prótesis se insertaron cerca de diez meses después del aumento. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo de boca dividida comparó dos tornillos de titanio versus dos tornillos reabsorbibles para fijar los injertos de recubrimiento vestibular en dos etapas, obtenidos de la cresta ilíaca, para el maxilar superior reabsorbido (Raghoebar 2006) (datos no proporcionados). Se siguió a ocho pacientes durante dos años después de la carga del implante y no se produjeron abandonos. No se produjeron complicaciones graves en los sitios donantes o los sitios de injerto. Dos tornillos reabsorbibles se rompieron durante la inserción (uno debido a un manejo incorrecto), pero pudieron extraerse y reemplazarse. Un deterioro pequeño de la incisión ocurrió en la primera semana en el lado del tornillo de titanio de un paciente. Otro paciente presentó una tumefacción leve en la submucosa, con enrojecimiento de la mucosa por encima del tornillo reabsorbible, tres meses después del procedimiento de aumento óseo, que desapareció después de la colocación del implante. No hubo fracasos de la prótesis o el implante. No hubo diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las medidas de resultado consideradas en esta revisión. La diferencia en el costo y tiempo de tratamiento se produjo por el uso de diferentes tornillos. Las prótesis se insertaron cerca de diez meses después del aumento. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó tres técnicas en dos etapas para aumentar horizontalmente el hueso en sitios del maxilar superior (incisivo, canino o premolar) para permitir la

colocación de implantes únicos (Meijndert 2007). Se incluyeron 31 pacientes en cada grupo y se siguieron durante un año después de la carga. Se evaluaron los siguientes procedimientos: (1) bloque óseo autógeno del mentón; (2) bloque óseo autógeno del mentón más una barrera reabsorbible; (3) Bio-Oss 100% más una barrera reabsorbible. No hubo abandonos. No ocurrió ninguna complicación. Dos implantes únicos fracasaron de forma temprana en el grupo tratado con Bio-Oss más barrera reabsorbible, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.Análisis 2.1; Análisis 2.2). Muchas otras medidas de resultado (cambios del nivel óseo periimplante, la satisfacción del paciente, la estética juzgada por el paciente y por un odontólogo independiente) no pudieron utilizarse en esta revisión dado que los datos se combinaron y no se presentaron según el grupo de estudio. En lo que se refiere al costo y duración del tratamiento, los costos adicionales para las barreras y Bio-Oss deben considerarse. Los pacientes debieron esperar nueve meses (grupo de bloque de hueso) o un año (grupo de Bio-Oss más barrera) para rehabilitarse. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical ¿Es necesario el procedimiento de aumento? (dos ensayos con 100 pacientes)

• Un ensayo (Stellingsma 2003) evaluó la necesidad de aumento óseo del sector anterior del maxilar inferior (altura del hueso residual de 6 a 12 mm) hasta dos años después de la carga.Análisis 1.1). Veinte pacientes recibieron cuatro implantes cortos (8 a 11 mm), mientras que 20 pacientes recibieron injertos de hueso ilíaco interpuesto y cuatro implantes más largos (13 a 18 mm) para sostener las sobredentaduras. Dos pacientes abandonaron, uno de cada grupo cerca de tres meses después de la aplicación de la sobredentadura debido a que murieron o se mudaron. En el grupo del implante corto ocurrieron dos complicaciones: hemorragia durante la cirugía e hipoestesia unilateral permanente, y ningún fracaso temprano del implante. En el grupo de aumento se presentaron seis complicaciones: una complicación potencialmente mortal (edema sublingual posoperatorio que dejó al paciente en cuidados intensivos durante tres días); dos dehiscencias de la herida; dos disestesias unilaterales, una de las cuales se recuperó completamente; y una necrosis del fragmento craneal osteotomizado del maxilar inferior. En el grupo de aumento óseo, cuatro pacientes perdieron un implante y un quinto paciente perdió todos los implantes (posiblemente por necrosis del fragmento craneal osteotomizado del maxilar inferior y tuvo que ser tratado de nuevo), antes o en el momento de la conexión del pilar. Aunque el valor de p en RevMan para el odds ratio (OR) no fue estadísticamente significativo (p = 0,08), la prueba exacta de Fisher (bilateral) encontró una diferencia significativa (p = 0,048), con un mayor fracaso del implante en el caso del aumento óseo del maxilar inferior, lo que confirma los resultados del artículo original. También se hallaron diferencias estadísticamente significativas tres semanas después de la primera intervención quirúrgica: (1) Un 85% de los pacientes del grupo de aumento informó dolor grave durante más de una semana versus un 20% de los pacientes del grupo de implante corto (OR 22,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,4 a 117,5). (2) Un 30% de los pacientes del grupo de aumento no informó ninguna mejoría en su apariencia facial versus un 80% de los pacientes del grupo de implante corto (en este grupo, un 70% informó que no hubo cambios y un 10% informó un deterioro de su apariencia facial) (OR 0,11; IC del 95%: 0,03 a 0,46). El artículo también informó una diferencia estadísticamente significativa y un 50% de los pacientes en el grupo de aumento se sometió a la operación de forma más

negativa de lo esperado versus un 25% de los pacientes en el grupo de implante corto, sin embargo, no se encontró esta diferencia significativa. En lo que respecta a la asistencia posthospitalaria después del tratamiento protésico: se requirieron cuatro intervenciones no planificadas en el grupo de implante corto versus diez intervenciones en el grupo del injerto. Se investigaron varios aspectos de la satisfacción del paciente, incluida la estética, mediante cuestionarios validados al año y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En lo que se refiere al costo y duración del tratamiento, aunque los implantes cortos se colocaron bajo anestesia local, los procedimientos de injerto requirieron anestesia general, una media de 5,9 días de hospitalización (rango 3 a 9; desviación estándar [DE] 1,3) y el doble de tiempo para cicatrizar (cerca de tres meses adicionales) y los pacientes no pudieron utilizar la prótesis inferior durante seis meses. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo (Felice 2009a) evaluó la necesidad de aumento óseo del sector posterior del maxilar inferior atrófico (altura del hueso residual sobre el conducto dentario inferior de 7 a 8 mm y ancho de al menos 5,5 mm) hasta cuatro meses después de la carga del implante (Análisis 1.1). Treinta pacientes recibieron dos o tres implantes cortos de 7 mm y 30 pacientes recibieron un bloque de hueso bovino anorgánico interpuesto (Bio-Oss) y, después de cinco meses de la cicatrización, dos o tres implantes largos de 10 a 15 mm para soportar las restauraciones parciales fijas. Ningún paciente abandonó el estudio. No hubo complicaciones en el grupo de implante corto versus cuatro complicaciones (dehiscencias de la herida/infecciones) en el grupo de aumento óseo: tres de estas dehiscencias persistieron hasta la colocación de los implantes y en dos pacientes se produjo una pérdida parcial del injerto óseo. Dos procedimientos de aumento se consideraron un fracaso completo porque no se obtuvo el aumento planificado y debieron utilizarse implantes cortos de 7 mm en lugar de los implantes planificados de 10 mm o más. Estos fracasos del injerto se asociaron con la fractura de los bloques Bio-Oss en el momento del procedimiento de aumento óseo. En el grupo de aumento tres pacientes perdieron un implante cada uno versus un paciente en el grupo de implante corto y las prótesis relacionadas no pudieron colocarse cuando estaba planificado. Sin embargo, todos los implantes que fracasaron fueron reemplazados y cargados con éxito. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Con respecto al costo y tiempo de tratamiento, los implantes cortos se cargaron alrededor de cuatro meses después del inicio del tratamiento, en tanto que los implantes más largos colocados en el hueso aumentado, alrededor de nueve meses después del tratamiento. También debería considerarse el costo de una intervención quirúrgica adicional y del bloque Bio-Oss en el caso de los pacientes tratados con el procedimiento de aumento óseo. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

El metanálisis de estos dos ensayos (Stellingsma 2003; Felice 2009a) resultó en más fracasos de implantes (OR 5,74; IC del 95%: 0,92 a 35,82; significación dudosa; p = 0,06) y estadísticamente más complicaciones (OR 4,97; IC del 95%: 1,10 a 22,40) en el grupo de aumento vertical.

¿Cuál es la técnica de aumento más eficaz? (ocho ensayos con 118 pacientes)

• Un ensayo comparó la osteogénesis por distracción en 11 pacientes versus la regeneración ósea guiada (ROG) con barreras no reabsorbibles e injertos óseos autógenos particulados tomados de la rama ascendente del maxilar inferior (si no

fue suficiente también se tomó del mentón) en diez pacientes, para el aumento vertical de los rebordes desdentados, tres años después de la carga. (Chiapasco 2004). Ningún paciente abandonó el estudio. Dos complicaciones ocurrieron en dos pacientes del grupo de osteodistracción: el fragmento óseo se inclinó hacia abajo durante la fase de distracción, probablemente debido a la tracción sobre el segmento osteotomizado por las fuerzas musculares del piso de la boca. Las complicaciones fueron tratadas con éxito al aplicar una tracción ortodóncica hasta que el segmento óseo se consolidara en la posición deseada. Cinco complicaciones ocurrieron en cuatro pacientes del grupo de ROG: se produjeron tres exposiciones de las barreras, una de las cuales se asoció con una infección, y dos con parestesia transitoria del área del mentón con una duración de una a cuatro semanas. Ambas parestesias se asociaron con los dos únicos procedimientos para obtener hueso del mentón. Ninguno de los procedimientos de recolección de hueso de la rama presentó complicaciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las complicaciones entre los dos procedimientos (Análisis 3.5). Ningún implante o prótesis fracasó durante el período de seguimiento de tres años. Para ambos grupos, se informó la media del incremento óseo después del procedimiento de aumento, sin embargo, no se explicó cómo se registró o cuáles fueron los puntos de referencia. Además, los datos sobre la pérdida ósea periimplante fueron poco claros y no pudieron utilizarse. En lo que respecta al coste y la duración de tratamiento, en el grupo de ROG debe considerarse el coste de las barreras y los pernos de fijación, versus el coste del distractor intraoral y el tratamiento ortodóncico relacionado cuando era necesario. En el grupo de osteodistracción, el tiempo hasta la exposición de los implantes osciló entre seis meses y medio (maxilar inferior) a nueve meses y medio (maxilar superior) y a los pacientes no se les permitió usar las prótesis durante unos tres meses y medio. En el grupo de ROG, el tiempo hasta la exposición de los implantes osciló entre seis y siete meses, cuando los implantes se colocaron simultáneamente con el procedimiento de ROG, y entre nueve y 12 meses, cuando los implantes se colocaron después de que el reborde se aumentó en dirección vertical. Los pacientes no pudieron utilizar prótesis removibles durante seis a siete meses. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó osteogénesis por distracción en nueve pacientes versus injertos óseos autógenos de recubrimiento tomados de la rama ascendente del maxilar inferior en ocho pacientes, para el aumento óseo vertical de los rebordes del maxilar inferior desdentado, durante tres años después de la carga (Chiapasco 2007). Ningún paciente abandonó el estudio. Tres complicaciones ocurrieron en tres pacientes del grupo de osteodistracción: el fragmento óseo se inclinó hacia abajo durante la fase de distracción, probablemente debido a la tracción sobre el segmento osteotomizado por las fuerzas musculares del piso de la boca. Las complicaciones fueron tratadas con éxito al aplicar una tracción ortodóncica hasta que el segmento óseo se consolidara en la posición deseada. En el tercer paciente, la distracción fue interrumpida antes de su finalización, debido a que no se pudo mover aún más el segmento distraído. Esta situación probablemente se debió a un diseño incorrecto de las líneas de osteotomía verticales. Los implantes más cortos (6 mm en vez de los 8 mm planificados) pudieron colocarse de todas formas. Cuatro complicaciones ocurrieron en cuatro pacientes del grupo de injerto óseo: tres parestesias del nervio alveolar inferior, dos transitorias pero una permanente. En el último paciente,el injerto se expuso y se perdió parcialmente. El

tratamiento pudo completarse de todas formas con el uso de los implantes cortos. En cuanto a las complicaciones, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (Análisis 3.3). Ningún implante o prótesis fracasó durante el período de seguimiento de tres años. La ganancia ósea media después del procedimiento de aumento óseo fue de 5,3 mm + 1,58 mm para los sitios de osteodistracción y 5,0 + 1,07 mm para los sitios injertados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a la pérdida ósea marginal periimplante a uno y tres años.Análisis 3.4). Tres años después de la carga, los implantes en los sitios de osteodistracción perdieron en promedio 0,9 mm del hueso periimplante versus 1,3 mm en los sitios injertados. En lo que respecta al costo y la duración del tratamiento, en el grupo de ROG debe considerarse sólo el costo de los pernos de fijación versus el costo del distractor intraoral y el tratamiento ortodóncico relacionado cuando fue necesario, lo que hace al injerto óseo más barato. En el grupo de injerto óseo, el tiempo hasta la exposición de los implantes osciló entre ocho y nueve meses. Los pacientes no pudieron utilizar prótesis extraíbles durante al menos dos meses. En el grupo de osteodistracción, el tiempo hasta la exposición de los implantes fue de siete a ocho meses y a los pacientes no se les permitió usar las prótesis durante unos tres meses. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó injertos en una etapa de hueso autógeno particulado obtenido de sitios intrabucales en 11 pacientes tratados con barreras no reabsorbibles reforzadas con titanio versus 11 pacientes tratados con barreras reabsorbibles sostenidas por placas de osteosíntesis (Merli 2007). Se utilizó un implante por paciente para los cálculos estadísticos. Ningún paciente abandonó el estudio. Se produjeron cuatro complicaciones en el grupo de barreras reabsorbibles: dos abscesos que determinaron el fracaso de los procedimientos de injerto y dos complicaciones menores que no afectaron el resultado del tratamiento (exposición de barreras sin signo de infección y una tumefacción que indicó una infección temprana tratada con éxito con antibióticos). En el grupo de barreras no reabsorbibles se produjeron cinco complicaciones: una infección que determinó el fracaso del injerto y tres fístulas en tres pacientes. La última complicación fue edema de los ganglios linfáticos un mes después de la intervención, lo que sugirió una infección que fue tratada con antibióticos sistémicos. Ningún implante en estudio fracasó y se pudieron administrar todas las prótesis planificadas. Ambos tratamientos dieron lugar a un incremento óseo vertical estadísticamente significativo (2,2 mm en el grupo de barreras reabsorbibles y 2,5 mm en el grupo de barreras no reabsorbibles), sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos procedimientos (Análisis 3.8). Tres años después de la carga, se registró una pérdida de hueso periimplante estadísticamente significativa en ambos grupos (aproximadamente 0,5 mm) y no hubo diferencias en la pérdida ósea entre los grupos (Análisis 3.8). En lo que respecta al coste y la duración del tratamiento, para el grupo reabsorbible debe considerarse el coste de una o dos barreras, las placas de osteosíntesis y los pernos de fijación relacionados, versus el costo de una barrera de titanio reforzada y los pernos relacionados en el grupo no reabsorbible, que podría ser un poco menos costoso. El tiempo de cicatrización para ambos grupos fue cerca de cuatro meses y medio; un tiempo levemente inferior al planificado originalmente (cinco meses), debido a la extracción prematura de algunas barreras infectadas. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

• Un ensayo comparó osteogénesis por distracción en nueve pacientes versus injertos autógenos por debajo del defecto óseo tomados de la cresta ilíaca en seis pacientes, para el aumento óseo vertical de los rebordes del maxilar inferior desdentado de 5 a 9 mm de altura sobre el conducto dentario inferior, durante al menos un año y medio después de la carga (Bianchi 2008). Ningún paciente abandonó el estudio. Se produjeron tres complicaciones en el grupo de distracción y una en el grupo de injerto por debajo del defecto óseo. En el grupo de distracción, dos pacientes presentaron inclinación progresiva hacia abajo de los segmentos de distracción, posiblemente debido a la tracción ejercida por los músculos del piso de la boca. Se aplicó tracción ortodóncica para evitar la cicatrización de los segmentos distraídos en una posición desfavorable. Un paciente presentó una infección menor en el momento de la inserción de los implantes, que se resolvió con desbridamiento local. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a las complicaciones.Análisis 3.1). En el grupo de injerto por debajo del defecto óseo la recuperación de los sitios donantes tuvo lugar sin incidentes en todos los casos sin complicaciones. Un paciente presentó una dehiscencia del tornillo distal de fijación posterior al procedimiento de aumento, infección y reabsorción parcial del segmento craneal. Este cuadro se resolvió con desbridamiento local. Esas complicaciones no pusieron en riesgo el éxito de los procedimientos de aumento óseo. Ningún implante en estudio fracasó y se pudieron administrar todas las prótesis planificadas. Ambos tratamientos dieron lugar a una ganancia ósea vertical (8,4 mm para el grupo de distracción y 5,1 mm para el grupo de injerto por debajo del defecto óseo), que fue estadísticamente mayor con la osteodistracción (Análisis 3.2). Con respecto a los costos, en el caso del grupo de distracción debe considerarse el costo del dispositivo de distracción, versus el costo de las placas de osteosíntesis en el grupo de injerto por debajo del defecto óseo, que podría ser un poco menos costoso. El tiempo necesario para lograr el resultado deseado fue similar. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

• Un ensayo de boca dividida comparó bloques de hueso autógeno tomados de la cresta ilíaca versus bloques de hueso bovino anorgánico colocados por debajo del defecto óseo, en diez pacientes, para el aumento óseo vertical de los rebordes del sector posterior del maxilar inferior desdentado de 5 a 7 mm de altura sobre el conducto dentario, durante un año después de la carga (Felice 2008). Ningún paciente abandonó el estudio. Se produjeron tres complicaciones en tres pacientes: dos infecciones en los sitios tratados con injerto de hueso autógeno, una que determinó el fracaso completo del injerto y la otra una pérdida parcial del injerto versus una dehiscencia de partes blandas menor en un sitio tratado con Bio-Oss. Debido al fracaso completo de un injerto óseo autógeno, no pudieron colocarse los dos implantes planificados y sus prótesis. Un implante falló en el grupo de Bio-Oss 11 semanas después de la carga. Se reemplazó con éxito y se hizo una nueva prótesis. Los fracasos de prótesis e implantes, así como las complicaciones, no fueron estadísticamente significativos (Análisis 3.10). Ambos tratamientos dieron lugar a una ganancia ósea vertical (6,2 mm para el grupo del sustituto óseo y 5,1 mm para el grupo de hueso autógeno) y la diferencia de 1,1 mm no fue estadísticamente significativa (Análisis 3.9). Un año después de la carga, ambos grupos registraron pérdidas estadísticamente significativas de hueso marginal periimplante (0,82 mm en el grupo de hueso autógeno y 0,59 mm en el grupo de Bio-Oss) pero la diferencia de 0,21 mm entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. Cuando se le preguntó por su preferencia, un mes

después de la colocación de las prótesis definitivas, ocho de cada diez pacientes prefirieron el sustituto óseo versus dos pacientes que no tuvieron ninguna preferencia ya que ambas intervenciones les parecieron adecuadas. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (los datos no se proporcionan en el gráfico de RevMan; OR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,64; p = 0,02). En lo que se refiere a los costos, debe considerarse el costo de los sustitutos óseos versus la necesidad de una operación adicional para extraer hueso autógeno de la cresta ilíaca que debe realizarse bajo anestesia general. El tiempo necesario para lograr el resultado deseado fue similar. Se consideró que el ensayo presentaba un alto riesgo de sesgo.

• Un ensayo de boca dividida evaluó la ROG vertical con barreras reforzadas con titanio sostenidas por dos "postes" y comparó hueso autógeno particulado extraído del área retromolar con un sustituto óseo alogénico termoplástico (Regenaform), en cinco pacientes, para el aumento óseo vertical de los rebordes del sector posterior del maxilar inferior desdentado, hasta un año después de la carga (Fontana 2008). Ningún paciente abandonó el estudio. Se produjeron dos complicaciones en un paciente, una en cada uno de los sitios tratados. El lado tratado con hueso autógeno presentó una infección sin exposición de la barrera dos meses después del aumento. Se extrajo la barrera y la pequeña porción tisular afectada por la infección. En el otro lado se produjo una dehiscencia ósea vestibular alrededor de uno de los implantes. Fue tratada con hueso autógeno y una barrera reabsorbible. Esas complicaciones no pusieron en riesgo el éxito de los procedimientos de aumento óseo. Ningún implante en estudio fracasó y se pudieron administrar todas las prótesis planificadas. Ambos tratamientos dieron lugar a una ganancia ósea vertical (4,7 mm para el grupo del sustituto óseo y 4,1 mm para el grupo de hueso autógeno) y la diferencia de 0,6 mm no fue estadísticamente significativa (Análisis 3.6). Con respecto a los costos, debe considerarse el costo de los sustitutos óseos versus la necesidad de una operación adicional de colgajo para extraer hueso autógeno. El tiempo necesario para lograr el resultado deseado fue similar. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

• Un ensayo evaluó el efecto de los ultrasonidos sobre la osteogénesis por distracción vertical en el sector anterior del maxilar inferior (Schortinghuis 2008). Cinco pacientes fueron tratados con ultrasonidos y cuatro pacientes con un placebo. Los ultrasonidos o el placebo se administraron al comienzo de la fase activa de osteodistracción durante aproximadamente 45 días. Ningún paciente abandonó el estudio. No hubo complicaciones, ningún implante fracasó y se pudieron colocar todas las prótesis planificadas y realizar su seguimiento durante dos años después de la carga. La distancia de distracción obtenida fue de 4,6 mm para el grupo de ultrasonido y de 5,8 mm para el grupo placebo. La diferencia de 1,2 mm no fue estadísticamente significativa pero favoreció claramente el grupo placebo (no se presentaron los datos). En lo que se refiere a los costos, debe considerarse el costo del equipo de ultrasonido. El tiempo necesario para lograr el resultado deseado fue similar, aunque los pacientes tuvieron que destinar cerca de 20 minutos por día durante aproximadamente 45 días para aplicar el tratamiento. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

• Un ensayo evaluó injertos por debajo del defecto óseo (en diez pacientes) versus de recubrimiento (en 13 pacientes), de hueso autógeno extraído de la cresta ilíaca,

para el aumento óseo vertical del sector posterior de maxilares inferiores deficientes de 4,5 a 10 mm de altura sobre el conducto dentario inferior, durante un año después de la carga (Felice 2009b). El número de pacientes de cada grupo estaba desequilibrado porque la asignación al azar de los pacientes se realizó con "moneda al aire". Ningún paciente abandonó el estudio. Se produjeron cuatro complicaciones en cuatro pacientes del grupo de injerto por debajo del defecto óseo (tres dehiscencias/infecciones con exposición parcial de las miniplacas, una que determinó el fracaso del procedimiento de aumento; y una periimplantitis) versus seis complicaciones en cinco pacientes del grupo de recubrimiento (tres dehiscencias/infecciones con exposición parcial de las miniplacas, una que determinó el fracaso del procedimiento de aumento; dos alteraciones en las sensaciones del mentón/labio, una que duró seis meses y una permanente; y una periimplantitis en el mismo paciente que tuvo parestesia durante seis meses) (Análisis 3.11). Ningún implante fracasó. Ambos tratamientos dieron lugar una ganancia ósea vertical (3,5 mm para el grupo de recubrimiento y 4,5 mm para el grupo de injerto por debajo del defecto óseo), y la diferencia de 1 mm entre los dos procedimientos no fue estadísticamente significativa (Análisis 3.12) pero estuvo muy cerca de la significación (p = 0,07). No hubo diferencias en los costos y el tiempo de tratamiento. Se consideró que el ensayo presentaba un bajo riesgo de sesgo.

DISCUSIÓN

Esta revisión se concibió originalmente con un interés amplio y aspiraba a incluir cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que considerara cualquier aspecto del aumento óseo con relación a la rehabilitación de implantes. En la presente actualización se decidió dividir la revisión original en tres revisiones más específicas: la presente que analiza los procedimientos de aumento óseo horizontal y vertical, una sobre los procedimientos para aumentar el seno maxilar y una tercera sobre los procedimientos de aumento óseo menor en los alvéolos de extracción, los implantes inmediatos y los implantes con fenestración ósea. Se reconoce que existen limitaciones en esta clasificación, como en muchas clasificaciones, ya que los límites exactos entre las diferentes categorías no siempre pueden identificarse fácilmente. Los ensayos que informaron sólo resultados histológicos o que no informaron ningún resultado relacionado con el implante no se consideraron de interés, ya que no aportarían información clínica confiable para el pronóstico de la rehabilitación de los implantes dentales.

En sólo tres ensayos se realizaron cálculos del tamaño de la muestra (Merli 2007; Felice 2008; Felice 2009a). Sin embargo, los tamaños de la muestra planificados sólo se alcanzaron en un ensayo (Felice 2008). Los tamaños de la muestra de todos los estudios fueron relativamente pequeños. Por lo tanto, es probable que muchos de estos estudios no presentaran el poder estadístico suficiente para demostrar una diferencia significativa en las medidas de resultado entre los grupos. No obstante, algunos de los ensayos incluidos sí proporcionaron información, limitada pero útil, e indicaciones clínicas que los odontólogos deberían evaluar con cuidado al decidir la realización o no de un procedimiento de aumento óseo, o qué procedimiento de aumento seleccionar. Se estableció contacto con los autores de ECA en varias ocasiones, quienes proporcionaron gentilmente información no publicada útil sobre sus ensayos. Se considera que estos contactos hicieron de esta revisión una revisión completa y útil para los lectores. También vale la pena destacar que todos los autores de los ensayos incluidos respondieron a las

solicitudes de aclaraciones. Es poco común tener esta alta tasa de respuesta. Este hecho quizás se deba en parte a los intereses de investigación importantes de los investigadores que realizan los ECA en el área, y puede indicar una mayor concienciación en cuanto a que las revisiones sistemáticas de alta calidad pueden ser de gran beneficio para toda la sociedad. También se notó un considerable aumento del número de ECA publicados durante los últimos años. Este hecho debe verse de forma positiva, ya que puede indicar que en un futuro próximo quizás puedan responderse en base a las pruebas algunas de las preguntas clínicas pendientes en la actualidad, superando el enfoque tradicional "basado en la opinión" para la toma de decisiones clínicas. La prioridad ahora es concentrar los esfuerzos de investigación en unas pocas preguntas clínicas importantes, aumentar el tamaño de la muestra y reducir el número de variables de tratamiento en los ensayos. Este hecho quizá se obtenga mediante los esfuerzos de colaboración entre diversos grupos de investigación.

Los revisores intentaron evaluar, en primer lugar, si un determinado procedimiento de aumento óseo es necesario y, en segundo lugar, cuáles podrían ser las técnicas de aumento más eficaces. Esta distinción es relevante ya que es posible que muchos procedimientos complicados, dolorosos, e incluso potencialmente peligrosos que se practican ampliamente en la actualidad no tengan una justificación basada en la evidencia y no mejoren el pronóstico o la calidad de vida de los pacientes.

Ningún ensayo evaluó si el aumento óseo horizontal es necesario y de ser así cuándo lo es, pero dos ensayos (Stellingsma 2003; Felice 2009a) evaluaron si los procedimientos de aumento óseo vertical son necesarios o si los implantes más cortos podrían usarse en su lugar. Un ensayo (Stellingsma 2003) investigó si era mejor utilizar hueso de la cresta ilíaca en los procedimientos de aumento óseo de injerto por debajo del defecto óseo para permitir la colocación de implantes de 13 a 18 mm de longitud, en lugar de colocar implantes de 8 a 11 mm de longitud sin aumento óseo, para tratar el sector anterior de maxilares inferiores atróficos con una altura ósea residual de 6 a 12 mm. El otro ensayo (Felice 2009a) comparó una técnica de aumento de injertos por debajo del defecto óseo con bloques Bio-Oss, para posibilitar la colocación de implantes de al menos 10 mm, con implantes de 7 mm de longitud, para tratar el sector posterior de maxilares inferiores con una altura ósea residual sobre el conducto dentario inferior de 7 a 8 mm. El metanálisis de estos dos ensayos reveló que el aumento vertical se asoció con más fracasos del implante (significación dudosa) y más complicaciones (estadísticamente significativas) que los implantes cortos. Debe obrarse con cautela cuando se extrapolan estos resultados, ya que en un ensayo (Stellingsma 2003) se usaron implantes de 11 mm, los cuales no se consideran cortos y el otro ensayo (Felice 2009a) tuvo un seguimiento de sólo cuatro meses después de la carga. No obstante, en el caso de los maxilares inferiores reabsorbidos, las técnicas de aumento con injertos por debajo del defecto óseo para permitir la colocación de implantes más largos pueden no ser el tratamiento óptimo de elección. Por lo tanto, resulta útil subrayar que cuando se evaluaron los únicos dos ensayos con diseños adecuados para probar si los procedimientos de aumento son necesarios (Stellingsma 2003; Felice 2009a), el procedimiento de aumento óseo dio lugar a más complicaciones graves (incluido un edema sublingual potencialmente mortal), malestar grave y dolor, costos significativamente mayores para la sociedad, duración más prolongada del tratamiento y resultados clínicos más deficientes. Estos ejemplos ilustran con claridad que debe seguirse un enfoque más crítico cuando se evalúa la necesidad de los procedimientos de aumento óseo para los implantes dentales.

Al evaluar cuáles son las técnicas de aumento más eficaces para el aumento horizontal de los rebordes para implantes únicos, se halló sólo un ensayo diseñado de manera tal que pudiera proporcionar información clínica útil (Meijndert 2007). Este ensayo, que tuvo el tamaño de muestra más grande incluido en esta revisión, comparó tres técnicas diferentes de dos etapas de aumento óseo horizontal para permitir la colocación de implantes únicos (Meijndert 2007). Treinta y un pacientes se incluyeron en cada grupo y los resultados estéticos fueron evaluados tanto por los pacientes como por un evaluador con experiencia cegado. Lamentablemente, la mayoría de los datos se presentaron en combinación y no según el grupo de estudio, lo que imposibilitó la utilización de los mismos para comparar las ventajas o las desventajas de las técnicas individuales. Para 62 pacientes, un bloque de hueso se extrajo del mentón, mientras que en 31 pacientes los defectos se reconstruyeron con un sustituto óseo 100% (Bio-Oss) y una barrera reabsorbible. A pesar de estos números relativamente altos, los autores confirmaron que no se produjo ninguna complicación. Estos resultados son resultados notables no confirmados por otros ensayos incluidos en esta revisión. Sólo dos implantes fracasaron de forma temprana en el grupo del sustituto óseo, aunque se reemplazaron con éxito. El período de cicatrización utilizado para el grupo del sustituto óseo fue tres meses más prolongado, pero por otro lado no se requirió hueso autógeno para completar el procedimiento. En la actualidad, es todavía difícil recomendar cuál debe ser el procedimiento a utilizar y se necesita información adicional para confirmar estos resultados. Los otros dos ensayos que evaluaron distintos aspectos del aumento óseo horizontal (Raghoebar 2005; Raghoebar 2006) tuvieron tamaños de muestra demasiado pequeños como para aportar pruebas fiables. De hecho, se reclutaron sólo cinco pacientes que fueron tratados con un diseño de boca dividida para evaluar la eficacia clínica, si hubiera, del plasma rico en plaquetas (PRP) (Raghoebar 2005). Al comparar tornillos de titanio versus reabsorbibles para sostener injertos autógenos de recubrimiento vestibular, a pesar de que no se observaron diferencias significativas (Raghoebar 2006), aunque el tamaño de la muestra de ocho pacientes era demasiado pequeño como para detectar cualquier diferencia, la observación de que dos tornillos reabsorbibles se quebraron durante la inserción y de que una cantidad considerable de residuos de los tornillos reabsorbibles era aún visible después de nueve meses y estaban rodeados por tejido fibrótico rico en células gigantes, puede indicar que los tornillos de titanio continúan siendo la mejor elección.

Al evaluar cuáles son las técnicas de aumento óseo más eficaces para el aumento vertical de los rebordes, se incluyeron ocho ensayos (Chiapasco 2004; Chiapasco 2007; Merli 2007; Bianchi 2008; Fontana 2008; Felice 2008; Schortinghuis 2008; Felice 2009b). La osteogénesis por osteodistracción, diversas técnicas de ROG, el injerto de recubrimiento con bloques autógenos y el injerto por debajo del defecto óseo, ya sea con hueso autógeno o con sustitutos óseos, pueden tener éxito para aumentar el hueso en dirección vertical, sin embargo, hay pruebas insuficientes para sugerir si una técnica es preferible. La técnica de osteodistracción no puede utilizarse en todas las circunstancias (por ejemplo, en presencia de hueso delgado en filo de cuchillo), es más costosa que la ROG y el injerto óseo, pero puede reducir la duración del tratamiento y permitir un mayor aumento del reborde vertical, si es necesario. Por otro lado, las técnicas de ROG e injerto óseo también permiten el ensanchamiento óseo simultáneo, si es necesario. Todas las técnicas de aumento vertical evaluadas se asociaron con altas tasas de complicaciones, que oscilaron entre un 60% (Bianchi 2008) y un 20 % (Felice 2008) con sólo un estudio sobre osteogénesis por osteodistracción que no informó ninguna complicación (Schortinghuis 2008). Sin embargo, en pocos casos (10% en Felice 2008 y 15% en Merli 2007) el procedimiento de aumento óseo vertical fracasó. Por lo tanto, se recomienda que

los odontólogos y los pacientes evalúen cuidadosamente los aspectos a favor y en contra con relación al resultado deseado antes de decidir el uso de técnicas de aumento vertical del reborde. Los resultados de algunos de estos ensayos (Chiapasco 2007; Merli 2007) también indicaron que el hueso verticalmente aumentado puede mantenerse con éxito hasta tres años después de la carga, con una pérdida ósea mínima en el rango de 0,5 a 1 mm.

Un estudio evaluó la eficacia de los ultrasonidos para estimular la osteogénesis luego de la distracción vertical del maxilar (Schortinghuis 2008). Los ultrasonidos se usan para estimular la cicatrización en las fracturas óseas, especialmente en los casos de cicatrización retardada y cicatrización viciosa. Los resultados de este estudio piloto indicaron que los ultrasonidos no tuvieron efectos positivos sobre la cicatrización ósea. Cuando se analizan los datos puede observarse que en los sitios tratados con ultrasonidos se registró una distracción de 4,6 mm y en los sitios de placebo de 5,8 mm. La diferencia entre los dos procedimientos en la cantidad de distracción ósea (1,2 mm) no fue estadísticamente significativa, pero favoreció claramente el grupo placebo. Los ultrasonidos se aplicaron cuando se inició la fase activa de osteodistracción. Una interpretación posible de los resultados es que los ultrasonidos fueron eficaces para estimular la cicatrización ósea y este hecho podría explicar por qué el grupo placebo obtuvo más ganancia ósea. Es posible que los ultrasonidos se aplicaran en el momento equivocado (la fase activa de osteodistracción) y estimularan la cicatrización ósea disminuyendo la potencial osteodistracción. Los resultados de este estudio siguen siendo difíciles de interpretar, pero es posible que los ultrasonidos deban aplicarse cuando la fase activa de osteodistracción haya concluido.

El hueso autógeno con frecuencia se considera el material "de referencia" ("gold standard") para el aumento óseo. Tres ensayos compararon hueso autógeno con sustitutos óseos (Meijndert 2007; Felice 2008; Fontana 2008) y curiosamente las indicaciones que dieron estos ensayos no fueron consistentes a favor del hueso autógeno. Al aumentar el hueso en dirección horizontal para permitir la colocación de implantes únicos, podría usarse con éxito un sustituto óseo (Bio-Oss) (Meijndert 2007). Los implantes colocados en el hueso aumentado con Bio-Oss mostraron una tendencia hacia mayores tasas de fracaso, aunque todos los implantes que fracasaron pudieron reemplazarse con éxito sin la necesidad de aumento óseo adicional. Otra desventaja con Bio-Oss fue que el tiempo de cicatrización se incrementó en tres meses. Por otra parte, no fue necesario extraer hueso autógeno del mentón, lo cual implica también una operación menos invasiva. Por consiguiente, se requiere más información para establecer cuál podría ser el procedimiento más efectivo en relación con los costos. Un estudio piloto de boca dividida evaluó si los bloques óseos bovinos anorgánicos (Bio-Oss) podrían reemplazar el hueso autógeno tomado de la cresta ilíaca, para el aumento óseo vertical del sector posterior del maxilar inferior atrófico con una técnica de injerto por debajo del defecto óseo (Felice 2008). Aunque no se hallaron diferencias estadísticas en los resultados clínicos, ocho de cada diez pacientes prefirieron el procedimiento de aumento con el sustituto óseo y esta diferencia fue estadísticamente significativa. Además, no se necesita anestesia general cuando se utilizan bloques de sustituto óseo para aumentar el sector posterior del maxilar inferior atrófico. Por último, otro estudio piloto de boca dividida, que incluyó sólo cinco pacientes, comparó un sustituto óseo maleable (Regenaform) con hueso autógeno particulado para la ROG vertical del sector posterior del maxilar inferior (Fontana 2008). Se obtuvo un aumento óseo vertical significativamente mayor (0,6 mm) en los sitios tratados con el sustituto óseo. Si bien 0,6 mm de ganancia ósea vertical adicional puede no tener una repercusión clínica significativa, también es

cierto que el sustituto óseo funcionó de manera similar, si no mejor, que el hueso autógeno.

En lo que respecta a la generalización de los resultados de la presente revisión a la práctica general, muchos de los procedimientos de aumento evaluados fueron bastante complejos, fueron realizados por odontólogos experimentados y hábiles, los pacientes tuvieron regímenes estrictos de control posoperatorio, las complicaciones fueron frecuentes y en pocos casos graves. Por lo tanto, se recomienda cautela al utilizar cualquier procedimiento de aumento óseo. La primera pregunta clínica que los odontólogos deberían hacerse es cuáles son los beneficios agregados para el paciente al aplicar dichos procedimientos. Por lo tanto, los beneficios esperados deben ser sopesados con cautela contra el riesgo de complicaciones del procedimiento elegido.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Estas conclusiones se basan en pocos ensayos con tamaños de muestra pequeños o muy pequeños, seguimientos relativamente breves, y a veces considerados con alto riesgo de sesgo, por lo tanto, deben considerarse con mucha cautela.

• Dos ensayos investigaron si los procedimientos de aumento óseo vertical son necesarios para posibilitar la colocación de implantes más largos, en comparación con la simple colocación de implantes cortos.

El aumento óseo vertical del maxilar inferior reabsorbido con técnicas de injerto por debajo del defecto óseo dio lugar a más fracasos del implante (significación estadística dudosa), complicaciones (estadísticamente significativas), dolor, días de hospitalización, costos y tiempo de tratamiento más prolongado, en comparación con el uso de implantes cortos, por lo tanto, las pruebas científicas disponibles en la actualidad no justifican estos procedimientos para colocar implantes más largos en el maxilar inferior reabsorbido. Sin embargo, aún no se conoce el pronóstico a largo plazo de los implantes cortos.

• Tres ensayos investigaron cuáles son las técnicas más efectivas para el aumento óseo horizontal.

(1) Diversas técnicas de aumento pueden regenerar el hueso en dirección horizontal, sin embargo, no hay pruebas suficientes para indicar qué técnica podría ser preferible. Parece que un sustituto óseo (Bio-Oss) puede usarse con un riesgo algo mayor (no significativo estadísticamente) de un fracaso del implante. (2) No existen pruebas fiables que apoyen o refuten la eficacia de varios agentes activos como el plasma rico en plaquetas junto con el tratamiento de implante. (3) Los tornillos de titanio quizás sean preferibles a los tornillos de ácido poli (D, L-láctico) reabsorbibles para fijar los bloques óseos de recubrimiento.

• Ocho ensayos investigaron cuáles son las técnicas más efectivas para el aumento óseo vertical.

(1) Diversas técnicas de aumento pueden regenerar el hueso en dirección vertical, sin embargo, no hay pruebas suficientes para indicar qué técnica podría ser preferible. (2) Los sustitutos óseos, como los bloques Bio-Oss, pueden ser una opción válida y menos costosa al hueso autógeno, en particular cuando se extrae de ubicaciones extrabucales, ya que se asocian con menos morbilidad postoperatoria. (3) La osteodistracción posibilita un mayor aumento vertical pero es de poca utilidad en presencia de rebordes delgados. (4) Las complicaciones fueron frecuentes y en algunos casos determinaron el fracaso del procedimiento de aumento óseo. (5) Los odontólogos y los pacientes deben evaluar cuidadosamente los beneficios y los riesgos con relación al resultado deseado al decidir el uso de técnicas de aumento vertical del reborde.

Implicaciones para la investigación

Se requieren ensayos de mayor tamaño y bien diseñados para comprender cuándo son necesarios los procedimientos de aumento óseo y cuáles son las técnicas más eficaces. Tales ensayos deberían ser publicados según las guías Consolidadas Estándar de Información de los Ensayos (CONSORT) (Moher 2001) (www.consort-statement.org/). Es difícil proporcionar indicaciones claras con respecto a qué procedimientos de aumento deben probarse primero, sin embargo, una vez establecido en qué situaciones clínicas los procedimientos de aumento en realidad se necesitan, se daría prioridad a aquellas intervenciones que parecen más simples, menos invasivas, incluyen menos riesgo de complicaciones y alcanzan sus objetivos en el marco temporal más corto. Deberían investigarse las indicaciones para el uso de los diversos sustitutos óseos y deberían evaluarse qué sitios donantes proporcionan la cantidad suficiente de hueso con menos riesgo de complicaciones y malestar para los pacientes. Los resultados centrados en el paciente también deberían considerarse cuando se diseñan tales ensayos.

AGRADECIMIENTOS

Los revisores desean agradecer a Sylvia Bickley y Anne Littlewood (Grupo Cochrane de Salud Oral) por su colaboración en la búsqueda bibliográfica; Luisa Fernandez Mauleffinch y Philip Riley (Grupo Cochrane de Salud Oral), por su ayuda en la preparación de esta revisión; Stella Kwan que es coautora de una versión anterior de esta revisión; Matteo Chiapasco, Filippo Fontana, Giuseppe Lizio, Gerry Raghoebar, Jurjen Schortinghuis y Kees Stellingsma por proporcionar amablemente información adicional sobre sus ensayos. También se desea dar las gracias a los siguientes árbitros: Stephen Chen, Matteo Chiapasco, Christer Dahlin, Filippo Fontana, Mats Hallman, Jayne Harrison, Jan Hirsch, Anne Littlewood, David Moles, Ian Needleman, Michele Nieri, Gerry Raghoebar y Bill Shaw.

DATOS Y ANÁLISIS

Comparación 1. Aumento vertical versus ningún aumen to

Título del subgrupo o resultado No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico Tamaño del efecto

1 Injertos por debajo del defecto óseo (inlay) versus implantes cortos en el maxilar inferior atrófico

2 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Fracaso de la prótesis 2 98 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

3.20 [0.48, 21.25]

1.2 Fracaso del implante 2 98 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

5.74 [0.92, 35.82]

1.3 Complicaciones graves 2 100 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

4.97 [1.10, 22.40]

1.4 Experiencia negativa de la operación 1 40 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

3.00 [0.79, 11.44]

1.5 Dolor intenso durante > 1 semana 1 40 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

22.67 [4.37, 117.47]

1.6 Ninguna mejoría de la apariencia facial (3 semanas) 1 40 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.11 [0.03, 0.46]

Comparación 2. Aumento horizontal versus aumento ho rizontal

Título del subgrupo o resultado No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico Tamaño del efecto

1 Aumento horizontal: hueso versus Bio-Oss 100% + barrera

1 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Fracaso de la prótesis/el implante (1 año) 1 62 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.19 [0.01, 4.07]

2 Aumento horizontal: hueso + barrera versus Bio-Oss 100% + barrera

1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

2.1 Fracaso de la prótesis/el implante (1 año) 1 62 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.19 [0.01, 4.07]

Comparación 3. Aumento vertical versus aumento vert ical

Título del subgrupo o resultado No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico Tamaño del efecto

1 Osteodistracción versus injerto por debajo del defecto óseo (binario)

1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Complicaciones 1 11 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

7.50 [0.46, 122.70]

2 Osteodistracción versus injerto por debajo del defecto óseo (continuo)

1 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

2.1 Ganancia ósea 1 11 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

3.25 [1.66, 4.84]

3 Osteodistracción versus injerto óseo de recubrimiento (binario)

1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 Fracaso (parcial) del procedimiento de aumento óseo

1 17 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.05, 16.74]

3.2 Complicación en el sitio aumentado + el sitio donante

1 17 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.5 [0.07, 3.55]

4 Osteodistracción versus injerto óseo de recubrimiento (continuo)

1 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

4.1 Ganancia ósea vertical 1 17 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.30 [-0.97, 1.57]

4.2 Cambios del nivel óseo 1 año después de la carga 1 17 Diferencia de medias (IV, efectoKs fijos, IC del 95%)

0.09 [-0.26, 0.44]

4.3 Cambios del nivel óseo 3 años después de la carga 1 17 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.29 [-0.14, 0.72]

5 Osteodistracción versus ROG (binario) 1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

5.1 Complicación en el sitio aumentado + el sitio donante

1 21 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.3 [0.04, 2.11]

6 ROG: hueso autógeno versus sustituto óseo (continuo)

1 Diferencia de medias (efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

6.1 Ganancia ósea vertical 1 Diferencia de medias (efectos fijos, IC del 95%)

0.6 [0.21, 0.99]

7 ROG: barreras reabsorbibles versus no reabsorbibles (binario)

1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

7.1 Fracaso del procedimiento de aumento: 1 22 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.22 [0.17, 28.86]

7.2 Complicación en el sitio aumentado 1 22 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.46 [0.26, 8.05]

8 ROG: barreras reabsorbibles versus no reabsorbibles (continuo)

1 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

8.1 Ganancia ósea vertical 1 22 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.32 [-0.79, 1.43]

8.2 Pérdida de hueso periimplante (3 años) 1 22 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.02 [-0.50, 0.54]

9 Injerto por debajo del defecto óseo: hueso autógeno versus sustituto óseo (continuo)

1 Diferencia de medias (efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

9.1 Ganancia ósea 1 Diferencia de medias (efectos fijos, IC del 95%)

-1.1 [-2.61, 0.41]

9.2 Pérdida de hueso periimplante 1 Diferencia de medias (efectos fijos, IC del 95%)

-0.21 [-0.76, 0.34]

10 Injerto por debajo del defecto óseo: hueso autógeno versus sustituto óseo (binario)

1 Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%

Subtotales solamente

10.1 Fracaso de la prótesis 1 Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%

1.0 [0.01, 82.26]

10.2 Fracaso del implante 1 Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%

1.0 [0.01, 82.26]

10.3 Complicaciones graves 1 Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%

2.00 [0.11, 37.83]

11 Hueso autógeno: injerto por debajo del defecto óseo versus de recubrimiento (binario)

1 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

11.1 Fracaso del injerto 1 23 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.33 [0.07, 24.32]

11.2 Complicaciones graves 1 23 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.07 [0.20, 5.77]

12 Hueso autógeno: injerto por debajo del defecto óseo versus de recubrimiento (continuo)

1 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

12.1 Ganancia ósea vertical 1 23 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

0.97 [-0.07, 2.01]

APÉNDICES

Appendix 1. MEDLINE (OVID) search strategy

1. exp Dental Implants/ 2. exp Dental Implantation/ or dental implantation 3. exp Dental Prosthesis, Implant-Supported/ 4. ((osseointegrated adj implant$) and (dental or oral)) 5. dental implant$ 6. (implant$ adj5 dent$) 7. (((overdenture$ or crown$ or bridge$ or prosthesis or restoration$) adj5 (Dental or oral)) and implant$) 8. "implant supported dental prosthesis" 9. ("blade implant$" and (dental or oral)) 10. ((endosseous adj5 implant$) and (dental or oral)) 11. ((dental or oral) adj5 implant$) 12. OR/1-11

Appendix 2. Cochrane Oral Health Group's Trials Register search strategy

(dental-implants OR "dental implant*" OR "oral implant*" OR dental-implantation OR dental-prosthesis-implant-supported OR "implant supported" OR "implant supported prosthesis" OR dental-implantation-endosseous-endodontic OR "endosseous implant*" OR blade-implantation OR "blade implant*" OR (implant* AND (oral OR dental)) or dental-implantation-subperiosteal OR "subperiosteal implant" OR (implant* AND overdenture*) OR ((overdenture* OR crown* OR bridge* OR prosthesis OR prostheses OR restoration*) AND ("dental implant*" OR "Oral implant" OR (zygoma* AND implant*))))

Appendix 3. CENTRAL search strategy

#1 DENTAL IMPLANTS explode all trees (MeSH) #2 DENTAL IMPLANTATION explode all trees (MeSH) #3 DENTAL PROSTHESIS IMPLANT-SUPPORTED single term (MeSH) #4 ((osseointegrat* near implant*) and (dental* or oral*)) #5 (dental next implant*) #6 (implant* near dent*) #7 dental-implant* #8 ((overdenture* near dental*) and implant*) #9 ((overdenture* near oral*) and implant*) #10 ((crown* near dental*) and implant*)

#11 ((crown* near oral*) and implant*) #12 ((bridge* near dental*) and implant*) #13 ((bridge* near oral*) and implant*) #14 ((prosthesis near dental*) and implant*) #15 ((prosthesis near oral*) and implant*) #16 ((prostheses near dental*) and implant*) #17 ((prostheses near oral*) and implant*) #18 ((restoration* near dental*) and implant*) #19 ((restoration* near oral*) and implant*) #20 (implant next supported next dental next prosthesis) #21 (blade next implant*) #22 ((endosseous near implant*) and dental) #23 ((endosseous near implant*) and oral*) #24 ((dental* near implant*) or (oral* near implant*)) #25 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24)

Appendix 4. EMBASE (OVID) search strategy

1. tooth implantation/ 2. ((implant-supported or implant$) adj support$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 3. ((osseointegrated adj implant$) and (dental or oral)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 4. ((dental implant$ or dental-implant or implant$) adj (dent$ or oral or tooth)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 5. (((overdenture$ or crown$ or bridge$ or prosthesis or prostheses or restoration$) adj5 (dental or oral)) and implant$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 6. "implant supported dental prosthesis".mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 7. ("blade implant$" and (dental or oral or tooth or teeth)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 8. ((endosseous adj5 implant$) and (dental or oral or tooth or teeth)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 9. ((dental or oral or tooth or teeth) and implant$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] 10. or/1-9

The above subject search was combined with the following filter for finding randomised controlled trials in EMBASE: 1. random$.ti,ab. 2. factorial$.ti,ab. 3. (crossover$ or cross over$ or cross-over$).ti,ab. 4. placebo$.ti,ab. 5. (doubl$ adj blind$).ti,ab.

6. (singl$ adj blind$).ti,ab. 7. assign$.ti,ab. 8. allocat$.ti,ab. 9. volunteer$.ti,ab. 10. CROSSOVER PROCEDURE.sh. 11. DOUBLE-BLIND PROCEDURE.sh. 12. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.sh. 13. SINGLE BLIND PROCEDURE.sh. 14. or/1-13 15. ANIMAL/ or NONHUMAN/ or ANIMAL EXPERIMENT/ 16. HUMAN/ 17. 16 and 15 18. 15 not 17 19. 14 not 18

NOVEDADES

Última actualización evaluada: 10 de junio de 2009.

Fecha Evento Descripción

11 de junio de2009

Se ha realizado una nueva búsqueda

Búsqueda actualizada a junio de 2009.

11 de junio de2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Esta revisión se concibió originalmente con un interés amplio y aspiraba a incluir cualquier ensayo controlado aleatorio que considerara cualquier aspecto del aumento óseo con relación a la rehabilitación de implantes. En la presente actualización se decidió dividir la revisión original en tres revisiones más específicas: la presente se centra en los procedimientos de aumento óseo horizontal y vertical. Cambiaron los revisores.

ANTECEDENTES

Número en el cual se publicó por primera vez el protocolo: Número 2, 2002 Primera publicación de la revisión: Número 3, 2003

Fecha Evento Descripción

19 de junio de2008

Se realizaron correcciones Se realizaron modificaciones menores.

6 de mayo de 2008

Se ha realizado una nueva búsqueda

Se actualizó la búsqueda hasta enero 2008.

6 de mayo de2008

Se realizaron correcciones Convertido al formato de la nueva revisión.

6 de mayo de2008

Se necesitaron nuevas citas y las conclusiones cambiaron

Esta revisión ha sido actualizada de la siguiente forma: se incluyeron cuatro nuevos ensayos adicionales y se excluyeron seis. Se realizaron cambios menores en las conclusiones.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Concepción, diseño y coordinación de la revisión (Marco Esposito (ME), Paul Coulthard (PC)). Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME, PC). Selección de los resultados de la búsqueda y recuperación de los documentos en función de los criterios de inclusión (ME, PC, Maria Gabriella Grusovin [GG], Pietro Felice [PF], Georgios Karatzopoulos [GK]). Comunicación escrita con los autores para solicitarles información adicional (ME, Helen Worthington (HW), PC). Evaluación de la calidad (ME, PC, GG, PF, GK). Extracción de los datos (ME, HW, PC, GG). Análisis e interpretación de los datos (ME, HW). Redacción de la revisión (ME). Realización del trabajo previo que fundamenta el presente estudio (PC, ME, HW).

DECLARACIONES DE INTERÉS

Pietro Felice y Marco Esposito están entre los autores de algunos de los ensayos incluidos. Sin embargo, no estuvieron implicados en la evaluación de la calidad de estos ensayos.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos internos

• School of Dentistry, The University of Manchester, UK.

Recursos externos

• No sources of support supplied

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Authors: Marco Esposito1, Maria Gabriella Grusovin1, Pietro Felice2, Georgios Karatzopoulos1, Helen V Worthington3, Paul Coulthard1 1School of Dentistry, The University of Manchester, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Higher Cambridge Street, Manchester, UK 2University of Bologna, Department of Oral and Dental Sciences, Via San Vitale 59, Bologna, Italy 3MANDEC, School of Dentistry, The University of Manchester, Cochrane Oral Health Group, Higher Cambridge Street, Manchester, UK Contact: Marco Esposito1 espositomarco@hotmail.commarco.esposito@manchester.ac.uk. Editorial group: Cochrane Oral Health Group (HM-ORAL)

INDEX TERMS

Medical Subject Headings (MeSH) Bone Transplantation [ *methods ]; Dental Implantation [ *methods ]; Jaw, Edentulous, Partially [ *surgery ]; Oral Surgical Procedures, Preprosthetic [ *methods ]; Randomized Controlled Trials as Topic

MeSH check words Animals; Humans

REFERENCIAS

( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN

Bianchi 2008 {published and unpublished data} Bianchi A, Felice P, Lizio G, Marchetti C. Alveolar distraction osteogenesis versus inlay bone grafting in posterior mandibular atrophy: a prospective study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 208; 105(3): 282-92.

Chiapasco 2004 {published and unpublished data} Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective study on humans. Clinical Oral Implants Research 2004; 15(1): 82-95.

Chiapasco 2007 {published and unpublished data}

Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs. alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 2-4-year prospective study on humans. Clinical Oral Implants Research 2007; 18(4): 432-40.

Felice 2008 {published data only} Felice P, Marchetti C, Iezzi G, Piattelli A, Pellegrino G, Esposito M. Vertical augmentation of the posterior mandible with inlay grafts: bone from the iliac crest versus bovine bone. Results up to 1 year after loading from a randomized controlled clinical trial. Clinical Oral Implants Research in press. * Felice P, Marchetti C, Piattelli A, Pellegrino G, Checchi V, Worthington H, et al. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with interpositional bloc grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Results up to delivery of the final prostheses from a split-mouth, randomised controlled clinical trial. European Journal of Oral Implantology 2008; 1: 183-7.

Felice 2009a {published data only} Felice P, Cannizzaro G, Checchi V, Pellegrino G, Censi P, Esposito M. Vertical bone augmentation versus 7 mm long dental implants in posterior atrophic mandibles. A randomized controlled clinical trial. European Journal of Oral Implantology 2009; 2: 7-20.

Felice 2009b {published and unpublished data} Felice P, Pistilli R, Lizio G, Pellegrino G, Nisii A, Marchetti C. Inlay versus onlay iliac bone grafting in atrophic posterior mandible: a prospective controlled clinical trial for the comparison of two techniques. Clinical Implant Dentistry and Related Research in press.

Fontana 2008 {published and unpublished data} Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A, Simion M. Clinical and histologic evaluation of allogeneic bone matrix versus autogenous bone chips associated with titanium-reinforced e-PTFE membrane for vertical ridge augmentation: a prospective pilot study.The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2008; 23(6): 1003-12.

Meijndert 2007 {published and unpublished data} * Meijndert L, Meijer HJ, Stellingsma K, Stegenga B, Raghoebar GM. Evaluation of aesthetics of implant-supported single-tooth replacements using different bone augmentation procedures: a prospective randomized clinical study. Clinical Oral Implants Research2007; 18(6): 715-9. Meijndert L, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Clinical and radiographic characteristics of single-tooth replacements preceded by local ridge augmentation: a prospective randomized clinical trial. Clinical Oral Implants Research 2008; 19(12): 1295-303.

Merli 2007 {published data only} Merli M, Lombardini F, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts 3 years after loading: resorbable barriers supported by osteosynthesis plates versus titanium reinforced barriers. A randomized controlled clinical trial. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants submitted.

* Merli M, Migani M, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported by osteosynthesis plates versus titanium-reinforced barriers. A preliminary report of a blinded, randomized controlled clinical trial. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2007; 22(3): 373-82.

Raghoebar 2005 {published and unpublished data} Raghoebar GM, Schortinghuis J, Liem RS, Ruben JL, van der Wal JE, Vissink A. Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus floor?. Clinical Oral Implants Research 2005; 16(3): 349-56.

Raghoebar 2006 {published and unpublished data} Raghoebar GM, Liem RS, Bos RR, van der Wal JE, Vissink A. Resorbable screws for fixation of autologous bone grafts. Clinical Oral Implants Research 2006; 17(3): 288-93.

Schortinghuis 2008 {published and unpublished data} Schortinghuis J, Bronckers AL, Gravendeel J, Stegenga B, Raghoebar GM. The effect of ultrasound on osteogenesis in the vertically distracted edentulous mandible: a double-blind trial. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2008; 37(11): 1014-21.

Stellingsma 2003 {published and unpublished data} * Stellingsma K, Bouma J, Stegenga B, Meijer HJ, Raghoebar GM. Satisfaction and psychosocial aspects of patients with an extremely resorbed mandible treated with implant-retained overdentures. A prospective, comparative study. Clinical Oral Implants Research 2003;14(2): 166-72. Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ. Short implants versus augmentation to treat the extremely resorbed mandible. Clinical Oral Implants Research 2007; 18: (Abs No 40). Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ. Three implantological treatment modalities for the extremely resorbed mandible. Journal of Dental Research 2000; 79 (Special Issue) (Abs No 2587): 467. Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ, Stegenga B. The extremely resorbed mandible: a comparative prospective study of 2-year results with 3 treatment strategies. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2004; 19(4): 563-77. Stellingsma K, Slagter AP, Stegenga B, Raghoebar GM, Meijer HJ. Masticatory function in patients with an extremely resorbed mandible restored with mandibular implant-retained overdentures: comparison of three types of treatment protocols. Journal of Oral Rehabilitation2005; 32(6): 403-10.

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN

Antoun 2001 {published data only} Antoun H, Sitbon JM, Martinez H, Missika P. A prospective randomized study comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane. Clinical Oral Implants Research 2001; 12(6): 632-9.

Friedmann 2002 {published data only} Friedmann A, Strietzel FP, Maretzki B, Pitaru S, Bernimoulin JP. Histological assessment of augmented jaw bone utilizing a new collagen barrier membrane compared to a standard barrier membrane to protect a granular bone substitute material. Clinical Oral Implants Research 2002; 13(6): 587-94.

Roccuzzo 2007 {published data only} Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical alveolar ridge augmentation: a controlled clinical trial. Clinical Oral Implants Research 2007; 18(3): 286-94.

Schortinghuis 2005 {published data only} Schortinghuis J, Bronckers AL, Stegenga B, Raghoebar GM, de Bont LG. Ultrasound to stimulate early bone formation in a distraction gap: a double blind randomised clinical pilot trial in the edentulous mandible. Archives of Oral Biology 2005; 50(4): 411-20.

Van der Zee 2004 {published data only} Van der Zee E, Oosterveld P, Van Waas MA. Effect of GBR and fixture installation on gingiva and bone levels at adjacent teeth. Clinical Oral Implants Research 2004; 15: 62-5.

REFERENCIAS ADICIONALES

Branemark 1977 Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. Supplementum 1977; 16: 1-132.

Branemark 2004 Brånemark PI, Gröndahl K, Öhrnell LO, Nilsson , P , Petruson B, Svensson B, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 38(2): 70-85.

Cawood 1991 Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1991; 20(2): 75-82.

Chin 1999 Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery Clinic North America 1999; 7(1): 41-63.

Elbourne 2002 Elbourne DR, Altman DG, Higgins JP, Curtin F, Worthington HV, Vail A. Meta-analyses involving cross-over trials: methodological issues.International Journal of Epidemiology 2002; 31(1): 140-9.

Esposito 1998

Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. European Journal of Oral Sciences 1998; 106(1): 527-51.

Esposito 2001 Esposito M, Coulthard P, Worthington HV, Jokstad A. Quality assessment of randomized controlled trials of oral implants. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2001; 16(6): 783-92.

Esposito 2005 Esposito M, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in zygomatic bone for the rehabilitation of the severely deficient edentulous maxilla. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. [Art. No.: CD004151. DOI: 10.1002/14651858.CD004151.pub2]

Esposito 2008b Esposito M, Grusovin MG, Kakisis I, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of perimplantitis.Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. [Art. No.: CD004970. DOI: 10.1002/14651858.CD004970.pub3]

Fiorellini 2003 Fiorellini JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/preservation. A systematic review. Annals of Periodontology 2003; 8(1): 321-7.

Graziani 2007 Graziani F, Cei S, Ivanovski S, La Ferla F, Gabriele M. A systematic review of the effectiveness of bone collectors. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2007; 22(5): 729-35.

Higgins 2008 Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 (updated September 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: www.cochrane-handbook.org.

Kahnberg 1989 Kahnberg KE, Nystrom E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and Brånemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1989; 4(4): 297-304.

Keller 1992 Keller EE. The maxillary interpositional composite graft. In: Worthington P, Brånemark P-I editor(s). Advanced Osseointegration Surgery. Applications in the Maxillofacial Region. Chicago: Quintessence Publishing Company, Inc, 1992: 162-74.

Moher 2001 Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. The Lancet 2001; 357(9263): 1191-4.

Obwegeser 1969

Obwegeser HL. Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. The 'dish-face' deformity. Plastic and Reconstructive Surgery 1969;43(4): 351-65.

Palmer 2000 Palmer P, Palmer R. Implant surgery to overcome anatomical difficulties. In: Palmer R editor(s). A Clinical Guide to Implants in Dentistry. London: British Dental Association, 2000: 57-65.

Rocchietta 2008 Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 2008; 35(8 Suppl): 203-15.

Tolman 1995 Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1995; 10(3): 275-94.

Valentin-Opran 2002 Valentin-Opran A, Wozney J, Csimma C, Lilly L, Riedel GE. Clinical evaluation of recombinant human bone morphogenic protein-2. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; 395: 110-20.

Wenz 2001 Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of transmitting bovine spongiform encephalopathy through bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials 2001; 22(12): 1599-606.

REFERENCES TO OTHER PUBLISHED VERSIONS OF THIS REVIEW

Coulthard 2003 Coulthard P, Esposito M, Jokstad A, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. [Art. No.: CD003607. DOI: 10.1002/14651858.CD3607]

Esposito 2006a Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. [Art. No.: CD003607. DOI:10.1002/14651858.CD3607.pub2]

Esposito 2006b Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2006;21(5): 696-710.

Esposito 2008c

Esposito M, Grusovin MG, Kwan S, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD003607.pub3]

TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio] Bianchi 2008

Methods 1-year and a half post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.

Participants Patients subjected to vertical augmentation procedures having residual bone above the mandibular canal of 5 to 9 mm. Adults treated at the University of Bologna, Italy. Patients were excluded if they presented a severe knife-edge ridge, bone defect following tumour resection, smoking more than 15 cigarettes per day, severe renal and liver disease, history of radiotherapy in the head and neck region, chemotherapy at the time of the surgical intervention, non-compensated diabetes, active periodontal disease, mucosal disease such as lichen planus in the areas to be treated, poor oral hygiene, non-compliant. 11 patients enrolled, 6 in the GBR group (1 patient treated bilaterally) and 5 in the osteodistraction group.

Interventions Autogenous inlay bone grafts harvested from the iliac crest versus vertical distraction osteogenesis to vertically augment deficient posterior mandibles. Patients were grafted with a 2-stage approach: first a monocortical bone block was interposed between the basal bone and an osteotomised segment raised coronally without flap elevation at the lingual side to preserve blood supply and fixed with titanium miniplates and miniscrews (KLS Martin, Tuttlingen, Germany). No barriers were used. After 3/4 months miniplates were removed and implants were placed and left submerged for 3 to 4 months. The distraction procedure was accomplished by using osteodistractors of various brands (Track by KLS Martin, Al-Mar by Cizeta, LactoSorb by Wakterl Lorenz Surgical, the latter being a resorbable device) fixed to the bone segments with various titanium or resorbable screws. The distraction devices were activated after 1 week, twice a day (0.5 to 1 mm per day for 5 to 7 days) until the desired amount of distraction was obtained (7 to 15 mm). In 2 cases a prosthetic device was used to avoid lingual tipping. The bone segments were then left to consolidate for 3 to 4 months, the osteodistractors were removed and dental implants placed and left submerged for 3 to 4 months. All augmentation procedures were performed under general anaesthesia. Dental implants of several brands were used (A-Z implant, Biohorizons, Biomet 3i, Friadent, Nobel Biocare). All patients were rehabilitated with partial provisional prostheses for 14 to 16 months until definitive prostheses were delivered.

Outcomes Prosthesis and implant failure, intra- and post-operative complications at both augmented and donor sites, bone gain/loss from augmentation to implant placement.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Computer generated randomisation list".

Allocation concealment?

Yes Article: Information not presented.

Author's reply: "Randomisation codes were placed in envelopes by an investigator not involved in patient recruitment. Envelopes were opened after surgical incision".

Blinding? All outcomes

Yes Article: Information not presented.

Author's reply: "Outcome assessors were independent, but could not be blinded during the augmentation phase. After implant placement, they were completely blinded".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data were reported adequately. No drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Unclear Different types of implants were used. It is unclear if this could have influenced the results.

Chiapasco 2004

Methods 3-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.

Participants Patients subjected to vertical augmentation procedures. Adults treated at the University of Milan, Italy. Patients were excluded if they presented a severe knife-edge ridge, bone defect following tumour resection, smoking more than 15 cigarettes per day, severe renal and liver disease, history of radiotherapy in the head and neck region, chemotherapy at the time of the surgical intervention, non-compensated diabetes, active periodontal disease, mucosal disease such as lichen planus in the areas to be treated, poor oral hygiene, non-compliant. 21 patients enrolled, 11 in the GBR group and 10 in the osteodistraction group.

Interventions Non-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, USA) supported by particulate autogenous bone harvested from the mandibular ramus and sometimes from the chin versus vertical distraction osteogenesis. 2 different vertical GBR procedures were used: 6 patients were treated with a 1-stage approach (implants were inserted and the augmentation procedure was performed on the same occasion) whereas 5 patients were treated with a 2-stage approach (first the bone at the site was augmented and left to heal for 6 to 7 months, and then implants were placed). The 2-stage approach was used when the risk of insufficient primary implant stability of implants was subjectively expected. With the 2-stage approach 1 or 2 titanium miniscrews were used as additional support for the barriers. All barriers were stabilized with titanium fixating pins (Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Germany) or miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co., Tuttlingen, Germany) or both. The distraction procedure was accomplished

by using osteodistractors (Gebrüder Martin GmbH & Co.) fixed to the bone segments with 1.5 mm large titanium screws. The distraction devices were activated after 1 week, twice a day (0.5 mm every 12 h) until the desired amount of distraction was obtained. Surgical templates were used to optimise implant insertion. 2 implant systems were used: Brånemark Mark III implants (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden), and ITI SLA implants (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with screw-retained metal-ceramic fixed prostheses.

Outcomes Prosthesis and implant failure and marginal bone level changes on intraoral radiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1 and 3 years. Complications at both augmented and donor sites. Bone gain from augmentation to abutment connection.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Toss of a coin".

Allocation concealment?

No Article: "Randomisation was concealed to the author until the surgical procedure".

Author's reply after request for details: "Allocation was made just after patient recruitment and before ordering the osteodistractors".

Blinding? All outcomes

No Article: No information presented.

Author's reply: "Outcome assessor could not be blinded and was not blinded".

It is unclear if it was an independent assessor, therefore it is judged as inadequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

No Article: Some withdrawals described.

Author's reply: "Withdrawals, as described in the text, were not drop outs, but patients that had not completed the follow-up period at the time of publication. There were no withdrawals".

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Unclear 2 different types of implants were used (Branemark, ITI). It is unclear if this could have influenced the results.

Chiapasco 2007

Methods 3-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.

Participants Patients subjected to vertical augmentation procedures. Adults treated at the University of Milan, Italy. Patients were excluded if they presented a severe knife-edge ridge, bone defect following tumour resection, smoking more than 15 cigarettes per day, severe renal and liver disease, history of radiotherapy in the head and neck region, chemotherapy at the time of the surgical intervention, non-compensated diabetes, active periodontal disease, mucosal disease such as lichen planus in the areas to be treated, poor oral hygiene, non-compliant. 17 patients enrolled, 8 in the bone graft group and 9 in the osteodistraction group.

Interventions Autogenous onlay bone grafts harvested from the mandibular ramus versus vertical distraction osteogenesis to vertically augment deficient mandibles. Patients were grafted with a 2-stage approach: first bone blocks were fixed with 1.5 mm diameter miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co., KG, Tuttlingen, Germany). Empty spaces were filled with cancellous bone chips. In case of severe vertical resorption, grafts were assembled in a multilayered fashion. No barriers were used. Bone grafts were harvested from the mandibular ramus of the same side of reconstruction in 6 patients, while in 2 patients, where larger defects were present, bone was harvested bilaterally. After 4 to 5 months implants were placed and left submerged for an additional 3 to 4 months. The distraction procedure was accomplished by using osteodistractors (Gebrüder Martin GmbH & Co., Tuttlingen, Germany) fixed to the bone segments with 1.5 mm large titanium screws. The distraction devices were activated after 1 week, twice a day (0.5 mm every 12 h) until the desired amount of distraction was obtained (2 to 7 mm). The bone segments were then left to consolidate for 2 to 3 months, the osteodistractors were then removed and dental implants placed and left submerged for 3 to 4 months. The augmentation procedures were performed under local anaesthesia, local anaesthesia with intravenous sedation and general anaesthesia according to operator and patient preferences. Surgical templates were used to optimise implant insertion. ITI SLA implants (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) were used. All patients were rehabilitated with screw-retained metal-ceramic fixed prostheses.

Outcomes Prosthesis and implant failure, marginal bone level changes on intraoral radiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1, 3 and 5 years, complications at both augmented and donor sites, bone gain from augmentation to implant placement.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Drawing lot".

Allocation concealment?

Yes Article: "Randomisation was concealed to the surgeon until the surgical procedure".

Author's reply: "There were two envelopes, one was randomly selected after anaesthesia was done".

Blinding? Yes Article: No information presented.

All outcomes Author's reply: "Blinded outcome assessors, but often they could tell the groups".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data were reported adequately. No drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes

Felice 2008

Methods 1-year post-loading follow-up randomised, split-mouth group study. There were no withdrawals.

Participants Patients having residual bone above the mandibular canal of 5 to 7 mm and a width of at least 5 mm. Adults treated at the Department of Oral and Maxillofacial surgery of the S Orsola-Malphighi Hospital in Bologna, Italy. Patients were excluded if they had general contraindications to implant surgery, subjected to irradiation in the head and neck area, under chemo- or immuno-suppressive therapy over the previous 5 years, treated or under treatment with intravenous amino-bisphosphonates, poor oral hygiene and motivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, substance abusers, psychiatric problems or unrealistic expectations, smoking more than 15 cigarettes per day, acute infection in the area intended for implant placement, positive to HIV, hepatitis C or D, affected by autoimmune diseases such as rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, sclerodermia, Sjögren syndrome and dermatomyositis/polymyositis, previously subjected to reconstructive procedures of the posterior mandible, and under chronic treatment with steroids or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 10 patients enrolled.

Interventions Autogenous inlay bone grafts harvested from the iliac crest versus blocks of anorganic bovine bone (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland) for vertically augmenting deficient posterior mandibles. Patients were grafted with a 2-stage approach: first a monocortical bone block was interposed between the basal bone and an osteotomised segment raised coronally without flap elevation at the lingual side to preserve blood supply and fixed with titanium miniplates and miniscrews (KLS Martin, Tuttlingen, Germany) and covered with a resorbable barrier (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG). The contra-lateral side was treated with a similar technique but using a Bio-Oss bone block instead. The removable prostheses were allowed for 1 month after the augmentation procedure. After 4 months miniplates were removed and implants were placed and left submerged for 4 months. All augmentation procedures were performed under general anaesthesia and patients remained hospitalised for 3 days. Dental implants of 3 different brands were used (Nanotite Biomet 3i cylindrical implants with external connection, Ankylos and XiVe Dentsply-Friadent implants). All patients were rehabilitated with fixed partial provisional acrylic prostheses for 4 months until definitive metal-ceramic fixed prostheses were delivered.

Outcomes Prosthesis and implant failures, complications, bone gain, perimplant marginal bone levels, patient preference, and histomorphometric evaluation.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "Computer generated randomisation list".

Allocation concealment?

No Article: The envelopes were sequentially numbered, opaque, identical, sealed, however, "the day before the augmentation procedure, the envelopes containing the randomised codes were opened and the surgeon knew which side to treat with each procedure".

Blinding? All outcomes

Yes Article: "Two dentists not involved in the treatment of the patients made all the clinical and radiographic assessments without knowledge of the group allocation, therefore, outcome assessors were blind to these assessments. However, Bio-Oss treated sites could be identified on radiographs because they appeared more radio-opaque".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data were reported adequately. No drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Unclear Commercial funding: "Geistlich (Italy) is acknowledged for generously donating the ten Bio-Oss blocks and 20 resorbable barriers used in the investigation".

Different implant systems used, however, this may not have influenced the results.

Felice 2009a

Methods 4-month post-loading follow-up randomised, parallel group study including 2 groups. There were no withdrawals.

Participants Patients having residual bone above the mandibular canal of 7 to 8 mm and a width of at least 5.5 mm. Adults treated at a private practice in Bologna, Italy. Patients were excluded if they had general contraindications to implant surgery, subjected to irradiation in the head and neck area less than 1 year ago, under chemotherapy for malignant tumour, treated or under treatment with intravenous amino-bisphosphonates, poor oral hygiene and motivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, substance abusers, psychiatric problems or unrealistic expectations, lack of opposite occluding dentition in the area intended for implant placement, acute infection in the area intended for implant placement, extraction sites with less than 3 months of healing. 60 patients enrolled, 30 in each group.

Interventions 7 mm short implants versus 10 mm or longer implants placed in atrophic posterior mandibles augmented with a bone substitute block (Bio-Oss, Geistlich Pharma, Wolhusen, Switzerland) placed according to an inlay technique. Posterior mandibles with 7-8 mm of bone height above the mandibular canal and a width of at least 5.5 mm as measured on CT scans were treated under local anaesthesia. In brief, after a paracrestal buccal incision, a horizontal osteotomy was made 2 to 4 mm above the mandibular canal. 2 oblique cuts were made, the bone segment was raised sparing the lingual periosteum, and a Bio-Oss block was modelled and positioned between the 2 segments which were stabilized with osteosynthesis miniplates, covered with a resorbable membrane (Bio-Gide, Geistlich Pharma) and left to heal for 5 months. Patients were not allowed to wear their removable prostheses for 1 month after the augmentation procedure. 2 to 3 implants (NanoTite, parallel walled, with external connection, Biomet 3i, Palm Beach, FL, USA) were placed 0.6 mm supracrestally and left to heal for 4 months in both groups. Provisional screw-retained acrylic restorations were delivered and replaced after 4 months by screw-retained metal ceramic restorations.

Outcomes Prosthesis and implant failure, complications, and days needed to fully recover mental sensitivity.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "Computer generated randomisation list".

Allocation concealment?

Yes Article: "Only one of the investigators, not involved in the selection and treatment of the patients, was aware of the randomisation sequence and could have access to the randomisation list stored in his password-protected portable computer. The randomised codes were enclosed in sequentially numbered, identical, opaque, sealed envelopes. Envelopes were opened sequentially after eligible patients signed the informed consent form to be enrolled in the trial. Therefore, treatment allocation was concealed to the investigators in charge of enrolling and treating the patients".

Blinding? All outcomes

Yes Article: "One clinician not involved in the treatment of the patients performed all clinical and radiographic assessments without knowing group allocation, therefore the outcome assessor was blind. However the Bio-Oss augmented sites could be identified on radiographs because they appeared more radiopaque and implants were longer".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data were reported adequately. No drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes

Felice 2009b

Methods 1-year post-loading follow-up randomised, parallel group study including 2 groups. There were no withdrawals.

Participants Patients having residual bone above the mandibular canal of between 4.5 to 11 mm and a width of at least 5 mm. Adults treated at the Oral and Maxilofacial Surgery Unit, S. Filippo Nieri Hospital, Rome, Italy. Patients were excluded if they had general contraindications to implant surgery, irradiation, chemotherapy, immunosuppressive therapy, or amino-bisphosphonates in the previous 5 years, poor oral hygiene and motivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, previously subjected to reconstructive procedures of the posterior mandible, active periodontal disease, and mucosal disease such as lichen planus, in the areas to be treated. 23 patients enrolled, 13 in the onlay group and 10 in the inlay group.

Interventions Autogenous inlay versus onlay bone grafts harvested from the iliac crest to vertically augment deficient posterior mandibles. Patients were grafted with a 2-stage approach: a monocortical bone block was either interposed between the basal bone and an osteotomised segment raised coronally without flap elevation at the lingual side to preserve blood supply or placed as an onlay. Grafts were fixed with titanium miniplates or miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co, Tuttlingen, Germany). The grafted areas were covered with resorbable barriers (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG). All augmentation procedures were performed under general anaesthesia. Patients were instructed not to wear removable prostheses for 1 month after the augmentation procedure. After 3 to 4 months miniplates/screws were removed and 2 dental implants were placed and left submerged for 4 months. Dental implants of several brands were used (Biomet 3i and XiVe Dentsply-Friadent implants for the inlay group and Astra Tech, Biolok and Alpha Bio implants for the onlay group). All patients were rehabilitated with screw-retained acrylic partial provisional prostheses for 4 to 5 months until definitive screw-retained prostheses were delivered.

Outcomes Prosthesis and implant failure, complications, bone gain, and perimplant marginal bone loss.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Toss of a coin".

Allocation concealment?

Yes Article: "The surgeons were blind to the group assignment until the surgical procedure".

Author's reply: "The surgeon was informed about the intervention after the patient was anaesthetised".

Blinding? All outcomes

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Independent outcome assessor could understand which intervention was delivered, however they were completely blinded after implant placement".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes In the article, data of 20 patients were presented. However, after our query about how they ended up having 10 patients in each group by tossing a coin, which is quite unlikely to happen, the author replied that there were actually 23 patients enrolled, but they excluded data of 3 patients from 1 group to balance the numbers. After our request, they gave us the complete data.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Unclear Different types of implants were used. It is unclear if this could have influenced the results.

Fontana 2008

Methods Randomised, split-mouth study up 1 year after loading. There were no withdrawals.

Participants Patients with bilateral posterior mandibular partial edentulism having a defect of more than 3 mm considering the deepest portion of the edentulous ridge in relation to the bone adjacent to the last tooth. Adults treated at the University of Milan, Italy. Patients were excluded if they had an interarch distance less than 10 mm, any relevant medical condition, smoking more than 10 cigarettes per day, history of radiotherapy in the head and neck region, active periodontal disease, daily intake of anticoagulants, antiplatelets, bisphosphonates, glucocorticoids, heavy bruxers, tooth extraction sites in the previous 2 months, pregnancy or lactation, full plaque and bleeding scores equal or more than 25%. 5 patients enrolled.

Interventions 2-stage vertical GBR using non-resorbable titanium reinforced ePTFE barriers (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, USA), stabilized with miniscrews, comparing particulate autogenous bone harvested from the retromolar area with trephine drills and subsequently particulated with a bone mill versus an allograft made of malleable allogenic bone matrix (Regenaform, Regeneration Technologies, Alachua, FL, USA). This allograft is a combination of assayed demineralized bone matrix (DFDBA) with cortico-cancellous bone chips uniformly dispersed in a termoplastic biological carrier which became malleable when warmed between 43 to 49 degrees Celsius. The augmentation procedures were performed under local anaesthesia with sedative premedication half an hour prior to surgery. 2 mini-implants were used as 'poles' to support the barrier. They were placed to protrude for the required height. 1 pole was a stainless steel miniscrew (6 to 12 mm long; Ace Dental Implant System, Brockton, MA, USA), and the other was an immediate provisional implant (IPI, Steri-Oss, Nobel Biocare, Göteborg, Sweden, 2 mm in diameter and 10 mm in length) which was removed at implant installation with a 4 mm diameter trephine bur for histological examination. Several drill holes were made on the cortical bone to ensure bleeding. After 6 months of submerged healing the barriers and the mini-implant were removed and Brånemark MK III (Nobel Biocare) implants with a TiUnite surface were placed. After 5 months of healing implant stability was tested and abutments were placed.

Outcomes Prosthesis and implant failure, complications at both augmented and donor sites, bone gain from augmentation to implant placement, histomorphometric evaluation.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Toss of a coin".

Allocation concealment?

Yes Article: "At the time of the first surgery, one side was randomly assigned to either the test group or the control group by opening an envelope with the group assignment sealed inside".

However, the protocol, as described in the materials and methods section, was not followed.

Author's reply: "In each patient one side was randomly assigned to receive allograft or autograft as described in the text. The randomization was done at the time of the surgery with a coin 'by pitch and toss'. After the full thickness flap was elevated by the surgeon, two 'tenting screws' were positioned in the residual bone and left to protrude for the required height and the membrane was bent and trimmed to adapt to the recipient site. Only at this time, an investigator completely extraneous to the surgery and not involved in the selection of the patients was invited to toss. Of course the surgeon could not be completely blinded, but he was informed of the graft to use only after flap elevation in order not to interfere with flap design, membrane preparation and tending screws positioning. In this way the DSB measurements (the first step to evaluate the amount of vertical bone gained) were performed prior to group allocation".

Additional request: "In the original paper it was written that assignment was done "by opening an envelope with the group assignment sealed inside", I wonder what was actually used: Toss of a coin or envelopes".

Author's reply: "The randomization was supposed to be done by opening an envelope as reported in the protocol that we wrote before the beginning of the study. This data has been then reported in the text. However, at the beginning of the RCT we found easier and quicker to use the 'pitch and toss'".

Nevertheless, allocation was judged to be adequately concealed.

Blinding? All outcomes

Yes Text: No information presented.

Author's reply: "A single clinical examiner was used to record all the information and all the measurements. The clinician was blinded to group allocation and did not participate to the entire surgery. After DSB measurements and prior to the pitch and toss (i.e. group allocation) he was invited to leave the surgical room. At the second stage surgery (membrane removal and implant insertion), at the third surgery (abutment connection) and for the follow-up period this examiner was totally unaware of the treatment group."

Incomplete outcome data addressed?

Yes All data were reported adequately. No drop outs.

All outcomes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Unclear The study protocol was not followed in (at least) 1 occasion (randomisation and allocation concealment, see above).

Meijndert 2007

Methods 1-year post-loading follow-up randomised, parallel group study including 3 groups. There were no withdrawals.

Participants Patients with a horizontal bone deficit in the anterior maxilla (incisor, cuspid and first bicuspid) requiring a single implant. Adults treated at the University Hospital Groningen and at Nij Smellinghe Christian Hospital in Drachten. Patients were excluded if smoked, had active periodontitis, diabetes, radiotherapy in the head and neck region, chemotherapy, acute inflammatory oral disease, mental or physical disabilities impairing oral hygiene, and history of reconstructive preprosthetic surgery or previous implant surgery. 31 patients included in each group.

Interventions 3 different techniques to horizontally augment local ridge maxillary defects (from 1st to 1st premolars) for allowing placement of single implants were tested: (1) bone graft from the chin; (2) bone graft from the chin with a resorbable barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland); (3) 100% bovine anorganic bone (Bio-Oss, spongiosa granules of 0.25-1 mm, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) with a Bio-Gide resorbable barrier. The cortical bone of the recipient sites was perforated to create a bleeding bone surface and to open the cancellous bone. Bone blocks from the chin were fixed with a 1.5 mm diameter titanium screw (Martin Medizin Technik, Tuttlingen, Germany) and particulate bone from the chin was placed around the fixed bone grafts. Implants were placed 3 months after autogenous bone grafting and 6 months after augmenting sites with Bio-Oss. Single ITI-EstheticPlus implants (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) were placed using templates and left healing submerged for 6 months. On the day of uncovering provisional single crowns were screwed on the implants and were replaced 1 month after by final porcelain crowns with a zirconium oxide core (Procera, Nobel Biocare, Göteborg, Sweden).

Outcomes Prosthesis and implant failure, marginal bone level changes on intraoral radiographs taken with a paralleling technique 1 and 12 months after loading, patient satisfaction, aesthetics by patient and by dentist at 1 year.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "A computer program was used".

Allocation concealment?

Unclear Article: No information presented.

Author's reply: "If a patient met the inclusion criteria of the study, the patient's record was handed to the investigator. The group allocation was done by the investigator and told to the oral surgeon. The surgeon explained the treatment method to the patient. From that moment on, the patient's treatment method was concealed for the investigator".

The above reply failed to clarify whether the allocation concealment was adequate or not.

Blinding? All outcomes

Yes Article: "It was unknown to the observer which patient was rated and what kind of augmentation procedure had been carried out".

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

No Data of the following outcomes were not presented at group level: marginal bone level changes on intraoral radiographs, patient satisfaction, aesthetics by patient and by dentist.

Free of selective reporting?

No Outcomes were inadequately reported, see above.

Free of other bias? No The study was commercially supported by Straumann and Geistlich.

Only combined data were reported, not at group level. After request of the original data, the author's reply was: "we are working on it".

Merli 2007

Methods 3-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.

Participants Patients subjected to vertical GBR procedures. Adults treated at a private practice in Rimini, Italy. Patients were excluded if they had any general contraindication to implant surgery, history of irradiation in the head and neck area, poor oral hygiene and motivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, substance abusers, smoking more than 20 cigarettes per day. 22 patients enrolled, 11 in each group.

Interventions Autogenous particulate bone harvested from intraoral locations contained under non-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc.) fixed with miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany) versus osteosynthesis plates (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany), appropriately shaped and fixed with miniscrews, supporting resorbable collagen barriers (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland). All patients were treated with a 1-stage approach, i.e. implants were inserted and the augmentation procedure was performed on the same occasion with or without intravenous sedation. Surgical templates were used to optimise implant insertion. XiVE®S CELLplus (Friadent GmbH, Mannheim, Germany) implants were used. All patients were rehabilitated with provisional resin fixed prostheses, replaced by metal ceramic definitive prostheses.

Outcomes Prosthesis and implant failure, vertical bone gain, measured intrasurgically pre-operatively and at abutment connection,

complications and bone level changes after loading.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "Manually created randomisation list".

Allocation concealment?

Yes Article: "The outcome of the randomisation was kept in sequentially numbered, opaque, identical, sealed envelopes, which were opened at the time of surgery, after implant placement".

Blinding? All outcomes

Yes Article: "Independent assessors were used but blinding was not always possible". "All (bone gain) measurements were then checked on clinical photographs by a second blind and independent assessor". "Blind outcome assessors were used after loading".

It is judged as adequate.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes Data of 4 patients were missing at the 1-year evaluation but all data were present at the 3-year follow-up.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes

Raghoebar 2005

Methods 2-year post-loading follow-up randomised, split-mouth study. There were no withdrawals.

Participants Patients with severely resorbed maxillae and reduced stability and retention of the upper dentures. Adults treated at the University Hospital Groningen, The Netherlands. Patients were excluded if they were edentulous for a period of less than 1 year, history of irradiation in the head and neck area, history of reconstructive preprosthetic surgery or previous implant surgery. 5 patients were treated.

Interventions 2-stage sinus lift with autogenous blocks and particulate bone together with buccal onlay monocortico-cancellous bone grafts, to reconstruct the width of the maxilla, fixed with titanium screws harvested from the iliac crest with or without PRP left to heal for 3 months in a split-mouth trial. Barriers were not used. PRP was made using the Platelet Concentration Collection System kit (PCCS kit, 3i Implant Innovations Inc. Palm Beach Gardens, FL, USA). 54 ml of blood were mixed with 6 ml of anticoagulant (citrate dextrose) and processed with the platelet concentration system. To promote the release of growth factors from the platelets, 10% calcium chloride solution and the patient's serum, as a source of autologous thrombin, were added before actual reconstruction of the defect with the bone graft. The resulting gel was mixed with the bone graft and some gel was applied at the closure of the wound at the side treated with PRP. 3 implants were inserted into the healed graft of each side and were left to heal for an additional 6 months. All the augmentation procedures were performed under general anaesthesia. Surgical templates were used to optimise implant insertion. All implants were turned titanium self tapping (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) and were rehabilitated with 2 implant-supported prostheses.

Outcomes Prosthesis and implant failure, complications at the augmented and donor sites, histomorphometric evaluation.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "Randomisation by lot".

Allocation concealment?

Unclear Article: No information presented.

Author's reply failed to clarify the issue.

Blinding? All outcomes

Yes Article: "The investigators were blinded for both the clinical and laboratory investigations with regard to the PRP- treated side".

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data presented, no drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes Author: "The apparatus was gift from the company promoting the use of PRP".

This is considered to be irrelevant.

Raghoebar 2006

Methods 2-year post-loading follow-up randomised, split-mouth study. There were no withdrawals.

Participants Patients with severely resorbed maxillae and reduced stability and retention of the upper dentures. Adults treated at the University Hospital Groningen, The Netherlands. Patients were excluded if they were edentulous for a period of less than 1 year, history of irradiation in the head and neck area, history of reconstructive preprosthetic surgery or previous implant surgery. 8 patients were treated.

Interventions 2-stage buccal onlay monocortico-cancellous bone grafts fixed with 2 titanium (diameter 1.5 mm, Martin Medizin Technik, Tuttlingen, Germany) or resorbable poly (D, L-lactide) acid (PDLLA, diameter 2.1 mm, Resorb X, Martin Medizin Technik) screws in a split-mouth trial, to reconstruct the width of the maxilla. Grafts were covered with resorbable barriers (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland). Grafts were harvested from the iliac crest and bilateral sinus lifts were performed at the same time with autogenous blocks and particulate bone. After 3 months, implants were inserted into the healed graft of each side and were left to heal for additional 6 months. All the augmentation procedures were performed under general anaesthesia. Surgical templates were used to optimise implant insertion. All implants were turned titanium self tapping (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) and were rehabilitated with implant-supported prostheses.

Outcomes Prosthesis and implant failure, complications at the augmented and donor sites, histomorphometric evaluation.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: No information presented.

Author's reply: "By lot".

Allocation concealment?

Unclear Article: No information presented.

Author's reply failed to clarify the issue.

Blinding? All outcomes

No Article: No information presented.

Author's reply: "No".

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes Article: No information on drop outs presented.

Author's reply: "No drop outs".

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes No information on funding was found in the article.

Author: "We received the resorbable screws for free from the company.They did not pay for the research performed".

This is not judged as a potential source of bias.

Schortinghuis 2008

Methods 2-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.

Participants Patients with severely resorbed mandibles (height at canine region < 8 mm) and reduced stability and retention of the lower denture. Adults treated at the University Hospital Groningen, The Netherlands. Patients were excluded if they had contraindication to general anesthesia. 9 patients were treated, 5 in the ultrasound group and 4 in the placebo group.

Interventions Ultrasound or placebo were applied using a sonic-accelerated fracture-healing system (SAFHS model 2000, Smith and Nephew, Memphis, TN, USA) by patients subjected to vertical osteodistraction osteogenesis in the anterior mandible when active osteodistraction was initiated after a latency period of about 5 days. Ultrasound self treatment involved a daily treatment of 20 minutes for about 50 days on the skin of the chin covering the osteodistraction gap using 1.5 MHz pressure wave in pulses of 200 µs. Between pulses there was a 800 µs pause (on:off period = 1:4). Patient compliance was monitored by a memory chip inside the ultrasound equipment. 6 weeks post-distraction the distraction devices were removed and 2 12 mm long ITI Bonefit implants (Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) were inserted and left to heal for 3 months before being loaded with an overdenture.

Outcomes Prosthesis and implant failure, distraction distance, complications, and histomorphometric evaluation.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "Randomisation software".

Allocation concealment?

Yes Article: "Before the study started, the placebo and active devices were identified and blinded by coding them with subsequent numbering using randomisation software. The placebo and active devices were indistinguishable in appearance and during function. The devices were allocated to the patients in the

order of inclusion of the patients to the study".

We requested additional clarifications.

Author's reply: "The surgeon (G Raghoebar) did not know if the patient was treated with ultrasound or placebo, nor did I (J Schortinghuis). The placebo and working devices were numbered and coded by author B Stegenga using randomisation software. The code was kept in a vault. After a patient was included, I gave the first patient device number 1, the second patient device number 2 etc. Only after all the measurements were done the code was broken".

Blinding? All outcomes

Yes See above.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes All data presented, no drop outs.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Yes

Stellingsma 2003

Methods 2-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were 2 withdrawals, 1 from each evaluated study group due to death and moving.

Participants Patients with resorbed maxillae (height between 6 and 12 mm) who have been edentulous for at least 2 years and experienced severe functional problems with their lower dentures. Adults treated at the University Hospital of Groningen, The Netherlands. Patients were excluded if they had a history of radiotherapy in the head and neck region, preprosthetic surgery or previous oral implants. 60 patients enrolled, 20 in each group.

Interventions 3 procedures were tested: (1) installation of 4 short implants (8 or 11mm) left to heal for 3 months; (2) mandibular augmentation with an autologous bone graft from the iliac crest and (3) transmandibular Bosker implants. We were only interested in the former 2 procedures. Mandibles were augmented under general anaesthesia using the interpositional technique. The mandible was sectioned in the interforaminal area, and a bone block taken from the anterior ilium was positioned between the 2 segments which were stabilized with osteosynthesis wires and left to heal for 3 months. The wires were then removed, and 13 to 18 mm long implants were placed and left to heal for an additional 3 months. The short implants used were Twin Plus IMZ implants (Friatec, Mannheim, Germany) whereas the augmented mandibles were treated with 4 specially designed IMZ apical screw implants. Patients were rehabilitated with overdentures supported by an egg-shaped triple bar without cantilever extensions.

Outcomes Prosthesis and implant failure, pocket probing depth, Plaque Index, Gingival Index, bleeding on probing, Periotest and change in mandibular bone height on extra-oral oblique lateral radiographs at overdenture placement, 1 and 2 years, complications, and days of hospitalisation. Patient satisfaction was evaluated prior to the intervention and after 1 year of loading. The following aspects were investigated: denture satisfaction, denture complaints, overall denture satisfaction,

the impact of denture problems on social activities, psychological well-being and experience of the surgical phase.

Notes

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Article: "A computer program was used for the allocation of the patients".

Allocation concealment?

Unclear Article: No information presented.

Author's reply failed to clarify the issue.

Blinding? All outcomes

No Article: No information presented.

Author's reply: "No".

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

Yes Drop outs explained in the text. No missing data.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias? Unclear Different types of implants were used in 2 groups. We are unsure if it could have influenced the outcome of treatment.

Author clarified that "for all the patients we received some funding of the manufacturers of the implants". This is judged as not having affected the results.

GBR - guided bone regeneration PRP - platelet rich plasma RCT - randomised controlled trial

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study Reason for exclusion

Antoun 2001 Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measures related to implant treatment.

Friedmann 2002

Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measures related to implant treatment.

Roccuzzo 2007 No clinical outcome measures related to implant treatment.

Schortinghuis 2005

Interesting placebo-controlled pilot trial evaluating the efficacy of ultrasound in stimulating bone formation in a distraction gap. Excluded since only reporting histological outcomes, however worth reading.

Van der Zee 2004

3 groups of 10 patients each treated with various augmentation procedures followed-up to abutment connection. No outcome of interest with the exception of gingiva levels at adjacent teeth (aesthetics), however data presented in aggregate form. 1 withdrawal but unclear from which group.

Table 1. Quality assessment

Study Allocation concealment Outcome assessor blinded Withdrawals Risk of bias

Stellingsma 2003 Unclear No Yes, reasons given High

Chiapasco 2004 No No None High

Raghoebar 2005 Unclear Yes None High

Raghoebar 2006 Unclear No None High

Chiapasco 2007 Yes Yes, when possible None Low

Meijndert 2007 Unclear Yes None High

Merli 2007 Yes Yes, when possible None Low

Bianchi 2008 Yes Yes, when possible None Low

Felice 2008 No Yes, when possible None High

Fontana 2008 Yes Yes None Low

Schortinghuis 2008 Yes Yes None Low

Felice 2009a Yes Yes, when possible None Low

Felice 2009b Yes Yes None Low

FIGURAS

Analysis 1.1 Comparison 1 Vertical augmentation versus no augmentation, Outcome 1 Inlay bone

grafts versus short implants in atrophic mandibles.

Analysis 2.1 Comparison 2 Horizontal augmentation versus horizontal augmentation, Outcome 1

Horizontal augmentation: bone versus 100% Bio-Oss + barrier.

Analysis 2.2 Comparison 2 Horizontal augmentation versus horizontal augmentation, Outcome 2

Horizontal augmentation: bone + barrier versus 100% Bio-Oss + barrier.

Analysis 3.1 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 1

Osteodistraction versus inlay bone graft (binary).

Analysis 3.2 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 2

Osteodistraction versus inlay bone graft (continuous).

Analysis 3.3 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 3

Osteodistraction versus onlay bone graft (binary).

Analysis 3.4

Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 4 Osteodistraction versus onlay bone graft (continuous).

Analysis 3.5 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 5

Osteodistraction versus GBR (binary).

Analysis 3.6

Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 6 GBR: autogenous bone versus bone substitute (continuous).

Analysis 3.7 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 7 GBR:

non-resorbable versus resorbable barriers (binary).

Analysis 3.8 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 8 GBR:

non-resorbable versus resorbable barriers (continuous).

Analysis 3.9 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 9 Inlay

graft: autogenous bone versus bone substitute (continuous).

Analysis 3.10 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 10 Inlay

graft: autogenous bone versus bone substitute (binary).

Analysis 3.11 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 11

Autogenous bone: inlay versus onlay (binary).

Analysis 3.12 Comparison 3 Vertical augmentation versus vertical augmentation, Outcome 12

Autogenous bone: inlay versus onlay (continuous).

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.