UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: Enfermería en la Salud de la mujer y RN

JEFE DE CURSO: Lic. Carmen del Carmen

DOCENTE: Lic. Lizette Ayala

ESTUDIANTE: Srta. Flores Moreno Rossy

LABORATORIO N°2 COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

COMPLICACIONES EN EL PRIMER TRIMESTRE DE

EMBARAZO

Hemorragias, hiperémesis gravídica, infecciones

urinarias y víricas.

ABORTOS

ABORTO

Interrupción espontanea o provocada antes de las 20 semanas de gestación y feto pesa menos de 500g.

Parto Inmaduro: expulsión de un producto de 20s. o + s o antes d

cumplir 28s . Peso feto entre 500 a 999g

Parto Prematuro: expulsión de un producto de 28s o + s o – de 37s. Peso oscila entre 1000 y 2500g

CLASIFICACION

Según su etiología

Aborto recurrente:2 abortos espontáneos

consecutivos

Aborto ovular: 2primeras semanas

Aborto espontaneo: causas naturales

Según su recurrenciaSegún la edad

gestacional

Aborto provocados: pueden ser

• Terapéuticos• Criminales

Aborto embrionario: 3-8 semanas

Aborto fetal: 9-20 sF.precoz: 9-12sF.tardio: 13-20s

Aborto habitual: 3 o+ abortos

espontáneos consecutivos

Aborto inducido, provocado o voluntario: es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.

Etiol

ogía

: Int

enci

onal

idad

Puede ser:

– Libre

–Psicosocial

– Eugenésico

– Terapéutico

– Ético

Aborto espontáneo o involuntario: en el cual no interviene a acción humana de forma intencionada.

Aborto espontáneo

Ovular

Anomalías genéticas

En el aborto de repetición las anomalías mas frecuentes son las translocaciones. En el 2-5% de estas parejas existe una translocación equilibrada.

Causa más común de aborto espontáneo (50 al 70%)

La proporción de anomalías cariotípicas disminuye a medida que avanza la gestación.

Alteraciones cromosómicas más frecuentes en primer trimestre son las trisomías 13, 18, 21, así como la monosomía 45 X

Anomalías anatómicas o uterinas

• Malformaciones uterinas

• Causa endometrial o implante

• Miomas uterinos

• Sinequias uterinas

• Insuficiencia ístmicocervical

• Otras: Placentación anormal, útero hipoplásico.

Aborto espontáneo

Trastornos endocrinos

• Defectos de la fase luteínica

• Diabetes mellitus

• Anomalías tiroideas

• Anomalías en la secreción de LH

Aborto espontáneo

Tabaco

Cafeína Radiaciones

ContracepciónTraumatismos

Edad materna

Trabajo

Iatrogenia

Factores de riesgo

Causas infecciosas

Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede ser causa de aborto

esporádico: viruela, cólera, paludismo, toxoplasmosis y brucelosis,

siendo el Ureoplasma urealyticum y Micoplasma hominis. También

causan abortos la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y Virus

Herpes Simple.

Abortos de origen inmunológicos

• Probablemente, 80% de los abortos de origen desconocido tienen una

base inmunológica. El sistema inmune materno reconoce a la unidad feto-

placentaria y establece los mecanismos de autotolerancia.

• Cualquier fallo de éste podría ser causa de aborto.

CLASIFICACION CATEGORIA CLINICA DEL ABORTO

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO EN CURSO

ABORTO CONSUMADO

Embarazo de producto vivo con

C.U. con o sin sangrado vaginal y

cuello cerrado

A. inminente: sangrado vaginal,

dolor hipogastrio,

cambios cervicales

Eco: perdida de L.AA. inevitable:

anterior con rotura de membranas

A. completo: expulsión completa

del feto y anexos con cese de

hemorragia y dolorA. incompleto: restos

de producto o restos ovulares en la cavidad uterina Dx diferencial el

embarazo ectopico

CLASIFICACION CATEGORIA CLINICA DEL ABORTO

ABORTO DIFERIDO

ABORTO SEPTICO

ABORTO TERAPEUTICO

Caracterizado por la retención del feto o embrión muerto en la cavidad uterina Cuello no dilatadoLeve sangrado de

color achocolatadoEco: No LCF

Es cualquier tipo e aborto que se complica con

infección.3 estadios:

• Infección limitada al útero(endo y mio)

• Extensión a anexos• Peritonitits

Terminación medica o quirúrgica del embarazo para

prevenir lesiones graves o permanentes

en la madre

DIAGNOSTICO DE ABORTO

CUADRO CLINICO1.Sangrado vaginal2.Dolor supra púbico3. Membranas rotas o integras4.Desaparecen signos y síntomas5. Dilatación cervical

EXAMENES 1.Ecografia 2.Prueba de embarazo

3.Grupo sanguíneo4. Niveles de HCG

cuantitativa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Embarazo ectópicoMola hidatiforme

Otras:Miomas, Neoplasia cervical-cervicitis

Diagnostico

1. Historia clínica completa

2. Examen clínico

Examen del abdomen

Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares, examen de

cuello uterino, lesiones del mismo.

Exámenes auxiliares

FORMAS CLÍNICAS

Hemorragia: signo más frecuente de todas las formas clínicas de aborto, variando desde

asintomático a un cuadro de shock.

El dolor hipogástrico y contracciones no es constante.

El tamaño del útero puede ser, o no, acorde con la edad gestacional, en cuyo caso se

sospecharía la expulsión previa del saco embrionario.

El cuello uterino puede estar cerrado o presentar dilatación, mostrando o expulsando

restos.

Amenaza de abortoAparición de metrorragia.

Puede ir acompañado o no de dolor.

Es muy frecuente (20-25% de las gestantes).

Aborta menos de la mitad y no hay daño fetal en los nacidos tras

amenaza de aborto. El orificio cervical interno (OCI) permanece

cerrado.

Si el embarazo es muy precoz y los hallazgos ecográficos no son

diagnósticos puede ser de utilidad la determinación seriada de beta-

HCG o la repetición de la exploración ecográfica al cabo de unos 7-10

días que evidenciará la evolución de la gestación.

Aborto inminente

• Hemorragia vaginal cambios en el cuello

uterino (incorporación, dilatación, integridad

delas membranas ovulares).

• OCI abierto, como consecuencia de la

dinámica uterina.

Aborto inevitable (en curso)

• Sangrado vaginal, contracciones uterinas,

rotura de membranas y presencia de material

fetoplacentario en canal cervical, pérdida de

líquido, trozos parciales a través de genitales

ABORTO COMPLETO

Ya se ha producido expulsión total

de los restos, con disminución del

dolor y la metrorragia, cierre del

cuello y contracción del útero.

ABORTO INCOMPLETO

No se ha expulsado todo el material, puede

persistir la hemorragia con dolor abdominal

intenso y cervix permeable. Hay expulsión de

partes ovulares pero el útero no está vacío.

ABORTO DIFERIDO

• Gestación interrumpida sin expulsión del material retenido. el

cérvix está cerrado, pueden aparecer discretas metrorragias y el

útero suele ser de menor tamaño de por amenorrea.

• El diagnóstico se basa por USG.

• Gestación anembrionica: Presencia de saco ovular vacío de 17

mm o más sin embrión en su interior o saco ovular mayor o

igual a 13 mm sin vesícula vitelina, independientemente de la

clínica y la fecha de amenorrea.

ABORTO SÉPTICO

Infección del útero y/o anexos tras un aborto. Es un proceso ascendente y puede estar

causado por cervicovaginitis preexistente, retención de restos que se sobreinfectan o por una

perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica Aséptica.

Fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto, presencia de hemorragia,

leucorrea purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda

con dolor a la movilización cervical, puede palparse una masa anexial dolorosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:

Embarazo molar: USG y Beta-HCG (mayores de 100mil mUI/ml).

Embarazo ectópico: en caso que no se observe gestación intrauterina

por USG, la cifra de Beta HCG sanguínea y su evolución posterior, nos

permitirá orientar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento conservador

2. Evacuación quirúrgica

• El legrado simple

• El legrado por aspiración

INDICACIONES

Amenaza de aborto

Hospitalización

Reposo absoluto

Tratamiento de patologías concomitantes

Progestágenos si existe insuficiencia del cuerpo lúteo

Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una evacuación

quirúrgica, ya que los restos retenidos impiden la involución uterina

prolongando la hemorragia y favoreciendo la infección.

Si no hay dilatación y la hemorragia es importante se practicará

legrado uterino previa dilatación instrumental.

ABORTO DIFERIDO

• La sobreinfección de los restos ovulares retenidos puede

ocasionar trastornos de la coagulación, existiendo un

periodo de 4-5 semanas de latencia.

• Inducción del aborto con prostaglandinas o misoprostol.

• Evacuación por aspiración o legrado uterino

• PGSC (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o Ampicilina (1 g cada 4-6 horas)

• Gentamicina (80mg cada 8 horas)

• Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) oMetronidazol

(1 gr. cada 8-12 horas).

• Legrado uterino cuando se logre la estabilización hemodinámica y siempre

que el edo. clínico de la paciente permita.

• En ocasiones HTA por perforación uterina, hemorragia, aborto inducido

por agentes químicos o infección por Clostridium perfringens.

ABORTO SÉPTICO

TRATAMIENTO

Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto inevitable e incompleto

• Controlarla• Progesterona cap

200mg V.O 1 cap c/8

• Paracetamol 500mg c/6h

• Legrado • Evacuar útero• Legrado

TRATAMIENTO

ABORTO COMPLETO

ABORTO DIFERIDO

ABORTO SÉPTICO

EcografíaControlar la HCG

Misoprostol 800-1000mcg c/4-6hLegrado

Antibióticoaminoglucosidos

Examenes

HIPEREMESIS GRAVIDICA

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Mas de 5 vómitos al día y son incoercibles

EMESIS: vómitos que se presentan en el embarazo entre la 6 y 16 semana de gestación

Causa: aumento HCG, embarazo molar, embarazo múltiples, gastritis, dieta alta en grasas, pitialismo.

FACTORES DE RIESGO• Incrementa la masa placentaria

• Pacientes con enfermedades emocionales

• Hermanas o hijos de gestante con antc.Cuadro clinico de hiperemesis

gravidica

Vomitos-nauseas-mucosas resecas-palida-piel agrietada-hipotension-taquicardia

Diagnostico diferencial

Apendicitispancreatitis

DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO1.Bajo peso 2.Deshidratacion 3. Aliento cetosis4.Nerviosa e inquieta

EXAMENES 1.Hemograma completo 2.Niveles de electrolitos Na, Cl, Ca, K3.Enzimas pancreaticasPerfil renalEnzimas Hepaticas4. Ecografía

TRATAMIENTOTiamina B110mg/d 2 a 3 dias Doxilamina +piridoxina 1cap. 4 a 8hS.S+ soletrol Na(20ml)/K(10ml)Ranitidina de 50mg c/8hDiazepan

COMPLICACIONES

• Desgarro de mallory-weis• Encefalopatia de wernicke

• Lesion mitocondrial Problemas oculomotores

Ataxia cerebelosa Confusiones mentales

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICOImplantación del ovulo fecundado fuera de la cavidad endometrial .

Localización mas frecuente es la tubárica

- Tubárico (Intersticial, ístmico, ampular ,Intraligamentario.

- Cervical- Abdominal - Ovárico

CLASIFICACIÓN

- Por su evolución

- Por su localización

- Complicado - No complicado.

EVOLUCIÓN

Aborto tubárico: se produce cuando el huevo es expulsado a través del ostium, las paredes de la trompa se mantiene intactas y el sangrado es menor que en larotura.

Rotura tubárica: es la complicación más frecuente del embarazo ectópico, la localización en la porción ístmica suele romperse precozmente (5 a 7 semanasde gestación), la intersticial más tardíamente (12 semanas).

Implantación secundaria, regresión espontánea, embarazo ovárico son situaciones poco frecuentes sin embargo en nuestra casuística referimos un caso de embarazo abdominal a término después de una cesárea corporal con dehiscencia de sutura uterina.

Síntomas y Signos

Tumoración anexial

dolorosa

Amenorrea variable.

EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO

EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO

Aporte hormonal

insuficiente para mantener

la reacción fisiológica

endometrial

Pérdida de sangre por genitales

Dolor hipogástrico

Dolor a la movilización del cuello uterino

Shock hipovolemic

o

Signos peritoniales

Culdocentesis no coagula E.E

ETIOLOGIA1.Reconstruccion de trompa 2.fumadoras 3. Enfermedades del tracto genital4.EIP5.DIU

E.E ACCIDENTADOGestación ectópica con rotura, al tacto

el fondo esta abombado, pcte hipotensa con

fascie dolorosa.

E.E NO ACCIDENTADO

Gestación ectópica sin rotura, al tacto

el fondo esta vacio

En el EE no complicadoLos signos y síntomas clínicos son muy escasos y poco

característicos. Hasta en un

40-60% de los casos es totalmente asintomático. Cuando hay

síntomas clínicos casi siempre aparece dolor difuso y

discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas y amenorrea, que

puede faltar al confundirse la metrorragia con la menstruación

(dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa). Entre los

signos clínicos, el más común es un tacto vaginoabdominal

doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa

pélvica localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco

de Douglas, es altamente sugestiva de EE.

En el EE complicado

(aborto y rotura tubárica), el dolor abdominal aumenta de

intensidad, sobre todo tras la rotura, pudiendo incluso

reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritación del

nervio frénico. La metrorragia es constante. El estado

general está afectado por el intenso dolor, la defensa

peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la

hemorragia. Dependiendo del grado de anemia, podemos

encontrar a la paciente en shock hipovolémico o consciente,

pero con palidez de piel y mucosas, taquicardia e

hipotensión.

ENFERMEDADES TROFOBLASTICA GESTACIONAL

FACTORES PREDISPONENTES

• Edad <15 o >45 años• Embarazo molar previo• # de hijos• Alimentacion• Genticos• Uso de anticonceptivos

Comprende de tumores que se originan en el corion fetal de la placenta

Mola hidatiforme

Coriocarcinoma Mola invasora

Tumor trofoblastico del sitio de inserción placentaria

C O M P L E TA P A R C IA L

M O L A H ID A T ID IF O R M E

MOLA COMPLETASe forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE

duplica su material genético.

Estudios citogenéticos

Cariotipo 46XX 90%

Cariotipo 46xy 10%

Los cromosomas Molares son de origen PATERNO

Mola completa: Manifestaciones Clínicas • HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PCTES

• Separación de tejido molar de la decidua.

• Retención de sangre (volúmenes grandes)

Altura Uterina Desproporcionada

• Aumento exagerado de la altura uterina con

respecto a la edad gestacional (45% de las

pctes).

• Crecimiento trofoblástico excesivo.

Mola Parcial

Vellosidades coriales con

degeneración hidrotropica del

sincitiotrofoblastos. Ausencia de

tejido embrionario o fetal. Patron de

triploidea 69xxy, 69xxx, 69xyy

Manifestaciones Clínicas

Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO

Útero blando

HEMORRAGIA VAGINAL 72%

Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%

Pre eclampsia 2.5%

Hiperémesis gravídico

Expulsión de vesiculas

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

Gestación múltiplePolihidramniosTumoraciones

TratamientoEstabilizar hemodinámicamente.

Cuantificación de B-HGC.

Hemograma completo.

Pruebas de coagulación

Pruebas de función Renal y Hepáticas.

Rx. de tórax.

LEGRADO POR ASPIRACIÓN

Dx diferencial: Aborto

E. Ectopico

Polihidramnios

Obito fetal

Feto macrosomico

Mola Invasiva

Invasión del miometrio o de sus vasos por células del “CITOTROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTO”

Persistencia de “VELLOSIDADES PLACENTARIAS”

Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto

Raramente produce metástasis.

Perforación, Hemorragia, Infección.

Coriocarcinoma©Neoplasia maligna del trofoblasto.

©Proliferación atípica del Cito y Sincitiotrofoblasto.

©Ausencia de Vellosidades Coriales.

©Metástasis Sistémica temprana.©Se extiende fuera del útero(pulmones,vagina,

vulva,cerebro, higado)

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA Y EMBARAZO

• Disminución de la masa de Hb durante el periodo grávido puerperal

Leve Moderada Severa

Hb gr/% 9 - 11 7 - 9 < 7

Hto % 33 - 27 26 - 21 < 20

• La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio.• El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia

por la discordancia entre el aumento de la masa eritrocitica (33 %) y el

incremento del volumen plasmático (45 %)

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

EFECTO DE LA ANEMIA SOBRE MADRE - FETO Preeclampsia-eclampsia parece ser mas

frecuente. Interfiere absorcion GI ó función hepatorrenal-

afectando metabolismo del ac. Fólico, eritropoyetina.

DPPNI: déficit ác.fólico. Fetos nacidos muertos y muertes neonatales.

EFECTO EMBARAZO / PACIENTES ANÉMICASExpansión del vol. Plasmático y consumo

por el feto de sustratos para síntesis de hemoglobina AGRABAN la anemia preexistente

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA FERROPÉNICADurante el embarazo: 80 %.Causas: . Bajo contenido en hierro de la dieta.

. Bajos depósitos de hierro en la vida fértil.

Requerimientos de Fe durante el embarazo Dieta diaria: 5-15 mg de hierro elemental. Se absorve el 10 % (0,5 – 1,5 mg) Necesidades por dia: 2 mg de hierro. Es insuficiente para formar depósitos adecuado de

hierro. Depósito mínimo: 500 mg al inicio del embarazo. Aumento de la absorcion GI recién a partir de la

segunda mitad del embarazo.

NECESIDADES DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO

Para compensar las perdidas externas de Fe

170 mg

Para poder realizar la expansión del vol. materno de hematíes

450 mg

Hierro fetal 270 mg

Hierro de placenta y cordón 90 mg

TOTAL 980 mg

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA FERROPENICAMicrocítica hipocrómicaVCM, HCM, CHCM: bajosCapacidad de unión a trasferrina, Concentración sérica

de hierro, Saturación de transferrina: alterados.

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA FERROPENICA: PREVENCIONDar suplementos de hierro a toda embarazada, lo antes posible.Hiperemesis: posponer hasta que pase (2do trim.)Profilaxis: 60 mg/día, los 2 últimos trimestres.Efecto colateral: 10 %. Constipación, diarrea, náusea, cambio del color de la deposición.

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA FERROPENICA: TRATAMIENTODIETA

Alimentos que permiten la mayor absorción: Carne de vacuno, pescado y pollo

La absorción disminuye notoriamente con: Tanatos del te y café. Fitatos de los cereales. Ca y P de la leche.

HIERRO ORAL:

Sulfato ferroso 300 mg (60 mg) 3 veces al día. Solo se absorbe de 15 a 25 mg

Intolerancia gastrointestinal: 10% de las pacientes Dosis dependiente Hierro iónico absorvible

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANEMIA FERROPENICA: TRATAMIENTOHIERRO PARENTERAL:

Hb < de 8 g/dl. Sindromes malabsortivos. Efectos colaterales incapacitantes por Fe oral.

2 %: hemólisis, hipotensión, colapso circulatorio, vómitos y shock anafiláctico.

Dosis: no exceder de 2 ml en 24 hs

Cálculo: 250 mg de Fe elemental por cada gramo de Hb que esté por debajo de lo normal.

ADICIONALES

• Diabetes gestacional

• Enfermedades cardiacas

• Infecciones.