compendio marco normativo redes de salud
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Compendio Marco Normativo Redes de SaludTRANSCRIPT
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ASISTENCIA TÉCNICA PARA FORTALECIMIENTO DEL ROL DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LA
GESTIÓN DE LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD
PRODUCTO 1: COMPENDIO DEL MARCO LEGAL QUE NORMA EL
ACTUAL FUNCIONAMIENTO DE LAS REDES DE SA LUD Y LA
DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
LUIS BUSCARONS CUESTA
ALVARO GUTIERREZ AVILÉS
LA PAZ BOLIVIA
2015
BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO
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Contenido
ACRÓNIMOS ................................................................................................................... 5
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 6
1. MARCO NORMATIVO DE SALUD ............................................................................... 8
1.1. Marco normativo general en salud ....................................................................................... 8
1.2. Políticas sanitarias ................................................................................................................. 8
1.3. Organización del sistema nacional de salud boliviano ........................................................ 10
1.3.1. Estructuras y ámbitos de gestión en salud .................................................................. 10
1.3.1.1. Caso DILOS .......................................................................................................... 10
1.3.2. Niveles de atención y puerta de entrada al sistema nacional de salud ....................... 12
1.3.3. Modelo de atención SAFCI .......................................................................................... 13
1.3.4. Autonomías y descentralización en salud ................................................................... 14
1.3.5. Prestaciones de servicios de salud integral ................................................................. 14
2. ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD......................................................................... 15
2.1. Competencias autonómicas ................................................................................................ 15
2.2. Tipos de redes de salud ....................................................................................................... 16
2.2.1. Red funcional de servicios ........................................................................................... 17
Estructura organizacional ........................................................................................................ 17
Estructura gerencial (Coordinador de Red) ............................................................................. 18
2.2.2. Red municipal SAFCI .................................................................................................... 19
Estructura organizacional ........................................................................................................ 19
Estructura gerencial (Responsable de Red) ............................................................................. 20
3. MARCO NORMATIVO DE LA GESTION DE REDES DE SALUD ..................................... 21
3.1. Sistemas administrativos .................................................................................................... 21
3.1.1. Territorialización ......................................................................................................... 21
3.1.2. Planificación estratégica .............................................................................................. 22
3.1.2.1. Comité de análisis de la información – CAI .......................................................... 24
3.1.3. Sistema de evaluación y acreditación ......................................................................... 25
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3.1.4. Sistema de financiamiento ......................................................................................... 26
3.2. Sistemas logísticos: ............................................................................................................. 29
3.2.1. Sistema de transporte sanitario .................................................................................. 29
3.3.1.1. Subsistema de transporte en salud de personas (ambulancia) ........................... 29
3.3.1.2. Sistema de acceso regulado a la atención (referencia y contrareferencia) ......... 30
3.2.2. Carpeta familiar y Expediente clínico .......................................................................... 32
3.3. Sistemas de apoyo .............................................................................................................. 32
3.3.1. Sistemas de apoyo diagnóstico y terapéutico ............................................................. 32
3.3.1.1. Telesalud ............................................................................................................. 33
3.3.2. Sistema de apoyo farmacéutico y suministros ............................................................ 34
3.3.2.1. Estructura del Sistema Nacional Único de Suministro - SNUS ............................. 35
3.3.3. Sistema de información en salud ................................................................................ 37
4. MARCO NORMATIVO DE LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS ......................... 39
ANEXOS ........................................................................................................................ 43
Anexo 1. La salud en la Constitución Política del Estado Plurinacional ........................................... 43
Anexo 2. Características del sistema nacional de salud .................................................................. 50
Característica 1: Segmentación ................................................................................................... 50
Característica 2: Fragmentación ................................................................................................. 52
Característica 3: Debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría ........................................ 53
Anexo 3. Ámbitos de gestión en salud ............................................................................................ 54
Estructura estatal ........................................................................................................................ 54
Estructura social.......................................................................................................................... 54
Espacios de deliberación intersectorial en la gestión en salud ................................................... 55
Anexo 4. Niveles de atención.......................................................................................................... 57
RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 ............................................................................................ 57
RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 .......................................................................................... 58
Anexo 5. Competencias específicas en materia de salud.................................................................. 1
Tipos de competencias ................................................................................................................. 1
Competencias en salud ................................................................................................................. 2
Anexo 6. Antecedentes Ley 475 Seguros Públicos ............................................................................ 1
Seguro de Salud para el Adulto Mayor.......................................................................................... 1
Seguro Universal Materno-infantil ................................................................................................ 1
Anexo 7. Organigrama Ministerio de Salud ...................................................................................... 2
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Índice de tablas
Tabla 1 Tipología de planes a largo, mediano y corto plazo ................................................................ 23
Tabla 2 Organización de los eventos de CAI ........................................................................................ 24
Tabla 3 Número de establecimientos de salud según subsectores del sistema nacional de salud,
gestión 2013 ....................................................................................................................................... 52
Tabla 4 Tipos de competencias ............................................................................................................. 1
Tabla 5 Competencias territoriales en materia de salud ....................................................................... 2
Índice de gráficos
Gráfico 1 Estructura organizacional de la red funcional de servicios de salud .................................... 18
Gráfico 2 Estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud ............................................ 19
Gráfico 3 Estructura organizacional de la red municipal SAFCI ........................................................... 20
Gráfico 4 Estructura esquemática de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y
Control Gubernamental ...................................................................................................................... 22
Gráfico 5 Estructura organizacional de acreditación........................................................................... 25
Gráfico 6 Cobertura poblacional teórica de esquemas públicos y seguros según subsector
poblacional ......................................................................................................................................... 51
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ACRÓNIMOS
ALC Autoridad Local de Salud
ASIS Análisis de la situación de salud
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CAI Comité de análisis de la información
CLS Comité Local de Salud
COMSALUD Fondo Compensatorio Nacional de Salud
CPE Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia
CSMS Consejo Social Municipal de Salud
CT Asistencia técnica para gestión hospitalaria y la política de recursos humanos BO-T1223
DILOS Directorio Local de Salud
DPO Dirección Participativa por Objetivos
DS Decreto Supremo
FIM Farmacia institucional municipal
GAM Gobierno Autónomo Municipal
HIPC Programa Ampliado de Alivio a la Deuda
IDH Impuesto Directo a los Hidrocarburos
INE Instituto Nacional de Estadística
MPD Ministerio de Planificación del Desarrollo
MS Ministerio de Salud
MSD Ministerio de Salud y Deportes (previo a febrero de 2014)
MT Medicina Tradicional
PDD Plan de Desarrollo Departamental
PDES Plan de Desarrollo Económico y Social
PDM Plan de Desarrollo Municipal
PEI Plan Estratégico Institucional
POA Plan Operativo Anual
PS Plan Sectorial
PTIOCS Plan del Territorio Indígena Originario Campesino
RM Resolución Ministerial
SAFCI Salud familiar comunitaria intercultural
SAFCO Sistema de Administración, Fiscalización y Control
SALMI Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos
SEDES Servicio departamental de salud
SIAL Sistema de Información y Administración Logística
SICOFS Sistema informático de control financiero en salud
SISPLAN Sistema Nacional de Planificación
SNUS Sistema Nacional Único de Suministro
SSPAM Seguro de Salud para el Adulto Mayor
SUMI Seguro Universal Materno Infantil
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INTRODUCCIÓN
El BID ha sido considerado tradicionalmente un socio importante para el desarrollo económico y social
de Bolivia1. La estrategia país queda alineada a las prioridades nacionales reflejadas en el Plan de
Gobierno vigente, dentro de las siete áreas estratégicas se encuentra el sector salud cuyo objetivo es
incrementar el acceso a servicios básicos de salud y nutrición (GCI-9) así como el fortalecimiento de
la capacidad de gestión del sector responsable de la salud.
El BID contribuye a este proceso con el financiamiento de tres operaciones hospitalarias: (i) el
fortalecimiento de las redes integrales de salud en el departamento de Potosí BO-L1067 (2614/BL-
BO); (ii) el mejoramiento del acceso a servicios hospitalarios en Bolivia BO-L1078 (2822/BL-BO); y (iii)
el mejoramiento del acceso a servicios de salud en EL Alto BO-L1082 (3151/BL-BO), el logro de las
actividades principales de estas operaciones requiere el fortalecimiento de las políticas de gestión de
los servicios de salud, de sus recursos humanos y la generación de conocimientos sectoriales.
La Cooperación Técnica acompañante a las operaciones hospitalarias tiene el objetivo general de
facilitar la transferencia de conocimientos técnico-prácticos y experiencia cualificada en materia de
gestión hospitalaria, con el fin de complementar y fortalecer la capacidad existente en el MS para la
formulación de un nuevo modelo de gestión hospitalaria y la implementación de políticas de recursos
humanos en el sector que incrementen la eficiencia, calidad de atención e integración del sistema de
redes de salud, contribuyendo a asegurar la sustentabilidad de las reformas que están
introduciéndose en el sector hospitalario del sistema de salud boliviano.
Dentro de los 3 componentes de la CT se contempla:
Fortalecimiento de las políticas de gestión de los recursos humanos. Este componente considera el
diseño de un modelo flexible de gestión de los recursos humanos, basado en la DPO, la evaluación por
desempeño y la introducción de incentivos orientados a resultados, cuyas actividades incluyen: (i)
Diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos basado en la DPO que contemple la
introducción de incentivos al desempeño y a la adquisición de nuevas capacidades requeridas por la
innovación tecnológica; y (ii) Diseño de un sistema de incentivos y/o mecanismos (legales y financieros)
que aseguren la permanencia del personal capacitado.
Fortalecimiento del rol del primer nivel de atención en la gestión de las redes integradas de salud.
Este componente pretende incrementar la capacidad de gestión de las gerencias de red y fortalecer al
primer nivel de atención como la puerta de entrada al sistema de salud eficaz y resolutiva, cuyas
actividades incluyen: (i) Diseño de un modelo de gestión integral de las redes centrado en una gerencia
de red fortalecida institucionalmente, con cuadros de mando normalizados de control de gestión,
1 Estrategia de país BID con Bolivia (2011- 2015)
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monitoreo y evaluación; (ii) Elaboración de un modelo sistematizado que mejore el sistema de
información de la red, asegurando el conocimiento oportuno y fiable de los datos sobre producción,
calidad y capacidad organizativa del primer nivel de atención, incluido el seguimiento de las referencias
y contrareferencia con el resto de niveles; (iii) Desarrollo de un plan de capacitación en la metodología
para la elaboración de GPC y protocolos clínicos integrales, desarrollados por equipos asistenciales de
los tres niveles de atención, que asegure el contínuum asistencial en coherencia con el sistema de
referencia y contra-referencia; y (iv) Desarrollo de un plan de capacitación en la metodología de la DPO,
dirigido a los coordinadores de red y responsables de establecimientos del primer nivel para ser
implementada en el seno de las redes de salud y de las entidades municipales.
En este sentido, el objetivo general de la consultoría “Apoyo al fortalecimiento de la gestión de las
redes integradas de salud” es apoyar la definición del modelo de gestión integral de las redes de salud
y el diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos en salud en el marco de la política de
salud familiar comunitaria intercultural SAFCI. Son objetivos específicos los siguientes: i) Apoyar el
diseño de modelo de gestión integral de las redes de salud que considere: a) Identificar el marco legal
que norma el actual funcionamiento de las redes de salud, b) Identificar el grado de integración dentro
de la red de salud de los servicios de primer y segundo nivel de atención, c) Determinar los criterios
de integración de programas verticales y d) Analizar la información producida por los sistemas de
información disponibles y el grado de uso dentro del sistema de gestión de servicios de salud en red.
ii) Apoyar el diseño de un modelo de gestión de los recursos humanos que contemple la introducción
de incentivos al desempeño, considerando: a) Identificar el marco legal referido a la dotación de los
recursos humanos en salud b) Establecer los criterios de dotación de recursos humanos (producción,
productividad, población), c) Identificar potenciales modalidades de incentivos y/o mecanismos de
atracción, permanencia y desempeño de producción y d) Identificar la programación y metodologías
de capacitación del SEDES reforzando su aplicación a nivel de red.
En este contexto, el presente documento realiza un análisis del marco normativo vigente asociado a
la gestión de las redes de salud, su equipo coordinador de red y la dotación de recursos humanos en
salud, con información actualizada a agosto de 2015, aunque el marco legal de gestión de redes de
salud y dotación de recursos humanos se constituya en el enfoque principal del análisis, se considera
necesario realizar una descripción de la organización del sistema de salud, estructura operativa de las
redes de salud y recursos humanos en salud sobre los cuales ejerce tuición la normativa vigente.
Por lo tanto, el presente documento está dividido en diferentes capítulos, que permiten analizar
diferentes dimensiones del sistema de salud: se analizará brevemente en el capítulo I el marco
normativo general en salud el cual describe de manera breve las políticas sanitarias vigentes y el
modelo de organización del sistema nacional de salud boliviano. En el capítulo II, se detallarán las
características de la estructura operativa y de gestión de la red de salud en el marco de las
competencias territoriales y los tipos de redes vigentes en el país. En el capítulo III, se analizará el
marco normativo vigente asociado al sistema administrativo, logístico y de apoyo de la red de salud.
Finalmente, en el capítulo IV, se analizara la normativa vigente relacionada con la dotación de recursos
humanos en salud.
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1. MARCO NORMATIVO DE SALUD
1.1. Marco normativo general en salud El marco normativo referente a salud en Bolivia se enmarca en primer lugar en los derechos y obligaciones establecidos en la Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia – CPE del 07 de febrero de 2009. La CPE en el Artículo 18 establece que todas las personas tienen derecho a la salud, y que el Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni discriminación alguna (Anexo 1 – La Salud en la CPE). Sin embargo, Bolivia no tiene aprobada la Ley General de Salud. El sector salud funciona en base al Código de la Seguridad Social de 1956 y el Código de Salud de 1978.
El Código de la Seguridad Social es obligatorio para trabajadores con dependencia obrero-patronal. Dicho código regula el Seguro Social Obligatorio y las asignaciones familiares. El primero protege a los trabajadores y sus familiares en caso de: enfermedad; maternidad; riesgos profesionales; invalidez; vejez; y muerte. Las asignaciones familiares corresponden a los siguientes subsidios: matrimonial; de natalidad; de lactancia; familiar; y de sepelio. El 15 de abril de 1987 se promulgó la Ley Financial Nº 0924, que en su artículo tercero replantea los esquemas de Seguridad Social dejándole a las cajas de salud la administración de los seguros a corto plazo (enfermedad, maternidad y riesgos profesionales) y a los Fondos Complementarios la administración de las prestaciones a largo plazo (invalidez, vejez y muerte). Ahí también se establece la contribución a la seguridad social de corto plazo (cajas de salud) de 10 por ciento del salario de los trabajadores.
El Código de Salud establece la regulación para la conservación, mejoramiento y restauración de la salud de la población y define la salud como un bien de interés público. Asimismo, establece que es de responsabilidad del Estado velar por la salud del individuo, la familia y la población en su totalidad. El Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud, define la política nacional de salud, la regulación, planificación, control y coordinación de todas las actividades en todo el territorio nacional, en instituciones públicas sin excepción alguna.
1.2. Políticas sanitarias El Plan Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020 “Hacia la salud universal” aprobado a través de la RM Nº 0889 de 11 de agosto de 2010 determina las políticas de salud del Estado. El plan reconoce a la salud como un proceso multidimensional, estrechamente relacionado con la diversidad de procesos sociales, económicos, políticos y culturales propios a Bolivia; por lo tanto, el tema de los determinantes de la salud resulta central en las nuevas políticas. En el documento se definieron tres ejes de desarrollo que orientan el accionar sectorial:
I. El primer Eje “Acceso universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario intercultural” busca efectivizar el acceso universal a servicios de salud integrales y de calidad sin costo en el punto de atención, para toda la población, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones.
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II. El segundo Eje “Promoción de la salud y Movilización Social” tiene como objetivo incidir en la transformación de las determinantes de la salud a partir de la participación social e intersectorial.
III. El tercer Eje “Rectoría y Soberanía en Salud” tiene como objetivo recuperar y ejercer la autoridad sanitaria soberana de las instituciones que conducen y dirigen el Sector en el marco de las Autonomías, para asegurar el cumplimiento eficiente y efectivo de las políticas, programas y proyectos sectoriales en todo el territorio.
Otro marco estratégico y legal clave es el Modelo de Atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI promulgado a través del DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 (elevado a rango de política), que garantiza la inclusión y acceso universal a la salud, reconociendo que este es un derecho político, social, económico, cultural y ambiental, de todas las bolivianas y todos los bolivianos, donde los problemas de salud se resolverán en la medida en que se tomen acciones sobre sus determinantes a partir de la corresponsabilidad de los actores en la toma de decisiones sobre la atención de salud, mediante la gestión participativa; en el marco de la reciprocidad y complementariedad con todas las medicinas. Por tanto, la salud familiar comunitaria se entiende como una política pública que busca incidir sobre factores determinantes y condicionantes de la salud que prioriza las familias y las comunidades, desarrollando su accionar en base a decisiones en corresponsabilidad con los servicios de salud y otros actores.
La medicina tradicional2 es reconocida como parte del Sistema Nacional de Salud a través de la Ley
Nº 459 de 19 de diciembre de 2013 - Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana y su
correspondiente reglamento - DS N° 2436 de 19 de diciembre de 2013, que toma en consideración la
diversidad cultural boliviana que da lugar a diferentes concepciones sobre el proceso de salud y
enfermedad y es parte del movimiento de recuperación de los saberes y conocimientos ancestrales
establecidos por el artículo 30 de la CPE - Derechos de las naciones y pueblos indígena originario
campesinos.
Para este efecto se crea el Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad a través del DS Nº 28631 de 08 de marzo de 2006, para el desarrollo de políticas, planes y proyectos de Interculturalidad en salud y la revalorización de la Medicina Tradicional.
Se puede rescatar principalmente dos estrategias planteadas y en actual práctica:
La articulación 3 entre la medicina tradicional y la medicina académica. Las entidades territoriales autónomas, en el marco de sus competencias reconocidas en la Constitución Política del Estado, se encuentran facultadas para generar las mejores condiciones de infraestructura, equipamiento y recursos humanos necesarios, destinados a la articulación de la medicina tradicional ancestral boliviana, en los establecimientos de salud y las redes del Sistema Nacional de Salud con enfoque intercultural (artículo 12 – Ley 459). Se reconocen a 4
2 Es un conjunto de conceptos, conocimientos, saberes y prácticas milenarias ancestrales, basadas en la utilización de recursos materiales y espirituales para la prevención y curación de las enfermedades, respetando la relación armónica entre las personas, familias y comunidad con la naturaleza y el cosmos, como parte del Sistema Nacional de Salud. (Artículo 5 - Ley Nº 459). 3 La articulación supone un trabajo conjunto manteniendo las características propias de cada uno, en contraposición a la integración, la cual supone acomodar y subordinar la parte en el todo y en este caso se trata de prácticas, concepciones de salud-enfermedad y etiologías totalmente diferentes. Jaime Zalles Asin.
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tipos de prestadores de servicios: médicos tradicionales ancestrales, guías espirituales, parteras tradicionales y naturistas tradicionales.
Servicios de salud con adecuación y enfoque intercultural. Con la perspectiva de facilitar el acceso a programas y proyectos por parte de los Pueblos Indígenas, Originarios, Campesinos y Afrobolivianos, buscando una atención de salud equitativa dentro del derecho fundamental a una vida digna.
1.3. Organización del sistema nacional de salud boliviano El Sistema Nacional de Salud boliviano tenía una definición plasmada en el artículo primero del DS Nº
26875 de 21 de diciembre de 2002 - Modelo de Gestión y Directorio Local de Salud (DILOS) de la
siguiente manera:
a) El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Previsión Social.
b) Involucra al Sistema Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional.
Después a las derogaciones realizadas a sus diferentes artículos por el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI y posterior abrogación por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, el sistema nacional de salud no tiene una definición establecida a través de una normativa oficial. Las características del Sistema Nacional de Salud de Bolivia se desarrollan en el Anexo 24.
1.3.1. Estructuras y ámbitos de gestión en salud5 Según el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, el modelo de gestión en salud vincula la participación social con los niveles de gestión estatal en salud y las instancias de concertación sobre los temas de salud en los ámbitos local, municipal, departamental y nacional; de esta manera, reconoce tres tipos de estructuras para la gestión en salud, la estructura estatal, la estructura social y los espacios de deliberación intersectorial (Anexo 3).
1.3.1.1. Caso DILOS
La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, menciona dentro de las competencias compartidas de los gobiernos municipales autónomos:
d) Crear la instancia máxima de gestión local de la salud incluyendo a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del municipio.
En este sentido, la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº 475, genera la instancia técnica de salud y la instancia administrativa en los gobiernos autónomos municipales:
e. Instancia Técnica de Salud del Gobierno Autónomo Municipal: Instancia a cargo de un Responsable Técnico dependiente del Gobierno Autónomo Municipal, de acuerdo a
4 La segmentación, la fragmentación y la debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría. 5 Los niveles de gestión sanitaria no armonizan con las entidades territoriales autónomas creadas a través de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización Nº 031.
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organización propia, encargada de la implementación y aplicación de la gestión administrativa de la Ley Nº 475.
f. Instancia Administrativa del Gobierno Autónomo Municipal: Instancia responsable de los procesos administrativos y financieros en cada Gobierno Autónomo Municipal que cuentan con estructura organizacional propia.
Se otorga la responsabilidad de definir la lista de prestaciones de servicios de salud de la Ley Nº 475 por establecimiento y la modalidad de pago al responsable técnico y administrativo municipal, funciones que no reemplazan a las establecidas en su momento para el Directorio Local de Salud – DILOS.
La estructura y funcionamiento del DILOS no sufre derogaciones o abrogaciones por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, ni la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº 475 y quedan descritos en el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, la cual.
ARTÍCULO 15. (ESTRUCTURA ESTATAL). b) Nivel municipal: El Directorio Local de Salud, es la máxima autoridad en la gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes.
ARTÍCULO 16.- (FUNCIONAMIENTO DEL DIRECTORIO LOCAL DE SALUD - DILOS) En el marco de la conformación de DILOS establecida en el artículo 6 de la Ley No 2426 de 21 de noviembre de 2002, del Seguro Universal Materno Infantil, esta instancia cuenta para el ejercicio de sus funciones con:
o Nivel de decisión política. Conformado por el Alcalde Municipal o su representante, quien lo preside, un representante técnico del SEDES y un representante del Comité de Vigilancia.
o Nivel de coordinación. Conformado por el Coordinador de la Red de Servicios. o Nivel operativo. Conformado por la Red Municipal SAFCI y la Estructura Social en
salud local y municipal, conformada por la Autoridad Local de Salud, Comité local de Salud y Consejo Social Municipal de Salud.
ARTÍCULO 17. (PARTICIPACION DE LA ESTRUCTURA SOCIAL). c) Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal.
Estas funciones no son reglamentadas en el marco legal de la Ley Nº 475.
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1.3.2. Niveles de atención y puerta de entrada al sistema nacional de salud El sistema nacional de salud presenta una organización piramidal y jerárquica en niveles de atención,
actualmente, estos niveles de atención quedan definidos por la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013
- Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud de Primer Nivel de atención; el cual
reconoce tres niveles de atención, según su capacidad resolutiva: primer, segundo y tercer nivel de
atención6 (Anexo 4).
El DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, establece la definición de
“capacidad resolutiva” en su artículo 2:
d. Capacidad resolutiva: Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los
establecimientos en sus diferentes niveles de atención según su complejidad para
diagnosticar, tratar y resolver problemas de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología a
su alcance, contribuyendo de esta manera a la solución de estos problemas.
Definición compartida en la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 - Reglamento de SAFCI:
ARTÍCULO 19.- De la capacidad resolutiva.- La capacidad resolutiva de cada nivel se manifiesta
mediante las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos de los
diferentes niveles, para diagnosticar, tratar y resolver problemas de salud de acuerda al
conocimiento y tecnología (infraestructura, equipamiento e insumos) a su alcance,
contribuyendo, de esta manera, a la solución del problema de salud que aflige a la persona,
mientras éste no sea referido a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Si este
fuera el caso se activa el componente de referencia y retorno como ente articulador de la red
de servicios.
La Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, establece al primer nivel de atención como puerta de
entrada al sistema nacional de salud a través de su artículo 7:
Artículo 7. (Acceso a la atención integral de salud).
I. Las beneficiarias y beneficiarios accederán a los servicios de salud de la atención integral
y protección financiera de salud, obligatoriamente a través de los establecimientos de
salud del primer nivel de los subsectores públicos, de la seguridad social a corto plazo y
privados bajo convenio, y los equipos móviles de salud en el marco de la política SAFCI.
II. El acceso al segundo nivel, será exclusivamente mediante referencia del primer nivel.
III. El acceso al tercer nivel, será exclusivamente mediante referencia del segundo o primer
nivel.
IV. Se exceptúa de lo establecido en el presente Artículo, los casos de emergencia y urgencia
que serán regulados por el Ministerio de Salud y Deportes, que deben ser atendidos
inmediatamente en cualquier nivel de atención del Sistema Nacional de Salud.
6 La RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural en su artículo 20, establece los 3 niveles de atención y la caracterización de sus establecimientos de salud es otorgada a cada norma particular.
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La puerta de entrada es también mencionada por la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 - Reglamento
de SAFCI:
ARTÍCULO 21.- DEL PRIMER NIVEL.- El primer nivel de atención se constituye en la puerta de
entrada al Sistema de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Su misión principal es
mantener y mejorar la salud de la población, enmarcándose en el cuidado de la salud física,
mental, social, económico, espiritual, cultural y ambiental, con implementación de procesos
de educación en salud, promoción de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades,
prestación de servicios integrales e interculturales (en la familia en la comunidad y en el
establecimiento) de tipo ambulatorio, de internación de tránsito, de medicina tradicional, con
servicios básicos complementarios de diagnóstico, articulados a la medicina indígena
originaria campesina y otras y a los otros niveles, mediante el componente de referencia y
retorno.
Está conformado por la comunidad y establecimientos de salud que pertenecen a una Red
Municipal SAFCI sus acciones las desarrolla el equipo de salud del establecimiento y los actores
comunitarios.
La RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 – Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia, identifica
la puerta de ingreso al Sistema Único de Salud de la siguiente manera:
El acceso al Sistema Único de Salud se inicia en:
o Establecimientos de primer nivel: Puesto de Salud, Centro de Salud con internación,
Centro de Salud ambulatorio, Centro de Salud Integral Urbano/Rural. Estos aplicables
a todos los subsectores de salud, según normativa específica.
o Equipos Móviles de Salud.
o Estructura social de Salud, Agente Comunitario de Salud (ACS) y/o Promotor de Salud.
o Médicos tradicionales, parteras y otros.
1.3.3. Modelo de atención SAFCI El nuevo modelo de atención está descrito por el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI,
modelo que presenta las siguientes características:
Artículo 5. (Definición).
El modelo de atención de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, es el conjunto de acciones
que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la
horizontalidad, integralidad e interculturalidad, de tal manera que las políticas de salud se
presentan y articulan con las personas, familias y la comunidad o barrio.
Artículo 6. (Características del modelo de atención en salud).
Enfoca la atención de manera intercultural e integral (Promoción de la salud, prevención,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad);
Desarrolla sus prestaciones con equipos de salud interdisciplinarios;
Organiza sus prestaciones en redes de servicios y redes municipales;
Recupera la participación social en la organización de los servicios; y
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Desarrolla sus acciones en el ámbito del establecimiento de salud y en la comunidad.
1.3.4. Autonomías y descentralización en salud La promulgación de la Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, tiene por objeto la regulación del régimen de autonomías del país y distribuye las competencias que deberán ser ejercidas por los diferentes niveles de gobierno titulares de cada competencia. Esta norma instaura cuatro niveles autonómicos: departamental, regional7, municipal e indígena. De acuerdo a las competencias exclusivas del nivel central del Estado en el Numeral 17 del Parágrafo II del Artículo 298 (Políticas del sistema de educación y salud) y la competencia concurrente (entre el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas) del Numeral 2 del Parágrafo II del Artículo 299 (Gestión del sistema de salud y educación) de la Constitución Política del Estado, la Ley define los tipos de competencias y describe las competencias específicas en materia de salud para cada nivel autonómico (Anexo 5).
1.3.5. Prestaciones de servicios de salud integral La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,
unificó los dos seguros públicos existentes al momento de su promulgación, el Seguro Universal
Materno Infantil - SUMI (Ley Nº 2426 de 21 de noviembre de 2002) y el Seguro de Salud para el Adulto
Mayor - SSPAM (Ley Nº 3323 de 16 de enero de 2006). Se añaden a los beneficiarios previamente
establecidos, las personas con discapacidad8 y mujeres en edad fértil para prestaciones de salud
sexual y reproductiva. Así mismo, pretende establecer las bases para la universalización de la atención
integral en salud definiendo los mecanismos de financiamiento y la otorgación de prestaciones (Anexo
6).
7 Nivel autonómico regional: (CPE, Artículo 280) I. La región, conformada por varios municipios o provincias con continuidad geográfica y sin trascender límites departamentales, se constituirá como un espacio de planificación y gestión. 8 En respuesta al Artículo 12° de la Ley General para Personas con Discapacidad Nº 223 (Derecho a servicios de salud integrales y gratuitos) “El Estado Plurinacional de Bolivia garantiza el acceso de las personas con discapacidad a los servicios integrales de promoción, prevención, atención, rehabilitación y habilitación, con carácter gratuito, de calidad y con calidez, en la red de Servicios Públicos y en los tres niveles de atención.”
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2. ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD
Las redes de salud se caracterizan por presentar un diseño multi-institucional donde interactúan
múltiples entes institucionales quienes requieren establecer alianzas estratégicas para su gobernanza,
el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI, establece la estructura de la red de salud en redes de
servicios y red municipal SAFCI, de la siguiente manera:
Artículo 10.- (Redes de servicios)
I A fin de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de la población, se constituyen
las Redes de Servicios. Cada Red deberá estar conformada por un conjunto de
establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel que pueden pertenecer
a uno o varios municipios.
II Según la atención requerida el responsable de la misma podrá realizar la referencia y retorno
contrareferencia de un nivel a otro, siendo la puerta de ingreso a la Red de Servicios el
establecimiento de Primer Nivel. La atención de emergencias y urgencias serán la excepción.
III La reglamentación será establecida por el Ministerio de Salud y Deportes.
Artículo 12.- (Red municipal SAFCI)
I. Es la estructura operativa del Modelo SAFCI constituida por todos los recursos comunitarios
e institucionales, que contribuyen a mejorar el nivel de salud de las familias de su área de
influencia y fundamentada en las necesidades de la misma.
II. Desarrolla servicios integrales de salud (promoción de la salud, prevención, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad de las personas, familias y comunidades en el ámbito de su
jurisdicción), la participación social consciente y efectiva y la corresponsabilidad de otros
sectores en el marco de la salud familiar y la interculturalidad.
2.1. Competencias autonómicas La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010,
establece el régimen competencial en materia de salud según las entidades territoriales autónomas
de la siguiente manera:
El nivel central del Estado tendrá las siguientes competencias:
7. Elaborar la legislación para la organización de las redes de servicios, el sistema nacional de
medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema
Único de Salud.
La competencia concurrente asignada a los Gobiernos Autónomos Departamentales, menciona:
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f) Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinación con
las entidades territoriales autónomas municipales e indígena originario campesinas en el
marco de la Política Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
El artículo 91 establece dentro de las atribuciones del Viceministerio de Salud y Promoción (nivel
central) lo siguiente:
f) Elaborar normas y reglamentos de las redes del Sistema Único de la Salud.
De similar manera, el artículo 92, establece las atribuciones del Viceministerio de Medicina Tradicional
e Interculturalidad (nivel central) en materia de redes de salud como sigue:
e) Fomentar la investigación en medicina tradicional e interculturalidad en los servicios de
salud, y articular las redes de servicios y redes sociales con la práctica de la medicina
tradicional.
Actualmente, el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 – Reglamento a la Ley Nº 475 de prestaciones de
servicios de salud integral, otorga la responsabilidad a nivel central de la reorganización de los
establecimientos de salud en redes funcionales de servicios de salud en coordinación con las
entidades territoriales autónomas departamentales y municipales (sin embargo, la Ley 031 establece
como competencia concurrente del Gobierno Autónomo Departamental la estructuración de las
redes funcionales y de calidad) de la siguiente manera:
Artículo 6.- (Acceso a los servicios de salud integrales e interculturales).
El Ministerio de Salud, en coordinación con los SEDES y los gobiernos autónomos municipales,
realizará la reorganización de los establecimientos de salud en redes funcionales de servicios
de salud de acuerdo a la normativa vigente.
Analizando lo descrito, la Ley Nº 031 y el DS Nº 1984 hacen énfasis en la red funcional de servicios de
salud (Los viceministerios de Salud y Promoción y Medicina Tradicional quedan responsables de
elaborar la normativa y reglamentos de las redes de salud. Ver Anexo 7 – Organigrama del Ministerio
de Salud), en la perspectiva de la implementación del Sistema Único de Salud sin mencionar a la red
municipal SAFCI, cuya principal función resulta ser la implementación del modelo de gestión
participativo en salud más allá de la perspectiva de prestación de servicios de salud.
De todas maneras, la normativa mencionada no deroga ni abroga disposiciones establecidas mediante
el DS Nº 29601 ni la norma de redes (RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red
Municipal SAFCI y Red de Servicios), reconociéndose actualmente dos tipos de redes de salud.
2.2. Tipos de redes de salud
Las redes de salud son de dos tipos: la red funcional de servicios de salud y la red municipal SAFCI,
como lo establece el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en
Salud, Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural SAFCI y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre
de 2008 – Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de
Servicios.
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2.2.1. Red funcional de servicios La red funcional de servicios de salud tiene la finalidad de garantizar la capacidad resolutiva del
sistema y queda definida por el artículo segundo (Definiciones) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014
- Reglamento a la Ley N° 475, de prestaciones de servicios de salud integral del Estado Plurinacional
de Bolivia: inciso c) “Es aquella conformada por establecimientos de salud de primer, segundo y tercer
nivel, de los subsectores público, de la seguridad social a corto plazo y el privado con o sin fines de
lucro, articulados mediante el componente de referencia y contrareferencia, complementados con la
medicina tradicional ancestral boliviana y la estructura social en salud”.
Así mismo, la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 - Norma Nacional de Caracterización de
Establecimientos de Salud establece una definición de la red funcional de servicios de salud “Es el
conjunto de recursos humanos, físicos y financieros de los establecimientos de primer, segundo y tercer
nivel, organizados y articulados según criterios sociales, culturales, técnicos y administrativos de
implementación y sostenibilidad, para garantizar la capacidad resolutiva en salud con pertinencia,
idoneidad, oportunidad y efectividad desarrollando acciones de promoción de la salud, prevención,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y daño.”
No existe una definición explícita de la red funcional de servicios de salud en el DS Nº 29601 de 11 de
junio de 2008, hace mención a la red de servicios.
Estructura organizacional
La estructura organizacional queda definida mediante la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008
Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - Red SAFCI y Red de
Servicios (Gráfico 1).
Red funcional de servicios de salud en un municipio: cuando existen establecimientos de
salud en los tres niveles de atención lo que otorga una capacidad resolutiva completa.
(capitales departamentales y principales ciudades intermedias). En municipios grandes
pueden coexistir más de una red funcional de servicios de salud en el mismo municipio (Como
en el caso de los municipios de La Paz, El Alto y Santa Cruz de la Sierra).
Red funcional de servicios de salud en varios municipios: requiere de la asociación entre
municipios en busca de una capacidad resolutiva completa lo que requiere trascender límites
municipales, provinciales, departamentales y nacionales (áreas rurales dispersas).
La autonomía municipal se articula con la naturaleza de la descentralización del estado boliviano que,
considerando un país donde el 66,37 % de los municipios tienen menos de 20 mil habitantes es difícil
- a no ser aumentando la fragmentación del sistema de salud – implantar un sistema de base municipal
más allá de capitales departamentales justificando la necesidad de generar redes de atención de
salud.
El enfoque funcional de la red de servicios de salud hace referencia a la relación existente entre
establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención, de manera tal, que brinde a
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la red una capacidad resolutiva de problemas de salud completa 9 , de esta manera, aplica la
territorialización de las redes según la delimitación municipal político-administrativa.
El artículo segundo (Definiciones) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 define a la capacidad
resolutiva como: inciso d) “Son las habilidades y destrezas del equipo de salud de los establecimientos
en sus diferentes niveles de atención según complejidad para diagnosticar, tratar y resolver problemas
de salud de acuerdo al conocimiento y tecnología a su alcance, contribuyendo de esta manera a la
solución de estos problemas”
En este sentido, para estructurar una red funcional de servicios de salud, se requiere mínimamente
de un hospital de segundo nivel de atención (con capacidad instalada) que resulte ser el centro de
referencia de los establecimientos de salud de primer nivel de atención de diversas categorías
establecidas en la normativa vigente (RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 - Norma Nacional de
Caracterización de Establecimientos de Salud), articuladas a través del sistema de referencia y
contrareferencia.
Gráfico 1 Estructura organizacional de la red funcional de servicios de salud
Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008
Estructura gerencial (Coordinador de Red)
La estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud queda a cargo del coordinador de red
y su equipo técnico. Los equipos de coordinación de red dependen orgánica y funcionalmente de cada
9 Los niveles de atención se definen por su capacidad técnica e instalada, son responsables de la solución de los problemas de salud y deben trabajar de manera coordinada, complementaria y corresponsable, se reconoce tres niveles de atención, según su capacidad resolutiva, descritos en la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud. Los Niveles de Atención son un conjunto de Establecimientos de Salud que de acuerdo a su capacidad resolutiva, se clasifican en: Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel.
Referencia intermunicipal
Referencia interdepartamental
Referencia a 1º N
Referencia a 2º N
Referencia a 3º N
Red funcional de servicios
Limite departamental
Limite municipal
Referencia
Equipo móvil de salud
Estructura social de Salud
Medicina tradicional
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SEDES correspondiente (unidad de redes y servicios) y tienen una base operática local en cada red
funcional de servicios de salud (según criterios de accesibilidad geográfica, técnica, administrativa,
entre otras).
Su equipo técnico está conformado por al menos: un profesional en salud pública, un estadístico y un
conductor. Cada SEDES contempla dentro de su POA los gastos de funcionamiento de la coordinación
de red así como la remuneración de su personal.
Gráfico 2 Estructura gerencial de la red funcional de servicios de salud
Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008
2.2.2. Red municipal SAFCI La red municipal SAFCI presenta una concepción territorial, es la estructura operativa de la SAFCI
(modelo de gestión participativa) constituida por todos los recursos comunitarios e institucionales
con gestión descentralizada, que contribuye a la mejora del nivel de salud de las personas, las familias
y las comunidades de su territorio; fundamentada en sus necesidades y satisfaciendo su demanda
según el perfil epidemiológico identificado. Fortalece la atención integral en salud (promoción de la
salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de las personas, familias y
comunidades) promoviendo la participación social consciente y efectiva en corresponsabilidad con
otros sectores.
Estructura organizacional
El DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 – Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo SAFCI
y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 - Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar
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Comunitaria Intercultural y Red de Servicios, definen la estructura organizacional de la red municipal
SAFCI (Gráfico 2).
Gráfico 3 Estructura organizacional de la red municipal SAFCI
Fuente: Elaboración con base a la norma de red municipal y red de servicios. 2008
Debe garantizar una atención integral, continua, eficaz y efectiva, la actualización y el intercambio de
tecnologías y experiencias, la complementación recíproca entre la medicina académica y la medicina
tradicional, rescatando saberes, sentires y prácticas que deriven en el logro de la satisfacción de las
personas, familias, comunidades.
Estructura gerencial (Responsable de Red)
La estructura gerencial comprende a los responsables de los establecimientos de salud y al
responsable de la Red Municipal SAFCI que depende del Gobierno Autónomo Municipal, coordina con
las estructuras social e intersectorial además de formar parte del equipo del Coordinador de la Red
de Servicios.
El Responsable Municipal SAFCI se constituye en la instancia técnico administrativa del
funcionamiento de la Red Municipal SAFCI, y depende funcionalmente del Coordinador de Red.
El marco legal de la Ley Nº 475 no especifica la existencia o eliminación de las redes municipales de
salud, quedando vigente su organización y funciones en el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 –
Nuevo Modelo de Atención y Gestión en Salud, Modelo SAFCI y la RM Nº 1036 de 21 de noviembre
de 2008 - Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de
Servicios.
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3. MARCO NORMATIVO DE LA GESTION DE REDES DE SALUD
Siguiendo la clasificación de los instrumentos gerenciales dentro del sistema gerencial de una red de
salud se describirá la normativa vigente correspondiente con cada uno de estos instrumentos (Vilaça
Mendes, 2013).
3.1. Sistemas administrativos
3.1.1. Territorialización La territorialización de las redes de salud entendida como el ámbito de acción de la red funcional de
servicios de salud se describe dentro de la RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional
Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural y Red de Servicios de la siguiente manera:
A. Ámbito de acción de la red de servicios.
Las redes de servicios prestan atención de salud a una población determinada proveniente de
un municipio o varios municipios, basado en la interrelación de establecimientos de salud de
primer, segundo y tercer nivel, haciéndose responsable de la efectividad de los resultados para
esa población, ya que su objetivo principal es la solución a sus problemas de salud, asegurando
la capacidad resolutiva del sistema.
Según esta definición, los territorios sanitarios son demarcados por flujos y contraflujos de la
demanda por servicios de salud de parte de la población, delimitando los espacios de responsabilidad
sanitaria de la red funcional de servicios de salud, más allá de responder a un territorio político -
administrativo.
Actualmente, esta delimitación y estructuración de redes es una responsabilidad concurrente entre
el Ministerio de Salud, SEDES y municipios (DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014)10.
Si consideramos el artículo 16 (Modalidad de pago) del DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014, el municipio
cabecera de red (municipio que teóricamente brinda servicios de segundo nivel de atención) asumiría
el costo municipal de la atención en salud de beneficiarios residentes en otros municipios de la red
funcional de servicios de salud y otros no necesariamente de la red en cuestión, lo que generaría un
incremento del costo de atención en ese municipio de referencia:
II. La atención de beneficiarias y beneficiarios residentes en municipios diferentes al del
establecimiento que efectuó la prestación de servicios de salud, no generará deudas
intermunicipales, debiendo ser cancelada por el gobierno autónomo municipal o indígena
originario campesina donde se efectuó la misma.
10 Artículo 6°.- (Acceso a los servicios de salud integrales e interculturales) El Ministerio de Salud, en coordinación con los SEDES y los gobiernos autónomos municipales, realizará la reorganización de los establecimientos de salud en redes funcionales de servicios de salud de acuerdo a la normativa vigente.
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3.1.2. Planificación estratégica El proceso de planificación estratégica de la red funcional de servicios de salud responde a procesos
establecidos por la Resolución Suprema Nº 216779 de 21 de julio de 1996 Normas Básicas del Sistema
Nacional de Planificación– SISPLAN y regulado a través de los siete sistemas de administración y uno
de control de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y Control Gubernamental (mal
llamada SAFCO - Sistema de Administración, Fiscalización y Control).
Gráfico 4 Estructura esquemática de la Ley Nº 1178 de 20 de julio de 1990 de Administración y Control Gubernamental
Fuente: Elaboración propia con base en la Ley Nº 1178
El Viceministerio de Planificación y Coordinación (MPD), a través de la RM 156 del 20 de agosto de
2013 aprobación de las Directrices de Mediano y Largo Plazo hacia la Agenda Patriótica 2025;
establece los lineamientos generales para elaborar y articular los planes de mediano plazo (Planes de
Desarrollo Departamental – PDD, Planes de Desarrollo Municipal – PDM, Planes Sectoriales – PS,
Planes Estratégicos Institucionales – PEI y Planes de los Territorios Indígena Originarios Campesinos –
PTIOCS) con la estructura programática de los Planes de Desarrollo Económico y Social — PDES,
articulados con los pilares de la Agenda Patriótica 2025, estableciendo como ámbito de aplicación a
todas las entidades del sector público a nivel nacional, sectorial, departamental, regional municipal,
territorial e indígena originario campesino, independientemente de la fuente de financiamiento y
organismo financiador y como autoridad superior del Sistema de Planificación Integral Estatal para el
Desarrollo, así como el Sistema de Información correspondiente.
De esta manera se puede identificar planes de largo, mediano y corto plazo:
SISTEMAS DE PROGRAMACIÓN
Programación de Operaciones
SISTEMAS DE EJECUCIÓN
Organización Administrativa
Presupuesto
Administración de personal
Administración de bienes y servicios
Tesorería y crédito público
Contabilidad integrada
SISTEMAS DE CONTROLSISTEMAS ADMINISTRATIVOS
Control Interno
Control Externo
LEY Nº 1178de Administración y Control
Gubernamental
Responsabilidad por la función pública
Administrativa
Ejecutiva
Civil
Penal
Sistema Nacional de Planificación
Sistema Nacional de Inversión Pública
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Tabla 1 Tipología de planes a largo, mediano y corto plazo
Nº PLANES DE LARGO
PLAZO PLANES DE MEDIANO PLAZO PLANES DE CORTO PLAZO
1 Planes de Desarrollo Económico y Social — PDES
Planes de Desarrollo Departamental —PDD POA Departamental 2 Planes de Desarrollo Municipal — PDM POA Municipal 3 Planes Sectoriales- PS POA Sectorial 4 Planes Estratégicos Institucionales —PEI POA Institucional
5 Planes de los Territorios Indígena Originario Campesinos — PTIOCS
POA TIOCS
Fuente: RM 156 del 20 de agosto de 2013
En este marco, el régimen autonómico definido por la Ley Marco de Autonomías y Descentralización
“Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010, establece las competencias en materia de planificación
estratégica según el nivel autonómico de la siguiente manera (Art. 81):
1. Gobiernos departamentales autónomos:
o a) Formular y aprobar el Plan Departamental de Salud en concordancia con el Plan
de Desarrollo Sectorial Nacional11.
2. Gobiernos municipales autónomos:
o a) Formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su
incorporación en el Plan de Desarrollo Municipal.
ARTÍCULO 54.- FUNCIONES DEL CONSEJO SOCIAL MUNICIPAL DE SALUD v. Asegura que el Plan
Municipal de Salud esté inserta en el PDM y se ejecute mediante el POA municipal.
3. Gobiernos indígena originario campesinos autónomos:
o a) Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdicción, priorizando la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades y riesgos, en el marco de la
Constitución Política del Estado y la Política Nacional de Salud.
El Plan Estratégico Institucional – PEI del SEDES resulta ser un instrumento de gestión que determina
las estrategias de acción para alcanzar los objetivos institucionales en subsidiaridad a los objetivos de
salud definidos en el Plan Departamental de Salud (SEDES), donde se direcciona, alinea, articula y
enfoca las actividades sanitarias dirigidas al desarrollo y accionar de su estructura institucional
(unidades, áreas y coordinaciones técnicas de redes de salud)12.
El Plan Operativo Anual es conocido como el POA, instrumento principal para la medición y
evaluación de la gestión municipal. Su elaboración es participativa y está regida por el Ministerio de
Economía y Finanzas conjuntamente con la Contraloría General del Estado, es un documento oficial
en el que el Gobierno Autónomo Municipal (GAM) enuncia los proyectos que deben cumplirse en el
periodo.
11 RM Nº 0889 de 11 de agosto de 2010 – Plan Sectorial de Desarrollo 2010 - 2020 12 DS Nº 25233 de 27 noviembre de 1998 – Modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud. Artículo 7
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Para la realización de un POA municipal se efectúa un trabajo coordinado con todos los sectores
involucrados para una mejor programación presupuestaria anual, la cual no siempre es definitiva y es
susceptible de una reprogramación en un determinado momento o periodo de la gestión.
En el marco de la CPE, La ley Marco de Autonomías y Descentralización y la Política SAFCI las que
respaldan y especifican los diferentes niveles de gobierno para operativizar y promover el
mejoramiento integral de la salud, una de las preocupaciones del sector salud consiste en profundizar
y consolidar la gestión participativa de salud con la municipal para que el presupuesto designado se
cumpla para este sector.
Los GAM elaboran su POA hasta fines de agosto pues en septiembre empieza a armarse el
Presupuesto General del Estado de la siguiente gestión.
3.1.2.1. Comité de análisis de la información – CAI
El análisis y utilización de la información merece una especial atención ya que todos los instrumentos
y procedimientos utilizados para la producción de información, deben estar al alcance de los
generadores de información en salud; es así que se dispone de la “Guía de aplicación del comité de
análisis de la información CAI 2008” que no dispone de una resolución ministerial específica, sin
embargo, sirve como instrumento para la realización de estos espacios de análisis de información en
todo ámbito, estableciendo la periodicidad de ejecución de esta actividad en todos los niveles de
gestión del sistema nacional de salud.
Esta guía define al CAI como:
Un espacio de discusión, análisis e intercambio de opiniones sobre problemas relacionados
con la situación de salud de una comunidad o población determinada. Forma parte de un
proceso dirigido a realizar una reunión de trabajo, con el fin de analizar indicadores
epidemiológicos y de gestión, condiciones y determinantes de problemas de salud para tomar
decisiones, realizar seguimiento, evaluación, control periódico de los servicios de salud y la
comunidad.(Guía metodológica ASIS BOLIVIA 2005).
De acuerdo con el nivel de gestión la realización del CAI puede tener una periodicidad y participación
diferente:
Tabla 2 Organización de los eventos de CAI
NIVEL DE GESTIÓN PARTICIPANTES EQUIPO DE CONDUCCIÓN
PERIODICIDAD
ESTABLECIMIENTO/ COMUNITARIO
Personal de salud (médicos, enfermeras, técnicos) Promotores de salud (RPS) Representantes comunitarios y líderes vecinales
Personal de salud Mensual
MUNICIPAL/ DILOS
Alcalde, miembros del DILOS, personal de salud de los establecimientos, Representantes comunitarios y líderes vecinales
Equipo técnico de la red municipal
Trimestral
RED DE SALUD
Autoridades de salud de la Coordinación de Red, personal de salud de los establecimientos, Representantes comunitarios y líderes vecinales Representante de la Coordinación de Red
Equipo técnico Coordinación de Red
Trimestral
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NIVEL DE GESTIÓN PARTICIPANTES EQUIPO DE CONDUCCIÓN
PERIODICIDAD
SEDES (DEPARTAMENTO)
Autoridades y técnicos en salud del SEDES, personal de salud de los establecimientos, Representantes sectoriales (educación, saneamiento, agricultura, comercio, etc.), líderes vecinales y comunitarios
SNIS - VE Departamental Unidad Planificación y gestión estratégica.
Semestral
NACIONAL
Autoridades de salud del SEDES, personal de salud de los establecimientos, Representantes sectoriales (educación, saneamiento, comercio, agricultura, hacienda, etc.), líderes vecinales y comunitarios
SNIS-VE Nacional. Gestión estratégica.
Anual
Fuente: “Guía de aplicación del comité de análisis de la información CAI 2008”
Cabe recalcar que el proceso de análisis de información produce:
Matriz de identificación de alternativas de solución y decisiones a tomar
Definición del plan de seguimiento
Matriz de seguimiento
Dependiendo del nivel de gestión la responsabilidad por las acciones de seguimiento recae en
diferentes instancias. A nivel municipal y de la red es el Coordinador de Red, a nivel Departamental y
Nacional son las unidades de planificación, a nivel comunitario y de establecimiento es la propia
comunidad, sus autoridades y su comité local de salud que junto al personal de salud hacen el
seguimiento al plan de acciones.
3.1.3. Sistema de evaluación y acreditación La evaluación y acreditación de los servicios de salud está ligada al Sistema de Acreditación refrendada
mediante la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008 - Manual de evaluación y acreditación de
establecimientos de salud de primer nivel; es cuya estructura organizacional se describe en el
siguiente gráfico:
Gráfico 5 Estructura organizacional de acreditación
Fuente: Elaboración propia con base a la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008
COMISION NACIONAL DE ACREDITACION
Subsector público
COMITÉ DE ACREDITACION DE LA RED DE SALUD
COMITÉ DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION
Equipo técnico de evaluación
Cumplimiento de requisitos
básicosAutoevaluación
Solicitud de acreditación
Preparación para la
acreditación
Procedimiento de Evaluación
Dictamen de acreditación
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3.1.4. Sistema de financiamiento La fuente de financiamiento del equipo de coordinación de red queda establecida por la RM Nº 1036
de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red Municipal SAFCI y Red de Servicios, en la cual
establece como responsable de este financiamiento al actual Ministerio de Salud y Gobiernos
Autónomos Departamentales y Municipales de la siguiente manera:
IV.7. Recursos financieros
Los recursos financieros para el funcionamiento deben estar incorporados en el presupuesto
del Ministerio de Salud y Deportes, las Prefecturas (Gobernaciones) y Municipios. El porcentaje
del presupuesto asignado tanto por el Municipio como por la Prefectura (Gobernación), debe
ser no menos del 20%, además del porcentaje asignado para el seguro público considerando
que el trabajo actual en salud engloba las determinantes de la salud, debiendo inscribirse en
el POA y presupuesto correspondientes de cada una de estas instituciones.
Los recursos IDH deben ser adecuadamente distribuidos, en cuanto al presupuesto para las
actividades intersectoriales, éste debe ser el resultado de la coordinación con las instituciones
pertenecientes a los otros sectores.
El coordinador de la Red de Servicios es el responsable de garantizar que los recursos
financieros se programen e incorporen en el POA correspondiente.
Sin embargo, el coordinador de la red no tiene tuición sobre el POA Ministerial (Dirección General de
Servicios de Salud/Área de redes – Ver Anexo 7) como tampoco los municipales; el POA elaborado
queda exclusivamente inserto dentro del POA del correspondiente Servicio Departamental de Salud
– SEDES por tanto, al presupuesto del Gobierno Autónomo Departamental.
El DS Nº 28421 de 21 de octubre de 2005 – Modificación y Complementación para la Distribución del
Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH, hace mención a los usos de los recursos IDH en el sector
salud de la siguiente manera:
2. Salud.
i) Fortalecimiento de los Directorios Locales de Salud – DILOS, con financiamiento de la gestión
operativa para:
a) Supervisión de servicios de salud.
b) Operación de los Comités de Análisis de la Información Municipal (CAI- Municipal)
y comunitario (CAI-C).
c) Planificación Estratégica Municipal en Salud, ligada al Plan de Desarrollo Municipal
– PDM, información, educación y capacitación a comunidades y juntas vecinales.
ii) Campañas masivas de vacunación y acciones municipales de prevención y control de
enfermedades endémicas, programadas por el Ministerio de Salud y Deportes, tales como la
pág. 27
malaria, el dengue, Chagas, Leishmaniasis, fiebre amarilla, tuberculosis, rabia y otros. Estas
acciones deberán ser incorporadas de forma obligatoria en los POA anuales y el
financiamiento municipal cubrirá los gastos operativos, insumos (excepto biológicos e
insecticidas) y la contratación de servicios relacionados.
iii) Asistencia nutricional complementaria para el menor de dos años, con financiamiento para
el complemento nutricional y gastos operativos para su distribución.
iv) Brigadas Móviles de Salud, con financiamiento de gastos operativos (estipendio,
combustible, lubricantes y mantenimiento).
v) Conformación de fondos municipales de contraparte para proyectos integrales de
promoción de la salud y prevención de enfermedades.
vi) Programas operativos de vigilancia y control epidemiológico a nivel local.
En la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural se hace mención sobre el afincamiento de los espacios de deliberación dentro de la estructura de gestión participativa en salud como se detalla a continuación:
Artículo 73.- FINANCIAMIENTO.- Para la realización de los espacios de deliberación se
programara en el POA de acuerdo a cada nivel de Gestión en salud. Por lo tanto:
a) A nivel nacional la Asamblea Nacional de Salud es financiada por el Ministerio de Salud y
Deportes en cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Nacional de Salud y de los
representantes de su propio sector. Los representantes nacionales de las organizaciones
sociales territoriales, otras instituciones y de los otros sectores participantes deben asumir los
gastos que demanden su participación.
b) A nivel departamental la Asamblea Departamental de Salud es financiada por, el Servicio
Departamental de Salud en cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Departamental
de Salud y de los representantes de su propio sector. Los representantes departamentales de
las organizaciones sociales territoriales, otras instituciones y de los otros sectores
participantes deben asumir los gastos que demanden su participación.
c) A nivel municipal la Mesa Municipal de Salud es financiada por el Gobierno Municipal en
cuanto a asegurar la presencia del Consejo Social Municipal de Salud y de los representantes
de su propio sector. Los representantes municipales de las organizaciones sociales
territoriales, otras instituciones y de los otros sectores participantes deben asumirlos gastos
que demanden su participación.
d) A nivel local los recursos para la realización de los espacios de deliberación local serán programados
según los usos y costumbres de la comunidad/barrio: asambleas, ampliados, reuniones, juntas,
cumbres, tentas, cabildos, otros espacios locales.
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La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,
define el mecanismo de financiamiento de la atención integral de salud, cuyo capítulo tercero define:
CAPÍTULO III FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
ARTÍCULO 8º (FINANCIAMIENTO).-
La protección financiera en salud será financiada con las siguientes fuentes:
1. Fondos del Tesoro General del Estado.
2. Recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000.
3. Recursos de la Coparticipación Tributaria Municipal.
4. Recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos.
ARTÍCULO 9º (FONDOS DEL TESORO GENERAL DEL ESTADO).-
El Tesoro General del Estado financiará los recursos humanos en salud del subsector público y el
funcionamiento de los Programas Nacionales de Salud.
ARTÍCULO 10º (CUENTAS MUNICIPALES DE SALUD).-
I. Los Gobiernos Autónomos Municipales tendrán a su cargo una cuenta fiscal específica,
denominada “Cuenta Municipal de Salud”, para la administración de:
a. El quince y medio por ciento (15.5%) de los recursos de la Coparticipación Tributaria
Municipal o el equivalente de los recursos provenientes del IDH municipal.
b. Los recursos que les sean transferidos por el Fondo Compensatorio Nacional de Salud.
II. La Cuenta Municipal de Salud estará destinada a financiar las prestaciones que sean
demandadas en establecimientos del primer, segundo y tercer nivel existentes en la
jurisdicción municipal, por toda beneficiaria y beneficiario que provenga de cualquier
municipio.
III. En caso de existir saldos anuales acumulados de recursos en las Cuentas Municipales de
Salud, serán reasignados a las mismas para la siguiente gestión o podrán ser utilizados
para la contratación de recursos humanos, fortalecimiento de infraestructura y
equipamiento de los establecimientos de salud, o en programas especiales de salud.
ARTÍCULO 11º (FONDO COMPENSATORIO NACIONAL DE SALUD).-
I. Se crea el Fondo Compensatorio Nacional de Salud – COMSALUD, que será administrado
por el Ministerio de Salud y Deportes, estará destinado a complementar oportuna y
eficazmente los recursos de las Cuentas Municipales de Salud cuando los Gobiernos
Autónomos Municipales demuestren que los recursos de dichas cuentas sean
insuficientes para la atención de las beneficiarias y los beneficiarios.
II. El Fondo Compensatorio Nacional de Salud - COMSALUD permitirá administrar:
a. El diez por ciento (10%) de los recursos de la Cuenta Especial del Diálogo 2000 hasta
su cierre.
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b. A partir del cierre de la Cuenta Especial del Diálogo 2000, el Tesoro General del Estado
asignará un monto similar al promedio otorgado al Fondo Solidario Nacional del SUMI
en el periodo 2009-2012.
III. Al final de cada gestión, en caso de existir saldos en el Fondo Compensatorio Nacional de
Salud – COMSALUD, los recursos serán reasignados al mismo para la siguiente gestión o
podrán ser utilizados de acuerdo a priorización y reglamentación del Ministerio de Salud
y Deportes, para:
a. Ampliación de Prestaciones.
b. Ampliación de Beneficiarias y Beneficiarios.
c. Ampliación o creación de programas especiales en salud.
Además, en el DS Nº 1984 de 30 de abril de 2014 - Reglamento a la Ley N° 475, se hace mención a un
sistema informático encargado de la gestión administrativa y financiera de la Ley 475:
ARTÍCULO 18.- (SISTEMA INFORMÁTICO DE CONTROL FINANCIERO EN SALUD – SICOFS).
I. El Ministerio de Salud dotará a los gobiernos autónomos municipales o indígena originario
campesinas, para su aplicación y sostenibilidad, el Sistema Informático de Control
Financiero en Salud – SICOFS, como herramienta informática para la gestión
administrativa y financiera de la Ley N° 475.
II. El Ministerio de Salud queda encargado del ajuste y actualización permanente del SICOFS.
3.2. Sistemas logísticos:
3.2.1. Sistema de transporte sanitario Los sistemas de transporte en salud están estructurados en diferentes subsistemas: el subsistema de
transporte en salud de personas, el subsistema de transporte en salud de material biológico y el
subsistema de transporte en salud de residuos de los servicios de salud.
3.3.1.1. Subsistema de transporte en salud de personas (ambulancia)
La normativa referente al transporte sanitario se encuentra actualmente en proceso de aprobación13
y diferencia el transporte terrestre y aéreo (se trabaja actualmente en el transporte pluvial); prevé
única y estrictamente el traslado prehospitalario (transporte primario) e interhospitalario (transporte
secundario) de pacientes ya sea de establecimientos de salud público, de la seguridad social y privados
para la prestación de servicios de salud a la población en general a través de ambulancias terrestres14
como aéreas15; la importancia del transporte en salud de personas radica en la estructura de las redes
de salud (disponibilidad de servicios de salud) donde existe concentración relativa de los servicios de
atención secundaria y terciaria en ciertos polos de la red que representan la necesidad de
desplazamientos, más o menos frecuentes, a lugares generalmente distantes y en condiciones
13 Todavía no se asignó el número de resolución ministerial correspondiente 14 Se define ambulancia terrestre, a todo vehículo de uso exclusivo para el transporte y asistencia médica de
personas enfermas, heridas y/o con algunas complicaciones.
15 Aeronave configurada para el transporte de personas que padecen lesiones orgánicas o enfermedades y que por su estado requieren de personal y atenciones especiales durante el vuelo.
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muchas veces precarias, es así que, la necesidad de disponer de un sistema de transporte aporta a
disminuir las barreras de acceso a servicios de salud, principalmente de alta capacidad resolutiva.
El transporte de urgencia y emergencia se encuentra en proceso de elaboración bajo la premisa de
instauración de centros departamentales coordinadores de urgencias y emergencias médicas, los
cuales preverán un transporte idóneo en función a la necesidad y oportunidad, a través de rutas
apropiadas y con vehículos rastreados vía satélite en la perspectiva de alcanzar una economía de
tiempo.
El transporte electivo de personas que se realiza en situaciones previsibles a partir de una
programación previa para la atención hospitalaria, consultas y exámenes especializados ambulatorios
(rutinario o eventual) no está contemplada dentro de la norma de ambulancias.
En materia de transporte de residuos de servicios de salud como solución logística transversal en la
red de salud, la RM Nº 1144 de 13 de noviembre 2009 - Reglamento Nacional de Residuos Sólidos
Generados en Establecimientos de Salud, donde los establecimientos de salud de las redes de salud
deben organizar el manejo integral de residuos sólidos institucionalmente, así como en la articulación
de la información y educación en salud con la comunidad a la que atienden.
3.3.1.2. Sistema de acceso regulado a la atención (referencia y contrareferencia)
El sistema de referencia y contrareferencia esta refrendado por la RM Nº 0039 de 30 de enero de
2013 y lo define como:
el conjunto de mecanismos mediante los cuales se articulan y complementan los
establecimientos del Sistema Único de Salud, que incluye los diferentes subsectores, la
medicina tradicional y comunidad, con el propósito de brindar atención médica oportuna,
continua, integral y de calidad, dentro la Red Funcional de Servicios de Salud, garantizando el
acceso al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva en caso que el usuario
requiera tratamiento, o para que se le realice exámenes complementarios de diagnóstico o
atención en estado crítico (urgencia o emergencia), una vez resuelto el problema de salud del
usuario garantiza que este sea contrareferido a su establecimiento de origen para su
seguimiento y control posterior.
Cuyo objetivo es:
contribuir al fortalecimiento de las Redes Funcionales de Servicios de Salud, aportando a la
solución del problema de salud del usuario, familia y entorno mediante la acción articulada de
los establecimientos de Salud, bajo los criterios de continuidad, oportunidad, integridad,
integralidad, interculturalidad, eficiencia, eficacia y de calidad.
La norma establece las características de la atención, información, logística, funcionamiento y control,
estableciendo funciones específicas dentro de la red funcional de servicios de salud, donde se
rescatan los siguientes enunciados:
5.4. Cartera de servicios de la Red
Es una nómina de servicios que oferta la Red de servicios de salud en sus diferentes niveles,
dependiendo de su capacidad resolutiva según su tipo y nivel, que es elaborado en base a las
normas de atención clínica y protocolos de atención.
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Es elaborada por el Comité de Referencia y Contrareferencia, tomará en cuenta a todos los
establecimientos de salud de la red, en él se describirán, Nombre del Establecimiento,
Municipio, Nº telefónico, Nº de frecuencia de radio, email, fax, IP, horarios en los que se
atiende, servicios que oferta siendo referencial y no limitativo.
7.2. Isocronas
Es la representación gráfica de desplazamientos dentro de la Red Funcional de Servicios de
Salud que incluye mapas, distancias y tiempos; se distinguen 3 categorías: Entre
establecimientos de salud y comunidades, establecimientos de salud del mismo nivel,
establecimientos de primer nivel y hospitales de referencia, así mismo puede incluir estado,
tipo y transitabilidad de caminos y carreteras, estacionalidad anual de transitabilidad y otras
que se considere importante conocer al momento de realizar la referencia de usuarios.
9.1. Responsabilidad de la capacitación y equipo facilitador
La capacitación del equipo de salud de los establecimientos es responsabilidad del
Coordinador de la Red de Servicios, el Responsable Municipal y los directores de hospitales de
segundo y tercer nivel de atención, quienes identifican y priorizan los contenidos del programa
de capacitación.
Comité de Referencia y Contrareferencia
a) A nivel de la Red Funcional de Servicios de Salud se debe conformar un Comité de Referencia
y Contrareferencia encabezado por el Coordinador de la Red en representación del SEDES, el
o los responsables municipales de salud de la Red de cada municipio, el Director del hospital
de segundo nivel, representante en salud del o de los Gobiernos autónomos municipales,
representantes del o los concejos sociales municipales en representación de la sociedad civil.
Se elegirá un Secretario de Actas y un vocal, quienes serán elegidos de acuerdo a mecanismos
propios, debiendo formar parte todos los mencionados de esta directiva. Este comité debe
reunirse mínimamente 4 veces al año, dependiendo de la cantidad de referencia podrá
reunirse más veces, debiendo dar a conocer sus resultados en el CAI de Red.
Dentro de su funcionamiento, menciona que criterios de selección del establecimiento de salud para
la referencia del usuario donde se menciona otras normativas asociadas:
Capacidad Resolutiva: El establecimiento de salud al que el paciente es referido debe tener la
capacidad para resolver el motivo de la referencia de acuerdo a su cartera de servicios, el
médico tratante se podrá guiar en la lista de prestaciones por nivel de atención.
Accesibilidad: El establecimiento de salud elegido para la referencia debe ser el más cercano
y accesible a través de vías de comunicación y transporte.
Oportunidad: El paciente debe ser referido en el momento que lo establezcan las Normas de
Atención Clínica. Previa a la referencia debe haber comunicación ya sea de forma directa o
mediante el centro coordinador de emergencia (sin norma actual) en caso que exista, con el
establecimiento receptor (de mayor capacidad resolutiva).
Control del usuario en el traslado: El establecimiento de salud debe garantizar que el usuario
motivo de la referencia sea controlado durante su traslado hasta su recepción en el
establecimiento de destino.
En caso de urgencia el paciente debe ser estabilizado y acompañado durante su traslado por
un integrante calificado del equipo de salud y uno de sus familiares Norma Nacional de
Caracterización y Utilización de Ambulancias.
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La participación de la medicina tradicional en el sistema de referencia y contrareferencia menciona:
Referencia de los usuarios(as) de la comunidad o medicina tradicional a la medicina
académica.
Referencia de la medicina académica a la tradicional y de la tradicional a la académica con los
establecimientos de salud.
3.2.2. Carpeta familiar y Expediente clínico La carpeta familiar resulta ser el instrumento básico de implementación del modelo de atención
(política) establecido mediante el DS Nº 29601 de 11 de junio de 2008 - Modelo SAFCI, que enfatiza
la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y los riesgos. Entra en vigencia a través de
la RM Nº 0017 de 05 de enero de 2012 – Instructivo Carpeta Familiar.
El registro en la carpeta familiar (afiliación) es el requisito básico para el acceso a los beneficios del
Sistema Único de Salud (artículo segundo), define al equipo de salud (médicos, enfermeras y auxiliares
de enfermería) como responsables de su llenado y el resguardo de éstas en establecimientos de salud
de primer y segundo nivel de atención (artículo tercero).
La implementación y supervisión de su llenado es responsabilidad de los SEDES, la Red Municipal de
Salud y Director Municipal de Salud en el subsector público (artículo quinto).
La normativa, contempla al expediente clínico como parte conformante de la carpeta familiar:
k) Para mantener en orden las carpetas de las familias que hemos registrado, y que estén
disponibles para su continuo uso, debemos proceder de la siguiente forma.- En cada Carpeta
Familiar se debe colocar el expediente clínico o historia clínica de cada miembro de la familia.
El expediente clínico, normado por la RM Nº 0090 de 26 de febrero de 2008 – Norma Técnica para el
Manejo del Expediente Clínico; y lo define como:
Conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que constituyen el historial clínico
de una persona que ha recibido o recibe atención en un establecimiento de salud. Su manejo
debe ser escrupuloso porque en él se encuentran todos los datos que nos permiten encarar de
la mejor manera el estado de salud -enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
3.3. Sistemas de apoyo
3.3.1. Sistemas de apoyo diagnóstico y terapéutico La forma de organización del sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico acompaña al sistema
fragmentado, y consecuentemente, se instituyen de forma aislada, sin una comunicación fluida entre
los puntos de atención primaria, secundaria y terciaria. Resultando en un enorme retrabajo y
redundancia en el sistema de atención de salud: un mismo examen de imagenología o laboratorio
pueden ser resolicitados en cada punto de atención de salud, generando incomodidades para las
personas usuarias y desperdicio económico para el sistema.
La RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de la Ley Nº
475, menciona en su capítulo segundo de acceso de las personas beneficiarias sobre los servicios
complementarios:
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Artículo 5. (REFERENCIA DE PACIENTES PARA SERVICIOS COMPLEMENTARIOS).-
Las personas referidas para la realización de exámenes complementarios en servicios ubicados
en otro establecimiento, accederán de manera directa al mismo con la Solicitud de Exámenes
de Laboratorio, Imagenología/Gabinete o Servicios de Sangre (Documento 8) emitida por el
personal de salud solicitante y uno de los documentos de identidad señalado en el parágrafo
II del artículo 3 del presente reglamento.
3.3.1.1. Telesalud
La telesalud16 se implementa a través de un proyecto denominado “Telesalud para Bolivia” bajo la
dirección del Ministerio de Salud, contemplado en su operación la señal del satélite Tupac Katari. La
principal característica es brindar un servicio continuo de salud, vigilancia epidemiológica e
investigación.
El 13 de marzo de 2013, Entel y el Ministerio de Salud suscribieron un convenio interinstitucional con
el objetivo de realizar una coordinación técnica para ejecutar el proyecto “Telesalud”. El programa
busca democratizar la atención médica especializada, dar respuesta oportuna e inmediata a las
emergencias, reducir la referencia de pacientes, capacitar al personal de salud y mejorar la calidad de
atención.
La implementación de equipos de telesalud prevé un establecimiento por municipio, bajo el enfoque
de red, llamados telecentros (no considerados dentro de la actual norma de caracterización de
establecimientos de salud) en los cuales se identifica 4 componentes dentro del proyecto:
I. Tele Vigilancia: que se basará en la información dinámica, el análisis de Situación en salud y la
respuesta inmediata.
II. Tele Gerencia: que se enfoca en el monitoreo de abastecimiento de insumos (SALMI), historia
clínica digital, asesoramiento técnico permanente.
III. Tele Educación: Con el desarrollo futuro de posgrados virtuales, telecapacitación y
teleformación a través de Teleconferencias con expertos.
IV. Telemedicina: Asistencia médica especializada en tiempo real y diferido, Interconsulta virtual,
referencia programada de pacientes.
La modificación al presupuesto general del estado a través de la Ley Nº 396 de 26 de agosto de 2013
menciona:
Artículo 21. (FINANCIAMIENTO PARA EL PROYECTO “TELESALUD PARA BOLIVIA”).
I. En el marco de la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural - SAFCI, se autoriza al
Ministerio de Salud y Deportes, implementar la primera fase del proyecto “Telesalud para
Bolivia” a nivel nacional.
II. A efecto de dar cumplimiento al parágrafo precedente, se autoriza al Ministerio de
Economía y Finanzas Públicas, a través del Tesoro General de la Nación, asignar hasta
Bs.139.200.000.- (Ciento Treinta y Nueve Millones Doscientos Mil 00/100 Bolivianos), a favor
16 Telemedicina: La práctica de la Atención Medica Usando las Tecnologías de la Información, Comunicación y los Dispositivos Médicos. Tele-Salud: En Adición a la Telemedicina se Incluye el Uso de Apoyo a Funciones no Clínicas en Salud y e-Salud: Incluye Tele-Salud, Telemedicina, Uso de INTERNET y Transacciones Comerciales en Salud. OPS.
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del Ministerio de Salud y Deportes; para lo cual los Ministerios de Economía y Finanzas
Públicas, y de Planificación del Desarrollo, en el marco de sus competencias, deberán efectuar
los traspasos presupuestarios correspondientes, que incluye consultorías.
III. El Ministerio de Salud y Deportes, es responsable de la ejecución, seguimiento y evaluación
del proyecto “Telesalud para Boliva”, así como del uso y destino de los recursos asignados en
el presente Artículo.
3.3.2. Sistema de apoyo farmacéutico y suministros La CPE menciona en su artículo 41 sobre el acceso a los medicamentos, priorizando los genéricos.
La Ley N° 1737, Ley del Medicamento, del 17 de diciembre 1996 establece que la política nacional del
medicamentos del estado Boliviano (RM Nº 0034 de 29 de enero de 2003 – aprueba la política
nacional de medicamentos), deberá cumplir con el objetivo de lograr el abastecimiento regular y
permanente de los medicamentos esenciales en el Sistema Nacional de Salud.
Resolución Ministerial Nº 0034, (29 enero 2003). Aprueba la Política Nacional de Medicamentos
además contempla la inclusión de normativa para los productos naturales utilizados en la Medicina
Tradicional.
El DS N° 25235 de 20 de noviembre de 1998 – reglamento de la Ley del Medicamento, otorga la
responsabilidad del Ministerio de Salud y Previsión Social de establecer las normas del Sistema
Nacional de Suministro precautelando la integralidad del servicio farmacéutico.
La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010
establece competencias en materia de medicamentos e insumos, en su artículo 81 menciona:
Nivel central del Estado:
7. Elaborar la legislación para la organización de las redes de servicios, el sistema nacional de
medicamentos y suministros y el desarrollo de recursos humanos que requiere el Sistema
Único de Salud.
Gobiernos autónomos departamentales
d) Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos,
mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su
uso.
o) Ejercer control en coordinación con los gobiernos autónomos municipales del expendio y
uso de productos farmacéuticos, químicos o físicos relacionados con la salud.
Gobiernos autónomos municipales
g) Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios
básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como
supervisar y controlar su uso.
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La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013
prevé la provisión de medicamentos esenciales 17 , insumos médicos y productos naturales
tradicionales como parte integrante de las prestaciones de salud.
ARTÍCULO 6º (PRESTACIONES DE SALUD).-
I. La atención integral de salud comprende las siguientes prestaciones: acciones de
promoción, prevención, consulta ambulatoria integral, hospitalización, servicios
complementarios de diagnóstico y tratamiento médico, odontológico y quirúrgico, y la
provisión de medicamentos esenciales, insumos médicos y productos naturales tradicionales.
La RM Nº 1036 de 21 de noviembre de 2008 – Norma Nacional Red Municipal SAFCI y Red de Servicios,
hace mención sobre la atribución en la dotación de medicamentos al GAM de la siguiente manera:
III.12. De los recursos.
La Red de Servicios y la Red Municipal SAFCI deben estructurarse y funcionar en base a tres
grupos de recursos:
Recursos materiales a cargo de los gobiernos municipales compuestos por:
c. Insumos para atención directa al paciente e insumos para manejo por el equipo de salud,
que incluyen medicamentos esenciales, reactivos para diagnóstico, documentación médica
y administrativa.
La misma norma menciona dentro de las responsabilidades del responsable municipal de salud lo
siguiente:
Seguimiento y evaluación a la implementación del Sistema Informático de Administración y
gestión de medicamentos, SALMI, SIAL en las farmacias institucionales municipales, FIM y
Boticas Comunales.
3.3.2.1. Estructura del Sistema Nacional Único de Suministro - SNUS
El Sistema Nacional Único de Suministro (SNUS), se constituye en el marco normativo para la
administración logística armonizada e integral que garantiza la disponibilidad y accesibilidad de
medicamentos, insumos médicos y reactivos en el Sistema Nacional de Salud, queda refrendada
mediante el DS N° 26873 de 21 de diciembre de 2002 - Sistema Nacional Único de Suministro
El SNUS está constituido por el Subsistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos
- SALMI, con sus componentes de Reactivos y para situaciones de Desastres, que establece la logística
de acuerdo a las características y nivel de complejidad de los servicios, que responde al Sistema de
Información y Administración Logística - SIAL que es parte del Sistema Nacional de Información en
Salud – SNIS. Las instancias operativas del SNUS están conformadas por las farmacias institucionales,
hospitalarias y boticas, que son las encargadas de la gestión de medicamentos, insumos médicos y
reactivos en los correspondientes establecimientos de salud.
17 Medicamentos esenciales son el conjunto de productos farmacéuticos necesarios para consumar el acto médico en caso de enfermedad y satisfacer las necesidades prioritarias de salud de las personas. Son seleccionados bajo criterios de eficacia, calidad y seguridad y están consignados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), definida por la Unidad Nacional de Medicamentos. También se consideran plantas medicinales o sus derivados cuya eficacia ha sido comprobada científicamente. RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013.
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El artículo séptimo establece la implementación de la farmacia institucional municipal - FIM en todos
los establecimientos de salud del subsistema público bajo responsabilidad de los gobiernos
autónomos municipales. De similar manera, el artículo octavo implementa la Botica Comunal en
Comunidades postergadas y alejadas de establecimientos de salud.
La Estructura Organizativa de la Farmacia Institucional Municipal (FIM) asigna responsabilidades a
diferentes actores:
Gobierno Autónomo Municipal:
Responsable de coadministrar, presupuestar y dotar financiamiento de medicamentos e
insumos requeridos para atender las necesidades de la población, supervisando, controlando
y fiscalizando, a través del DILOS, la gestión de suministro en los establecimientos de salud
según ley 031 Marco de autonomías Andrés Ibáñez
DILOS:
Supervisará las adquisiciones de medicamentos, insumos y reactivos realizadas por los
Gobiernos Municipales y/o, bajo delegación, por establecimientos de salud de acuerdo a
requerimiento y especificaciones técnicas de finidas por la FIM y autorizadas por el director
del establecimiento.
En la gestión de los recursos económicos del SUMI, el DILOS aprobará el procedimiento de
reembolso y desembolso que el Gobierno Municipal utilizará, por concepto de prestaciones,
medicamentos esenciales, insumos y reactivos.
Instruirá la realización de auditorías financiero contables, administrativas y de medicamentos.
Evaluará la gestión del suministro de medicamentos en la red de servicios.
Realizará el seguimiento de distribución de los medicamentos, insumos y reactivos de
programas nacionales hacia los establecimientos de salud.
Implementará en la FIM, la gestión compartida con participación popular en salud.
Coordinador de Red
Consolidará y analizará la información generada por el Sistema de Información para la
Administración Logística “SIAL”.
Elaborará cronogramas de distribución de medicamentos e insumos de los Programas
Nacionales, concertados entre los SEDES y la CEASS.
Verificará y asegurará la disponibilidad de medicamentos, insumos y reactivos en cada uno
de los establecimientos de su red.
Informará mensualmente al DILOS y al SEDES sobre el movimiento mensual de
medicamentos, insumos y reactivos de su red según Form. SNUS – 03.
Remitirá trimestralmente al DILOS y SEDES el consolidado de pedido trimestral de
medicamentos e insumos de su Red, Form. SNUS – 04, en caso de mancomunidades será
consolidado por el mismo.
Facilitará la suscripción de compromisos de gestión y convenios de abastecimiento de
medicamentos, insumos y reactivos con los proveedores
Verificará el cumplimiento de las normas técnicas del SNUS en todas y cada una de las FIM.
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3.3.3. Sistema de información en salud El Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica – SNIS - VE es la instancia
normativa y operativa para el registro, procesamiento, análisis, comunicación y difusión de
información de salud pública, quien coordina sus acciones con el Instituto Nacional de Estadística -
INE18, fue creado en 1990 entre el INE y el Ministerio de Salud y Previsión Social (1 año después de
realizarse la primera ENDSA 1989).
En el abrogado DS Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002 - Modelo de Gestión y Directorio Local de
Salud (DILOS), se establecía la organización del SNIS-VE de la siguiente manera:
Es el Único ente autorizado para implementar cualquier registro, formulario, cuaderno u otro
instrumento de procesamiento e información en salud.
Todos los establecimientos de salud que componen el Sistema Nacional de Salud (Sector
Público, Seguro Social de Corto Plazo, Iglesias, Organizaciones Privadas con y sin fines de lucro
y Medicina Tradicional), están en la obligación de proporcionar información con calidad,
oportunidad y confiabilidad en base a la normativa del MSPS.
El DILOS se constituye en una instancia que consolidará, analizará y generará información
agregada bajo normativa del SNIS. El encargado de llevar a cabo esta función es el Gerente de
RED.
La derogación realizada por la Ley Nº 475 de 30 de diciembre de 2013, deja las funciones en materia
de información en salud a la RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar
Comunitaria Intercultural – SAFCI en su artículo 22.- funciones básicas del primer nivel.
Marco normativo que regula la función del SNIS-VE:
Resolución Ministerial Nº 520 (6 oct. 2000), Convenio de Cooperación interinstitucional entre
el INE y el MSD
Resolución Ministerial Nº 0027 (17 enero/2005), sobre la obligatoriedad de instancias que
deben informar.
Resolución Ministerial Nº 482, adecuar sobre la implementación, composición y funciones del
área de control de calidad de la información
Resolución Ministerial Nº 471, Sobre los instrumentos del SNIS
Resolución Ministerial Nº 0024 (23 enero/2006), Crear el área de Vigilancia Epidemiológica –
ASIS dentro de la estructura del SNIS – VE.
Resolución Ministerial Nº 0291 (7 mayo/2002), Aprueba la implantación del CERTIFICADO
UNICO DE DEFUNCION.
Resolución Ministerial Nº 0420 (22 junio/2005), Conformación del Comité de Coordinación de
Vigilancia Epidemiológica, de nivel nacional y departamental.
Resolución Ministerial Nº 0855 (18 nov. /2005), Creación del Comité de vigilancia hospitalaria
en hospitales de segundo y tercer nivel.
18 El Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS), firmaron convenio de cooperación interinstitucional el 13 de marzo de 2002, con el fin de fortalecer el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), el cual presenta una vigencia indefinida.
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4. MARCO NORMATIVO DE LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010,
establece competencias en tema de dotación, formación y financiamiento de recursos humanos en
salud a dos entidades autónomas: el nivel central y el gobierno departamental de la siguiente manera:
Nivel central del Estado
10. Definir, coordinar, supervisar y fiscalizar la implementación de una política nacional de
gestión y capacitación de los recursos humanos en el sector salud que incorpore la regulación
del ingreso, permanencia y finalización de la relación laboral en las instituciones públicas y de
la seguridad social.
11. Coordinar con las instituciones de educación superior mediante el sistema de la
Universidad Boliviana y el Ministerio de Educación, la formación de los recursos humanos de
pre y postgrado, en el marco de la política sanitaria familiar comunitaria intercultural.
12. Regular el uso exclusivo de los ambientes de los establecimientos públicos del sistema de
salud, y de la seguridad social para la formación de los recursos humanos por la Universidad
Pública Boliviana, en el marco del respeto prioritario del derecho de las personas.
13. Definir la política salarial, gestionar los recursos y financiar los salarios y beneficios del
personal dependiente del Sistema Único de Salud, conforme a reglamentos nacionales
específicos, para garantizar la estabilidad laboral.
Gobiernos departamentales autónomos:
e) Coordinar con los municipios y universidades públicas el uso exclusivo de los
establecimientos del Sistema de Salud público para la formación adecuada de los recursos
humanos, en el marco del respeto prioritario del derecho a las personas.
ll) Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el Sistema Único de Salud
en conformidad a la ley que lo regula.
La RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 – Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, hace
mención sobre la gestión, dotación y distribución de recursos humanos con un fuerte componente en
el ex Directorio Local de Salud - DILOS como se detalla a continuación:
ARTÍCULO 36.- ATRIBUCIONES DEL SEDES
Como máximo nivel de gestión técnica en salud del departamento, el SEDES tiene las
siguientes atribuciones:
a) Cumplir y hacer cumplir la Política Nacional de Salud, en base a las prioridades y
necesidades de salud regionales, así como también las normas de orden público, normas de
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los seguros públicos de salud vigentes, normas técnico - administrativo y jurídicas para la
dotación, mantenimiento y renovación de infraestructura, equipamiento e insumos de los
establecimientos de salud además de la gestión de recursos humanos, en su jurisdicción
territorial en el marco de la SAFCI.
ARTÍCULO 39.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL DILOS
i) Controla y gestiona la dotación y la adecuada distribución de los recursos humanos del
sistema de salud (público, cajas de salud de los seguros a corto plazo, privado con o sin fines
de lucro) al interior de la Red Municipal SAFCI, dotación de recursos de IDH tienen que entra
bajo la normativa del ministerio de salud referirse al DS Nº 29565
ARTÍCULO 40.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL CONSEJO SOCIAL MUNICIPAL EN EL DILOS
b) Controla la adecuada distribución de los recursos humanos al interior de la Red Municipal
SAFCI.
ARTÍCULO 41.- ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DEL DIRECTOR TECNICO O SU REPRESENTANTE
ANTE EL DILOS
c) Gestiona los requerimientos de recursos humanos y su distribución adecuada en la Red
Municipal SAFCI.
ARTICULO 42.- FUNCIONES DEL ALCALDE O SU REPRESENTANTE EN EL DILOS
l) Garantiza la dotación, el mantenimiento y la renovación de los recursos físicos
(infraestructura equipamiento e insumos) además de los recursos humanos de la Red
Municipal SAFCI y la Red de Servicios de Salud.
La ley Nº 2235 de 31de julio de 2001 - Ley del Diálogo 2000, establece el Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas con recursos del Programa Ampliado de Alivio a la Deuda (HIPC), de la siguiente manera:
II. Los recursos del Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas, en
los montos señalados en el parágrafo anterior, serán apropiados, del monto total de los
recursos del Programa Ampliado de Alivio a la Deuda, por los Ministerios de Educación, Cultura
y Deporte y Salud y Previsión Social, de acuerdo a los anexos 1 y 2 de déficit de recursos
humanos en los Sectores de Educación Escolar y Salud Públicas, adjuntos a la presente Ley.
El DS Nº 26371 de 24 de octubre de 2001 – Reglamento Parcial de Uso de los Recursos del Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud Públicas tiene por objeto reglamentar la asignación, selección, designación, contratación y evaluación de recursos humanos con
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financiamiento del Fondo Solidario Municipal para la educación escolar y salud públicas, el cual se reglamenta en el anexo correspondiente al mencionado decreto. El DS Nº 28421 de 21 de octubre de 2005 – Modificación y Complementación para la Distribución del Impuesto Directo a los Hidrocarburos – IDH contempla
iv) Complementación de recursos humanos para servicios y brigadas móviles de salud y
gerencias de redes.
En el DS Nº 25233 de 27 noviembre de 1998 – Modelo básico de organización, atribuciones y funcionamiento de los Servicios Departamentales de Salud, se hace mención sobre los requerimientos, supervisión, evaluación, y gestión de recursos humanos en el departamento de la siguiente manera:
f) Determinar los requerimientos de recursos humanos, financieros y materiales para la
gestión de salud en el distrito, formulando el presupuesto respectivo y tramitando su
aprobación por la Dirección Técnica del SEDES.
h) Dirigir, supervisar y evaluar el desempeño de los recursos humanos en el marco del Sistema
de Administración de Personal y la Carrera Sanitaria.
Artículo 33 (Gestión de Recursos Humanos) El personal técnico, administrativo y operativo de
la Dirección Técnica del SEDES, Direcciones de Distrito y establecimientos públicos de salud en
el Departamento será contratado en cumplimiento a la normativa establecida por el Sistema
de Administración de Personal; es seleccionado, contratado, promovido y retirado por el
Director Técnico del SEDES de acuerdo a la distribución de funciones de la Dirección Técnica,
las Direcciones de Distrito y los Directorios de Hospitales que en la materia define el presente
Decreto Supremo, en base al Programa de Operaciones y Presupuesto Anuales y en sujeción a
normas nacionales pertinentes.
En el DS Nº 27746 de 27 de septiembre de 2004, Artículo Único Se modifica el Parágrafo III del Artículo 20 del Decreto Supremo Nº 26875 de 21 de diciembre de 2002, de la siguiente manera:
III. “Los recursos humanos administrativos y de apoyo a los establecimientos de salud del
sector público, podrán ser contratados por los Gobiernos Municipales, con cargo a sus propios
recursos, de acuerdo a los Parágrafos III, IV y V del Artículo 41 del Decreto Supremo Nº
2444719 de 20 de diciembre de 1996- Reglamentación Complementaria de las Leyes de
Participación Popular y Descentralización Administrativa.”
19 El Decreto Supremo Decreto Supremo N° 24447, de 20 de diciembre de 1996, mantiene su vigencia de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 031 de 19 de julio de 2010 - Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez”, Disposiciones Transitorias, “Disposición Transitoria Décimo Segunda, Parágrafo II, Numeral 8: Quedan vigentes, las disposiciones legales y normativas siguientes: “Decreto Supremo N° 24447, de 20 de diciembre de 1996, Reglamento de las Leyes N° 1551 de Participación Popular y N° 1654 de Descentralización Administrativa”.
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La Ley de prestaciones de servicios de salud integral del estado Nº 475 de 30 de diciembre de 2013,
define dentro de las Bases para la Universalización de la Atención Integral en Salud en su capítulo
cuarto menciona la creación de nuevos ítems para personal de salud:
ARTÍCULO 13º (CREACIÓN DE ITEMS ADICIONALES PARA PERSONAL DE SALUD).-
Los Gobiernos Autónomos Departamentales y los Gobiernos Autónomos Municipales, podrán
destinar recursos provenientes del Impuesto Directo a los Hidrocarburos que les sean
asignados, a la creación de ítems adicionales para personal de salud de los establecimientos
de salud de su ámbito territorial, en coordinación con el Ministerio de Salud y Deportes, de
acuerdo a normativa vigente.
Así mismo, la RM Nº 0646 de 09 de junio de 2014 – Reglamentación para la gestión administrativa de
la Ley Nº 475, menciona la fuente de financiamiento de recursos humanos en salud del subsector
público en su artículo noveno:
ARTÍCULO 9. (FONDOS DEL TESORO GENERAL DEL ESTADO). El Tesoro General del Estado
financiará los recursos humanos en salud del subsector público y el funcionamiento de los
Programas Nacionales de Salud.
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ANEXOS
Anexo 1. La salud en la Constitución Política del Estado Plurinacional
PRIMERA PARTE
BASES FUNDAMENTALES DEL ESTADO
DERECHOS, DEBERES Y GARANTÍAS
TÍTULO I
BASES FUNDAMENTALES DEL ESTADO
CAPÍTULO SEGUNDO
PRINCIPIOS, VALORES Y FINES DEL ESTADO
Artículo 9. Son fines y funciones esenciales del Estado, además de los que establece la Constitución
y la ley:
2. Garantizar el bienestar, el desarrollo, la seguridad y la protección e igual dignidad de las
personas, las naciones, los pueblos y las comunidades, y fomentar el respeto mutuo y el
diálogo intracultural, intercultural y plurilingüe.
5. Garantizar el acceso de las personas a la educación, a la salud y al trabajo.
TÍTULO II
DERECHOS FUNDAMENTALES Y GARANTÍAS
CAPÍTULO SEGUNDO
DERECHOS FUNDAMENTALES
Artículo 15.
I. Toda persona tiene derecho a la vida y a la integridad física, psicológica y sexual. Nadie será
torturado, ni sufrirá tratos crueles, inhumanos, degradantes o humillantes. No existe la pena
de muerte.
II. Todas las personas, en particular las mujeres, tienen derecho a no sufrir violencia física,
sexual o psicológica, tanto en la familia como en la sociedad.
III. El Estado adoptará las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar la violencia
de género y generacional, así como toda acción u omisión que tenga por objeto degradar la
condición humana, causar muerte, dolor y sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el
ámbito público como privado.
Artículo 16.
I. Toda persona tiene derecho al agua y a la alimentación.
II. El Estado tiene la obligación de garantizar la seguridad alimentaria, a través de una
alimentación sana, adecuada y suficiente para toda la población.
Artículo 18.
I. Todas las personas tienen derecho a la salud.
II. El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni
discriminación alguna.
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III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural,
participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de
solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en
todos los niveles de gobierno.
CAPÍTULO CUARTO
DERECHOS DE LAS NACIONES
Y PUEBLOS INDÍGENA ORIGINARIO CAMPESINOS
Artículo 30.
II. En el marco de la unidad del Estado y de acuerdo con esta Constitución las naciones y pueblos
indígena originario campesinos gozan de los siguientes derechos:
9. A que sus saberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, sus idiomas, sus
rituales y sus símbolos y vestimentas sean valorados, respetados y promocionados.
11. A la propiedad intelectual colectiva de sus saberes, ciencias y conocimientos, así como a
su valoración, uso, promoción y desarrollo.
13. Al sistema de salud universal y gratuito que respete su cosmovisión y prácticas
tradicionales.
CAPÍTULO QUINTO
DERECHOS SOCIALES Y ECONÓMICOS
SECCIÓN II
DERECHO A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL
Artículo 35.
I. El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas públicas
orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población
a los servicios de salud.
II. El sistema de salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena
originario campesinos.
Artículo 36.
I. El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud.
II. El Estado controlará el ejercicio de los servicios públicos y privados de salud, y lo regulará
mediante la ley.
Artículo 37. El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud,
que se constituye en una función suprema y primera responsabilidad financiera. Se priorizará la
promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
Artículo 38.
I. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado, y no podrán ser privatizados
ni concesionados.
II. Los servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.
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Artículo 39.
I. El Estado garantizará el servicio de salud público y reconoce el servicio de salud privado; regulará
y vigilará la atención de calidad a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo
de su personal, la infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley.
II. La ley sancionará las acciones u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica.
Artículo 40. El Estado garantizará la participación de la población organizada en la toma de decisiones,
y en la gestión de todo el sistema público de salud.
Artículo 41.
I. El Estado garantizará el acceso de la población a los medicamentos.
II. El Estado priorizará los medicamentos genéricos a través del fomento de su producción interna
y, en su caso, determinará su importación.
III. El derecho a acceder a los medicamentos no podrá ser restringido por los derechos de
propiedad intelectual y comercialización, y contemplará estándares de calidad y primera
generación.
Artículo 42.
I. Es responsabilidad del Estado promover y garantizar el respeto, uso, investigación y práctica de
la medicina tradicional, rescatando los conocimientos y prácticas ancestrales desde el
pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indígena originario campesinos.
II. La promoción de la medicina tradicional incorporará el registro de medicamentos naturales y de
sus principios activos, así como la protección de su conocimiento como propiedad intelectual,
histórica, cultural, y como patrimonio de las naciones y pueblos indígena originario campesinos.
III. La ley regulará el ejercicio de la medicina tradicional y garantizará la calidad de su servicio.
Artículo 43. La ley regulará las donaciones o trasplantes de células, tejidos u órganos bajo los
principios de humanidad, solidaridad, oportunidad, gratuidad y eficiencia.
Artículo 44.
I. Ninguna persona será sometida a intervención quirúrgica, examen médico o de laboratorio sin
su consentimiento o el de terceros legalmente autorizados, salvo peligro inminente de su vida.
II. Ninguna persona será sometida a experimentos científicos sin su consentimiento.
Artículo 45.
I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad social.
II. La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad, integralidad, equidad,
solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad, interculturalidad y eficacia. Su dirección y
administración corresponde al Estado, con control y participación social.
III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y enfermedades
catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales, laborales y riesgos por labores de
campo; discapacidad y necesidades especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad,
invalidez, viudez, vejez y muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales.
IV. El Estado garantiza el derecho a la jubilación, con carácter universal, solidario y equitativo.
V. Las mujeres tienen derecho a la maternidad segura, con una visión y práctica intercultural;
gozarán de especial asistencia y protección del Estado durante el embarazo, parto y en los periodos
prenatal y posnatal.
VI. Los servicios de seguridad social pública no podrán ser privatizados ni concesionados.
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SECCIÓN III
DERECHO AL TRABAJO Y AL EMPLEO
Artículo 46.
I. Toda persona tiene derecho:
1. Al trabajo digno, con seguridad industrial, higiene y salud ocupacional, sin discriminación,
y con remuneración o salario justo, equitativo y satisfactorio, que le asegure para sí y su
familia una existencia digna.
SECCIÓN V
DERECHOS DE LA NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y JUVENTUD
Artículo 59.
I. Toda niña, niño y adolescente tiene derecho a su desarrollo integral.
Artículo 60. Es deber del Estado, la sociedad y la familia garantizar la prioridad del interés superior de
la niña, niño y adolescente, que comprende la preeminencia de sus derechos, la primacía en recibir
protección y socorro en cualquier circunstancia, la prioridad en la atención de los servicios públicos y
privados, y el acceso a una administración de justicia pronta, oportuna y con asistencia de personal
especializado.
Artículo 61.
I. Se prohíbe y sanciona toda forma de violencia contra las niñas, niños y adolescentes, tanto en la
familia como en la sociedad.
SECCIÓN VI
DERECHOS DE LAS FAMILIAS
Artículo 66. Se garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus
derechos reproductivos.
SECCIÓN VII
DERECHOS DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES
Artículo 68.
I. El Estado adoptará políticas públicas para la protección, atención, recreación, descanso y
ocupación social de las personas adultas mayores, de acuerdo con sus capacidades y posibilidades.
II. Se prohíbe y sanciona toda forma de maltrato, abandono, violencia y discriminación a las
personas adultas mayores.
SECCIÓN VIII
DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Artículo 70. Toda persona con discapacidad goza de los siguientes derechos:
1. A ser protegido por su familia y por el Estado.
2. A una educación y salud integral gratuita.
Artículo 71.
I. Se prohibirá y sancionará cualquier tipo de discriminación, maltrato, violencia y explotación a
toda persona con discapacidad.
Artículo 72. El Estado garantizará a las personas con discapacidad los servicios integrales de
prevención y rehabilitación, así como otros beneficios que se establezcan en la ley.
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SECCIÓN X
DERECHOS DE LAS USUARIAS Y LOS USUARIOS Y DE LAS CONSUMIDORAS Y LOS CONSUMIDORES
Artículo 75. Las usuarias y los usuarios y las consumidoras y los consumidores gozan de los siguientes
derechos:
1. Al suministro de alimentos, fármacos y productos en general, en condiciones de inocuidad,
calidad, y cantidad disponible adecuada y suficiente, con prestación eficiente y oportuna del
suministro.
CAPÍTULO SEXTO
EDUCACIÓN, INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS CULTURALES
SECCIÓN V
DEPORTE Y RECREACIÓN
Artículo 104. Toda persona tiene derecho al deporte, a la cultura física y a la recreación. El Estado
garantiza el acceso al deporte sin distinción de género, idioma, religión, orientación política, ubicación
territorial, pertenencia social, cultural o de cualquier otra índole.
Artículo 105. El Estado promoverá, mediante políticas de educación, recreación y salud pública, el
desarrollo de la cultura física y de la práctica deportiva en sus niveles preventivo, recreativo, formativo
y competitivo, con especial atención a las personas con discapacidad. El Estado
TÍTULO III
DEBERES
Artículo 108. Son deberes de las bolivianas y los bolivianos:
9. Asistir, alimentar y educar a las hijas e hijos.
10. Asistir, proteger y socorrer a sus ascendientes.
11. Socorrer con todo el apoyo necesario, en casos de desastres naturales y otras contingencias.
SEGUNDA PARTE
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL ESTADO
TÍTULO VIII
RELACIONES INTERNACIONALES, FRONTERAS,
INTEGRACIÓN Y REIVINDICACIÓN MARÍTIMA
CAPÍTULO PRIMERO
RELACIONES INTERNACIONALES
Artículo 255.
II. La negociación, suscripción y ratificación de tratados internacionales se regirá por principios de:
9. Acceso de toda la población a los servicios básicos para su bienestar y desarrollo.
10. Preservación del derecho de la población al acceso a todos los medicamentos,
principalmente los genéricos.
TERCERA PARTE
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO
TÍTULO I
ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO
CAPÍTULO OCTAVO
DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS
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Artículo 298.
II. Son competencias exclusivas del nivel central del Estado:
16. Régimen de Seguridad Social.
17. Políticas del sistema de educación y salud
Artículo 299.
II. Las siguientes competencias se ejercerán de forma concurrente por el nivel central del Estado y
las entidades territoriales autónomas:
2. Gestión del sistema de salud y educación.
Artículo 300.
I. Son competencias exclusivas de los gobiernos departamentales autónomos, en su jurisdicción:
30. Promoción y desarrollo de proyectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto
mayor y personas con discapacidad.
Artículo 302.
I. Son competencias exclusivas de los gobiernos municipales autónomos, en su jurisdicción:
39. Promoción y desarrollo de proyectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto
mayor y personas con discapacidad.
Artículo 304.
II. Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias
compartidas:
3. Resguardo y registro de los derechos intelectuales colectivos, referidos a conocimientos de
recursos genéticos, medicina tradicional y germoplasma, de acuerdo con la ley.
III. Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias
concurrentes:
1. Organización, planificación y ejecución de políticas de salud en su jurisdicción.
CUARTA PARTE
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN ECONÓMICA DEL ESTADO
CAPÍTULO PRIMERO
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 306.
V. El Estado tiene como máximo valor al ser humano y asegurará el desarrollo mediante la
redistribución equitativa de los excedentes económicos en políticas sociales, de salud, educación,
cultura, y en la reinversión en desarrollo económico productivo.
CAPÍTULO TERCERO
POLÍTICAS ECONÓMICAS
SECCIÓN I
POLÍTICA FISCAL
Artículo 321.
II. La determinación del gasto y de la inversión pública tendrá lugar por medio de mecanismos de
participación ciudadana y de planificación técnica y ejecutiva estatal. Las asignaciones atenderán
especialmente a la educación, la salud, la alimentación, la vivienda y el desarrollo productivo.
CAPÍTULO CUARTO
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BIENES Y RECURSOS DEL ESTADO Y SU DISTRIBUCIÓN
Artículo 341. Son recursos departamentales:
4. Las transferencias del Tesoro General de la Nación destinadas a cubrir el gasto en servicios
personales de salud, educación y asistencia social;
TÍTULO II
MEDIO AMBIENTE, RECURSOS NATURALES, TIERRA
Y TERRITORIO
CAPÍTULO PRIMERO
MEDIO AMBIENTE
Artículo 344.
II. El Estado regulará la internación, producción, comercialización y empleo de técnicas, métodos,
insumos y sustancias que afecten a la salud y al medio ambiente.
Artículo 347.
II. Quienes realicen actividades de impacto sobre el medio ambiente deberán, en todas las etapas
de la producción, evitar, minimizar, mitigar, remediar, reparar y resarcir los daños que se
ocasionen al medio ambiente y a la salud de las personas, y establecerán las medidas de seguridad
necesarias para neutralizar los efectos posibles de los pasivos ambientales.
CAPÍTULO NOVENO
TIERRA Y TERRITORIO
Artículo 402. El Estado tiene la obligación de:
1. Fomentar planes de asentamientos humanos para alcanzar una racional distribución
demográfica y un mejor aprovechamiento de la tierra y los recursos naturales, otorgando a
los nuevos asentados facilidades de acceso a la educación, salud, seguridad alimentaria y
producción, en el marco del
Ordenamiento Territorial del Estado y la conservación del medio ambiente.
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Anexo 2. Características del sistema nacional de salud El Sistema Nacional de Salud presenta tres principales características históricas: la segmentación, la
fragmentación y la debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría.
Característica 1: Segmentación El sistema nacional de salud boliviano tiene la característica histórica de ser segmentado, ya que
considera principalmente tres subsectores de salud con distintas formas de financiamiento,
organización, prestaciones y segmentos de población a la que atienden: el subsector público, el
subsector de la seguridad social y el subsector privado.
El subsector público, encabezado por el Ministerio de Salud, está compuesto por el conjunto
de instituciones, recursos y servicios de salud dependientes de las entidades territoriales del
Estado Plurinacional (Gobiernos departamentales y municipales), de la administración central
y descentralizada. Por otra parte, existen establecimientos de salud dependientes de las
Fuerzas Armadas, Policía y de las Universidades Públicas que se consideran generalmente
como pertenecientes al subsector público. Está financiado principalmente por recursos
provenientes de la fiscalidad general, así que por recursos provenientes de la venta de
servicios y recursos externos.
El subsector de la seguridad social está compuesto por diferentes entidades estatales (como
la Caja Nacional de Salud) o privadas (Caja Bancaria Privada) y es regulado por el código de
Seguridad Social (Honorable Congreso Nacional 1956). Su financiamiento proviene
principalmente de los aportes de empleadores públicos y privados.
El subsector privado incluye los consultorios particulares, policonsultorios y clínicas con fines
de lucro, además de proveedores sin fines de lucro de ONG e Iglesia. El financiamiento del
subsector privado proviene principalmente de los pagos de bolsillo realizados por la población
atendida, además de compra de servicios por parte de seguros privados, financiados por
cotizaciones de empleadores privados o por cotizaciones individuales.
Las políticas públicas en el país también toman en consideración al subsector de la medicina
tradicional; este subsector se destaca por la forma de atención y los conocimientos utilizados
(en oposición a la medicina académica), pero no por el modo de financiamiento u
organización: desde este enfoque, la casi-totalidad de los proveedores de medicina
tradicional y natural pertenecen al subsector privado.
Cobertura del sistema nacional de salud boliviano
La cobertura resulta diferente según cada subsector dentro del sistema nacional de salud boliviano:
El subsector público cubre teóricamente a toda la población, ya que no restringe el acceso a
sus establecimientos; sin embargo, la atención gratuita de los esquemas de seguros públicos
(Ley 475) está reservada a la población no asegurada y a segmentos específicos de población
beneficiaria.
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El subsector de la seguridad social cubre solo a sus afiliados, aunque se estima que la mitad
de los beneficiarios de la seguridad social no utilizan los servicios de este subsector (Dupuy
2014): a partir de la promulgación del código de Seguridad Social en el año 1956 (Honorable
Congreso Nacional 1956) y de su reglamentación en 1959 (Presidente Constitucional de la
República 1959), la cobertura es obligatoria para todas las personas nacionales o extranjeras,
de ambos sexos, que trabajan en el territorio nacional y prestan servicios remunerados
mediante designación, contrato de trabajo, o contrato de aprendizaje, sean éstas de carácter
privado o público.
Los principales excluidos a la sujeción del código son los trabajadores independientes y
desocupados. Cabe señalar que el trabajador(a) formal afiliado a la seguridad social de corto
plazo también puede afiliar a su familia (conyugue, hijos) a las prestaciones de la seguridad
social.
El subsector privado con fines de lucro se dirige principalmente a la población con capacidad
de pago para realizar gastos de bolsillo o contratar seguros privados, casi exclusivamente en
áreas urbanas. Por lo tanto, el subsector público representa generalmente la única alternativa
posible en los segmentos más pobres de la población para recibir una atención institucional.
Gráfico 6 Cobertura poblacional teórica de esquemas públicos y seguros según subsector poblacional
Fuente: Dupy J. Examen del Gasto Público en Salud (PER) 2014
42,80%
37,80%
13,50%
4,90% 1,00%
Población no cubierta Instituciones estatalesde seguridad social
Ley 475 (ex SUMI ySSPAM)
Seguros publicossubnacinales (SUSAT y
SUSA Beni)
Instituciones privadasde seguridad social
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Los esquemas de financiamiento público y de seguridad social que permiten el acceso gratuito en el
punto de atención para una amplia gama de prestaciones preventivas y curativas (ambulatorias y
hospitalarias), cubren teóricamente al 57,2% de la población boliviana equivalente a 5.752.778
personas (gráfico 1). Esta cobertura incluye a toda la población legalmente cubierta, sea por la
seguridad social de corto plazo (población cotizante y sus beneficiarios) o por esquemas públicos (Ley
475 y seguros subnacionales); sin embargo, se denomina cobertura teórica, ya que muchas personas
que pueden beneficiarse de estos esquemas no acceden efectivamente a los servicios de salud y
consecuentemente no son cubiertas realmente por la seguridad social de corto plazo o los seguros
públicos de salud.
Característica 2: Fragmentación El sistema de salud boliviano también es fragmentado, debido a que cada subsector dispone de
infraestructura, condiciones de acceso y atención propias (Tabla 1). La fragmentación impide ofrecer
a la población una atención en iguales condiciones de cantidad y calidad en todo el sistema de salud
boliviano.
El grado de fragmentación en el sistema de salud es muy alto, con la intervención de numerosos
agentes de salud que no operan de manera integrada, tanto entre los diferentes subsectores como al
interior de los mismos (por ejemplo existe una multiplicidad de cajas de seguridad social con gasto
per cápita muy heterogéneos), contribuyendo así a una repartición de los recursos inequitativa e
ineficiente, a la inequidad en el acceso a servicios de salud, a la duplicación de infraestructura en
algunas regiones y carencia de la misma en otras (caso del municipio de Llallagua), a los precios
excesivos y diferenciados según proveedores, a la generación de distorsiones en el mercado laboral
con sueldos diferenciados, a la contratación del mismo personal médico en diferentes instituciones
(regulado por la Ley financial en el tema de la doble percepción) y a la respuesta desarticulada en
casos de emergencias epidemiológicas y desastres naturales.
Tabla 3 Número de establecimientos de salud según subsectores del sistema nacional de salud, gestión 2013
SUBSECTOR PÚBLICO
SUBSECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SUBSECTOR PRIVADO2
Total
FF.AA.1 Policía1 Público Seguridad Social3 Privados4 ONG Iglesia
Nacional 6 5 3026 199 174 130 91 3631
Región Altiplano 3 1 1304 82 36 54 32 1512 Valle 1 1 1006 57 68 35 38 1206 Llano 2 3 716 60 70 41 21 913
Departamento Chuquisaca 1 0 369 15 2 11 7 405 La Paz 2 0 620 32 25 42 22 743 Cochabamba 0 0 425 23 55 18 28 549 Oruro 0 0 177 16 10 7 8 218 Potosí 1 1 507 34 1 5 2 551 Tarija 0 1 212 19 11 6 3 252 Santa Cruz 1 1 455 35 67 35 18 612 Beni 0 1 188 20 2 6 3 220 Pando 1 1 73 5 1 0 0 81
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1 La Policía y FF.AA funcionan con fondos públicos, por lo cual desde el punto de vista del financiamiento son parte del subsector público, aunque su acceso está restringido solo para policías y militares. 2 Esta proporción resulta sobre-evaluada, debido al bajo registro de los establecimientos privados (no se registran, por ejemplo, consultorios privados). 3 Existen entidades privadas de seguridad social como la Caja de Salud de la Banca Privada y los Seguros Médicos Delegados, que son
asociados a empresas privadas y que no atienden a más afiliados que los trabajadores de estas empresas y sus familias. 4 Los proveedores de medicina tradicional y natural pertenecen al subsector privado.
Fuente: Elaboración con base a datos del SNIS-VE 2013
Característica 3: Debilidad de los procesos regulatorios y de rectoría Comprende la incapacidad del Ministerio de Salud a regular el sistema (por lo cual se ha vuelto
ejecutante de proyectos en lugar de ente rector), la gestión ineficaz e ineficiente del sistema de salud
en todos los niveles institucionales y la insuficiencia y contradicción interna del marco jurídico en
salud, que no se adecua a las prioridades del sector.
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Anexo 3. Ámbitos de gestión en salud
Estructura estatal a) Nivel local: Es la unidad básica, administrativa y operativa del Sistema de Salud, ejecutor de
prestación de servicios integrales e interculturales a la persona, familia y comunidad y responsable de la gestión compartida de la salud.
b) Nivel municipal: El Directorio Local de Salud, es la máxima autoridad en la gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes.
c) Nivel departamental: Constituido por el Servicio Departamental de Salud – SEDES que es el máximo nivel de gestión técnica en salud de un departamento. Articula las políticas nacionales, departamentales y municipales; además de coordinar y supervisar la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación social y del sector privado. Es el encargado de cumplir y hacer cumplir la política nacional de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial, alcanzando a las instituciones y/o entidades que conforman tanto el sector público como privado. El Director Técnico que dirige el SEDES es nombrado por el Prefecto (Gobernador) del Departamento y depende técnicamente del Ministerio de Salud y Deportes.
d) Nivel nacional: Está conformado por el Ministerio de Salud y Deportes que es el órgano rector-normativo de la gestión de salud a nivel nacional, responsable de formular la política, estrategia, planes y programas nacionales; así como de establecer las normas que rigen el Sistema de Salud en el ámbito nacional.
Estructura social a) Autoridad Local de Salud: Es el representante legítimo de la comunidad o barrio (con o sin
establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargado de hacer planificación junto al equipo de salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administración del servicio de salud y de realizar seguimiento y control de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad o barrio.
b) Comité Local de Salud: Es la representación orgánica de las Autoridades Locales de Salud, pertenecientes territorialmente a un área o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un directorio responsable de implementar la Gestión Compartida en Salud y de impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad.
c) Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura
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social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal.
d) Consejo Social Departamental de Salud: Es la representación orgánica de los Concejos Sociales Municipales de salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la política departamental de desarrollo; además de realizar control social a la implementación de la misma en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el SEDES, proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental.
e) Consejo Social Nacional de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud, organizaciones sociales e instituciones del nivel nacional, que articula las necesidades y propuestas en salud de los Departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; además de ser encargado de realizar control social a las acciones que esta instancia emprenda.
Espacios de deliberación intersectorial en la gestión en salud20 a) Asamblea Nacional de Salud: Es la máxima instancia nacional de participación, diálogo,
consulta, coordinación, acuerdos, consensos, para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud, con el fin de integrarlas al Plan Nacional de Salud21; a su vez es el espacio de seguimiento al desarrollo del mismo.
b) Asamblea Departamental de Salud: Es la máxima instancia departamental de participación, diálogo, consulta, coordinación, acuerdos, consensos para la toma de decisiones en cuanto a las necesidades y propuestas de salud; con el fin de integrarlas al Plan Departamental de Salud, a su vez es el espacio donde se efectúa el seguimiento a la estrategia y al POA departamental
c) Mesa Municipal de Salud: Es una instancia de diálogo, consulta, coordinación, concertación y consenso entre todos los actores de la Gestión Compartida del municipio, otros sectores, instituciones y organizaciones sociales con la finalidad de tomar decisiones en la planificación y seguimiento de las acciones de salud en el municipio (Estrategia Municipal de Salud).
d) Asambleas, Ampliados, Reuniones, Juntas, Cumbres, Cabildos, Otros y CAIs Comunales o Barriales: Son espacios que se desarrollan en la comunidad o barrio (de acuerdo a usos y costumbres), donde se concretiza la Gestión Local en salud, en los que participan diferentes actores sociales e institucionales en corresponsabilidad, para implementar procesos de planificación, ejecución, administración, seguimiento, evaluación y control de las acciones de salud destinadas a mejorar la situación de salud de la comunidad o barrio.
En el nivel local, existen dos tipos de espacios de deliberación, que se detallan a continuación:
20 El orden establecido de nacional se presenta de esta manera en el DS Nº 29601 en contraposición a la descripción de la estructura estatal y social que va de local a nacional. 21 En referencia al Plan Sectorial de Desarrollo
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1. Planificación: “Reunión General de Planificación” (asambleas, ampliados, reuniones, juntas, cumbres, cabildos y otros) que se realizan una vez al año, en las comunidades o barrios tengan o no establecimiento de salud, para identificar las problemáticas en salud, analizar sus determinantes y plantear alternativas de solución, que tomen en cuenta el tipo de recursos, el tiempo y responsables.
2. Espacios de seguimiento control: “Comité de Análisis de Información en Salud (CAI) comunal o barrial”, que se realiza tres veces al año (en la comunidad o barrio que cuente con un establecimiento de salud), para analizar y evaluar la situación de salud, el cumplimiento de las actividades que se han acordado en la reunión de planificación, el funcionamiento del establecimiento de salud (administración) y la calidad de atención brindada a los usuarios
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Anexo 4. Niveles de atención Los niveles de atención del sistema nacional de salud se establecen en la RM Nº 0737 de 21 de abril
de 2009 y la RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013.
RM Nº 0737 de 21 de abril de 2009 Reglamento de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
CAPÍTULO III DEL MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD
ARTÍCULO 20.- DE LOS NIVELES DEL MODELO DE ATENCIÓN.- Los niveles son tres, de diferentes
características de acuerdo a la capacidad resolutiva y los servicios que ofrece, están constituidos por
establecimientos de primer, segundo y tercer nivel, detallados y caracterizados en la Norma de
Caracterización de Establecimientos de Salud.
ARTÍCULO 21.- DEL PRIMER NIVEL.- El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada
al Sistema de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Su misión principal es mantener y mejorar la
salud de la población, enmarcándose en el cuidado de la salud física, mental, social, económico,
espiritual, cultural y ambiental, con implementación de procesos de educación en salud, promoción
de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, prestación de servicios integrales e
interculturales (en la familia en la comunidad y en el establecimiento) de tipo ambulatorio, de
internación de tránsito, de medicina tradicional, con servicios básicos complementarios de
diagnóstico, articulados a la medicina indígena originaria campesina y otras y a los otros niveles,
mediante el componente de referencia y retorno.
Está conformado por la comunidad y establecimientos de salud que pertenecen a una Red Municipal
SAFCI sus acciones las desarrolla el equipo de salud del establecimiento y los actores comunitarios.
ARTÍCULO 23.- EL SEGUNDO NIVEL.- Conformado por hospitales de segundo nivel, proporciona
servicios de salud de atención ambulatoria, hospitalización en las especialidades básicas de medicina
interna, cirugía, pediatría, ginecología-obstetricia, anestesiología y geriatría, con servicios
complementarios de diagnóstico y tratamiento se articula con el primer y tercer nivel además con el
sistema médico tradicional mediante el componente de referencia y retorno desarrolla acciones de
gestión en salud con participación del Comité Local de Salud en las instancias de decisión del hospital.
Otorga servicios de consejería, promueve la conformación de grupos de autoayuda de acuerdo a las
necesidades de la comunidad, de la red de servicios y de los establecimientos de primer nivel que se
encuentran en su jurisdicción.
Su misión es garantizar la capacidad resolutiva de la Red de Servicios por ser parte integrante de la
misma. Facilita hospedaje para el acompañamiento continuo del familiar en caso de hospitalización
fuera del área hospitalaria. Se articula y complementa con la medicina tradicional, con la intervención
del médico tradicional en caso de solicitud del paciente o la familia.
Realiza acciones de integración docente asistencial e investigación, enmarcados en la Salud Familiar
Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiología local. Precautela el derecho propietario de las
naciones y pueblos indígenas, originarios y campesinos sobre los patrimonios culturales tales como
conocimiento, insumos terapéuticos, plantas medicinales, germoplasma, etc.
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ARTÍCULO 24.- EL TERCER NIVEL.- El tercer nivel como integrante de la Red de Servicios, garantiza la
capacidad resolutiva de la misma, su misión es la de resolver problemas de salud de pacientes, cuya
gravedad ha excedido la capacidad resolutiva de los establecimientos de segundo nivel, se activa
mediante el componente de referencia y retorno ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización
de especialidades y subespecialidades, servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de
alta tecnología está conformado por hospitales generales, hospitales de especialidad e institutos.
Facilita hospedaje para el acompañamiento continuo del familiar en caso de hospitalización. Se
articula y complementa con la medicina tradicional, con la intervención del médico tradicional en caso
de solicitud del paciente o la familia. Realiza acciones de integración docente asistencial e
investigación, enmarcados en la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiologia
local. Precautela el derecho propietario de las naciones y pueblos indígenas, originarios y campesinos
sobre los patrimonios culturales tales como conocimiento, insumos terapéuticos, plantas medicinales,
germoplasma, etc.
RM Nº 0039 de 30 de enero de 2013 Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud de Primer Nivel de atención
Los Niveles de Atención son un conjunto de Establecimientos de Salud que de acuerdo a su capacidad
resolutiva, se clasifican en: Primer Nivel, Segundo Nivel y Tercer Nivel.
Primer nivel de atención: Es la unidad básica operativa integral de la Red Funcional de
Servicios de Salud, se constituye en la puerta de entrada al Sistema de Salud, con el objeto de
contribuir a mejorar la calidad de vida y la situación de salud de personas, familias y
comunidades, mediante las funciones de atención integral intercultural de salud, docencia
asistencial e investigación, gestión participativa y control social de la salud.
Segundo nivel de atención: Es la instancia de referencia de los establecimientos de primer
nivel de atención en el ámbito de su Red Funcional de Servicios de Salud, de mayor capacidad
resolutiva; ofrece servicios de medicina general, odontología y especialidades de Medicina
Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General, Pediatría, Anestesiología y otras
especialidades de acuerdo al perfil epidemiológico local y avalado técnicamente por el SEDES
según normativa vigente; cuenta con unidades de apoyo al diagnóstico y tratamiento,
recursos humanos, equipamiento, medicamentos, insumos, estructura física, medios de
transporte y comunicación que le permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24
horas del día durante los 365 días del año.
Aplica la atención integral intercultural y la gestión participativa y control social en salud,
ejerce funciones de docencia asistencial e investigación, se articula con el primer y tercer
nivel, y la medicina tradicional, mediante el componente de referencia y contrareferencia.
Tercer nivel de atención: Es la instancia conformada por hospitales e institutos con mayor
capacidad resolutiva de la Red Funcional de Servicios, su misión es la de resolver problemas
de salud de la persona, familia y comunidad, ofrece servicios ambulatorios y de
hospitalización en especialidades, subespecialidades, apoyo diagnóstico y tratamiento,
funciones de docencia asistencial e investigación; cuenta con recursos humanos,
equipamiento, medicamentos, insumos, estructura física, medios de transporte y
comunicación que le permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del día
durante los 365 días del año. Aplica la atención integral intercultural y la gestión participativa
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y control social en salud, se articula con el primer nivel (en casos de emergencia), con el
segundo nivel, y la medicina tradicional, mediante el componente de referencia y
contrareferencia.
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Anexo 5. Competencias específicas en materia de salud
Tipos de competencias El Estado boliviano reconoce cuatro tipos de autonomías: la Departamental, la Regional, la Municipal y la Indígena Originario Campesina. La autonomía permite planificar y ejecutar el desarrollo social, económico y político desde el territorio indígena originario campesino, municipio, región y departamento. Los tipos de competencias quedan definidas en la CPE en su artículo 297:
Artículo 297. I. Las competencias definidas en esta Constitución son:
a) Privativas: aquellas cuya legislación, reglamentación y ejecución no se transfiere ni delega, y están reservadas para el nivel central del Estado.
b) Exclusivas: aquellas en las que un nivel de gobierno tiene sobre una determinada materia las facultades legislativa, reglamentaria y ejecutiva, pudiendo transferir y delegar estas dos últimas.
c) Concurrentes: aquellas en las que la legislación corresponde al nivel central del Estado y los otros niveles ejercen simultáneamente las facultades reglamentaria y ejecutiva.
d) Compartidas: aquellas sujetas a una legislación básica de la Asamblea Legislativa Plurinacional cuya legislación de desarrollo corresponde a las entidades territoriales autónomas, de acuerdo a su característica y naturaleza. La reglamentación y ejecución corresponderá a las entidades territoriales autónomas.
Tabla 4 Tipos de competencias
COMPETENCIA NACIONAL DEPARTAMENTAL MUNICIPAL INDIGENA ORIGINARIO CAMPESINO
PRIVATIVA Legisla
Reglamenta Ejecuta
EXCLUSIVA Legisla
Reglamenta Ejecuta
Legisla Reglamenta
Ejecuta
Legisla Reglamenta
Ejecuta
Legisla Reglamenta
Ejecuta
CONCURRENTE Legisla
Reglamenta Ejecuta
Reglamenta Ejecuta
Reglamenta Ejecuta
Reglamenta Ejecuta
COMPARTIDA Legisla Básica Legislación de desarrollo
Reglamenta Ejecuta
Legislación de desarrollo Reglamenta
Ejecuta
Legislación de desarrollo Reglamenta
Ejecuta
Fuente: Servicio Estatal de Autonomías (2012), Ejercicio de competencias enmarcadas en el proceso autonómico.
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Competencias en salud La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010 establece las competencias específicas para cada gobierno territorial autónomo
Tabla 5 Competencias territoriales en materia de salud
COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL
COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA
AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU
JURISDICCION
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC
CONCURRENTES CON OTROS NIVELES.
1. ELABORAR LA POLÍTICA NACIONAL DE SALUD Y LAS NORMAS NACIONALES QUE REGULEN EL FUNCIONAMIENTO DE TODOS LOS SECTORES, ÁMBITOS Y PRÁCTICAS RELACIONADOS CON LA SALUD.
2. ALINEAR Y ARMONIZAR EL ACCIONAR DE LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL A LA POLÍTICA SECTORIAL.
3. REPRESENTAR Y DIRIGIR LAS RELACIONES INTERNACIONALES DEL PAÍS EN MATERIA DE SALUD EN EL MARCO DE LA POLÍTICA EXTERIOR.
4. EJERCER LA RECTORÍA DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, CON LAS CARACTERÍSTICAS QUE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL
CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTRAL.
a) Formular y aprobar el Plan Departamental de Salud en concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial Nacional.
b) Ejercer la rectoría en salud en el departamento para el funcionamiento del Sistema Único de Salud, en el marco de las políticas nacionales.
c) Proporcionar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del tercer nivel.
d) Proveer a los establecimientos de salud del tercer nivel, servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso.
e) Coordinar con los municipios y universidades públicas el uso exclusivo de los establecimientos
NO
NO
SI
SI
CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTRAL.
a) Formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su incorporación en el Plan de Desarrollo Municipal. b) Implementar el Sistema Único de Salud en su jurisdicción, en el marco de sus competencias. c) Administrar la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atención organizados en la Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. d) Crear la instancia máxima de gestión local de la salud incluyendo a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del municipio. e) Ejecutar el componente de atención de salud haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales. f) Dotar la
CONCURRENTES CON EL NIVEL CENTAL.
a) Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdicción, priorizando la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y riesgos, en el marco de la Constitución Política del Estado y la Política Nacional de Salud. b) Promover la gestión participativa de los pueblos indígena originario campesinos en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
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COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL
COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA
AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU
JURISDICCION
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC
ESTADO ESTABLECE, DE ACUERDO A LA CONCEPCIÓN DEL VIVIR BIEN Y EL MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIO INTERCULTURAL Y CON IDENTIDAD DE GÉNERO.
5. GARANTIZAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SEGURO UNIVERSAL DE SALUD EN EL PUNTO DE ATENCIÓN DE ACUERDO A LA LEY DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD.
6. ELABORAR LA NORMATIVA REFERIDA A LA POLÍTICA DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL Y SALUD SEXUAL EN SUS COMPONENTES DE ATENCIÓN Y GESTIÓN PARTICIPATIVA CON CONTROL SOCIAL EN SALUD.
7. ELABORAR LA LEGISLACIÓN PARA LA ORGANIZACIÓN DE LAS REDES DE SERVICIOS, EL SISTEMA NACIONAL DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS Y EL DESARROLLO DE RECURSOS
del Sistema de Salud público para la formación adecuada de los recursos humanos, en el marco del respeto prioritario del derecho a las personas.
f) Planificar la estructuración de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinación con las entidades territoriales autónomas municipales e indígena originario campesinas en el marco de la Política Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural.
g) Establecer mecanismos de cooperación y cofinanciamiento en, coordinación con los gobiernos municipales e indígena originario campesinos, para garantizar la provisión de todos los servicios de salud en el departamento.
h) Acreditar los servicios de salud dentro del departamento de acuerdo a la norma del nivel central del Estado.
i) Ejecutar los programas epidemiológicos en coordinación con el nivel central del Estado y municipal del sector.
SI
SI
SI
NO
SI
infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal para el funcionamiento del Sistema Único de Salud. g) Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso. h) Ejecutar los programas nacionales de protección social en su jurisdicción territorial. i) Proporcionar información al Sistema Único de Información en Salud y recibir la información que requieran, a través de la instancia departamental en salud. j) Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario en los establecimientos públicos y de servicios, centros laborales, educativos, de diversión, de expendio de alimentos y otros con atención a grupos poblacionales, para garantizar la salud colectiva en concordancia y concurrencia con la instancia departamental de salud.
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COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL
COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA
AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU
JURISDICCION
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC
HUMANOS QUE REQUIERE EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD.
8. PROMOVER Y APOYAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS INSTANCIAS DE GESTIÓN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL.
9. DESARROLLAR PROGRAMAS NACIONALES DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD EN TERRITORIOS DE ALCANCE MAYOR A UN DEPARTAMENTO Y GESTIONAR EL FINANCIAMIENTO DE PROGRAMAS EPIDEMIOLÓGICOS NACIONALES Y DIRIGIR SU EJECUCIÓN A NIVEL DEPARTAMENTAL.
10. DEFINIR, COORDINAR, SUPERVISAR Y FISCALIZAR LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA POLÍTICA NACIONAL DE GESTIÓN Y CAPACITACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN EL SECTOR SALUD QUE INCORPORE LA REGULACIÓN DEL INGRESO, PERMANENCIA Y FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL EN LAS
j) Elaborar y ejecutar programas y proyectos departamentales de promoción de salud y prevención de enfermedades en el marco de la política de salud.
k) Monitorear, supervisar y evaluar el desempeño de los directores, equipo de salud, personal médico y administrativo del departamento en coordinación y concurrencia con el municipio.
l) Apoyar y promover la implementación de las instancias departamentales de participación y control social en salud y de análisis intersectorial.
ll) Fortalecer el desarrollo de los recursos humanos necesarios para el Sistema Único de Salud en conformidad a la ley que lo regula.
m) Informar al ente rector nacional del sector salud y las otras entidades territoriales autónomas sobre todo lo que requiera el Sistema Único de Información en salud y recibir la información que requieran.
SI
SI
SI
SI
SI
pág. 5
COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL
COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA
AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU
JURISDICCION
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC
INSTITUCIONES PÚBLICAS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
11. COORDINAR CON LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR MEDIANTE EL SISTEMA DE LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA Y EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN, LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS DE PRE Y POSTGRADO, EN EL MARCO DE LA POLÍTICA SANITARIA FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL.
12. REGULAR EL USO EXCLUSIVO DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS DEL SISTEMA DE SALUD, Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS POR LA UNIVERSIDAD PÚBLICA BOLIVIANA, EN EL MARCO DEL RESPETO PRIORITARIO DEL DERECHO DE LAS PERSONAS.
13. DEFINIR LA POLÍTICA SALARIAL, GESTIONAR LOS RECURSOS Y FINANCIAR LOS SALARIOS Y BENEFICIOS DEL PERSONAL DEPENDIENTE DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD, CONFORME A REGLAMENTOS
n) Cofinanciar políticas, planes, programas y proyectos de salud en coordinación con el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas en el departamento.
ñ) Ejercer control en el funcionamiento y atención con calidad de todos los servicios públicos, privados, sin fines de lucro, seguridad social, y prácticas relacionadas con la salud con la aplicación de normas nacionales.
o) Ejercer control en coordinación con los gobiernos autónomos municipales del expendio y uso de productos farmacéuticos, químicos o físicos relacionados con la salud.
p) Ejecutar las acciones de vigilancia y control sanitario del personal y poblaciones de riesgo en los establecimientos públicos y de servicios, centros laborales, educativos, de diversión, de expendio de alimentos y otros con atención a grupos poblacionales, para garantizar la salud colectiva, en coordinación y concurrencia con los gobiernos municipales.
NO
SI
SI
SI
SI
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COMPETENCIAS DEL NIVEL CENTRAL DEL ESTADO
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA DEPARTAMENTAL
COMPETENCIAS QUE PUDIERA ASUMIR LA
AUTONOMIA REGIONAL EN EL MARCO DE SU
JURISDICCION
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA MUNICIPAL
COMPETENCIAS DE LA AUTONOMIA IOC
NACIONALES ESPECÍFICOS, PARA GARANTIZAR LA ESTABILIDAD LABORAL.
Fuente: La Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” Nº 031 de 19 de julio de 2010
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Anexo 6. Antecedentes Ley 475 Seguros Públicos
Seguro de Salud para el Adulto Mayor El Seguro Médico Gratuito de Vejez se aprobó en 1998 brinda una atención médica integral de consulta externa, exámenes, cirugías, hospitalización, medicamentos, rehabilitación, servicios preventivos y odontológicos. Se financia en base a una prima anual de US$56,00 por afiliado donde el TGN paga el 60 por ciento de la prima y el restante 40 por ciento las municipalidades. Para el año 2006, se reemplaza dicho seguro con el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) cuyo financiamiento es otorgado en su totalidad por las municipalidades.
Seguro Universal Materno-infantil Desde 1996 existía el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez que incluía una cobertura de 32 prestaciones. Sin embargo, como parte de la Estrategia Boliviana de Reducción a la Pobreza (EBRP) se crea el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que entró en vigencia a partir del 1 de enero de 2003 con una cobertura de 500 prestaciones. En el año 2005, mediante la Ley 3250, la cobertura se amplía agregando 27 prestaciones en salud sexual y reproductiva y para mujeres en edad fértil.
Se establece que el financiamiento del SUMI sería mediante:
El Tesoro General de la Nación (TGN) cubre el costo de los servicios personales;
El 10 por ciento de los recursos de Coparticipación Tributaría cubre el costo de los insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales.
Hasta el 10 por ciento de los recursos de la cuenta especial Diálogo 2000, que cubre el costo de los insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales, cuando los recursos de Coparticipación Tributaria sean insuficientes.
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Anexo 7. Organigrama Ministerio de Salud
MINISTRO(A) DE SALUD
Asamblea, Comités, Consejos de Salud
Secretaria Técnica del CONAN Unidad Comité Técnico del CONAN/
PM/PMDC
Jefe de Gabinete Unidad de Comunicación Social
Unidad de Transparencia Unidad de Auditoria Interna
Dirección Genera l de Asuntos Juridicos
Unidad de Gest ión Jurídica
Unidad de Análisis Jurídico
Dirección Genera l de Asuntos Administrativos
Unidad FinancieraUnidad de Recursos Humanos
Unidad de Gest ión de programas y
ProyectosUnidad
Administrativa
Dirección Genera l de Planificación
Unidad de Planif icación Estratégica
Unidad de Sistema Nacional de Información de Salud
Viceministerio de Salud y Promoción
Dirección Genera l de Servicios de Salud
Dirección Genera l de Seguros de Salud
Dirección Genera l de Promoción de la Salud
Unidad de Medicamentos y Tecnología en Salud
Unidad de Redes de Servicio de Salud y
Calidad
Unidad de Epidemiologia
Unidad de Desarrollo Infantil Temprano
Unidad de Seguros Publicos
Unidad de Promoción de la Salud
Unidad de Nutrición
Unidad de Salud Comunitaria y Movilización
Social
Unidad de Discapacidad
Viceministerio de Medicina Tradicional e Intercu lturalidad
Dirección Genera l de Medicina Tradicional e Intercu lturalidad
Unidad Técnica del Bono Juana Azurduy
Instituto Nacional de Seguros de Salud
(INASES)
Centro Nacional de Enfermedades Tropicales
(CENETROP)
Instituto Nacional de Laboratorios de Salud
(INLASA)
Escuela Nacional de Salud – La Paz
Escuela Nacional de Salud B. J. Cochabamba
Seguros Sociales Universitarios
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de la Banca Privada
Seguros Delegados
Caja Nacional de Salud
Caja Petrolera de Salud
Caja de Salud del Servicio Nacional de Caminos y
Ramas Anexas
Caja Bancaria Estatal de Salud
Instituto Nacional de Salud Ocupacional (INSO)
Instituto Boliviano de la Ceguera (IBC)
Lotería Nacional de Beneficencia y Salubridad
(LONABOL)
Comité Nacional de la Persona Discapacitada
(CONALPEDIS)
Central de Abastecimiento de Suministros (CEASS)
Servicios Departamentales de Salud (SEDES)
Programas y Proyectos Nacionales
Nivel Jerárquico
Normativo y
Ejecutivo
Consejos
Apoyo y Control
Planificación
Coordinación
Operativa
Operativo
Ejecución
Programas y
Proyectos
Nacionales
(Tuición)
Desconcentradas
Descentralizadas
Clasificación de Unidades
Sustantivas AdministrativasAsesoramientoConsejos