comorbilidades no asociadas a la propia infecciÓn vih · tabaquismo, la infección por el vih de...

COMORBILIDADES NO ASOCIADAS A LA PROPIA INFECCIÓN POR VIH

Dr. IGNACIO DE LOS SANTOS Página 1 de 63

COMORBILIDADES NO ASOCIADAS A LA PROPIA INFECCIÓN VIH

INDICE

1.- NEOPLASIAS NO ASOCIADAS AL VIH

- Introducción

- Epidemiología

- Fisiopatología

- Linfoma de Hodgkin

- Cáncer de pulmón

- Tumores de piel

- Carcinoma hepatocelular

- Cáncer de próstata

- Cáncer de mama

- Neoplasias asociadas al papilomavirus

- Factores de riesgo para la displasia y el carcinoma anogenital

- Bibliografía recomendada

2.- COINFECCIÓN POR VHC

- Introducción

- Influencia del VHC sobre la progresión de la enfermedad por VIH

- Hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral

- Influencia del VIH sobre la evolución de la hepatitis crónica por VHC

- Tratamiento de la infección por VHC en pacientes VIH+

¿Cuándo tratar la infección por VHC?


3.- COINFECCIÓN POR VHB

- Epidemiología

- Factores de riesgo de progresión de la enfermedad

- Particularidades en el paciente infectado por el VIH

- Diagnóstico y formas clínicas de presentación

- Indicación de la investigación de VHB en la población infectada por el VIH

- Criterios diagnósticos de hepatitis aguda por el VHB

- Criterios diagnósticos de hepatitis crónica por el VHB

- Interpretación de patrones serológicos especiales

Ac anti-HBc aislado

Infección oculta por el VHB

- Técnicas moleculares en el diagnostico y manejo de la infección por VHB



Determinación cuantitativa de la viremia

Estudios genotípicos

Estudio de resistencias

- Diagnóstico histológico

- Tratamiento

- Bibliografía

4.- INFECCIONES EN USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL

- Introducción

- Epidemiología

- Complicaciones infecciosas

- Patogenia

- Infecciones de partes blandas

- Infecciones osteoarticulares

- Endocarditis infecciosa (EI)

- Infecciones endovasculares no cardiacas

- Infecciones pleuropulmonares

- Infecciones por hongos

- Paludismo


5.- INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

- Introducción

- Etiología

- Aproximación diagnóstica

1. Antecedentes

2. Clínica

3. Exploraciones complementarias

- Tratamiento

1. Cribado

2. Métodos de barrera

3. Educación

4. Tratamiento farmacológico

- Bibliografía



1.- NEOPLASIAS NO ASOCIADAS AL VIH

Introducción

La introducción del tratamiento antirretroviral (TAR) ha permitido la reducción

de los nuevos diagnósticos de algunas neoplasias definitorias de sida e incluso

la resolución espontánea del sarcoma de Kaposi. Sin embargo, la incidencia de

las neoplasias no definitorias de sida en pacientes VIH+ no se ha modificado

significativamente; por el contrario, algunos estudios sugieren que se ha

incrementado, debido probablemente al aumento de la esperanza de vida en

estos pacientes.

Epidemiología

Tras la generalización del TAR la supervivencia y calidad de vida de los

pacientes con infección por el VIH han mejorado considerablemente, con una

drástica reducción de la morbi-mortalidad y una disminución muy importante de

las infecciones oportunistas y también de algunos de los tumores diagnósticos

de sida. Por otra parte, en estos últimos años dentro de las patologías

emergentes en los pacientes con infección por el VIH se han incluido los

tumores no diagnósticos de sida que actualmente se asocian a una importante

morbi-mortalidad en esta población. Los tumores más frecuentes son el

carcinoma de pulmón, el Linfoma de Hodgkin (LH), el Carcinoma de canal anal

y el Carcinoma hepatocelular. El LH, aunque nunca fue considerado como

diagnóstico de sida, presentaba ya en la etapa pre-TAR una mayor incidencia

que en la población general y unas características peculiares. La incidencia de

estos tumores se ha incrementado en los últimos años oscilando entre el 4,3-

14,9 por mil personas año. Esta variabilidad tiene que ver con las diferencias

de los estudios publicados, características de los pacientes, tamaño de la

población, tipo de centro y diseño de los estudios, entre otros aspectos. Lo que



está claro es que actualmente estos tumores son una importante causa de

muerte en los pacientes con infección por el VIH. En la cohorte Suiza durante

los años 2005-2009 fueron la primera causa de muerte (19%) por delante de

los eventos sida. En la cohorte RIS fueron la principal causa de muerte de los

eventos no sida con una incidencia de 1,57 (IC 95%: 1,02-2,42) por mil

personas año. Este exceso de mortalidad se produce incluso tras la

generalización del TAR. Por otra parte, algunos TNDS son más frecuentes en

pacientes con infección por el VIH que en la población general. Así, en el

estudio de Patel en el que se analizaron de forma prospectiva dos grandes

cohortes de pacientes con infección por el VIH (ASD/HOPS) comparando los

datos obtenidos con los de la población general en el mismo periodo de tiempo,

de forma global, se observó una incidencia significativamente más alta de

algunos tumores y se observó una clara disminución en los LNH y el SK desde

la época pre-TAR a la actual. En el metaanálisis de Shiels, que incluyó 18

estudios con un total de 4.797 tumores no diagnósticos de sida, se encontró un

aumento significativo de los tumores relacionados con agentes infecciosos

(Carcinoma anal, nasofaringe, hígado y LH) y con el tabaco (pulmón, riñón,

laringe y estómago). Estudios realizados en nuestro país han encontrado datos

similares.

Fisiopatología

En general se puede afirmar que los factores relacionados con un diagnóstico

de neoplasia no definitoria de sida son la edad mayor de 40 años, el

tabaquismo, la infección por el VIH de larga duración y antecedentes de

infecciones oportunistas. Las coinfecciones con otros virus se han asociado a

un mayor riesgo de determinadas neoplasias: el virus del papiloma humano

(VPH) se ha asociado a neoplasias cervicales, anales, de boca y garganta, y



conjuntivales; los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) se han asociado al

carcinoma hepatocelular (CHC), y el virus Epstein-Barr (VEB), a tumores

hematológicos y leiomiosarcoma.

El papel de la inmunodepresión en la fisiopatología de las neoplasias no

definitorias de sida es controvertido, ya que no todas se asocian a una mayor

inmunodepresión o a sida. Sin embargo, la inmunodepresión podría contribuir a

una menor vigilancia inmunológica y a una menor supresión de los tumores

oncogénicos. Incluso, en algunos estudios se ha sugerido que algunos

antirretrovirales podrían tener un potencial cancerígeno, como el nelfinavir en el

desarrollo de cáncer de tiroides en ratas, mientras que en otros estudios, los

antirretrovirales presentan un efecto protector e incluso antitumoral, como el

indinavir en tumores de hígado o el ritonavir en el cáncer de mama.

Linfoma de Hodgkin

En pacientes con infección por el VIH, la gran mayoría de estos tumores se

asocia a la infección por el VEB. En la Cohorte Suiza, el riesgo de linfoma de

Hodgkin en pacientes que reciben TAR en comparación con los pacientes sin

tratamiento fue tres veces más alto, mientras que en un estudio francés, la

incidencia aumentó en pacientes de ambos sexos a partir de la disponibilidad

del TARGA. Los individuos mayores de 60 años presentan un riesgo 13 veces

superior.

Los síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) son la forma de

presentación en la mayoría de los casos y en el momento del diagnóstico es

habitual la enfermedad extraganglionar diseminada. En las primeras series

(utilizando dosis estándar de antineoplásicos y sin tratamiento antirretroviral),

los pacientes presentaban un peor pronóstico. Actualmente se utilizan



regímenes antineoplásicos menos agresivos asociados al TAR. Los factores

asociados con una mayor supervivencia son la edad menor de 45 años, la

buena respuesta al TAR y el haber logrado la remisión completa. Sin TAR la

supervivencia media es de 18 meses, mientras que el 89% de los pacientes

con TAR sobrevive a los dos años.

Cáncer de pulmón (CP)

Actualmente, se ha demostrado que la infección por VIH es un factor de riesgo

independiente para el desarrollo de CP, proponiéndose diferentes mecanismos

por los que estos pacientes podrían desarrollar la enfermedad.

La presencia de infección por VIH provoca un estado de inmunosupresión

permanente que produce un aumento del riesgo en el desarrollo de tumores.

En el caso del CP, será el tiempo de evolución del VIH lo que se asocie con

una mayor incidencia. El VIH, por sí mismo, puede tener un papel oncogénico,

predisponiendo al desarrollo de neoplasias y aumentando la susceptibilidad a

carcinógenos relacionados con el tabaco. La presencia de infecciones

respiratorias de repetición hace que exista un daño pulmonar acelerado y un

estado de inflamación que aumenta el riesgo de desarrollar CP. Existen

controversias acerca del papel que algunas familias de fármacos

antirretrovirales puedan tener en la predisposición de desarrollar CP.

El tabaquismo es el principal agente etiológico para el desarrollo de CP y la

prevalencia de fumadores entre los pacientes con VIH/SIDA es mayor que en la

población general. Existe un comportamiento diferente en el hábito tabáquico

de estos pacientes, lo que hace que el riesgo de padecer CP sea mayor (edad

de inicio menor, mayor intensidad del consumo, mayor nivel de adicción).



El riesgo de desarrollar CP aumenta con la edad y algunos estudios

epidemiológicos han encontrado mayor incidencia de CP a edades más

precoces en los pacientes con infección por el VIH. Al igual que en la población

general, existe una mayor incidencia entre el sexo masculino.

Dentro de las estirpes histológicas, el subgrupo de los no microcíticos es el

más frecuente, siendo el adenocarcinoma el tipo más común, con una

distribución similar a la que existe en la población general.

Las manifestaciones clínicas son similares a las de pacientes no VIH y

dependerán de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

Una gran parte de los pacientes van a presentar síntomas al ser

diagnosticados. Los síntomas y signos más frecuentes van a ser tos, dolor

torácico, disnea, hemoptisis y síndrome constitucional, dependiendo

principalmente de la localización del tumor y su extensión. También pueden

aparecer manifestaciones sistémicas debidas al desarrollo de síndromes

paraneoplásicos.

Tumores de piel

Los pacientes con infección por el VIH presentan una frecuencia mayor de

carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular, carcinoma de células

de Merkel y melanoma maligno. Los factores de riesgo son los mismos que en

los pacientes sin infección por el VIH e incluyen la exposición al sol, la raza

caucásica y antecedentes familiares de cáncer de piel. Los pacientes con

infección por el VIH tienden a ser más jóvenes y presentan un mayor número

de lesiones, mayor frecuencia de metástasis y complicaciones, peor pronóstico

y mayor recurrencia. No se ha podido correlacionar un valor de CD4 ni una

mejor evolución con el TAR. Para el diagnóstico es necesario un alto índice de



sospecha y la realización temprana de una biopsia en caso de lesiones

dudosas.

Carcinoma hepatocelular (CHC)

El CHC en el paciente infectado por VIH es un fenómeno clínico asociado

mayoritariamente en nuestro medio a la coinfección por el VHC. Así, en un

registro de los casos de CHC diagnosticados en pacientes infectados por el

VIH en 26 hospitales españoles hasta diciembre de 2012, de un total de 182

casos, 167 (92%) ocurrieron en pacientes coinfectados por el VHC. Estos datos

coinciden con los comunicados en otras cohortes. Así, de 122 casos de CHC

registrados en pacientes con VIH de la cohorte de Veteranos de Estados

Unidos, un 80% de ellos fueron diagnosticados en pacientes coinfectados por

VHC. Aunque se ha sugerido que la infección por el VIH condiciona una

reducción del tiempo que transcurre desde la infección por VHC hasta la

aparición del CHC, por el momento no se ha demostrado que la frecuencia de

CHC sea mayor en los pacientes coinfectados que en los pacientes

monoinfectados por VHC. En un estudio retrospectivo llevado a cabo en

pacientes infectados por VHC, la infección por VIH no se asoció a un mayor

riesgo de CHC. Del mismo modo, en un estudio llevado a cabo en 1217

pacientes con cirrosis por VHC, 180 de ellos coinfectados por VIH, la incidencia

de CHC fue significativamente menor en el grupo de pacientes coinfectados por

VIH.

En los últimos años se han comunicado datos relevantes que indican que la

incidencia del CHC podría estar aumentando en los pacientes coinfectados.

Así, en el estudio Mortalité en Francia

se ha comunicado un aumento

significativo de la mortalidad atribuible a CHC en los pacientes coinfectados en



la última década, pasando de suponer el 16% de las muertes de causa

hepática en el año 2000 al 42% en el año 2010. Por otra parte, en la cohorte de

Veteranos de los Estados Unidos la prevalencia de CHC en pacientes

coinfectados aumentó del 0.07 al 1.6% entre 1996 y 2009. Los últimos datos

disponibles de CHC en población VIH en España han confirmado que

efectivamente se está produciendo un aumento significativo del número de

casos en los pacientes coinfectados. Así, en un registro retrospectivo de casos

de CHC en pacientes con infección por el VIH de 18 hospitales de Andalucía y

la Comunidad Valenciana, de 82 casos diagnosticados entre 1999 y 2010, 74

(90%) fueron diagnosticados a partir del 2004. De esta forma, la incidencia de

CHC en pacientes coinfectados pasó de 0.2 a 2.8 casos por 1000-personas-

año del 2000 al 2009. Todos estos datos indican que el CHC es un problema

emergente en los pacientes coinfectados y que su incidencia está sufriendo un

aumento rápido en los últimos años.

Cáncer de próstata

En la población general, el cáncer de próstata representa el segundo tumor en

frecuencia. Los datos clínicos publicados sobre el adenocarcinoma de próstata

en pacientes con VIH son escasos. En los estudios de cohortes que comparan

la frecuencia de este tumor en pacientes con o sin infección por el VIH se han

obtenido resultados controvertidos. Se especula que con el aumento de la

esperanza de vida en estos pacientes, la incidencia podría aumentar.

Este tumor no parece estar asociado a la inmunosupresión, ya que se han

comunicado casos con buenas cifras de CD4. En una serie retrospectiva de 10

casos con enfermedad localizada, la mediana de edad fue de 54 años, los

recuentos de CD4 de 417 cél/mm3, la cifra de antígeno prostático específico de



9,2 ng/ml y la puntuación de Gleason de 6. El tratamiento de los pacientes con

cáncer de próstata e infección por el VIH no está bien establecido, pero

deberían considerarse las mismas opciones que en pacientes con serología

negativa para el VIH.

Cáncer de mama

En la infección por el VIH y en otras causas de inmunodepresión grave se ha

sugerido que la frecuencia del cáncer de mama es incluso menor que en la

población general. Posiblemente, los antirretrovirales desempeñen un papel

protector directo frente a este tumor. Con respecto a la población general, las

pacientes con infección por el VIH presentan la misma distribución de edad,

estadio clínico en el momento de la presentación y similares características

anatomopatológicas. La supervivencia a los cinco años también fue similar

(80%) en las pacientes en estadios tempranos.

Neoplasias asociadas al papilomavirus

El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más

frecuente. Las verrugas genitales, que representan el espectro benigno de la

infección por el VPH, suponen una tercera parte de todos los diagnósticos en

centros especializados en infecciones de transmisión sexual. Se estima que

más del 75% de los adolescentes y adultos de entre 15 y 49 años de edad se

infectan por al menos un tipo de VPH a lo largo de su vida. La mayoría de las

infecciones son subclínicas y sólo se pueden detectar por endoscopia, por una

citología o mediante una prueba que detecte el ADN vírico.

Determinados tipos de VPH que provocan la aparición de una neoplasia

intraepitelial pueden progresar a cáncer al cabo de los años. Se cree que la



neoplasia intraepitelial anal (AIN) y la cervical (CIN) son precursoras del cáncer

de células escamosas, y su incidencia está aumentando en ciertos grupos de

riesgo, particularmente entre los pacientes infectados por el VIH.

En un lado del espectro de la enfermedad causada por el VPH están las

verrugas genitales y la displasia leve: CIN1 y AIN1 (LSIL o lesión intraepitelial

escamosa de bajo grado). Es relativamente común, se cura espontáneamente

en la mayoría de los casos y no es precursora del cáncer. Al otro lado del

espectro están las CIN y AIN2 y 3, referidas como displasia moderada o grave

y carcinoma in situ (HSIL o lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado).

Son el resultado de la persistencia del VPH y tienen riesgo de malignización a

largo plazo.

Factores de riesgo para la displasia y el carcinoma anogenital

Aunque el factor principal (necesario) para el desarrollo de la displasia y del

carcinoma anogenital es la infección por el VPH, existen otros factores que

deben considerarse también:

• El hábito tabáquico

• Los factores genéticos (algunos haplotipos del complejo mayor de

histocompatibilidad)

• Las variantes del VPH, particularmente entre los oncógenos E6 y E7, que

interaccionan con los genes supresores de tumores p53 y pRB.

• La edad es un factor de riesgo para la displasia cervical, ya que las mujeres

púberes tienen una zona transicional inmadura y más extensa, lo que facilita

la exposición a patógenos sexualmente transmitidos, incluido el VPH.

• El coito anal receptivo se ha identificado como un factor de riesgo de cáncer

anal en varones homosexuales. La posibilidad de infección anal por el VPH



se incrementa por el trauma epitelial relacionado con la exposición sexual,

aunque la infección multifocal por el VPH puede adquirirse en ausencia de

coito anal y causar una neoplasia intraepitelial anal. Estudios

epidemiológicos y clínicos han mostrado una asociación entre neoplasia

intraepitelial anal y cáncer anal y entre neoplasia intraepitelial cervical y

cáncer cervical en mujeres que nunca practicaron el coito anal.

• El sexo femenino. El cáncer anal es más común en mujeres, especialmente

en las de más edad. Los estudios no han identificado factores de riesgo

específicos de género en las mujeres.

• La inmunosupresión es un factor de riesgo muy significativo, ya que son

muchas las personas que se infectan por el VPH, pero pocas las que llegan

a desarrollar las verrugas y menos aún las lesiones displásicas. Las

personas que pierden su inmunidad tienen más riesgo de desarrollar la

enfermedad. Las mujeres transplantadas o inmunodeprimidas

yatrogénicamente tienen un riesgo ajustado a la edad de 5 a 100 veces

mayor de padecer cáncer anogenital en comparación con mujeres no

inmunodeprimidas.

• El VIH es un factor de riesgo bien establecido para la neoplasia intraepitelial

cervical y la neoplasia intraepitelial anal y su progresión a displasia de alto

grado, lo que se ve incrementado con un número bajo de células CD4.



Bibliografía recomendada

- Hessol, N.A., Pipkin, S., Schwarcz, S. y cols. The Impact of Highly Active

Antiretroviral Therapy on Non-AIDS-Defining Cancers among Adults with

AIDS. Am J Epidemiol 2007; 165(10): 1143-1153.

- Burgi, A., Brodine, S., Wegner, S. y cols. Incidence and risk factors for the

occurrence of non-AIDS-defining cancers aeofg human immunodefacaefcy

virus-infected individuals. Cancer 2005; 104(7): 1505-1511.

- Pantanowitz, L., Schlecht, H.P., Dezube, B.J. The growing problem of non-

AIDS-defining malignancies in HIV. Curr Opin Oncol 2006; 18(5): 469-478.

- Biggar, R.J., Kirby, K.A., Atkinson, J., McNeel, T.S., Engels, E. Cancer risk

in elderly persons with HIV/AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36(3):

861-868.

- Frisch, M., Biggar, R.J., Engels, E.A., Goedert, J.J. Association of cancer

with AIDS-related immunosuppression in adults. JAMA 2001; 285(13): 1736-

1745.

- Herida, M., Mary-Krause, M., Kaphan, R. y cols. Incidence of non-AIDS-

defining cancers before and during the highly active antiretroviral therapy

era in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients. J Clin

Oncol 2003; 21(18): 3447-3453.

- Clifford, G.M., Polesel, J., Rickenbach, M. y cols. Cancer risk in the Swiss

HIV Cohort Study: Associations with immunodeficiency, smoking, and highly

active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005; 97(6): 425-432.

- Lewden, C., Salmon, D., Morlat, P. y cols. Causes of death among human

immunodeficiency virus (HIV)-infected adults in the era of potent

antiretroviral therapy: Emerging role of hepatitis and cancers, persistent role

of AIDS. Int J Epidemiol 2005; 34(1): 121-130.



- Murillas, J., Del Río, M., Riera, M. y cols. Increased incidence of

hepatocellular carcinoma (HCC) in HIV-1 infected patients. Eur J Intern Med

2005; 16(2): 113-115.

- Muñoz, N., Bosch, F.X., de Sanjosé, S. y cols. Epidemiologic classification

of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Eng J Med

2003; 348: 518-527.

- Palefsky, J.M. Diagnosis and management of HPV-associated anogenital

dysplasia in HIV-infected men and women. The PRN Notebook 2004; 9: 24-

31.

- Sun, X., Kuhn, L., Ellerbrock, T.V. y cols. Human papillomavirus infection in

women infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med

1997; 337: 1343-1349.

- Chin-Hong, P.V., Palefsky, J.M. Natural history and clinical management of

anal human papillomavirus disease in men and women infected with human

immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2002; 35: 1127-1134.

- Guía de práctica clínica sobre los tumores no definitorios de sida e infección

por el VIH. Enero 2014. Panel de expertos de GeSIDA. Disponible en

http://gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2014/gesida-guiasclinicas-

2014-TumoresNoDefinitoriosSIDA.pdf



2.- COINFECCIÓN POR VHC

Aunque existe un capítulo específico sobre virus hepatotropos sin

embargo en el siguiente texto se recogen aspectos que no se han

abordado en el capítulo específico. Son por lo tanto, capítulos

complementarios.

Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) es el principal responsable de enfermedad

hepática crónica en el mundo y se estima que su prevalencia global es del 2 %.

Un tercio de los pacientes infectados por el VIH padece infección crónica por el

VHC, aunque esta cifra se acerca al 80% cuando la vía de transmisión es la

parenteral, como ocurre en los usuarios de drogas intravenosas o en los

hemofílicos. Tras la aparición del TAR, el número de pacientes VIH+ con

inmunosupresión grave ha disminuido drásticamente y, consecuentemente, las

enfermedades oportunistas asociadas.

Sin embargo, esto ha permitido que otros procesos, como la hepatitis crónica

vírica C, tengan el tiempo suficiente para manifestarse. Además, la

coexistencia del VIH y del virus C en un mismo individuo produce interacciones

en ambos sentidos, lo que hace más complejo el manejo de estos pacientes.

Influencia del VHC sobre la progresión de la enfermedad por VIH

Existen resultados discordantes en los estudios que han valorado la influencia

del VHC sobre la progresión de la infección por VIH. La activación inmunitaria

persistente que ocasiona la infección crónica por VHC podría facilitar la

transcripción del VIH en los linfocitos T infectados, provocando una destrucción

más rápida de los mismos. Además, se ha demostrado que el VHC es capaz

de infectar los linfocitos T, acelerando su muerte.



Existe disparidad de resultados acerca de la posible influencia negativa de la

infección por VHC sobre la reconstitución inmunitaria de los pacientes que

inician TAR. Parece que la reconstitución inmunitaria está afectada en los

pacientes coinfectados, aunque pocas veces se han encontrado diferencias en

la cifra de linfocitos CD4+ al comparar pacientes infectados y no infectados por

el VHC. Si existe un efecto negativo en la reconstitución inmunitaria, el

tratamiento del VHC podría contribuir a conseguir mayores cifras de linfocitos

CD4+ en pacientes infectados por el VIH que inician TAR. El VHC tiene una

influencia negativa de forma indirecta sobre la infección por VIH, aumentando

la frecuencia de abandonos del TAR e incrementando la toxicidad hepática.

Hasta hace poco, alrededor de un 10% de los pacientes coinfectados que

iniciaban TAR debían suspender el tratamiento por toxicidad hepática. Este

riesgo era mayor en pacientes infectados por el genotipo 3 del VHC, que se

asocia con más esteatosis hepática. Sin embargo, los antirretrovirales de

introducción más reciente, como dolutegravir o elvitegravir, apenas producen

daño hepático, de modo que la hepatotoxicidad es actualmente excepcional.

Hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral

La incidencia de hepatotoxicidad grados 3 ó 4 (elevación de transaminasas >5

ó 10 veces el valor basal, respectivamente) ocurre en un 5-10% de los

pacientes VIH+ que inician TAR. La coinfección con el VHC es un factor de

riesgo para el desarrollo de hepatotoxicidad con el uso de antirretrovirales. En

aquellos con función hepática conservada se puede usar cualquiera de los

fármacos recomendados en las guías terapéuticas ya que el riesgo de

hepatotoxicidad grave es bajo. En estadios Child B/C los inhibidores de la

proteasa (IPs) y raltegravir (RAL) son más seguros que nevirapina o efavirenz.

Dolutegravir, elvitegravir, rilpivirina y etravirina se pueden utilizar sin necesidad



de ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child

A/B). La contribución de cada fármaco es difícil de determinar, aunque la

nevirapina y el ritonavir a dosis plenas se asocian a más hepatotoxicidad que

otros antirretrovirales.

Influencia del VIH sobre la evolución de la hepatitis crónica por VHC

La hepatitis aguda por VHC evoluciona a la cronicidad con más probabilidad en

pacientes infectados por VIH, tanto más cuanto más avanzada es la

inmunosupresión. Una vez establecida la infección crónica por VHC, los niveles

de RNA-VHC son más altos en pacientes coinfectados VIH/VHC, tanto en

hígado como en plasma. El peor control de la replicación del VHC en pacientes

coinfectados por VIH parece deberse a una menor respuesta de células CD8+

específicas anti-VHC. Los valores elevados de RNA-VHC se han asociado con

un mayor daño hepático sólo de manera esporádica. La progresión de la

fibrosis hepática se acelera en los pacientes coinfectados VIH/VHC cuando la

inmunosupresión es más profunda. En un estudio multicéntrico europeo se

examinó el resultado de la biopsia hepática en 914 pacientes con coinfección

VIH/VHC. La distribución del estadio de fibrosis hepática (escala METAVIR) fue

F0 en el 10% de los pacientes, F1 en el 33%, F2 en el 22%, F3 en el 22% y F4

en el 13%. Cerca de la mitad de los pacientes tenían grados avanzados de

fibrosis hepática (F3-F4) después de los 40 años de edad. Claramente, la

evolución a enfermedad hepática terminal ocurre antes en la población

coinfectada. Esto también incluye el desarrollo de hepatocarcinoma a edades

más jóvenes. La supresión de la replicación del VIH y la mejoría inmunológica

secundarias a la instauración de TAR, se asocia a una menor progresión de la

enfermedad hepática, incluso en pacientes con cirrosis descompensada. Por

ello el TAR es una prioridad en el cuidado de estos pacientes.



Tratamiento de la infección por VHC en pacientes VIH+

Por todos estos motivos mencionados, es crucial intentar el tratamiento de la

hepatitis crónica por virus C en los pacientes con infección por VIH. En

ausencia de contraindicaciones, todos los pacientes coinfectados deben ser

considerados candidatos para el tratamiento de la hepatitis C con antivirales de

acción directa (AAD) frente al VHC, libres de interferón.

El tratamiento es prioritario en aquellos con fibrosis moderada (F2) o avanzada

(F3-F4) o con manifestaciones extrahepáticas graves, y en las mujeres en edad

fértil que se planteen un embarazo. En los pacientes con fibrosis F0-F1, la

indicación debe ser individualizada en función de la probabilidad de obtener

una RVS, y de la disponibilidad de los actuales tratamientos.

Los factores predictores de respuesta favorable al IFN, dependientes del virus,

son el genotipo del VHC (genotipo 2/3) y la viremia basal (ARN-VHC< 800.000

UI/mL). La ausencia de cirrosis y el polimorfismo CC de la IL28B son los

factores del huésped con mayor valor predictor de respuesta favorable. Otros

factores relevantes del huésped, no modificables (sexo masculino, raza negra,

edad> 40 años) o modificables (esteatosis, consumo de drogas y alcohol,

resistencia a la insulina y un alto IMC) se asocian con menor probabilidad de

respuesta. Sin embargo la influencia de estos factores predictivos disminuye en

las pautas que incluyen AAD, ya que en la mayoría de ensayos clínicos y

cohortes, la probabilidad de RVS es mayor del 90%.

¿Cuándo tratar la infección por VHC?

El tratamiento está indicado en la fase aguda y en la fase crónica, ya que se

pueden obtener cifras altas de RVS. Además, el tratamiento puede evitar la

progresión a cirrosis y CHC. El tratamiento de los pacientes con cirrosis puede



disminuir el riesgo de CHC u otras complicaciones que pueden necesitar

trasplante hepático.

El tratamiento debería ser ofrecido a todos los pacientes con inflamación o

necrosis significativa (≥F2). La evaluación de la fibrosis podría hacerse

mediante biopsia hepática o con técnicas no invasivas (Fibroscan o tests con

marcadores serológicos) y ayudaría a tomar una decisión en pacientes difíciles

de tratar. Se debe decir a los pacientes que no consuman alcohol, tabaco o

cannabis, que se ha asociado con progresión de la fibrosis.

De manera general, las Guías de tratamiento de la coinfección VHC/VIH, y en

particular las de Gesida, dan las siguientes recomendaciones:

1. El tratamiento de la infección por el VHC ofrece la posibilidad de erradicar el

virus durante un período de tratamiento definido. Esto es potencialmente

beneficioso para el manejo del paciente con VIH, y por lo tanto, se debe

considerar el tratamiento en todo paciente cuando los beneficios de la terapia

superen los riesgos, que es en la mayoría de las ocasiones. Esto debe

considerarse en el contexto de una más rápida progresión a fibrosis en la

coinfección por VHC/VIH y por la mejor evolución de estos pacientes tras el

tratamiento del VHC.

2. Es importante tener la información del grado de fibrosis hepática para tomar

decisiones terapéuticas en pacientes coinfectados. No obstante, no es

indispensable la biopsia hepática para iniciar el tratamiento de la infección

crónica del VHC.

3. En caso de posibilidad de realizar una biopsia hepática o Fibroscan que

muestre bajo grado de fibrosis hepática (F0-1), independientemente del

genotipo VHC, el tratamiento podría ser retrasado.



4. El primer objetivo del tratamiento anti-VHC es la RVS definida como ARN-

VHC indetectable 12-24 semanas después de finalizar el tratamiento, evaluado

utilizando técnicas moleculares sensibles.

Aunque el tratamiento recomendado en las guías de Gesida/AEEH 2016 ya se

ha referido en el capítulo específico de Virus hepatotropos, sin embargo

consideramos que se debe incluir nuevamente para recordatorio.



Genotipo 2

Genotipo 3



Genotipo 4




- Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C. Accesible en

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2016/gesida-

guiasclinicas-2016-Manejo_HepatitisC.pdf

- Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, Sigal S, Nelson DR, Crawford D et al.

Treatment of HCV with ABT- 450/r–Ombitasvir and Dasabuvir with Ribavirin N

Engl J Med 2014; 370: 1594-603.

- Graham CS, Baden LR, Yu E, Mrus JM, Carnie J, Heeren T, et al. Influence of

human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus

infection: a meta- analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 562-9.

- García-Samaniego J, Rodríguez M, Berenguer J, Rodríguez-Rosado R, Carbo

J, Asensi V, et al. Hepatocelular carcinoma in HIV-infected patients with chronic

hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001; 96(1):179-83.

- Benhamou Y, Bochet M, Di M, V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver

fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus

coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology 1999; 30:1054-8.



- Soriano V, Martin-Carbonero L, Maida I, Garcia-Samaniego J, Nuñez M. New

paradigms in the management of HIV and hepatitis C virus coinfection. Curr

Opin Infect Dis 2005;18: 550-60.

- Macías J, Neukam K, Mallolas, López-Cortés LF, Cartón JA, Domingo P, et al.

Liver toxicity of initial antiretroviral drug regimens including two nucleoside

analogs plus one non-nucleoside analog or one ritonavir-boosted protease

inhibitor in HIV/HCV-coinfected patients. HIV Clin Trials 2012; 13: 61-69.

- Chung R, Andersen J, Volberding P, et al. Peginterferon alpha 2a plus

ribavirin vs interferon alpha 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in HIV

coinfected persons. N Engl J Med 2004; 351: 451-459.

- Torriani F, Rodríguez Torres M, Rockstroh J, et al. Peginterferon alfa 2a plus

ribavirin for chronic hepatitis c virus infection in HIV infected patients. N Eng J

Med 2004; 351: 438-450.

- Pérez-Olmeda M, Núñez M, Romero M, González J, Arribas J, Soriano V.

Pegylated interferon alpha 2b plus ribavirin as therapy for chronic hepatitis C in

HIV-infected patients. AIDS 2003; 17: 1023-1028.

- Laguno M, Murillas J, Blanco JL, et al. Peginterferon alpha 2b plus ribavirin

compared with interferon alpha 2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV co-

infected patients. AIDS 2004; 18: F27- F36.

- Santos I et al. Fourth International Workshop on HIV and Hepatitis Co-

infection. Madrid 2008.

- Vispo E, Barreriro P, Pineda JA et al. Low response to pegylated interferon plus

ribavirina in HIV-infected patients with chronic hepatitis C treated with Abacavir.

Antiviral Therapy 2008; 13: 429-437

- Núñez M, Ocampo A, Aguirrebengoa A, et al. Incidence of anaemia and impact

on sustained virological response in HIV/HCV-coinfected patients treated with

pegylated interferon plus ribavirin. Journal of Viral Hepatitis 2008; 15: 363-369.



- Clinical progression of hepatitis C virus‐related chronic liver disease in human

mmunodeficiency virus infected patients undergoing highly active antiretroviral

therapy. Hepatology 2007; 46: 622‐630.



3.- COINFECCIÓN POR VHB

Epidemiología

Múltiples estudios realizados en EE.UU. estiman la coinfección activa por VHB

en pacientes infectados por VIH en el 7,6% de manera global. En España hay

pocos estudios epidemiológicos realizados para determinar esta prevalencia. El

más amplio de todos los realizados en pacientes VIH+ es el Estudio GESIDA

29/02-FIPSE 12185/01, estudio retrospectivo en el que se analizaron 2.820

pacientes y en el que se obtuvieron los siguientes resultados: La prevalencia de

anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) fue

significativamente mayor en pacientes coinfectados por el VHC que en no

coinfectados por este virus, oscilando entre 73-80 % frente a 39-43 %,

respectivamente. La frecuencia de anti-HBc positiva en cada una de las tres

categorías principales de transmisión del VIH fue del 34% en heterosexuales,

del 60% en homosexuales y del 76 % en adictos a drogas por vía parenteral

(ADVP), con una OR de transmisión entre ADVP y el resto de 4,56 (3,5-5,9) y

5,27 (4,2-6,7), respectivamente. Las frecuencias de antígeno de superficie de la

hepatitis B (HBsAg) positivo por categoría de transmisión fueron: en

heterosexuales 3,2%; en homosexuales 5%, y en ADVP 5,4 %. El 1,9% de los

pacientes (38% de los HBsAg positivos) presentaban antígeno e de la hepatitis

B (HBeAg) positivo. La mayor prevalencia de infección activa o pasada por

VHB se presenta en pacientes ADVP y en aquellos con prácticas de riesgo

para transmisión sexual, aunque tiene una clara tendencia a ir disminuyendo

debido a los cambios en la epidemiología del VIH y a la vacunación de las

poblaciones de riesgo.



Factores de riesgo de progresión de la enfermedad

1.- Factores virales: genotipo, niveles de ADN persistentemente elevados,

mutaciones específicas del genoma del VHB, incluyendo mutaciones en el

precore. Se han identificado 8 genotipos del VHB (A-H), y también muchos

subgenotipos. El genotipo A se encuentra en África sub-Sahariana (A1) y norte

de Europa y Estados Unidos (A2). El genotipo A1 se asocia con CHC en

varones jóvenes, a menudo sin cirrosis, mientras que el A2 se asocia con

cirrosis y CHC en personas mayores. Los genotipos B y C se encuentran en

Oriente, Sudeste asiático y Pacífico. El genotipo C se asocia a una enfermedad

más agresiva (mayores porcentajes de carcinoma y cirrosis). El genotipo D

aparece en los países mediterráneos, Europa del este, Oriente medio e India y

se asocia con hepatitis crónica anti-HBe positiva.

Ciertas mutaciones virales, como el mutante precore, se asocian con aumento

del riesgo de desarrollar cirrosis y CHC. Esta mutación se encuentra con

frecuencia en los pacientes con hepatitis crónica anti-HBe positiva, pero se

puede encontrar también en pacientes con ese anticuerpo pero inactivos.

2.- Coinfecciones: la coinfección con el virus C de la hepatitis aumenta el riesgo

de cirrosis y especialmente de CHC. La coinfección con el virus “delta” también

aumenta el riesgo de cirrosis, aunque no existe absoluta concordancia en los

resultados de diferentes estudios, ya que en algunos se demuestra que la

superinfección por el VHD en los pacientes VIH/VHB positivos aumenta las

probabilidades de negativización del HBsAg e incluso de normalización de la

histología hepática. Probablemente el VHD es capaz de inducir

inmunológicamente la eliminación de las células infectadas durante la fase



replicativa de la infección crónica por el VHB. Así mismo la coinfección con el

VIH se asocia con inflamación más grave.

3.- Otros factores de riesgo para CHC en estos pacientes son: sexo varón,

edad más avanzada e historia familiar de CHC.

Particularidades en el paciente infectado por el VIH

En el año 2001, el estudio de la cohorte MACS (Multicentre AIDS Cohort Study)

demostró el aumento del riesgo de mortalidad relacionada con la coinfección

VIH/VHB. En el año 2005, el EUROSIDA Study Group evaluó el efecto de la

positividad del HBsAg en la progresión a SIDA, en la muerte por todas las

causas, en la muerte por enfermedad hepática y en la respuesta al TARGA. El

aumento de la mortalidad de causa hepática se confirmó como tres veces

mayor en los pacientes HBsAg positivos frente a los negativos. Los

diagnósticos de SIDA y las muertes relacionadas con SIDA fueron similares en

ambos grupos, así como la respuesta inmunológica y viral tras el inicio del

TAR. En un reciente estudio de 822 pacientes infectados por el VHB en Francia

se investigaron las causas de mortalidad asociada a enfermedad hepática: 88%

de todas las muertes de causa hepática se debieron a cirrosis descompensada

y 15% a CHC. Sin embargo, en pacientes coinfectados VIH/VHB, el CHC fue la

causa de muerte en el 50% de los casos, mucho mayor que en coinfectados

VIH/VHC o VIH solo.

En resumen, los datos hasta ahora disponibles indican que la historia natural

de la infección por el VHB en los pacientes infectados por el VIH está influida

de manera negativa por:

- Aumento de portadores del VHB

- Mayores niveles de viremia VHB



- Aumento de los episodios de reactivación, probablemente en relación

con menores cifras de CD4, incluso aunque tuvieran datos de resolución

- Más rápida progresión a cirrosis, desarrollo de CHC a edad más joven y

curso más agresivo

El uso de fármacos activos frente al VHB en los pacientes coinfectados (como

lamivudina o tenofovir) puede reducir la mortalidad de causa hepática en los

coinfectados VHB-VIH, y se ha observado disminución de la fibrosis tras la

supresión completa de la viremia del VHB. El aumento en la cifra de CD4 tras

el inicio del TAR disminuye la mortalidad asociada a la enfermedad hepática.

No parece que el VHB influya negativamente en la evolución del VIH, aunque la

hepatopatía originada por el VHB puede estar implicada en una mayor

toxicidad de los antirretrovirales en estos pacientes.

Diagnóstico y formas clínicas de presentación

Tras haber adquirido la infección por el VHB e independientemente de la

posible infección por el VIH, se inicia una fase de infección aguda, que en

general se resuelve espontáneamente (de forma excepcional se producen

formas de hepatitis aguda fulminante), o puede convertirse en una hepatitis

crónica. Como consecuencia de la inmunodepresión celular que condiciona la

infección por el VIH, en estos pacientes es más frecuente el paso a infección

crónica. Desde la fase de infección crónica se puede pasar a la resolución

(espontánea o como consecuencia del tratamiento) de la infección, o pueden

producirse brotes de agudización o reactivación de la misma.

Indicación de la investigación de VHB en la población infectada por el VIH

Es obligado investigar la posible existencia de infección por el VHB en todos los

pacientes seropositivos para el VIH. Así mismo, es necesario conocer cuál es



su situación serológica con respecto al VHB, y de ser negativa, indicar la

vacunación correspondiente. Por tanto, está indicado efectuar pruebas de

cribado acerca del VHB en todos los pacientes infectados por el VIH,

independientemente de cuál sea el grupo de riesgo al que pertenecen.

Criterios diagnósticos de hepatitis aguda por el VHB

El diagnóstico de la infección aguda por el VHB en los pacientes infectados por

el VIH no tiene ninguna peculiaridad con respecto a la población sin infección

por el VIH. Se basa en la presencia del HBsAg (el marcador serológico básico

de infección por el VHB), que aparece entre una y diez semanas después de la

exposición, y se sigue del desarrollo de Ac anti-HBc IgM. La presencia del

HBeAg es un marcador de infectividad y de replicación viral, que puede

confirmarse mediante la titulación de ADN del VHB, y el grado variable de

inflamación hepática lleva aparejada una elevación de los niveles de las

transaminasas plasmáticas.

Criterios diagnósticos de hepatitis crónica por el VHB

Tampoco los criterios diagnósticos de hepatitis crónica por el VHB difieren en

base a la posible existencia de coinfección por el VIH. La persistencia del

HBsAg durante más de seis meses va asociada con la presencia de viremia

(ADN del VHB) y Ac anti-HBc IgG. Puede persistir positividad del HBeAg, o

puede desarrollarse seroconversión (aparecen Ac anti-HBe), y ésta se

acompaña en general de un descenso importante del ADN del VHB. Sin

embargo, ciertos virus presentan deficiencia genética con mutación precore

que impide sintetizar el HBeAg (hepatitis crónica con HBeAg negativo), en cuya

situación este parámetro no aporta información sobre la actividad replicativa del

VHB. En cualquier caso, si existe coinfección con el VIH generalmente el grado

de replicación del VHB es mayor (tendencia a presentar niveles de ADN del



VHB más elevados) y las tasas de seroconversión son significativamente más

bajas: se ha observado la negativización espontánea del HBeAg a lo largo de

cinco años en el 49 % de los pacientes con infección por el VHB, mientras que

este hecho se produjo solamente en el 12 % de los pacientes coinfectados por

VHB y VIH.

En las exacerbaciones agudas de la hepatitis crónica la determinación del

HBeAg puede ser variable, pero inequívocamente será detectable el ADN del

VHB. Puede producirse la reactivación del VHB (serorreversión del AgHBe, que

se hace de nuevo positivo, con desaparición de los Ac antiHBe), y este hecho

tiene lugar más frecuentemente en los pacientes coinfectados por VHB/VIH que

en los infectados exclusivamente por el VHB (36 % frente a 9 %,

respectivamente; p=0,036), tal vez por incapacidad del sistema inmunológico

para controlar un estado de viremia del VHB que puede quedar latente tras la

recuperación de la infección y la seroconversión.

Generalmente durante la hepatitis crónica por el VHB se confirma el grado de

hepatonecrosis por la elevación de las transaminasas, que típicamente se

elevan menos en los pacientes coinfectados con el VIH en relación con los VIH

negativos, probablemente por una menor respuesta inflamatoria relacionada

con la inmunodepresión.

Interpretación de patrones serológicos especiales

Ac anti-HBc aislado

La presencia de Ac anti-HBc con negatividad del HbsAg y de los Ac anti-HBs

es un patrón descrito en raras ocasiones en la población general de sujetos

que tienen o han padecido infección por el VHB. Este hecho, ya descrito

clásicamente en los pacientes VIH positivos, alcanza en éstos una prevalencia

notable (entre un 10 % y un 35 % de los sujetos con Ac anti-HBc mantienen



negativos el resto de los parámetros serológicos del VHB), y puede obedecer al

debilitamiento de los Ac anti-HBs después de una infección muy prolongada, a

una escasa capacidad replicativa del VHB con baja producción de HBs Ag, o tal

vez puede tratarse de una infección reciente aún sin producción de Ac anti-HBc

tipo IgG (período ventana).

En una proporción variable (2-10%) de estos pacientes se detecta la presencia

de ADN del VHB, lo que confirma la existencia de infección activa por este

virus: este subgrupo de pacientes se enmarcan dentro del estado denominado

como “infección oculta”.

Por tanto, el screening de la infección por el VHB no debe basarse en la

detección del HBsAg o los Ac anti-HBs: aunque estas pruebas sean negativas,

la positividad de los Ac anti-HBc debe considerarse como evidencia de

infección por el VHB, cuya actividad puede confirmarse mediante la

determinación del ADN del VHB.

Infección oculta por el VHB

Esta entidad se define por la presencia de ADN del VHB (generalmente a

títulos bajos) con HBsAg negativo (y generalmente con Ac anti-HBc positivos).

Aunque también se ha reconocido entre los sujetos seronegativos para el VIH,

se ha observado en el 10 % de los pacientes infectados por el VIH con HBsAg

negativo y Ac anti-HBc positivos de una cohorte de 699 pacientes, y en el 41%

de dichos pacientes los Ac anti-HBs eran positivos, lo que demuestra la

incapacidad de los mismos para la eliminación definitiva del VHB. Para explicar

la aparición de esta entidad se ha sugerido que tal vez el VHB infectante

presenta mutaciones en la región S del genoma, que impiden la producción del

HBsAg. Sin embargo, la infección oculta por el VHB también parece

relacionarse con situaciones más avanzadas de la infección por el VIH (mayor



carga viral del VIH: >1000 copias/ml, o recuentos más bajos de linfocitos CD4),

y es menos frecuente si existe coinfección por el VHC o si se administra

tratamiento antirretroviral en el que se incluyan fármacos activos frente al VHB.

Técnicas moleculares en el diagnóstico y manejo de la infección por VHB

Existen tres tipos de test diagnósticos disponibles para el diagnóstico y manejo

de los pacientes con infección crónica por VHB: determinación cuantitativa de

la viremia, estudio genotípico y test para establecer la presencia de mutaciones

que confieran resistencia al tratamiento antiviral

Determinación cuantitativa de la viremia

Numerosas guías internacionales recomiendan la realización de una

determinación cuantitativa de la viremia en la evaluación inicial del paciente con

infección crónica por VHB y durante el manejo, especialmente antes de iniciar

tratamiento antiviral y en la monitorización terapéutica del mismo.

El objetivo de cualquier tratamiento antiviral es negativizar lo antes posible el

ADN del VHB. El descenso del ADN durante el tratamiento permite definir el

tipo de respuesta al fármaco antiviral, y el rebote virológico (elevación de más

de un logaritmo por encima del nivel basal) sugiere el desarrollo de resistencia.

La mayor parte de las guías recomiendan su realización basalmente y cada 6

meses durante el tratamiento antiviral.

En el momento actual se deben utilizar test basados en la tecnología de PCR

en tiempo real que permite un limite de detección mas bajo (35 copias /ml), un

rango más amplio de valores lineales y una precisión excelente.

Estudios genotípicos

El genotipo del virus B es una variable que puede influenciar en el desarrollo de

la hepatitis B y la respuesta al tratamiento antiviral. Los pacientes con genotipo



B suelen tener un pronóstico más favorable que aquellos con genotipo C. La

tasa de respuesta al interferón es mayor en el genotipo A. Sin embargo, no se

han observado diferencias relevantes en la respuesta a los antivirales en los

distintos genotipos. En la mayor parte de las guías no existe una

recomendación especial para la determinación del genotipo excepto si se

plantea el tratamiento con interferón.

Estudio de resistencias

La presencia de resistencias debe ser sospechada en un paciente con buen

cumplimiento terapéutico y con una elevación de la viremia mayor de 1 log

sobre la basal, especialmente en aquellos pacientes con respuesta

documentada previamente. En el momento actual es recomendable realizar un

estudio de resistencias en los pacientes con sospecha analítica ya que puede

alterar el algoritmo terapéutico. Podemos elegir un antiviral que no presente

resistencia cruzada con las mutaciones detectadas. La resistencia puede ser

documentada de dos maneras diferentes: el estudio fenotípico o por

secuenciación del genoma.

Diagnóstico histológico

La biopsia hepática proporciona una información muy útil para el diagnostico,

pronóstico y evaluación terapéutica de los pacientes infectados por el virus de

la hepatitis B en la población VIH. Sin embargo, desde el punto de vista

diagnóstico, las pruebas serológicas y la cuantificación de la viremia son

suficientes para el diagnostico de infección y para la monitorización del

paciente. Antes de iniciar tratamiento antiviral, la biopsia puede tener un papel

clave en aquellos pacientes que cumplan sólo alguno de los criterios de

tratamiento (transaminasas elevada con carga viral baja o carga viral alta con

transaminasas normales). Por tanto, la biopsia hepática no es imprescindible



para diagnosticar la infección, monitorizar al paciente o iniciar tratamiento

antiviral.

Los métodos no invasivos de evaluación de la fibrosis (elastografía hepática o

fibroscan, test serológicos de fibrosis) se han evaluado en hepatitis C. Es

necesario esperar a los estudios en marcha que evaluarán su eficacia en

pacientes con hepatitis B, aunque puede ser útil pero los valores de corte no

están tan bien establecidos como en la hepatitis C

Tratamiento

Recomendaciones de tratamiento

Todas las personas coinfectadas por VHB/VIH deben recibir TAR incluyendo TDF

+ 3TC o FTC excepto si presenta historia de intolerancia a TDF. Si el TDF está

contraindicado, se puede considerar entecavir + adefovir. Sin embargo, debido a la

toxicidad renal de adefovir, se debe controlar estrechamente la eficacia y la

toxicidad renal. En las personas sin exposición previa a 3TC, entecavir se puede

usar solo. La sustitución de ITIAN sólo debe realizarse si es factible y apropiado

desde el punto de vista del mantenimiento de la supresión del VIH. Se debe tener

precaución al pasar de un régimen basado en TDF a fármacos con barrera

genética baja, por ejemplo, FTC o 3TC, en particular en personas con cirrosis

pretratadas con 3TC ya que es probable que suceda un rebrote virológico debido a

mutaciones archivadas. Esto también se ha descrito en individuos con resistencia

del VHB al 3TC que han cambiado de TDF a entecavir. No se ha demostrado

estadísticamente que la adición de entecavir a TDF en personas con baja

replicación de VHB sea eficiente y, por tanto, debe evitarse. Se esperan los

resultados de los ensayos.

Tratamiento en pacientes con resistencia del VIH a fármacos que mantienen su

actividad frente a VHB



- Se debe modificar el tratamiento antirretroviral a uno con eficacia contrastada

frente al VIH, manteniendo un tratamiento combinado frente al VHB.

- Si hay resistencia del VIH frente a lamivudina, se debe continuar con la dosis

eficaz frente a VHB, es decir 100 mg al día. Con otros fármacos, se continuará

con dosis plenas.

- Si se ha desarrollado resistencia del VIH a tenofovir, podemos optar por

mantenerlo asociado a la nueva pauta de tratamiento antirretroviral o cambiar a

entecavir, telbivudina o adefovir. Ante la falta de experiencia se debe mantener

una vigilancia estrecha de posibles toxicidades e interacciones.

Tratamiento del paciente con resistencias a fármacos del VHB y alternativas

frente al VIH

- En pacientes con resistencia a lamivudina, se puede asociar tenofovir.

Adefovir es otra alternativa, pero es menos potente que tenofovir.

- En presencia de rebrote de la viremia VHB, se debe confirmar la

cumplimentación del tratamiento y realizar un estudio de resistencias.

- En estos momentos carecemos de alternativas con eficacia demostrada en

pacientes con resistencia demostrada a tenofovir. En estos casos

mantendremos algún fármaco eficaz frente a VHB por su eventual papel en la

prevención de rebrotes de actividad.

Duración del tratamiento

La duración óptima del tratamiento para los análogos de nucleós(t)idos con

actividad anti-VHB aún no ha sido determinada y los expertos recomiendan la

terapia de por vida si los análogos de nucleós(t)idos anti-VHB se dan como

parte de la terapia antirretroviral. Cuando el backbone de nucleósidos del TAR

necesite un cambio, la terapia anti-VHB puede ser detenida con precaución en

personas AgHBs positivo que han logrado seroconversión a HBe negativo



durante al menos seis meses o después de confirmar la seroconversión HBs en

aquellos que son AgHBe negativo. En las personas con cirrosis hepática, no se

recomienda discontinuar el tratamiento efectivo anti-VHB con el fin de evitar la

descompensación hepática debido al aumento de las enzimas hepáticas.

Bibliografía

- Rockstroh J et al. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of

Chronic Hepatitis B and C co-infection in HIV-infected Adults / Version 3 - June

2008.

- González-García JJ, Mahillo B, Hernández S et al. Estudio multicéntrico sobre

prevalencia de las coinfecciones por virus de hepatitis, indicación de

tratamiento de hepatitis crónica C y necesidad de trasplante hepático en

pacientes infectados por el VIH en España. Estudio GESIDA 29/02-FIPSE

12185/01. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 340-348.

- McMahon BJ. Natural History of Chronic Hepatitis B. Clinical Implications.

Medscape J Med. 2008; 10: 91-95.

- Donato F, Boffetta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies on

the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing

hepatocellular carcinoma. Int J Cancer. 1998; 75: 347–354.

- Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of

liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet 2002;

360: 1921–1926.

- Konopnicki D, Mocroft A, de Wit S et al. Hepatitis B and HIV: prevalence,

AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased

mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS 2005; 19: 593–601.



- Salmon-Ceron D, Lewden C, Morlat P et al. Liver disease as a major cause of

death among HIV infected patients: role of hepatitis C and B viruses and

alcohol. J Hepatol 2005; 42: 799–805.

- Peters D. Perspective, diagnosis and management of Hepatitis B Virus and

HIV Coinfection Top HIV Med 2007; 15: 163-166

- Matthews G. The management of HIV and hepatitis B coinfection. Current

Opinion in Infectious Diseases. 2007; 20: 16-21

- Bonacini M, Louie S, Bzowej N et al. Survival in patients with HIV infection and

viral hepatitis B or C: a cohort study. AIDS 2004; 18: 2039–2045.

- Puoti M, Cozzi-Lepri A, Ancarani F et al. The management of hepatitis B

virus/HIV-1 co-infected patients starting their first HAART regimen: treating two

infections for the price of one drug? Antivir Ther 2004; 9: 811–817.

- Soriano V, Puoti M, Peters M et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis

B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B Virus International

Panel. AIDS 2008; 22: 1399–1410.

- Di Martino V, Thevenot T, Colin JF, et al. Influence of HIV infection on the

response to interferon therapy and the long-term outcome of chronic hepatitis B.

Gastroenterology 2002; 123:1812-1822.

- Shire NJ, Rouster SD, Rajicic N, et al. Occult hepatitis B in HIV-infected

patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2004:36:869-75.

- Santos EA, Yoshida CF, Rolla VC, et al. Frequent occult hepatitis B virus

infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:92-8.

- Sheng WH, Kao JH, Chen PJ, et al. Evolution of hepatitis B serological

markers in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy.

Clin Infect Dis 2007; 45:1221–9.



- Chang T, Gish R, De Mon R, et al. A comparison of entecavir and lamivudine.

N Engl J Med 2006; 354: 1001-1010.

- Wal CT, Chu CJ, Hussain M et al. HBV genotype B is associated with better

response to interferon therapy in HBeAg+ chronic hepatitis B patients than

genotype C . Hepatology 2002; 36: 1425-1430.

- Guías clínicas EACS. Versión 8.1. Octubre-2016. Disponible en

http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8.1-english.pdf



4.- INFECCIONES EN USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL

Introducción

La adicción a drogas por vía parenteral y sus complicaciones médicas han

constituido un problema grave en todo el mundo en los últimos 25 años. En

España, la prevalencia anual de los usuarios de drogas por vía parenteral

(UDVP) ha sido superior a 100.000 personas durante la década de los 80,

aunque en los 90 comenzó a disminuir. Su incidencia también ha disminuido en

los últimos años por diversos motivos:

- Aparición del SIDA, miedo al contagio, lo que hace que no compartan

jeringuillas

- Mayor higiene durante la venopunción

- Disminución de la vía intravenosa por cambio a otras vías (fumada,

inhalada) por percepción del riesgo

- Uso de jeringuillas desechables, proporcionadas por los centros de atención

a drogodependientes

- Aumento del número de drogadictos en programas de tratamiento

sustitutivo con Metadona

Epidemiología

La epidemiología actual de la adicción a drogas ha cambiado, pero no obstante

sigue siendo un importante problema de salud pública. La mayoría de los

UDVP son adultos jóvenes (20-30 años) con predominio del sexo masculino. El

consumo de drogas se caracteriza actualmente por los siguientes hallazgos:

- Cannabis: es la droga ilegal de mayor consumo en España, al igual que

sucede en Europa. Según el Informe 2006 del Observatorio Europeo, se

calcula que el 7% de la población europea (cerca de 22,5 millones de

personas) ha consumido cannabis en los últimos 12 meses. En España, los



datos indican que el consumo experimental y esporádico de cannabis tiende a

estabilizarse, ya que las prevalencias son inferiores a las de 2003 (28,6% ha

consumido cannabis alguna vez en la vida y 11,2% en los últimos 12 meses).

- Éxtasis, anfetaminas y alucinógenos: el consumo de estas tres sustancias

permanece estabilizado o en descenso. Este es el caso del éxtasis, una droga

de consumo esporádico, cuya prevalencia está estabilizada desde 2001. El

4,4% de la población lo ha probado alguna vez en la vida.

- Heroína, otros opiáceos e inhalables volátiles: estas drogas registran

prevalencias de consumo experimental inferiores al 1%. Las tendencias

temporales confirman un descenso del consumo de heroína, cuya prevalencia

de consumo en los últimos 12 meses sigue siendo del 0,1%.

- Cocaína: se mantiene como la segunda droga ilegal de mayor consumo entre

la población. España y Reino Unido encabezan la lista de países con mayor

prevalencia de consumo de esta sustancia, tal como recoge el Observatorio

Europeo en su reciente informe, que cifra en 10 millones el número de

europeos que han experimentado con cocaína y en 3,5 millones las personas

que han consumido cocaína en los últimos 12 meses en la UE.

La prevalencia en España es abrumadora: un 7% de la población la ha probado

alguna vez, el 3% lo ha hecho en el último año y un 1,6%, en el último mes.

La adicción a drogas por vía parenteral se acompaña de un amplio espectro de

complicaciones médicas, siendo las infecciosas las más frecuentes,

responsables del 60-80 % de los ingresos hospitalarios, y del 15-20 % de las

muertes en este colectivo, aunque la sobredosis de heroína es la principal

causa de mortalidad.

Una característica específica de estas infecciones es su diagnóstico y

tratamiento complicado por:



- Una reacción febril puede ser debida a toxinas o impurezas de la sustancia

inyectada y no se debe confundir con un proceso infeccioso. Hay que

mantener una conducta expectante, ya que la fiebre se autolimita en unas

horas

- El uso frecuente de antibióticos que se prescriben los propios pacientes, lo

que hace que los cultivos puedan ser negativos o que se seleccionen

microorganismos resistentes a los antibióticos habituales

- La presencia de varias infecciones a la vez

- Y no hay que olvidar que también pueden padecer las enfermedades

prevalentes en el resto de la población.

Complicaciones infecciosas

1.- Relacionadas con la drogadicción activa

- Virales: virus de las hepatitis

- Bacterianas: Staphylococcus aureus es el germen más frecuente

- Cutáneas y de partes blandas

- Intravasculares y Endocarditis

- Artritis y osteomielitis

- Pleuropulmonares

- Sistema nervioso central

- Oculares

- Abscesos piógenos

- Bacteriemia. Sepsis

- Tétanos. Botulismo

- Fúngicas: sobre todo por Candida



- Protozoos: paludismo

2.- Infección por VIH: en España, el 60% de los UDVP son VIH positivos.

Considerarles así mientras no se demuestre lo contrario.

Patogenia

La mayoría de las infecciones que adquieren los UDVP están relacionadas con

la metodología de la drogadicción, que favorece que el drogadicto se

autoinocule determinados microorganismos por:

1.- Contaminación de la droga, del material de inyección y/o los disolventes. La

heroína, las agujas, las jeringuillas, los filtros y los disolventes (agua, limón,

saliva) que utilizan los UDVP no suelen ser estériles y generalmente están

contaminados por microorganismos que proceden del medio ambiente (Bacillus

sp, Staphylococcus epidermidis, bacilos Gram negativos) o del propio usuario

(S. epidermidis, Candida albicans, gérmenes de la flora orofaringea). Así, el

origen de la candidiasis diseminada reside en la contaminación por C. albicans

(procedente de la orofaringe del drogadicto) y del limón necesario para disolver

la heroína “marrón”.

Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa se han relacionado directamente

con el consumo por vía parenteral de pentazocina y tripelenamina, ya que este

microorganismo sobrevive en dichas drogas. Esto explica la elevada incidencia

de infecciones por este germen en las áreas geográficas donde se consumen

estas sustancias.

2.- Contaminación a partir de la piel del UDVP. El origen de las infecciones por

el Staphylococcus aureus es la piel del propio usuario. Estas personas poseen

una tasa de colonización de la piel por este germen superior a la de la



población general y desparece cuando dejan de inyectarse. La rotura repetida

de la barrera cutánea puede explicar, al menos en parte, este fenómeno.

3.- Contaminación a través de la sangre. Como consecuencia de compartir el

material de inyección contaminado con la sangre de otros usuarios infectados

se pueden transmitir infecciones víricas (VHB, VHC, delta y VIH-1 y otros

retrovirus, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr) y con menos frecuencia

infecciones por protozoos (Plasmodium, Toxoplasma gondii), bacterias

(Treponema pallidum) y potencialmente cualquier otro microorganismo que se

encuentre en la sangre.

4.- Otras causas.

- Hábitos sexuales: prostitución, responsable de las infecciones víricas y de

las infecciones de transmisión sexual

- Malnutrición que origina la drogadicción crónica

- Las condiciones sociales en las que viven (sin hogar, en prisión) favorecen

la falta de higiene y el hacinamiento, permitiendo la tasa elevada de

tuberculosis

- La disminución del nivel de conciencia que origina los opiáceos, el alcohol y

otras drogas favorece las infecciones pulmonares por anaerobios

- Hipergammaglobulinemia policlonal y alteración de la inmunidad celular

Infecciones de partes blandas

La celulitis y los abscesos superficiales y profundos son las infecciones

bacterianas más frecuentes en los UDVP y representó en su momento la causa

de mayor demanda de asistencia en urgencias. Con menor frecuencia

presentan fascitis necrotizantes y/o piomiositis. La inyección repetida en el



mismo punto venoso, condiciona una isquemia local en los tejidos vecinos y

una necrosis posterior, condicionando una situación susceptible para la

infección. Además, las sustancias inyectadas frecuentemente contienen

impurezas o materiales añadidos como disolventes, que producen un aumento

de secreción de norepinefrina y vasoespasmo consecuente, lo que termina

condicionando daño en la íntima vascular, que favorece la formación de

trombosis y compromiso de los tejidos vecinos.

Las lesiones se localizan al nivel de los puntos de inyección, generalmente en

las extremidades superiores, aunque en los casos más inveterados, que tienen

trombosadas todas las venas accesibles de los brazos, las podemos observar

en extremidades inferiores, pared torácica o cuello.

Los abscesos pueden afectar a tejidos adyacentes, posibilitando situaciones de

extrema gravedad, dependiendo de la localización. Una mediastinitis puede

resultar de la extensión de un absceso cervical, una hemorragia masiva puede

ser el resultado de la erosión de la carótida y se ha descrito trombosis de la

vena yugular interna, o en otro caso parálisis de las cuerdas vocales como

complicaciones de los abscesos de cuello.

Los microorganismos más frecuentes implicados en estas infecciones son el

Staphylococcus aureus, seguido de los estreptococos, Bacilos gram negativos

o flora mixta. Si existe necrosis hística y un ambiente anaerobio adecuado

pueden desarrollarse infecciones por Clostridium tetani.

La mayoría de estas infecciones pueden ser tratadas con antibioterapia oral

(empíricamente se utilizará la cloxacilina en dosis de 2 a 4 gramos diarios) y/o

incisión y drenaje quirúrgico. Sin embargo, cuando el paciente esté séptico,

existe una probable infección por anaerobio (presencia de crepitación) o las

lesiones son extensas y profundas, será necesario un desbridamiento



quirúrgico amplio y antibioterapia intravenosa en ingreso hospitalario, hasta

conseguir mejoría.

El tétanos es una de las complicaciones más graves, que, por su mecanismo

de transmisión, fue siempre un tema de máxima preocupación, aunque su

frecuencia no era muy alta. Desde el punto de vista clínico, el pronóstico es

más grave que en la población no drogadicta. La inmunización es la principal

medida profiláctica y debería ser incluida en la rutina de la asistencia de estos

pacientes cada vez que acudan a urgencias.

Infecciones osteoarticulares

Suelen ser secundarias a la siembra hematógena de microorganismos y con

menos frecuencia a metástasis sépticas de endocarditis o por contigüidad de

una lesión localizada. Representan el 3% de las infecciones en los UDVP y su

mortalidad es inferior al 1%. La osteomielitis hematógena afecta generalmente

a las vértebras, sobre todo cervicales (20%) y lumbares (60%) y con menos

frecuencia a la clavícula, esternón, costillas y radio. Las artritis se localizan de

forma característica en las articulaciones sacroiliacas (25%) y esternoclavicular

(20%). No hay que olvidar la posibilidad de infecciones por Mycobacterium

tuberculosis, sobre todo en los pacientes con infección por VIH concomitante.

Por los mismos motivos que en el caso de las infecciones de partes blandas, el

germen más frecuente en nuestro medio es el Staphylococcus aureus, mientras

que en la literatura americana predomina la Pseudomonas aeruginosa.

Para obtener un diagnóstico etiológico se deberá realizar una punción

aspiración de la lesión con cultivo del material obtenido. Como las alteraciones

radiológicas convencionales son tardías (2-4 semanas), los exámenes de

Resonancia magnética y gammagráficos con tecnecio y/ó galio se deben

efectuar precozmente si se sospecha una infección osteoarticular. El



tratamiento se realizará con antibioterapia, drenaje de las articulaciones cuando

sea posible y desbridamiento o resección del hueso afectado. La morbilidad es

muy elevada, siendo imprescindible la rehabilitación precoz para evitar la

anquilosis articular.

Endocarditis infecciosa (EI)

La EI es una de las complicaciones más graves del uso de drogas

intravenosas, con una mortalidad asociada entre el 8 al 10%. Su incidencia se

ha estimado en 1,5 a 2 episodios por 1000 UDVP/año y, en nuestro medio, esa

incidencia ha disminuido notablemente en los últimos años, en relación a una

disminución del uso de la vía parenteral para el consumo de drogas. La gran

mayoría de los episodios están producidos por Staphylococcus aureus. En el

estudio multicéntrico nacional español del Grupo de Trabajo de infecciones en

drogadictos, sobre 1175 episodios de EI en ADVP, S. aureus produjo el 76.3%

de ellos, Streptococcus viridans el 5.8%, Staphylococcus coagulasa negativo el

2.5%, otros estreptococos (incluyendo Streptococcus pyogenes) el 1.8%,

enterococo el 1.4%, Candida spp el 0.9% y otros microorganismos con

frecuencias aún inferiores. El 3% de los episodios fueron polimicrobianos y el

6.7% tuvieron hemocultivos negativos. El predominio de S. aureus está

presente sea cual sea la afectación valvular de la EI, aunque es más

pronunciado si la localización es derecha. La enfermedad se localiza sobre

todo en la válvula tricúspide, aunque las razones de ello son poco conocidas.

En el UDVP clínicamente se manifiesta como una EI aguda con fiebre

prácticamente siempre y, habitualmente, síntomas respiratorios (tos,

expectoración, dolor torácico). Ello es debido a embolismos sépticos

pulmonares múltiples originados en vegetaciones de localización tricuspídea

que en la radiografía de tórax se observan como infiltrados únicos o bilaterales



que pueden ser nodulares y/ó cavitados. Cuando la localización es izquierda la

expresión clínica es similar a la de la población no adicta, pudiendo aparecer

metástasis sépticas en cualquier localización (sistema nervioso, hueso,

articulaciones). La ecocardiografía transtorácica revela vegetaciones en el 80%

de los casos, con una sensibilidad similar a la técnica transesofágica. Los

pilares para el diagnóstico de EI en el UDVP son la radiografía de tórax, los

hemocultivos y la ecocardiografía. Se detectan complicaciones intracardiacas

en el 18% de los pacientes y extracardiacas (incluyendo las derivadas de

embolismos sépticos) en el 90%. La mortalidad es superior en la localización

no derecha y cuando se producen embolias en el sistema nervioso central o

síndrome de distress respiratorio del adulto.

Los principios generales del tratamiento antimicrobiano de la EI son emplear

combinaciones sinérgicas de fármacos con acción bactericida durante un

periodo prolongado y por vía intravenosa. No obstante, el mejor pronóstico de

la endocarditis tricuspídea (localización habitual de la EI en el UDVP) ha

motivado que esta forma se tratara con pautas de menor duración que la EI

aórtica o mitral. Esta actitud terapéutica está en el momento actual bien

definida y sus indicaciones son:

1) EI con afectación exclusiva derecha (no evidencia ni sospecha de

localización izquierda)

2) EI producida por S. aureus meticilin sensible

3) ausencia de complicaciones sépticas sistémicas (meningitis, empiema

pleural, artritis séptica, etc)

4) ausencia de complicaciones cardíacas graves y

5) ausencia de insuficiencia renal

Las que cumplen estas condiciones pueden ser tratadas con 2 g/4 horas de

cloxacilina más un aminoglucósido, ambos IV, durante 14 días consecutivos,



con una probabilidad de curación de más del 90%. Por ello, el tratamiento

empírico de una sospecha de EI en un paciente UDVP debe comenzar con esa

pauta. La aparición de la Daptomicina, con indicación para EI derechas

producidas por S. aureus, puede cambiar esta pauta y hacer preferente el uso

de Daptomicina en algunas situaciones. En la endocarditis tricuspídea es

excepcional la necesidad de cirugía y cuando la afectación es izquierda las

indicaciones de tratamiento quirúrgico son las mismas que en la población no

adicta.

Infecciones endovasculares no cardiacas

La inyección reiterada de drogas intravenosas provoca frecuentemente la

infección de los vasos periféricos usados para su administración con la posible

formación de trombosis, tromboflebitis sépticas, aneurismas micóticos y fístulas

arteriovenosas. Dependiendo de la localización de la infección, su gravedad

será distinta, pero hay que tener en cuenta que siempre se tratará de una

entidad potencialmente grave. La posibilidad de aneurismas micóticos habrá de

considerarla en casos de UDVP activos que usen heroína marrón y limón como

disolvente.

Infecciones pleuropulmonares

Las manifestaciones pulmonares son extremadamente frecuentes en los

UDVP. El pulmón es el órgano diana de numerosos procesos tanto infecciosos

como no infecciosos. Entre estos últimos deberán ser especialmente tenidos en

cuenta el edema pulmonar no cardiogénico por sobredosis de opiáceos y los

granulomas por cuerpo extraño (talco o fibras de algodón por la utilización de

boquillas de cigarrillos en la preparación de las inyecciones).

Los procesos infecciosos pleuropulmonares son generalmente secundarios a

embolismos pulmonares sépticos de una endocarditis derecha o tromboflebitis



sépticas que originan abscesos pulmonares y empiemas. Otro origen de las

infecciones pulmonares en el paciente UDVP puede ser las aspiraciones

provocadas por el deterioro del nivel de conciencia secundario al consumo de

drogas. En estos casos es frecuente la etiología anaerobia.

Infecciones por hongos

Las infecciones por Candida sp. son las micosis más frecuentes, en los UDVP.

Cuando coexiste la infección por VIH el espectro se amplía (Cryptococcus

neoformans, Aspergillus sp, etc). Entre las infecciones por Candida se pueden

destacar los aneurismas micóticos, las endocarditis candidiásicas (poco

frecuentes pero con muy mal pronóstico y con indicación quirúrgica obligada) y

la candidiasis diseminada del heroinómano.

La utilización de un tipo de heroína denominada marrón por su aspecto ó turca

por su procedencia estaba muy extendida en nuestro entorno en los años 80.

Su no hidrosolubilidad y solubilidad en medio ácido, precisaba la adición de un

ácido (habitualmente era zumo de limón), para adecuarla al consumo. Ello

constituía un magnífico caldo de cultivo para Candida albicans. Su inoculación

puede producir candidemias, que se manifiesta con cuadro clínico muy

característico con pustulosis en cuero cabelludo y barba (foliculitis

candidiásica), tumoraciones osteocondrales (osteocondritis esternocostal

candidiásica) y, en los casos más graves, endoftalmitis candidiásicas que

condicionaron muchas afectaciones oculares incluso cegueras.

El diagnóstico clínico se confirma con la punción y el aislamiento de Candida

en las localizaciones foliculares y osteocondrales. Las características

oftalmológicas de las endoftalmitis candidiásicas son muy características y

ayudan al diagnóstico. El pronóstico de estas entidades mejoró con la

incorporación de los azoles al arsenal terapéutico antifúngico: sobre todo



fluconazol e itraconazol. Cuando existe la afectación ocular manifiesta está

indicado la utilización de anfotericina B por vía intravenosa.

Paludismo

La infección por Plasmodium falciparum fue muy frecuente en los

heroinómanos en Nueva York. Sin embargo, en las series española sólo se

registraron 9 casos entre 1977 y 1991, y todos ellos importados de países

endémicos. El paludismo habrá que tenerlo presente en aquellos UDVP que

compartan el material de inyección con compañeros procedentes de países

donde el paludismo sea endémico, lo que cada vez puede ser más probable.




- Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications of drug addiction and the

medical assessment of the intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern

Med 1993; 119:1017-1028.

- Miró JM. Infecciones en los adictos a drogas por vía parenteral. En Medicina

Interna. Farreras P, Rozman C. Ed Doyma (Barcelona) 1992, p. 2478-2484.

- Miró JM, Gatell JM y Grupo de Trabajo para el Estudio de Infecciones en

Drogadictos. Estudio Multicéntrico de las complicaciones infecciosas en adictos

a drogas por vía parenteral en España: Análisis final de 17.592 casos (1977-

1991). Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 3:532-539.

- Torres-Tortosa M, Ruiz-López de Tejada M, Fernández-Elías M, et al.

Cambios en la vía de administración de la heroína y frecuencia de infección por

el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1995; 104: 249-252.

- Cambers HF, Miller RT, Newman MD. Right-sided Staphylococcus aureus

endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy. Ann

Intern Med 1988;109:619- 624.

- Ribera E, Miró JM, Cortés E, et al. Influence of human immunodeficiency virus

1 infection and degree of immunosupression in the clinical characteristics and

outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch Intern Med

1998; 158:2043-2050.



5.- INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

Introducción

Desde el comienzo de la epidemia de VIH/SIDA se ha apreciado una fuerte

asociación entre infección VIH y otras ITS. Diversas observaciones señalan

que las personas que sufren una ITS tienen un riesgo de dos a cinco veces

superior que el resto de la población de sufrir una infección por VIH con mayor

evidencia en las ITS que cursan con ulceraciones genitales que en las

restantes. Estudios biológicos han señalado que las ITS incrementan la

susceptibilidad para el VIH a través de la creación de una puerta de entrada

(úlceras genitales) o incluso, en aquellos sin lesiones ulcerosas, aumentando el

número de linfocitos CD4+ en las secreciones cervicales lo que conlleva un

incremento de susceptibilidad.

Las ITS son procesos escasamente sintomáticos por lo que evaluar su impacto

real en la población es difícil. En un estudio multicéntrico español el 3,7% de

los que acudían a consultas de ITS se encontraban infectados por el VIH

(48,3% de los ADVP, 16,7% de varones homosexuales; 1,3% de prostitutas;

3,1% de heterosexuales).

Las terapias antirretrovirales de alta eficacia han llevado a una mejora del

estado físico de los infectados y una cronificación de la infección con un

potencial incremento de las relaciones sexuales. Es probable por ello que los

individuos ya infectados con prácticas de riesgo tengan una influencia cada vez

mayor en la transmisión de las ITS y en el mantenimiento de lo que

actualmente se conoce en los países desarrollados como epidemia residual por

el VIH.



Etiología

Se han identificado más de veinte agentes productores de ITS. Ninguna ITS

puede considerarse como un problema aislado por ser frecuente la coinfección

múltiple.

BACTERIAS VIRUS OTROS

Neisseria gonorrhoeae Herpes simple tipo 2 Trichomona vaginalis

Clamydia trachomatis

(linfogranuloma venéro)

Virus del papiloma humano Giardia lamblia

Treponema pallidum Virus de la hepatitis B Phitirus pubis

Calymmatobacterium

granulomatis

(actualmente llamada

Klebsiella

granulomatis)(Granuloma

inguinal)

Virus del molusco contagioso Sarcoptes scabiei

Haemophilus ducrey

(chancroide)

HTLV-1 Entamoeba hystolytica

Mycoplasma hominis VIH-1 y 2 Candida albicans

Virus de la hepatitis A

Gardnerella vaginalis

Ureaplasma urealyticum

Estreptococo grupo B

Agentes patógenos de transmisión sexual

Recientemente están emergiendo nuevos patógenos como productores de ITS,

entre ellos el virus de la hepatitis C (VHC), sobre todo en personas

homosexuales y que además están infectados por el VIH. Los hombres que se



infectan así suelen tener ulceraciones genitales concurrentes y se asocia al

sexo en grupo y al consumo de cocaína y otras drogas intravenosas. Otro

patógeno emergente es el Mycoplasma genitalium.

Aproximación diagnóstica

1. Antecedentes

El médico de atención primaria por su proximidad al paciente y como

conocedor del entorno que le rodea puede ejercer un papel clave en la

detección de las ITS. Ciertos contextos sanitarios pueden ser también áreas

idóneas de actuación (consultas de planificación familiar, prisiones, dispositivos

de atención a drogodependientes, consultas de enfermedades infecciosas-VIH,

dermatología, de ginecología o de urología). Las personas que ejercen la

prostitución y sus usuarios, las que tienen diversas parejas sexuales, los

toxicómanos, los que viven con conductas marginales, los adolescentes y

aquellos en general sexualmente activos especialmente los que cuidan

escasamente su salud deben ser la población de especial atención. Las parejas

sexuales siempre deben ser evaluadas.

2. Clínica

Muchas ITS no producen síntomas o éstos no son reconocidos por el individuo

por ello es probable que exista una subestimación del problema. Las ITS

sintomáticas se manifiestan por diferentes síndromes.



Uretritis en varones N. gonorrhoeae, U. urealyticum, M.

genitalium, C. trachomatis, Virus herpes

simple

Epididimitis N. gonorrhoeae, C. trachomatis, E. coli

Cervicitis/uretritis N. gonorrhoeae, C. trachomatis,

Virus herpes simple

Vulvovaginitis C. albicans, T. vaginalis

Vaginosis bacteriana G. vaginalis, M. hominis, Mobiluncus

Lesiones ulcerosas genitales Virus herpes simple, T. pallidum, H. ducrey,

K. granulomatis, C. trachomatis

Proctitis T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. trachomatis,

Virus herpes simple

Verrugas genitales y anales Papilomavirus humano

Enfermedad pélvica

inflamatoria

N. gonorrhoeae, C. trachomatis

Síntomas habituales en las ITS y agentes productores

En el varón la infección por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis si

se localiza en uretra suele manifestarse por secreción y escozor miccional. Por

el contrario en las mujeres ocurrirá de forma asintomática. Esto mismo sucede

cuando se localiza en faringe o recto. La infección vaginal se manifiesta por

leucorrea, con o sin olor, prurito e irritación vulvar. Tales síntomas aparecen en

la vaginosis bacteriana, causada por el reemplazamiento de la flora vaginal

normal por diversos gérmenes entre los que destacan, Candida albicans y

Gardnerella vaginalis.

La respuesta inmunitaria es muy importante en el curso clínico de la sífilis, por

ello éste puede modificarse en los pacientes infectados por el VIH. En éstos, la



sífilis tiene un período de incubación más corto, un cuadro clínico más florido y

manifestaciones atípicas con solapamiento de los períodos clásicos y con una

curación más lenta.

La infección por herpes simple se puede presentar también de forma más

agresiva, crónica y atípica con lesiones ulcerosas persistentes y dispersas.

Los condilomas acuminados son las ITS que con mayor frecuencia se

diagnostican en pacientes infectados por el VIH en nuestro medio. A veces

suele manifestarse por grandes masas vegetantes que en ocasiones se

sobreinfectan. En mujeres son frecuentes las infecciones subclínicas, en las

que en ausencia de síntomas se aísla el papilomavirus humano en cérvix. Esta

infección se relaciona con las displasias y el cáncer de cérvix.

Los moluscos contagiosos en pacientes infectados por el VIH tienen

predilección por la cara (en vez de la región genital), son de evolución crónica y

pueden alcanzar gran tamaño.

3. Exploraciones complementarias:

La evaluación general del paciente infectado o no por el VIH en caso de que

acuda por sospecha de ITS debe constar de: anamnesis completa, exploración,

serología para sífilis, gonococia y clamidias. Se deberá realizar un examen

fresco de secreciones vaginales en las mujeres y una tinción de Gram del

exudado uretral del varón. En la mujer además, debe realizarse una detección

de papilomavirus humano y citología vaginal con periodicidad anual.

En todo paciente diagnosticado de sífilis se deberá realizar una serología para

VIH. Al contrario, en todo paciente infectado por el VIH se deberá realizar

serología de lúes al objeto de descartar infección latente.

Tratamiento



La actuación no farmacológica se basa en la prevención mediante cribado, uso

de medios de barrera (preservativos) y en información para la modificación de

hábitos de conducta.

1. Cribado:

Las razones más importantes para su realización son:

• Las ITS facilitan la transmisión del VIH

• La detección precoz de las ITS y su tratamiento forman parte de las

estrategias de prevención del VIH

• Muchas ITS son asintomáticas por lo que son precisos cribajes rutinarios.

Idealmente se aconseja para aquellas personas infectadas por el VIH con

prácticas de riesgo para ITS una evaluación clínica y analítica anual.

2. Métodos de barrera:

El uso de preservativos es el método más eficaz para prevenir la infección por

el VIH y otras ITS, si se mantienen prácticas sexuales de riesgo. Los fracasos

de este método en la prevención de ITS suelen ser debidos al uso incorrecto

del preservativo.

3. Educación:

Los mensajes de prevención de las ITS deben formar parte de la atención al

paciente infectado o no por el VIH. Estos deben incluir información sobre los

métodos de prevención, identificación de las circunstancias de riesgo, consejos

sobre "sexo seguro" y descripción de acciones específicas (abstinencia sexual

si aparecen síntomas sugestivos de ITS).

4. Tratamiento farmacológico:

En varones con secreción uretral y mujeres con flujo cervical mucopurulento

deben indicarse antibióticos para clamidias y gonococias. El tratamiento

presuntivo para la sífilis primaria es recomendable en personas con úlcera

genital si están en grupos o comunidades con alto riesgo de sífilis. Los



pacientes infectados por el VIH con úlceras genitales o uretritis también deben

recibir el mismo tratamiento empírico. Asimismo debe considerarse el

tratamiento presuntivo para otras ITS (tricomoniasis, herpes genital) e

infecciones genitales (vaginosis) dependiendo de los hallazgos clínicos y del

contexto epidemiológico.

- Infección gonocócica: El tratamiento se realizará con una cefalosporina de 3ª

generación (ceftriaxona 250 mg i.m.) o con una quinolona (ciprofloxacino 500

mg o bien ofloxacino 400 mg) en dosis única

- Infección por Chlamydia trachomatis: Se recomendará doxiciclina a dosis de

100 mg dos veces al día durante siete días ó azitromicina una sola dosis de 1 g

- Tricomoniasis: En tratamiento se realizará con tinidazol 2 g. o metronidazol 2

g. ambos en dosis única o repartida en 2 tomas.

- Condilomas acuminados: son útiles podofilino o podofilotoxina, crioterapia y

electrocoagulación. Son frecuentes las recidivas y las resistencias a los

tratamientos.

- Pediculosis pubis y escabiosis: se recomendará lindane o permetrina

- Moluscos contagiosos: pueden tratarse con expresión o curetaje de la lesión,

crioterapia y tretinoína tópica al 0,05%.

- Herpes genital: si es el primer episodio, se recomendará Aciclovir 400 mg 3

veces al día, 7-10 días. Famciclovir 250 mg 3 veces al día, 7-10 días.

Valaciclovir 1 g dos veces al día, 7-10 días.

- Candidiasis: En caso de balanitis se recomendará tratamiento tópico con

derivados imidazólicos (miconazol, clotrimazol, ketoconazol...). En caso de

vulvovaginitis se recomendará el uso de fluconazol 150 mg/día ó itroconazol 2

caps./día, 3 días.

- Vaginosis bacteriana: Se recomendará metronidazol 500 mg/12h. 7 días.



- Sífilis: En caso de sífilis precoz se recomendará tratamiento con 2.400.000

unidades de penicilina benzatina dosis única. En casos de lúes latente se

recomendará la realización de punción lumbar. En aquellos casos con examen

de líquido cefalorraquídeo normal se recomendará tratamiento con penicilina

benzatina 2.400.000 i.m. semanal, durante 3 semanas.



Bibliografía

- Grupo para el estudio de seroprevalencia de VIH. Seroprevalencia de

infección por el VIH en pacientes atendidos en consultas de enfermedades de

transmisión sexual 1998. Med Clin 2000;114: 211.

- Primary and secondary syphilis among men who have sex with men New York

City 2001. MMWR 2002; 51:853-856.

- Vall M y Grupo de Estudio de las Infecciones de Transmisión sexual en

Atención Primaria. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y

otras infecciones de transmisión sexual en inmigrantes de Barcelona. Enferm

Infecc Microbiol Clin 2002;20:154-156.

- CDC. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually

transmitted diseases – United States. Recommendations of Advisory

Committee for HIV and STD Prevention. MMWR 1998; 47 (RR-12): 1-24.

- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. Disponible en

http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf

- Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing

sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database

Sist. Rev. 2001(2) CD001200.

- Documento de consenso de Gesida sobre las infecciones de transmisión

sexual en personas infectadas por el VIH (septiembre 2010). Disponible en

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2010/gesidadcyrc2010-

DocconsensosobreITSenVIH.pdf

comorbilidades no asociadas a la propia infecciÓn vih · tabaquismo, la infección por el vih de...

Documents