coma
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Clase sobre comaTRANSCRIPT
Coma
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Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos
externos.
El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un
síndrome.
Se trata de una urgencia médica.
Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.
Un coma persistente se denomina estado vegetativo.
Metabolismo neuronal
1)Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g /min
2)O2 = 3.5 ml/ 100 g / min
3)Glucosa = 5 mg/100 g/min
Clasificación
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
ESTRUCTURALES – SNC TRAUMÁTICO NO TRAUMÁTICO
NO ESTRUCTURALES - EXTRANEUROLÓGICOS TOXICOS
METABOLICO
ENDOCRINO
SEPSIS
FOCAL
DIFUSO
(Fármacos – Drogas - OH – Ambientales)
(O2 – Hipotermia – HipoGlicemiaUremia – Encefalopatia Hepática)
(Coma Mixedematoso – DM – Addison)
(ACV)
(HSA, Meningitis,Encefalitis,Encefalopatía Hipertensiva)
Clasificación del estado de coma
Metabolico Supratentorial Infratentorial Psicologico
Etiologia del Coma:Supratentoriales
Infartos talamicos
Hemorragia cerebral hipertensiva
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Apoplejia hipofisiaria
Infartos : trombosis, embolia
Oclusiones venosas
Coma Psiquiatrico
Reacción conversiva
Depresión
Estado catatónico
Patrón Respiratorio
• RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKESRESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES:: oscilación oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción lesión disfunción hemisférica bilateral difusa hemisférica bilateral difusa (diencefálica).(diencefálica). También en encefalopatía También en encefalopatía metabólica o ICC.metabólica o ICC.
• HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRALHIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL: : respiración profunda, rápida y regular que respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión con O2. Indica lesión mesencefálicas bajas o mesencefálicas bajas o pontinas altaspontinas altas..
• RESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOTRESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOT: : respiración respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbarbulbar..
Pupilas
• Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivasPupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas: : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceosintox opiáceos
• P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivasP. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas: : Lesión pontina.Lesión pontina.
• P. isocóricas, intermedias, arreactivasP. isocóricas, intermedias, arreactivas: : mesencéfalomesencéfalo
• P. miótica unilateral reactivaP. miótica unilateral reactiva: Sd. Horner : Sd. Horner (bulbomedular o simpático cervical) o (bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz.herniación transtentorial precoz.
• P. isocóricas, midriáticas, arreactivasP. isocóricas, midriáticas, arreactivas: : mesencéfalo.mesencéfalo.
• Midriasis arreactiva unilateralMidriasis arreactiva unilateral: III PC. : III PC.
Reflejos de tronco
• REFLEJO CORNEAL:REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de elevación ocular (fenómeno de BellBell).). Si no Si no ocurre: lesión protuberancia.ocurre: lesión protuberancia.
• ROC:ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado contrariolado contrario del giro. del giro. Indemnidad del Indemnidad del troncotronco. No si sospecha lesión cervical.. No si sospecha lesión cervical.
• ROV:ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frío. En C.N. con s.fisiológico frío. En C.N. nistagmus nistagmus lado contrariolado contrario oido irrigado (fase rápida). oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica. No si sospecha perforación timpánica.
Semiología del Coma
COMA METABÓLICO
R. OculomotoresNormales
Respuesta Motora Adecuada
Miosis Reactiva
COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:(Alt. RFM, Aducción Ocular)
3- PROTUBERANCIA(Alt. Reflejos Oculomotores)
4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sd.Piramidal Contralat.)
TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:
Pupilas: Reflejo
Oculomotor:Respuesta Motora:
Normal
Sin Respuesta
III Par
Decorticación
Descerebración
Sin Respuesta
Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
SUPRATENTORIALRFM +
Decorticación
R. OculomotoresNormales
MESENCEFALICO
Descerebración
Midriasis Fija
No Aducción Ocular
PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino
Etiologia del ComaSupratentorial
Tumores: Primarios, metastasis
Asbceso cerebral
Empiema subdural
Traumatismo craneoencefalico
Etiologia del comaInfratentorial
Hemorragia cerebelosa
Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural
Infarto cerebeloso
Tumor cerebeloso
Absceso cerebeloso
Aneurisma basilar
Tumores de tronco
Etiologia del ComaInfratentorial
Hemorragia del Puente
Infarto del tallo cerebral
Migraña basilar
Desmielinizacion del tallo cerebral
Etiologia del Coma Metabolico
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Nutricionales
Encefalopatia hepatica
Uremia y dialisis
EPOC
Trastornos endocrinos
Etiologia del Coma Metabolico
Efecto Remoto de cancer
Venenos
Trastorno acido- base e ionico
Coma metabolico no especifico o mixto
Coma epiléptico
1)Coma postictal
2)sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dicho efecto.
Coma de origen farmacológico
1)En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia)
2)Por depresión del SNC (SAR)
Diagnóstico diferencial
• COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMACOMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA: signos y : signos y síntomas no se corresponden con anatomía y síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso.fisiología del sistema nervioso.
• SD. DEL CAUTIVERIOSD. DEL CAUTIVERIO: tetraplejía con parálisis : tetraplejía con parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia.protuberancia.
• MUTISMO ACINÉTICOMUTISMO ACINÉTICO: inmovilidad silenciosa, : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo.diencéfalo.
• ESTADO VEGETATIVOESTADO VEGETATIVO: tras 2-3 sem de coma.: tras 2-3 sem de coma.
TOXICO METABÓLICO VS TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURALESTRUCTURAL
ESTRUCTURALESTRUCTURAL Comienzo súbitoComienzo súbito ProfundoProfundo Constante o progresivoConstante o progresivo FocalidadFocalidad Edema de papila Edema de papila
hemorragia subhialoideahemorragia subhialoidea Asimetría motildad ocularAsimetría motildad ocular ROV y ROC patológicosROV y ROC patológicos Patrones respiratorios Patrones respiratorios Asimetría motoraAsimetría motora Asimetría tono muscularAsimetría tono muscular
TÓXICO METABÓLICOTÓXICO METABÓLICO ProgresivoProgresivo SuperficialSuperficial FluctuanteFluctuante No focalidadNo focalidad Pupilas simetricas, Pupilas simetricas,
pequeñas y reactivas.pequeñas y reactivas. Mov. oculares erráticosMov. oculares erráticos ROV y ROC normalROV y ROC normal Respiración rápida profundaRespiración rápida profunda Inquietud motora, temblorInquietud motora, temblor Tono musc normal o Tono musc normal o
disminuiddisminuid
SIGNOS
DROGAS
BARBITURICOS
ALCOHOL
BDZ
ATD
CBZ
NEUROLEPTICOS OPIACEOS
PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIDRIASISMIOSIS/
MIDRIASISMIOSIS
CARDIOVASCULAR
HIPOTENSIÓN ++BRADICARDIA ++
HIPOTENSIÓN +BRADICARDIA +
HIPOTENSION – HTATAQUICARDIA
ARRITMIA – ALTERACION QT
HIPOTENSIONTAQUICARDIA
ARRITMIA
HIPOTENSIONBRADICARDIA
RESPIRATORIO DEPRESION +++ DEPRESION DEPRESION ++ DEPRESIONDEPRESION +++EAP (HEROÍNA)
GASTROINTESTINAL
DISMINUCION (RHA) RUIDOS
HIDROAEREOS ++------
RHA DISMINUIDOS +++ILEO
RHA DISMINUIDOS
RHA DISMINUIDOS +++ILEO
GENITOURINARIO
----- ------ RETENCION VESICALRETENCION
VESICAL-----
SNCDEPRESION +++
HIPPOTONIA +DEPRESION +
HIPPOTONIA +++
DEPRESION ++HIPOTONIA
CONVULSIONES
DEPRESION ++SME.
EXTRAPIRAMIDAL
DEPRESION +++HIPOTONIA
CONVULSIONES
OTROS HIPOTERMIAHIPOGLUCEMIA
ACIDOSIS METABÓLICA
HIPERTERMIAHIPONATREMIA
SIHAD
SME. NEUROLEPTICO
MALIGNOHIPOTERMIA
SIGNOS
DROGAS
ORGANOFOSFORADOS
PUPILAS MIOSIS
CARDIOVASCULARHIPOTENSIÓN ++BRADICARDIA ++
RESPIRATORIO DEPRESION VARIABLE
GASTROINTESTINAL
AUMENTO (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS
DIARREAVÓMITOS
GENITOURINARIO -----
SNC DEPRESION VARIABLE
OTROS PIEL FRIA Y SUDOROSA
1)Las que no tienes signos neurológicos focales (metabólicas)
2)Con signos focales notables (ACV)
3)Con fiebre, rigidez cervical o exceso de células en LCR ( datos de infección-meningitis- o, hemorragias)
Pruebas complementarias
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG.EKG.
Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax.
Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivosSi fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de
orina, sangre o jugo gástrico.orina, sangre o jugo gástrico. Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre
despues de TAC). despues de TAC).
PARACLINICA ECG
TAC DE CRANEO
PUNCIÓN LUMBAR
Conducta
ABORDAJE A: VA – Columna B: Patrón Ventilatorio C: FC – PA VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial
D: Abordaje Neurológico Inicial: 1.Glasgow (Respuesta Motora)2.Ojos:• Párpados• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3.Meníngeo4.Tono (asimetrias)5.ROT - Babinski
ANAMNESIS AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico HIV
EA: Descripción de la Escena (Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación Sg. Focalidad Neurológica
HTE TEC Previo Sd. Toxi Infeccioso
Examen Del Paciente Comatoso
Historia parientes y amigos
Principio de coma: abrupto, gradual
Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad focal, vertigo.
Enfermedades medicas previas: D.M.
Historia Psiquiatrica previa
Acceso a drogas
Examen Del Paciente Comatoso
Examen fisico generalSignos vitalesPruebas de traumatismoDemostracion de enfermedad general agudo o cronicaDatos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcoholRigidez de NUCA
TRatamiento
TRATAMIENTO SOSTEN: ABC
ETIOLOGICO
Calentamiento Glucosa Tiamina T4 + Hidrocortizona Antagonistas de fármacos (Flumazenil y Naloxona)
Asegurar la oxigenacion
Mantener la circulacion
Administrar glucosa
Bajar la presion intracraneana
Detener las convulsiones
Tratar la infeccion
Tratamiento-Coma
Restaurar el equilibrio acido base
Restaurar el equilibrio electrolitico
Ajustar la temperatura corporal
Administrar tiamina
Considerar antidotos especificos
Controlar la agitacion
Tratamiento-Coma
Muerte cerebral
Muerte cerebral
1)Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sigue bombeando.
2)Tres elementos esenciales por mas de 6 hrs.-
3)destrucción cortical generalizada (coma profundo- no responde a ningún estímulo-)
2)lesión global tallo encefálico ( ausencia reacciones oculares)
3)destrucción del bulbo (apnea completa)
1)Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis)
2)Pueden existir reflejos osteotendinosos profundos si la médula continua íntegra
Coma
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