complicaciones del embarazo en el primer trimestre
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DEFINICIÓN
Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial.
Localización más frecuente: tubárica (98%)Otras localizaciones: abdominal, ovárica, cervical e
intraligamentoso
DATOS GENERALES
Ocurre en 1 de cada 100 embarazos.Segunda causa de mortalidad materna Puede causar incapacidad o pérdida de la fertilidadSu diagnóstico precoz es decisivo para prevenir
morbimortalidad
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Cigoto fertilizado fracasa en alcanzar el úteroSe implanta en cualquier otro lugar
Factores de riesgo
Historia de qx tubárica: ligadura de trompas y/o reanastomos
is
Historia de infección tubárica
incluyendo EIP
Contracepción sólo con píldoras de progestinas
o DIU
Historia de exposición
IU de dietilestilbes
trol
Historia previa de embarazo ectópico
Al inicio no se distingue del embarazo IU: Presenta amenorrea, se siente el embarazo y la prueba de
embarazo es positiva
Eventualmente empieza un deterioro por dilatación anormal de la trompa y erosión dentro de los vasos sanguíneos.
Placenta y cuerpo lúteo disminuyen funciones y los niveles hormonales disminuyen
El endometrio empieza a esfacelarse y ocurre sangrado. BHCG se estabiliza o empieza a disminuir
El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, puede causar hemorragia intraperitoneal
Esta hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Esta invasión puede presentarse de varias maneras:
Regresión espontánea
Aborto en la parte terminal de la trompa
Formación de hematoma crónico
Reimplantación en otro lugar formando embarazo abdominal
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad inflamatoria pélvica o Salpingitis crónicaETS, especialmente gonorreaAntecedentes de embarazo ectópicoCirugía abdominal o tubárica previaUso de DIU o píldoras de progestina
EXAMEN FÍSICO
Evidencia de sangrado genital en escasa cantidad
Masa anexial dolorosa a la palpación (no siempre presente)
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior
Dolor a la movilización lateral del cérvix
Útero de tamaño y contextura no acorde con FUM
Signos de hemoperitoneo o shock hipovolémico:Abdomen distendido con matidezSilencio abdominalMasa abdominalFondo de saco posterior abombadoHipotensión, taquicardia, sudoración
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática
Hemoglobina, Hematocrito
TP, TTP, plaquetas
Tipificación, grupo y factor Rh
BHCG cuantitativa positiva
Prueba de coagulación junto a la cama
Ecografía abdominal o transvaginal
El BHCG sérico aumenta normalmente por un tiempo corto, pero luego se estabiliza o desciende.
Disminución del doble en 48 horas
Zona “discriminatoria”: BHCG 1800mlU/ml Saco gestacional visible mediante ecografía con
este valorSi saco gestacional no es visible con estos
valores> posibilidad alta de embarazo ectópico
ECOGRAFÍA
2 datos ecográficos son definitivos: Presencia de embarazo IU no descarta el ectópico
La visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico
OTRAS FORMAS DIAGNÓSTICAS
Culdocentesis: pasar aguja de 18 a 20 gauge a través de fondo de saco posterior y aspirar.
Si el líquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15% se sospecha sangrado intraperitoneal.
Laparoscopia: Método de referencia dx cuando se sospecha de sangrado intraperitoneal.
Ayuda diagnóstica y tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento
Pacientes seleccionadas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Obstétricas: amenaza de aborto y aborto
Ginecológicas: ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma, EPI.
Digestivas: Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal.
Urinarias: ITU, litiasis.
Musculoesquelético: Herpes Zoster, lumbalgias, hernias.
Otros: traumatismo abdominal
Expectante-Apropiado para mujeres con HCG menor a 1000 y que va disminuyendo paulatinamente-Se ve en abortos espontáneos
-Cumpla los siguientes Criterios:
-Dolor o sangrado mínimo.-Responsable en las visitas.-No exista rutura tubárica.-B-HCG menor a 1000 o que vaya disminuyendo.-Embarazo ectópico o masas menores a 3cm o
indetectables.-Que no se ausculten pulsaciones cardiacas.
Utilización de Metotrexate; es seguro, efectivo y menos costoso que tratamiento quirúrgico
Solo para pacientes seleccionados: Signos Vitales estables
Niveles bajos de sintomatología
No contraindicaciones de Metotrexate (enzimas hepáticas, plaquetas y biometría alteradas).
No ruptura de embarazo ectópico
Ausencia de actividad cardiaca del embrión
Masa ectópica de 4cm o menos
Niveles de B-HCG menos de 5000mU/ml
Médico
(IM o Directo a la masa ectópica por laparoscopía)
Dosis:
IM: 1 dosis única de 1ml/kg o de 50mg/m2 posteriormente al 4 o 5 día realizar prueba cuantitativa de B-HCG y después semanalmente por cuatro semanas para controlar su disminución.
-Si no disminuye administrar una vez mas.
(solo se puede repetir por una vez.)
Metotrexato
Es el centro de tratamiento desde hace muchos años y sigue siendo esencial.
Puede ser conservador o extirpativo Conservador: Se deja la trompa
Extirpativo: Se extirpa la trompa
Cualquiera de los dos puede ser por laparotomía o laparoscopia, dependiendo de las condiciones del paciente, cirujano o instalaciones.
Manejo Quirúrgico
Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo.
Diagnostico dudoso.Embarazo ectópico avanzado con niveles altos de B-HCG.Masa ectópica grande y con actividad cardiaca.Dificultad de visitas posteriores.Contraindicación para observación o Metotrexate.
Criterios Quirúrgicos