COMA MIXEDEMATOSOFacultad de Medicina

Alumno: Hernn A. Mamani Calcina

AREQUIPA - 2011

DEFINICIN

*Emergencia mdica. Dficit severo de HHTT que origina alteracin del nivel de conciencia + hipotiroidismo grave.

*Forma extrema del hipotiroidismo.

Ms frecuente en mujeres de edad avanzada con hipotiroidismo de larga evolucin y en invierno.

CUADRO CLINICO

DIAGNSTICO (Clnico)

Mujeres (Edad avanzada) Invierno. Adems de los signos de hipotiroidismo ( intolerancia al fro, resequedad de la piel, estreimiento, debilidad, somnolencia y aumento de peso) .

ALTERACION DE LA CONCIENCIA: Sndrome Confusional / Psicosis / Deterioro Intelectual. HIPOTERMIA HIPOTENSION HIPOVENTILACION (Hipoxemia Hipercapnia Acidosis Respiratoria). BRADICARDIA.

F. Desencadenantes: - Infeccin (35% Tracto respiratorio Vas urinarias) - Traumatismos - ACVA - IC - IAM - Exposicin Fro - Hipotermia - Medicamentos ( Sedantes, narcticos, anestsicos, diurticos ) - Intervenciones quirrgicas - Hipoglucemia / Hipercapnia

EXAMENES AUXILIARES

Hallazgos de Laboratorio - Anemia normoctica normocrmica - Anemia macroctica = Dficit B12 / c. Flico - Leucocitos / N / bajos - HTO > 30% - Hipoglucemia Hiponatremia Hipocalcemia - Creatinina con urea normal - Hipoxemia - Hipercapnia - Acidosis Respiratoria - Hipotiroidismo Primario = T4 baja + TSH alta

Hallazgos en Rx Trax - Neumona Tpica / Atpica - Condensacin Pulmonar + Broncograma areo - Patrn Intersticial Difuso - Derrame Pleural. - Incremento de la silueta cardiaca debido a la existencia de un derrame pericrdico. - Signos Insuficiencia cardaca izquierda

ECG: El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS. Ecocardiograma = Sospecha de Taponamiento cardaco

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

Como en todo paciente en situacin de coma hay que asegurar la va area, vigilar la tensin arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno y coger va venosa. Administrar oxigeno, intubar y conectar a ventilacin mecnica cuando lo precise.

MANEJO ESPECIFICO ( Terapia hormonal )

Tratamiento con hormona tiroidea. Siempre debe administrarse va oral excepto en el coma mixedematoso. ***Despus de hacer el diagnstico clnico, se obtiene sangre para la determinacin de hormonas y se administra inmediatamente la hormona tiroidea a la siguiente dosis*** Levotiroxina 300-500 microgramos iv en bolo.Seguidos a las 24 horas de 50-100 microgramos iv diario hasta que el paciente pueda tomar medicacin oral . Si existe enfermedad cardiaca se aconseja reducir la dosis a la mitad.

A las 24 h. del inicio del tratamiento suelen verse signos de mejora del estado mental as como aumento de la temperatura corporal y de la frecuencia cardiaca . ***Un deterioro clnico despus de iniciado el tratamiento con T4 debe hacer pensar en una insuficiencia suprarrenal; se sabe que el tratamiento con T4 puede precipitar crisis Addisoniana ***.

Es obligado el uso de corticoides ya que la administracin de hormona tiroidea aumenta las necesidades de estos y adems puede coexistir una insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.

Uso de corticoidesSe recomienda 100 mg de hidrocortisona iv cada 6 h. durante 2-3 das . O Dexametasona 4- 6mg cada 6h ev.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Hipotermia. La hipotermia se prefiere tratar nicamente evitando prdidas calricas por medios pasivos (mantas), el calentamiento activo conlleva el riesgo de vasodilatacin y de empeorar la hipotensin.

Fallo respiratorio. Hay que vigilar la funcin respiratoria y realizar una gasometra, administrar oxigeno o iniciar ventilacin mecnica cuando este indicado.

Hiponatremia. Responde a la restriccin de lquidos a 1 litro al da y suele corregirse con el reemplazo de hormona tiroidea. Hay que evitar la administracin de fluidos hipotnicos. Si la hiponatremia es severa se puede administrar furosemida. Tambin se puede administrar suero salino hipertnico al 3% EV.

Hipoglucemia. Sugiere hipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal asociada. Se debe tratar con glucosa al 50% seguido de glucosado al 5%.

Retencin urinaria e ileo. Se tratar con sonda de Foley y con SNG respectivamente.

Hipotensin. Puede ser debida al coma mixedematoso per se, siendo de origen multifactorial, hay que descartar la presencia de un infarto agudo de miocardio silente. Suele responder a la espansin de volumen utilizandose como ultimo recurso la dopamina.

Identificar y tratar las enfermedades precipitantes.

EVOLUCION Mejora evidente en aproximadamente 36 h. Mal Pronstico: - Edad avanzada. - T rectal < 34C. - Hipotermia resistente > 3 das tras inicio con hormonas tiroideas. - Hipotensin Bradicardia (< 44 lpm) - Factores desencadenantes = Sepsis / IAM

GRACIAS POR SU ATENCION