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www.alergomurcia.comDr Miralles López

Abril 2007

¿Cómo evitar los síntomas del asma mediante el tratamiento

estable de la inflamación?

Juan Carlos Miralles LópezJefe de Sección de AlergologíaHospital General Universitario Reina SofíaMurcia (España)

www.alergomurcia.com


Abril 2007

• Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores.

• Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquialque produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada.Es decir, la inflamación se asocia con la hiperreactividad de la vía aérea y los síntomas.

• Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Definición de asma

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Abril 2007

Normal Asma

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica


Abril 2007

Mecanismos de inflamación en el asma

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Abril 2007

Disfunción del Disfunción del Músculo LisoMúsculo Liso

InflamaciónInflamaciónVía Aérea Vía Aérea

Síntomas y AgudizacionesSíntomas y Agudizaciones

BroncoconstricciónBroncoconstricciónHiperrespuestaHiperrespuestaHiperplasia, hipertrofiaHiperplasia, hipertrofiaLiberación de mediadoresLiberación de mediadoresproinflamatoriosproinflamatorios

Activación e infiltración Activación e infiltración de células inflamatoriasde células inflamatoriasEdema mucosaEdema mucosaDaño epitelialDaño epitelialEngrosamiento de la m. Engrosamiento de la m. basalbasal

El asma tiene dos componentes fisiopatológicos


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Clasificación del asma: severidad

• Las guías actuales clasifican la severidad del asma en cuatro categorías.

• Se clasifica teniendo en cuenta:– Los síntomas– La limitación del flujo aéreo– y la variabilidad del flujo aéreo

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Abril 2007

Clasificación del asma: severidad


Abril 2007

• Es importante distinguir entre gravedad y control del asma. Son conceptos interrelacionados y a menudo se confunden.

• La gravedad del asma se establece antes del tratamiento antiinflamatorio.

• El control (se alcance o no) es un juicio “a posteriori”

¿Es lo mismo la gravedad y el control?

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Abril 2007

• GRAVEDAD:– Puede definirse como una estimación de la intensidad

de los procesos patológicos subyacentes (síntomas, alteración de la función, consumo de medicación de rescate)

• CONTROL:– Es una estimación “a posteriori” de la eficacia del

tratamiento.


Buen control

Mal control

Leve

Grave

Adecuado Inadecuado

Gra

veda

d

Tratamiento

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Abril 2007

• La clasificación basada en la severidad se ha dejado de recomendar, de forma exclusiva, para la toma de las decisiones terapéuticas.

• Debido a su limitación, en ocasiones, para predecir las decisiones terapéuticas requeridas.

• UN NUEVO CONCEPTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO SE CENTRA EN EL CONTROL: objetivo final de la terapéutica


GINA 2006: Valorar, tratar y monitorizar

VALORAR

TRATAR para alcanzar el control MONITORIZAR para

mantener el control

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Clasificación del control

• El nivel de control se valora mediante:– Las características sintomáticas del paciente, tanto diarias

como nocturnas– Necesidad de medicación de rescate– La función pulmonar– La existencia o no de exacerbaciones

• La clasificación se divide en asma controlada, parcialmente controlada e incontrolada


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Clasificación del asma: niveles de control

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AIRE(7)

ASMAP(9)

ESCASE(8)

Estudio PacientesÁmbito

Europeo 73.880

614

777

Español

Español

Tipo

Retrospectivo

Retrospectivo

Prospectivo

Estudios sobre control del Asma



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30-50% con síntomas diurnos o nocturnos 50% visitaron urgencias o consultas hospitalarias30% niños con repercusión escolar30% adultos con repercusión laboral

ESTUDIO AIRE ( control en 5.3% de los pacientes)(7)

ESTUDIO ESCASE(8)

Sólo un 26-29% de los pacientes asmáticos en España está controlado

ESTUDIO ASMAP-1(9)

2/3 de los pacientes asmáticos no consiguen un adecuado control de su enfermedad en la práctica habitual



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0

10

20

30

40

50

60

70

80

Control total Buen control Sin control

RealMédicos

%82%

25%

8%

Existe un acuerdo sustancial entre las opiniones de los médicos y sus pacientes sobre el grado de control del asma, pero se produce un elevadísimo nivel de desacuerdo entre las opiniones de ambos y la situación real de los pacientes.

Pacientes

(9)

Control: Realidad y PercepcionesControl: Realidad y Percepciones


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FORMACIÓN ESPECÍFICA DE LOS PROFESIONALES

• Espirometrías: >50% no tenían.(4)

• Interpretación de Pruebas: 68% sin formación adecuada.(5)

• Conocimiento de las Guías: 50% no conoce GEMA.(6)

MEDIOS MATERIALES:

• Fonendoscopio : 100%

• Peak-Flow Meter : 57% de pacientes nunca lo usan. (2)

• Espirómetros: 59% de las consultas no tenían.

• Sistemas de calibración: 68% no tenían. (3)

¿De que disponemos actualmente?

¿De que disponemos actualmente?

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¿Cómo monitorizarse de forma sencilla el control?


Abril 2007

ACT: asthma control testúnico cuestionario validado en castellano

GRAP (Grupo Respiratorio At Primaria)

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ACT es una herramienta sencilla y rápidade realizar - Tan sólo 5 preguntas

Fiable – Validada en castellano

Adaptable para todos los médicos

Consistente con cambios del estado clínico

ACT: Ventajas

ACT: Ventajas


Abril 2007

ACT: asthma control testúnico cuestionario validado en castellano

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ACT: fácil de medir

25Máximo Control

20 – 24Bien controlado

<20No controlado


Abril 2007

Enfoque actual en el manejo del asma

Controlada

Parcialmente Controlada

Incontrolada

Exacerbación

Nivel de control

Escalón menor

Ajustar hasta Control

Aumentar hasta Control

Tratar Exacerbación

Tratamiento

Aum

enta

rR

educ

ir

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Educación AsmaControl Ambiental


Abril 2007

• Identificar la posible exposición a alergenos y la forma de evitarlos o reducirlos.

• Valorar la exposición a irritantes físicos o químicos.

• Tabaquismo activo y pasivo

• Uso de fármacos potencialmente peligrosos: Bloqueantes B adrenérgicos, AINES, IECAS.

Medidas no farmacológicas en el tratamiento del asma

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Abril 2007

El paciente debería aprender:• Los hechos básicos de la enfermedad: Inflamación y

cronicidad.

• Los objetivos y acciones de los distintos fármacos.

• Manejo de los inhaladores.

• Medidas de evitación de desencadenantes.

• Facilitar al paciente las normas de tratamiento por escrito

Educación del paciente con asma (I)


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El paciente debería aprender:

• Combinar medidas objetivas de evaluación del grado de control del asma para monitorizar el control.

• Qué medicación usar regularmente como mantenimiento y qué medicación debe usar “a demanda”.

Educación del paciente con asma (II)

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INMUNOTERAPIA

• La OMS en su “Position Paper” de 1997 afirma que la evitación de los alergenos y la inmunoterapia específica son los únicos tratamientos que modifican el curso de la enfermedad alérgica, bien por prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, o bien por alterar la historia natural de la enfermedad o su progresión.


Abril 2007

INMUNOTERAPIA

• Administración subcutánea o sublingual• Mecanismo acción:

Cambio balance céls. Th2 a Th1→↑ IL-12 e interferón γ↑ IL-10 (antiinflamatoria)

• Revisión Cochrane 62 ensayos controlados randomizados en asma (>1.000 pacientes):– Disminución síntomas – Disminución necesidad de medicación– Mejora HRB específica e inespecífica

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ICSDosis bajas

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Antes de tratamiento

Descamación epitelial

Eos

Después de corticoide inhalado(1200 µg día x 3 meses)


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0

–0.1

–0.2

–0.3

–0.4

0.1

0.2

0.3

0.4

Cam

bio

med

ioen

FE

V1

mat

utin

o

0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Pre

Semana tratamiento

200µg bid400µg bid800µg bid

Placebo

n=92-98 en cada grupo

CurvaCurva dosisdosis--respuestarespuesta a a corticoidescorticoides inhaladosinhalados

100µg bid

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ICS dosis bajas +LABA


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Porcentaje m edio de pacientes con unao m ás exacerbaciones

IndG reening

W oolcockRickardM urray

KalbergCondem i

Van Noord (a)Van Noord (b)

Verm ettenEfectos fijos

Efectos aleatorios-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20

A favor de increm entar CIs A favor de añadir S ALM

D iferencia de tratam iento*(%)* M ed ia +/- 95 % de in tervalo de con fianza

p=0.02

Shrew sbury et al, 2000

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75%

62%

78%

47%

60%

70%

20

80

60

40

0

% D

E P

AC

IEN

TES

P = 0.003 P <0.001

P <0.001

No ICS (S1) Dosis bajas ICS (S2) Dosis moderadas ICS (S3)

Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados, comparado con sólo corticoides


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100

Todos los pacientes

20

80

0

60

40

Semana-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

% de

pacie

ntesc

ontro

ladoc

adas

eman

a =

Sema

nasd

e Con

trol T

otal d

e Asm

a

Clark et al ATS 2004

Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados en el tiempo

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ICS dosis medias-altas +

LABA


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¿Qué hacer cuando el control se ha alcanzado?

Es importante monitorizar para establecer la dosis eficaz.

Hay que mantener el control a medio plazo, no debemos fijarnos sólo en los síntomas

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Progresión cronológica del Progresión cronológica del controlcontrol

100

Años

% mejoría

Días Semanas Meses

No síntomas nocturnosPEF amFEV1

HRB

No uso de BAAC PRN

Woolcock. ERS 2000

EL TRATAMIENTO ESTABLE EVITA LOS SÍNTOMASMEDIANTE EL CONTROL DE LA INFLAMACIÓN


Abril 2007

¿Cómo se puede reducir el tratamiento, una vez está el paciente controlado?

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Sólo

-2 0 12 25

Weeks

Run-in Período abierto Período doble ciego Seguimiento

2084

β2-corta

16 24

AleatorizaciónAleatorización

Buen control

SALM/Flu 50/250µg bidn = 641

¿Reducir la dosis de la combinación o ICS sólo?

SALM/Flu 50/100µg bidn = 246

Fluticasona 250µg bid, n = 238

Terapiaapropiada

Control Total

Bateman JACi 2006


Abril 2007GSK data on file, 2003

‘Buen control’Dos o más de los criterios siguientes::•≤2 días por semana con síntomas >1

• Medicación de rescate ≤2 díaspor semana y en un máximo de 4 ocasiones (8 aplicaciones) a la semana

• FEM matutino ≥80% predicho cada día

Y todos los siguientes:• Sin despertamientos nocturnos por asma

• Sin exacerbaciones

• Ninguna visita a urgencias

• Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático

‘ Control total’Todos los criterios siguientes:• Sin síntomas diarios

• No uso de medicación de rescate

• FEM matutino ≥80 % predicho cada día

• Sin despertamientos nocturnos

• Sin exacerbaciones

• Ninguna visita a urgencias

• Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático

Control total = todo durante 7 de 8 semanas, al menos

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Abril 2007

FP 250SALM/FP 50/100

*

Variable primaria: FEM matutino

*Difference: 12.9L/min p<0.001

PEF

(L/m

in)

Week

OpenOpen--Label Period DoubleLabel Period Double--Blind PeriodBlind Period

320330340350360370380390400410420

Run-in 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

SALM/FP 50/250

Bateman JACi 2006


Abril 2007

Mantenimiento del CONTROL del asma durantela reducción del tratamiento

Bateman ATS 2005

0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10 12

% o

f wel

l con

trol

led

subj

ects

Semanas

Valoración del control

68% alcanzan el buen control68%

PeríodoPeríodo abiertoabierto

SALM/FP 50/250

Run-in

40% alcanzan el control total

Bateman JACi 2006

24


Abril 2007

14 16 18 20 22 24

Fluticasona 250 bidSALM/FP 50/100 bid

0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10 12

% o

f wel

l con

trol

led

subj

ects

Valoración del control

68%

SALM/FP 50/250

Run-in

Período doble ciegoPeríodoPeríodo abiertoabierto

Semanas

Bateman JACi 2006

Mantenimiento del CONTROL del asma durantela reducción del tratamiento


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En los pacientes que alcanzan un control del asma con Sal/Flu50/250, una reducción del tratamiento Sal/Flu 50/100 es más eficaz que pasar a corticoide sólo.

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PUNTOS CLAVE. RESUMEN

• El manejo del paciente asmático se basa en el CONTROL

• El corticoide inhalado es de elección en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmático.

• Cuando los pacientes asmáticos no están controlados con el tratamiento de mantenimiento, la opción de elección es la combinación de corticoide + broncodilatador.

• El tratamiento estable evita los síntomas mediante el control de la inflamación.

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