El projecte de launificaciócol·legial Dr. Xavier Rodamilans de la O,president del COML

PÀGINA 8

Parlem de ...trastorns psiquià-trics Dr. Josep Pifarré Paredero,psiquiatre

PÀGINA 24

edit

oria

l

3

Des que l’Organització Mundial de la Salut va declarar d’interèscientífic els Programes de Manteniment amb Metadona, fa més de vintanys, la nova estratègia que han de potenciar els serveis de drogode-pendències és perseguir els tres següents objectius, que per ordre deprecedència són: primer, vetllar perquè els pacients no es morin;segon, que no transmetin malalties infeccioses, i tercer, que deixin deconsumir drogues. A més, al llarg d’aquest període, també s’ha trans-format l’abordatge d’intervenció respecte a altres drogues, jaque progressivament tenen més importància elsconsums de cocaïna i de drogues estimulants. Hiha un fet evident: l’oci s’ha convertit en un feno-men global. Es pot constatar que els joves, i enespecial els adolescents, disposen de méstemps d’oci i de més possibilitats per dur aterme diverses activitats. Però, sorprenentment,també són més grans les possibilitats d’avorrir-se.I aquesta falta de previsió i de planificació de l’oci s’acompanya, sensdubte, d’un augment en l’ús de les drogues.

Direccions clíniquesEl Grup ICS crea les direccions clíniques amb l’objectiu de dotar el

sistema sanitari d’una nova estratègia directiva, que pretén descentra-litzar les decisions en l’àmbit dels professionals i que utilitza la recepti-vitat i l’atenció clínica com a centre neuràlgic de l’organització. El pro-blema és que els equips d’atenció primària pensen que no és el millormoment perquè s’implanti, ja que s’han signat els projectes però nos’han assumit, i hi ha a Catalunya un sentiment de decepció per partdels metges, tant d’atenció primària com d’hospitals, que són els qui,en definitiva, han de portar a bon port aquest projecte.

Drogodependències

sumari

Foto: Miquel Flores

Número 33, març del 2002

Edita:Col·legi Oficial de Metges de LleidaRambla d’Aragó, 14, altell25002 LleidaTelèfon: 973 27 08 11Fax: 973 27 11 41e-mail: comll@comll.eshttp://www.comll.esbutlletimedic@comll.es

Consell de Redacció:Miquel Buti SoléManel Camps SurrocaIgnasi Casado ZuriguelJoan Clotet SolsonaElena Franco GonzálezJosep Mª Greoles SoléAlbert Lorda RosinachEmili Ortoneda MayoralÀngel Pedra CamatsEduard Peñascal PujolFerran Pifarré San AgustínJoan Prat CorominasCarles Roca BurilloÀngel Rodríguez PozoTeresa Utges NoguésJoan Viñas Salas

Director: Joan Flores GonzálezEdició a cura de:Magda Ballester. ComunicacióDisseny i Maquetació:Baldo CorderroureCorrecció: Dolors PontPublicitat: COMLFotomecànica: Euroscript, SLImpressió: Artis/ e.g.Dipòsit legal: L-842/1996

ISSN: 1576-074 X

Butlletí Mèdic fa constar que el contingut dels articles publicats reflecteix únicament

l’opinió de llurs signants

TARIFES PUBLICITÀRIESPreus per insercions al

Butlletí Mèdic (6 números/any)

OPCIÓ 1ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

1 Contraportada externa 120.000 PTA1 Contraportada interna 80.000 PTA4 Pàgines interiors 50.000 PTAPreu total insercions: 400.000 PTA

OPCIÓ 2ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Pàgines interiors 50.000 PTAPreu total insercions: 300.000 PTA

OPCIÓ 3ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Mitges pàgines interiors 25.000 PTASPreu total insercions 150.000 PTA

Els fotolits van a càrrec del client. Aquests preus no inclouen l’IVA del 16%

deb

at

5

Dir

eci

on

s cl

íniq

ues* Gestió de recursos econòmics.

* Aplicació de les Guies dePràctica Clínica.

* Atenció comunitària.* Atenció / satisfacció al client.* Satisfacció dels professionals.* Gestió de prestacions.El projecte de direcció clínica es

basa en tota una sèrie d’estratè-gies corporatives que donarancontingut a les clàusules i quefaran possible l’esmentat projecte.

Entre els elements de suport quecal elaborar hi ha un quadern decomandament senzill, àgil i efi-cient a l’abast de tots els equips,que trameti informació per seguirels objectius i per prendre lesdecisions.

Un altre element en què descan-sa la clàusula de qualitat assisten-cial és l’atenció domiciliària.Aquesta prestació, element clauen l’oferta de serveis d’atencióprimària, compta amb el suportdel Programa Salut a Casa i delPrograma d’Atenció a la GentGran que s’ha de desenvolupar endiferents equips de l’àmbit Lleidadurant aquest any 2002.

Uns altres indicadors que calcontrolar dins de l’apartat de qua-litat assistencial són les hospitalit-zacions evitables i les llistes d’es-pera d’especialitats del CAP II id’hospitals de referència.

És voluntat de les gerències,tant dels hospitals com de l’àmbit,incrementar els lligams mitjançantaliances estratègiques i sinergies,i col.laborar cada cop més enprojectes comuns que ajudin a eli-minar aquells punts febles de l’es-tructura organitzativa provinentsd’una excessiva rigidesa de leslínies.

Tots hem d’ésser capaços deflexibilitzar estructures amb pro-jectes concrets que ajudin a incre-mentar la resolució de les dueslínies de manera conjunta.

Un puntal bàsic del projecte ésel camí fins a l’excel.lència i dismi-nuir alhora la variabilitat en lapràctica clínica a través de lapublicació de les Guies dePràctica Clínica, que es basen enl’evidència científica contrastada.

La primera d’aquestes guies, enconcret la del tractament de lahipercolesterolèmia, es va presen-tar el 14 de febrer passat davantdels referents dels EAP i de lesunitats d’atenció primària de l’àm-bit.

Pel que fa a l’atenció al client,dos puntals nous per millorar laqualitat de la nostra atenció al ciu-tadà són la possibilitat de progra-

mar les visites i canviar de metge ipediatra per Internet, que es vainiciar el dia 15 de febrer passat ique va incrementar en una viamés l’accessibilitat dels clients.També és nou el centre receptorde trucades de Lleida ciutat, queconcentrarà en un únic punt totesles agendes de cita prèvia delsequips d’atenció primària deLleida ciutat, amb el consegüentincrement d’eficiència, i rebaixaràmolt el temps d’espera.

Totes aquestes accions s’inclou-rien dins del Pla de Receptivitat,presentat el 29 de gener passatpel conseller del Departament deSanitat i Seguretat Social, Sr.Eduard Rius, i la Sra. AlíciaGranados, directora gerent del’Institut Català de la Salut.

La definició de receptivitatinclouria tot procés o contacte delciutadà amb l’organització quel’informa i li dóna suport i així sesent acollit, orientat i tractat en unmarc de confiança i respecte.

Per finalitzar, i no per això ésmenys important, la clàusula 7dels contractes de direcció clínicapreveu la satisfacció de l’equipprofessional. En el decurs de l’any2001, tota l’atenció primària del’ICS va mesurar el clima de l’or-ganització amb l’enquesta dequalitat de vida professional(QVP).

El lideratge del projecte pivotasobre els directors dels serveisd’Atenció Primària, però no és untema únicament d’AtencióPrimària. Seria bo que tots elsproveïdors sanitaris hi participes-sin.

Conceptes de canvi

ParticipacióTots els professionals dels

equips –sanitaris i no sanitaris– hihan d’intervenir.

EmpowermentS’assoleixen responsabilitats

organitzatives i pressupostàriesdes dels equips.

BenchmarkingEl sistema permet copiar i imitar

les millors unitats i les mésexcel.lents.

InformacióLa instauració del quadern de

comandament és una eina útil percomparar i retornar informació.

El pla de sistemesElaboració d’una base de dades

centralitzada amb informació clíni-ca, econòmica i d’activitat de total’organització.

Medicina basada en l’evidència

Passem de l’opinió “d’experts” ales guies basades en l’evidència.

Pla de Formació ContinuadaInstrumenta la força de la deci-

sió pròpia dels equips i es consti-tueix en un element estratègic.

Enquesta de Qualitat de VidaProfessional

CooperacióCol.laboració entre nivells, pro-

veïdors i estaments socials i sani-taris per aconseguir objectius d’a-tenció compartida.

Estudis de processosEls equips identifiquen els seus

processos a partir dels quals s’es-tableixen estratègies de millora.

L’avaluació d’objectiusPermet el posterior benchmar-

king, el redisseny dels mateixosobjectius i la comparació.

Aliances estratègiquesLa salut no és monopoli del sis-

tema sanitari, sinó de l’individumateix. Sobre ell conflueixen dife-rents organitzacions, entre lesquals cal establir sinergies.

Participació ciutadanaMantenir enquestes de salut

dinàmiques, perquè en totmoment ens donin idea de lesexpectatives socials, així com delspunts febles que s’han d’avaluar imillorar i que actualment genereninsatisfacció.

Per últim, desitjo agrair a tots elsprofessionals sanitaris de l’àmbitde Lleida el seu esforç i professio-nalitat que fa possible que el pro-jecte de direcció clínica es cons-trueixi amb èxit.

Dr. Jaume Capdevila MasGerent d’Atenció Primària Lleida

El motiu il’estructura d’unprojecte delsegle XXIInspirada en la filosofía de laClinical Governance Inglesa, quepropone un marco a través delcual las organizaciones del NHSse responsabilicen de mejorar deforma continua la calidad de susservicios y garantizar el uso deestándares de atención mediantela creación de un entorno en elque florezca la excelencia en lapráctica clínica, el ICS desarrollaun proyecto de dirección clínicacuyo objetivo fundamental es

deb

at

Dir

ecc

ion

s cl

íniq

ues

4

Projecte dedirecció clínicaen l’atencióprimària del’àmbit LleidaLa direcció clínica és un projectecorporatiu del grup ICS, que pro-mou la participació i un majorgrau d’implicació dels professio-nals en un procés de millora con-tínua dels processos assistencials,la presa de decisions sobre elsrecursos i la gestió d’un pressu-post propi.

Aquesta voluntat es ratifica mit-jançant un acord contractual ambles estructures de gestió de l’e-quip d’atenció primària.Concretament, signen aquestcontracte la directora gerent delGrup ICS, els directors dels ser-veis d’atenció primària (antiguesDAP) i els equips mateixos a tra-vés dels seus directors.

Vull cridar l’atenció en les partssignants d’aquest contracte quefa que des del punt més estratè-gic de l’organització –directora-gerent– fins al més operatiu–EAP– hi hagi un compromís decomplicitat amb aquest projecte.

En l’àmbit Lleida varen signar-se,el 20 de juliol passat, 19 contrac-tes corresponents als següentsequips d’atenció primària:

SAP Segrià-GarriguesEAP Almacelles / EAP Eixample

/ EAP Balàfia-Pardinyes-Secà deSant Pere / EAP La Granadella /EAP Bordeta-Magraners / EAPRural Sud / EAP Les BorgesBlanques / EAP Seròs

SAP Pla d’Urgell, Noguera,Segarra, Urgell

EAP Agramunt / EAP Cervera /EAP Alfarràs-Almenar / EAP Plad’Urgell / EAP Artesa de Segre /EAP Ponts / EAP Bellpuig

SAP Lleida NordEAP Val d’Aran / EAP La Seu

d’Urgell / EAP La Pobla de Segur/ EAP Tremp

La signatura de tots els contrac-tes va tenir lloc en un acte amb lapresència de la Dra. AlíciaGranados, directora gerent del’Institut Català de la Salut, i delDr. Joan Gené, director de laDivisió d’Atenció Primària.

Coincidien en el temps diferentsmotius que feien necessari pren-dre un model únic per a tots elsequips d’atenció primària delGrup ICS.

L’alt percentatge d’equips refor-mats en el si de l’ICS permet queel projecte de direcció clínicacamini cap a una direcció únicade forma conjunta, la qual cosavol dir un producte homogeni ielements per establir comparan-ces. En definitiva, saber on som ion es vol anar, a més de tenirpossibilitats de reorientació.

Els més de 15 anys de vigènciadel Decret 84/85 de mesures pera la reforma de l’atenció primàriapermet tenir equips madurs, queen el seu moment varen acceptarel repte i que actualment estan encondicions d’assolir més respon-sabilitats i gestionar una part delsrecursos que els han estat trans-ferits.

També l’entorn definit per la Llei15/90 d’ordenació sanitària deCatalunya i posteriorment la Llei11/95 obliguen i estimulen lapresa de posició dels diferentsproveïdors cap a línies que apos-tin per la qualitat i l’excel.lència i,per tant, el projecte de direccióclínica està justificat.

Així mateix, les noves fórmules

d’orientació de la gestió en el noumil.lenni van dirigides a donarsuport a la presa de decisions enel lloc d’atenció i transferir aques-ta possibilitat des del vèrtexestratègic del Grup ICS fins al llocon es desenvolupa la resoluciódels processos en el si de l’ABS iper l’equip d’atenció primària. A lavegada, això obliga a un replante-jament de la piràmide de l’empre-sa, que ha d’assolir els serveisd’atenció primària i les gerènciesd’àmbit, i la mateixa Divisiód’Atenció Primària té un papercabdal de suport als equips i a lesseves decisions.

Per últim, o millor dit en primerlloc, aquesta reestructuració d’ob-jectius està dirigida a donar unaatenció de qualitat als ciutadans,tal com la definia el II CongrésInterdisciplinari d’Atenció Primària,que va tenir lloc a Lleida a la tar-dor del 2001: “L’organització alservei del ciutadà”.

Objectius estratègics

Els objectius estratègics aniriendirigits a coadjuvar en el desenvo-lupament de:

* Autonomia de gestió.* Reorganització assistencial.* Descentralització.* Gestió integral.* Potenciació de la qualitat

assistencial.* Satisfacció dels clients.* Satisfacció dels professionals.* Utilització deficient dels recur-

sos.* Organització per processos.* Coordinació entre proveïdors.

Clàusules del contracte

* Presentació de serveis assis-tencials:

- Qualitat en prestació farmacèu-tica.

- Qualitat assistencial.

Direcció i gestió dels serveisL’ICS ha posat en marxa un nou projecte corporatiu perquè els

equips professionals gestionin els serveis de manera autònoma.Aquest projecte, que es materialitza mitjançant un contracte entre

l’ICS i els directors dels serveis, ha creat pol·lèmica entre laprofessió. Butllet Mèdic ha demanat l’opinió sobre les direccions

clíniques a representants de totes les parts implicades.

deb

at

7

Dir

ecc

ion

s cl

íniq

uesuna medicina de qualitat, amb l’e-

ficàcia i eficiència necessàries,amb costos raonables i s’hauriende prioritzar aquelles actuacionsque més interessen a la poblaciógeneral, amb els controls adientsper aconseguir que el sistemasigui eficaç i eficient.

Si les direccions clíniques prete-nen aconseguir donar resposta ales necessitats sanitàries de lapoblació amb una medicina dequalitat, eficaç i eficient –cosa poccreïble–, benvingudes siguin; peròsi el que es vol és que siguin uninstrument més d’una políticaexclusivament restrictiva, i escarregui als sanitaris tota la tascade la gestió –a més de la sevatasca específica d’assistència,docència i recerca–, en aquestcas estaran condemnades alfracàs com ho han estat altresmodes de gestió sanitària.

Hi ha dues preguntes que donenvoltes dins del meu cap. La pri-mera és que, en els hospitals emi-nentment assistencials, els pro-fessionals sanitaris es veuen obli-gats d’una manera quasi exclusi-va a dedicar la majoria del seutemps a l’assistència. Per això, larecerca i la docència són les duesgermanes pobres de la nostraactivitat i són tan minses. Si amés, ens hem d’encarregar de lagestió, d’on traurem el temps?Les conseqüències no són difícilsde preveure: acabarem abolint lamica de recerca que es fa al’Hospital i la docència empitjoraràconsiderablement, a menys que laintroducció de les direccions clíni-ques s’acompanyi d’un augmentde plantilles, cosa que no crecque entri dins dels plans dels ges-tors de la sanitat catalana. Lasegona pregunta és la següent: siels sanitaris hem de continuar fentel que fèiem i a més ens hemd’encarregar de la gestió, a quèes dedicaran els gestors?

En conclusió, és possible –en elmillor dels casos– que la introduc-ció de les direccions clíniquesmillori l’eficàcia d’algunes unitatssanitàries, però el que és segur ésque sobrecarregaran de feina–més si cal– els assitencials. Això,per als centres eminentmentassistencials amb plantilles moltajustades –com és el nostre cas–pot significar una sobrecàrrega detreball inadmissible que necessà-riament anirà en detriment de laqualitat de la feina.

Dr. Àngel Rodríguez PozoMetge intensivista. Hospital

Universitari Arnau de Vilanova.

Professor titular de medicina. UdL

L’experiència dela DireccióClínicaOncohematològicaL’ Hospital Universitari Arnau deVilanova de Lleida va posar enmarxa a mitjan any 2001 unaexperiència de gestió nova, queva ser la primera pel que fa alshospitals de l’ICS: l’anomenadaDirecció ClínicaOncohematològica.

Es tracta d’una gestió clínica enl’àmbit de la gestió sanitària. Unmodel de microgestió que englo-ba els Serveis d’OncologiaMèdica, d’Hematologia Clínica,d’Oncologia Radioteràpica i deCures Pal·liatives.

La missió de la direcció clínicaes defineix al contracte de gestiócom la intenció de constituir uncentre de referència per a la RegióSanitària de Lleida, dedicat a laprevenció, el diagnòstic i el tracta-ment del càncer i que, orientat alpacient, integri al màxim nivelld’eficiència possible els aspectesassistencials, docents i de recer-ca.

En definitiva, podríem dir que elsobjectius són crear una unitatassistencial que integri les dife-rents estratègies de lluita contra elcàncer, optimitzi els recursos exis-tents i faci possible la interaccióefectiva entre els professionals detots els grups.

La innovació en aquest model ésfonamentalment descentralitzarles competències i funcions de ladirecció de l’hospital, facilitarcapacitats i recursos, i compartiralguns instruments i sistemes.

La base d’aquest model és uncontracte amb els objectius tantassistencials com pressupostaris iel compromís d’avaluar anualmentels resultats.

La direcció clínica compta ambun organigrama de funcionament,que està sotmès a la DireccióGerència i al Comitè Assistencialde l’Hospital Universitari Arnau deVilanova. El suport de funciona-ment compta amb un cap de ges-tió d’Infermeria propi i, de formacompartida, amb un secretariattècnic.

M’agradaria palesar un fet moltbàsic, fruit del treball d’aquestperíode: tot el personal a totsnivells i estaments treballa en lamateixa línia i col·labora des dediferents aspectes amb els matei-xos objectius. Aquest fet, obvi pera qualsevol empresa, al nostremitjà paradoxalment resulta gaire-bé sorprenent. I aquí m’agradariaressenyar l’esforç que em constaque està fent tothom per “peda-lar” cada dia silenciosament.

Estem obtenint ja alguns resul-tats:

- Un registre de tumors de l’hos-pital, que en el cas dels hematolò-gics es pot convertir en un regis-tre poblacional de l’Àrea Sanitàriade Lleida.

- Una integració horitzontal del’activitat assistencial d’OncologiaMèdica i de Cures Pal·liatives.

- Prestació psicològica des de fauns mesos, la qual cosa és moltimportant per a l’atenció integraldels pacients.

- Inauguració d’unes noves ins-tal·lacions per a consultes exter-nes i de l’Hospital de DiaOncohematològic, amb unasuperfície de nova construcció de346 m2, quatre consultes compar-tides per Hematologia Clínica,Oncologia Mèdica, Consultad’Infermeria i Consulta dePsicooncologia. El nou Hospitalde Dia té capacitat per a dotzeplaces i una àrea de crítics.

- Informatització de tot el circuitd’aquest àmbit, tant pel que fa alstractaments ja protocol·litzats comal sistema de programació pròpia,a les dues àrees.

- Perspectives de millorar lesinstal·lacions i les prestacions del’oncologia radioteràpica. Creiemque en un futur proper podremcomptar amb un accelerador line-al com a innovació molt impor-tant.

Queda molta tasca per dur aterme i per consolidar, a més detota l’esmentada.

Cal dir que hem tingut les dificul-tats pròpies de la primera expe-riència en l’àmbit organitzatiu d’a-quest tipus, com pot ser fer creï-ble la seva pròpia existència en unàmbit poc acostumat a aquestscanvis.

Per la meva part, no tinc capdubte que aquest model seria boaplicar-lo a moltes més àrees dela sanitat. En tot cas, i si més no,espero que la nostra experiènciaserveixi per allisar el camí de futu-res direccions clíniques.

avanzar en la mejora continua dela calidad asistencial de los servi-cios y en la aplicación práctica delas evidencias científicas.El ICS define esta política comouna estrategia para aumentar laorientación hacia el cliente, la par-ticipación profesional, la descen-tralización, la búsqueda de laexcelencia y la atención comparti-da entre los diferentes proveedo-res.

El contrato

Este proyecto se propone a losequipos de atención primariacomo un contrato entre la empre-sa y los mismos equipos median-te el cual unos se comprometen agestionar su ámbito, siguiendounos objetivos acordes a estapolítica definida, mientras que laotra parte se compromete a facili-tar las herramientas necesariaspara llevarlo a cabo y, al mismotiempo, a introducir unos incenti-vos basados en la consecuciónde los objetivos.

Esta propuesta fue realizada a lolargo del primer semestre del año2001, a través de una sucesión dedocumentos confusos y pocopragmáticos en los que quedababastante más claro que eran losobjetivos, que los medios o losincentivos. Poco a poco, las ideasmaximalistas que inspiraban losprimeros documentos dieron pasoa versiones más reducidas yvagas en las que unos y otros–objetivos e incentivos– se fuerondifuminando, al mismo tiempoque se reconocía la prisa por fir-mar este proyecto cuando en rea-lidad los equipos no tienen madu-rez suficiente ni condiciones prác-ticas para su aplicación.

Hay que resaltar que el proyectollega en un momento en el que losprofesionales de atención primariaponen de relieve de forma muyconsensuada la saturación delsistema. Bajo el lema de “los diezminutos”, reivindican unas cargasasistenciales que permitan lamejora de la asistencia de calidadal usuario y la práctica de unamedicina basada en la evidenciacientífica, punto en el que esta-mos ambas partes en total acuer-do.

Quizás lo que ha faltado en todoeste proceso es una voluntad deconsenso y de negociación entrelas partes. Creemos que ello esdebido a que en la atención pri-maria de Cataluña existe un senti-miento generalizado de decep-

ción, más acusado en aquellosprofesionales que han protagoni-zado de forma destacada el pro-ceso de reforma, que han creídoen ella, y que ahora se sientendefraudados y poco recompensa-dos. Esta es una consecuencialógica de la imposibilidad de con-seguir unos objetivos de calidadmarcados por el propio procesode reforma debido a las restriccio-nes introducidas en la adecuaciónde los recursos.

En este contexto, resulta difícilllevar a cabo una negociación queimplique la participación entusias-ta de los profesionales. Resultadifícil también que los profesiona-les asuman más responsabilida-des sin conllevar parejamente losmedios, que tan clara y manifies-tamente se reclaman, para poderrealizar una actuación correcta enlas actividades diarias.

La firma protocolaria del pactoentre los representantes de ladirección y del ICS y de los equi-pos de atención primaria no esfruto de negociación ni de con-senso, se ha realizado de formaprecipitada y tiene pocas expec-tativas de obtener una buenacumplimentación. Ha sido firmadopor los equipos, pero no asumido,ni es asumible, y, si no conduce ala mejora, sin duda empeora lasya de por sí difíciles y deteriora-das relaciones de los profesiona-les de atención primaria y lasdirecciones de la empresa.

Esta no es, indudablemente, laforma de producir una mejoracontinua de la calidad y una bús-queda de la excelencia, ni de queaumente la satisfacción del usua-rio, ya que el proyecto para con-seguirlo nace deficitario de origeny condenado, por tanto, al fracasosi no se ponen las herramientasnecesarias para su funcionamien-to.

Drs. Plácido Santafé i Miquel Buti

Les direccionsclíniques, unaaltra moda degestió sanitària?Les direccions clíniques estan demoda. Des de fa uns anys s’estàestimulant la seva introducció dinsdel sistema sanitari català i es

presenten com a models organit-zatius revolucionaris i com si fos-sin una panacea que solucionaràtots els problemes sanitaris. Hede confessar que no sóc unexpert en el tema i que no conecen tota la seva profunditat lesimplicacions últimes d’aquestesmodalitats de gestió sanitària. Laveritat, però, és que sóc bastantescèptic o, si més no, em pro-dueixen un cert grau de recel.

Un model organizatiu semblant ales direccions clíniques que s’es-tan introduint a Catalunya funcio-na a Anglaterra des de fa uns 10anys, i no és la sanitat anglesaprecisament un model de qualitati eficàcia. Sembla ser que hi hahagut moltes veus crítiques ambaquest sistema i, fins i tot, hi haqui en demana la reestructuració.No és gaire lògic que si no s’hademostrat un sistema del totdesitjable, ara el vulguem implan-tar nosaltres aquí.

Per què, doncs, tota aquestaparafernàlia de les direccions clíni-ques com si fossin un model deperfecció organizativa? Desconectotes les raons i motivacions, peròno em resisteixo a exposar unaidea que molta gent del món sani-tari comparteix. Als gestors de lasanitat del nostre país –excep-tuant alguns casos– només elspreocupa una cosa: fer una sani-tat més barata. La seva política ésuna política de retallar, d’abaratir,de restringir, de gestionar poc, enel sentit de gestionar sempre a labaixa i cada vegada més. La ideafonamental és disminuir costos ijustificar que es fan moltes cosesamb pocs recursos, moltes vega-des sense preguntar-se per a quèserveixen moltes de les coses quees fan.

Per això, sorgeix la sospita queles direccions clíniques no sónmés que una altra moda de gestiósanitària que el que pretén ésrealment passar la patata calentaals sanitaris assistencials –met-ges, infermeres, etc. Efectivament,si les direccions clíniques es con-templen només amb una òpticarestrictiva, no seran res més queuna manera amb la qual els ges-tors es trauran un problema desobre i el carregaran a les esque-nes dels assistencials.

Però, la gestió sanitària no hapas de ser necessàriament iexclusiva una política permanent-ment restrictiva. L’objectiu hauriade ser donar resposta a lesnecessitats sanitàries de la pobla-ció, així s’hauria de portar a terme

deb

at

6

Dir

ecc

ion

s cl

íniq

ues

La proposta de crear el Col·legi deMetges de Catalunya (COMCAT) noha reeixit perquè ha estat impossibletrobar l’encaix necessari per a unaunificació serena i decidida dels qua-tre col·legis catalans. Tal vegada hainfluït també en aquest fet l’absènciad’una reflexió conjunta amb instànciessituades més enllà dels col·legis pro-fessionals.

Malgrat que el projecte d’unificaciócol·legial s’ha aturat, considero queels professionals que vàrem impulsar-lo hem de continuar explicant la sevafilosofia i contingut per dues raons:per donar comptes de la nostra posi-ció als col·legiats i perquè l’actualtendència occidental a la globalitzaciódels serveis pot reobrir aquest debaten el futur.

El Col·legi de Metges de Catalunyahavia de ser un òrgan amb personali-tat jurídica plena dins de tot l’àmbitcatalà i el representant únic delcol·lectiu professional que treballa aCatalunya. No obstant això, la pro-posta mantenia un seguit de com-petències irrenunciables dels anome-nats col·legis territorials.

Competències del Col·legi deCatalunya

Concretament, el Col·legi deCatalunya assumiria:

- Representar els metges i la profes-sió en la defensa dels interessos pro-fessionals davant les administracionscentral i autonòmica, davantl’Organización Médica Colegial idavant les entitats i institucions públi-ques i privades d’àmbit superior a lesdemarcacions territorials.

- Elaborar les normes deontològi-ques, determinar el règim disciplinari iassumir la potestat disciplinària mèdi-ca d’acord amb els estatuts.

- Resoldre els recursos contra elsacords subjectes a dret administratiude les juntes de demarcació territo-rials.

- Establir les condicions, les quotes iel registre de col·legiació dels metgesde Catalunya.

- Fixar les condicions necessàriesper garantir la igualtat de drets i deu-res dels col·legiats i posar en marxainiciatives comunes en tot l’àmbitcatalà (pòlissa, SRP i PAIMM, entred’altres).

- Establir, si s’escaigués, els baremsd’honoraris amb caràcter orientatiuper a l’exercici lliure de la professió

mèdica.- Determinar els honoraris aplicables

a la prestació de serveis mèdics enentitats d’assegurança d’assistènciasanitària i, si fos adient, habilitar-ne elcobrament per mitjà de convenisvoluntàriament signats pel Col·legi, enrepresentació dels col·legiats, amb lesdites entitats.

- Determinar els sistemes d’acredi-tació de la competència professio-nals, per a la qual cosa el Col·legi deCatalunya mantindria les relacionsoportunes amb les universitats i ambaltres entitats acadèmiques i científi-ques.

- Fixar els serveis i les activitats queel Col·legi prestaria de manera única iconjunta a tots els metges deCatalunya, amb una cura especial pergarantir-ne una adequada distribucióterritorial.

- Organitzar i estructurar l’entitatcol·legial de Catalunya amb l’objectiude millorar-la i amb l’establiment declàusules de salvaguarda per a lesseus i els recursos humans.

- Aprovar i modificar els estatuts, totincloent-hi clàusules de salvaguardaper protegir aspectes fonamentals deles estructures i les organitzacionsterritorials.

Competències dels col·legisterritorials

Els col·legis territorials assumirien:- Representar els metges de la

demarcació per a la defensa dels inte-ressos professionals davant les enti-tats públiques i privades del seuàmbit territorial.

- Elegir el president de la demarca-ció col·legial, les funcions del qual enel seu àmbit serien: representar elCOMCAT, exercir la capacitat legald’obrar en les relacions amb les auto-ritats, corporacions, tribunals i parti-culars i, si escaigués, d’apoderamentnotarial.

- Exercir la sobirania en qüestionsque afectin la defensa professional,l’ètica i la deontologia dins del seuterritori.

- Desenvolupar dins del seu territoriles activitats inherents als objectius ifuncions del COMCAT, d’acord ambles lleis, els estatuts i els acords apro-vats pels òrgans de govern col·legials.

- Exercir la plena potestat disciplinà-ria en el seu àmbit territorial en lescondicions que fixin els estatuts.

- Vigilar i controlar les actituds i

pràctiques mèdiques inadequadesamb els requeriments deontològics icientífics.

- Tramitar i resoldre les peticionsd’altes i baixes col·legials i mantenir-ne un registre.

- Visar i registrar els títols professio-nals, les acreditacions de formaciómèdica continuada i qualsevol altradocumentació o dada de caràcterprofessional que acordi el Col·legi deMetges de Catalunya.

- Recaptar les quotes col·legials i laresta de pagaments derivats d’activi-tats col·legials i crear, si s’escaigués,els serveis adequats per cobrar lesremuneracions o honoraris professio-nals dels metges i metgesses que tre-ballin per companyies asseguradoressanitàries.

- Promocionar i desenvolupar la for-mació mèdica continuada dels seuscol·legiats.

- Prestar els serveis del Col·legi deMetges de Catalunya en el seu àmbitterritorial.

- Exercir totes aquelles altres com-petències que li delegui la junta delCol·legi de Oficial Metges deCatalunya.

Propostes de Lleida

En el marc d’aquest projecte, elsrepresentants de Lleida defensàvem:

- Elegir l’assemblea de compromis-saris, l’òrgan sobirà del Col·legi deMetges de Catalunya, mitjançant unsistema proporcional al nombre decol·legiats de cada col·legi que incor-porés criteris territorials i de les diver-ses modalitats de l’exercici professio-nal.

- Establir un procés electoral conjuntper a les quatre demarcacions territo-rials i evitar en les primeres eleccionscoincidències amb la fi del mandatdels quatre col·legis.

- Auditar les corporacions i lesempreses que es relacionen amb elsquatre col·legis.

- Estudiar fiscalment les repercus-sions d’una hipotètica fusió patrimo-nial dels quatre col·legis i, en cas d’uninforme favorable a la fusió, establirclàusules de salvaguarda per garantirel manteniment i la millora de lesactuals estructures territorials (patri-moni i capacitat econòmica).

Un projecte positiu

A manera de resum diré que elsrepresentants dels quatre col·legiscatalans partíem d’un criteri bàsic:compatibilitzar la necessària persona-litat jurídica única de la nova estructu-ra amb les competències irrenuncia-bles de cada col·legi territorial. I vamdipositar moltes esperances enaquest procés d’unitat perquè elcreiem positiu per adaptar l’organitza-ció professional a les necessitats crei-xents dels metges i metgesses i de lasocietat.

opin

ion

s

8

Dr. Xavier Rodamilans · President del COML

La unificació col·legial,un projecte del segle XXI

mutacions o canvis no afecten la viabi-litat dels individus que les porten i, pertant, poden ser transmeses a la des-cendència. Això fa que la seva fre-qüència pugui ser elevada en unadeterminada població. Quan un deter-minat canvi en la seqüència d’un genpresenta una freqüència superior a l’15diem que es tracta de polimorfismed’una variació polimòrfica. Les varia-cions polimòrfiques dels gens impli-cats en la resposta immune represen-ten una part important de la variabilitatobservada en la susceptibilitat a lesinfeccions i en la progressió clínica dediferents malalties infeccioses. Els

individus portadors d’aquest tipus devariacions es caracteritzen per ser méssusceptibles a determinades infec-cions o bé per presentar un pitjorpronòstic de la malaltia.

La identificació i l’estudi d’aquestesvariacions ha estat possible gràcies al’aplicació de diferents estratègiesexperimentals, que van des de l’estudide models animals a la genètica com-parada, passant pels estudis de lliga-ment genètic i d’associació de genscandidats. Iniciatives com el ProjecteGenoma Humà han posat al nostreabast el coneixement i les eines meto-dològiques necessàries per a la carac-terització d’aquestes variacions i per ala seva aplicació en l’estudi de la sus-ceptibilitat a les infeccions (Bentley,2000; Sachidanandam et al., 2001).

Els models animals en l’estudi dela susceptibilitat a infeccions

Experiments duts a terme en modelsanimals han constatat que soques deratolí susceptibles a la infecció per sal-monel·la encreuades amb soquesresistents a aquest bacteri donen lloc adescendents resistents seguint unmodel d’herència dominant. Aquestaresistència està determinada en elratolí pel gen bcg. Aquest gen, cone-gut també per gen nramp1 (de NaturalResistance-Associated MacrophageProtein 1), codifica per una proteïnaintegral de membrana localitzada en elcompartiment endosomal/lisosomaldels macròfags. Aquesta proteïna

actua com un transportador de ionsmetàl·lics (Blackwell et al., 2000). Lacapacitat d’alterar l’entorn vacuolard’aquest compartiment confereix a laproteïna nramp1 un paper significatiuen el control de la proliferació de patò-gens intracel·lulars. Soques de ratolísusceptibles a la infecció presentenmutacions de nramp1, que alteren laseva funció com a transportador, laqual cosa impedeix que es pugui con-trolar de forma eficient la proliferaciód’agents infectius (Buschman et al.,1997). Aquest gen té el seu equivalenten l’espècie humana. El gen NRAMP1humà, igual que el gen murí, s’expres-sa en macròfags i també sembla tenirun paper important en la resposta a lainfecció en humans.

Diversos estudis han posat de mani-fest que variacions polimòrfiques d’a-quest gen alteren de forma significati-va la susceptibilitat a la infecció.Determinades variacions en la regiópromotora del gen NRAMP1 humà hanestat relacionades amb una major sus-ceptibilitat mentre que altres polimor-fismes confereixen una protecció a lainfecció per patògens intracel·lulars(Searle & Blackwell, 1999).

El sistema HLA

L’exemple més conegut i estudiat devariabilitat genètica de gens implicatsen la resposta immune és el grup degens que constitueixen el SistemaMajor d’Histocompatibilitat (MHC). Estracta d’un nombrós grup de gensrelacionat amb diferents aspectes dela resposta immunitària entre els qualsdestaquen els gens que defineixenl’Antigen Leucocitari Humà (HLA).Aquests gens estan estructurats entres grans grups o classes i codifiquenper a proteïnes de membrana delsleucòcits (Figura 1). Coneguts princi-palment pel seu paper en el rebuig detrasplantaments, la seva funció pri-mordial consisteix a participar en elmecanisme de presentació d’antígensal sistema immune. Una característicasingular d’aquests gens és la sevahipervariabilitat, directament relaciona-da amb les seves funcions.

Nombrosos estudis han posat demanifest una estreta correlació entrediferents variants dels gens HLA i lasusceptibilitat a infeccions per bacteriscom la tuberculosi o la lepra (Singh etal., 1983), paràsits intracel.lulars comla malària (Hill et al., 1997), o virus comel virus de l’Hepatitis B (Almarri &Batchelor, 1994) i el virus VIH (Almarri& Batchelor, 1994). Aquests gens eslocalitzen en una extensa regió delbraç curt del cromosoma 6 i intercalatsentre ells es troben altres gens ambfuncions relacionades amb diferentsaspectes de la resposta immune. Enaquesta regió trobem, per exemple, elgen del factor de necrosi tumoral (TNF)implicat en el procés de desencadena-

cièn

cia

11

Figura 3.- La variabilitat del gen delreceptor de la vitamina D (VDR) pot

afectar la progressió de la infecció perVIH. Els pacients seropositius amb

genotip VDR-BB presenten unaprogressió més ràpida de la infecció per

VIH que aquells que no tenen aquestgenotip

Figura 2.- El receptor CCR5 actua com a porta d’entrada del virus VIH. La mutació D32del gen CCR5 dóna lloc a una manca de producció d’aquesta molècula. Els individus

que no fabriquen aquest receptor (homozigots D32) no s’infecten de les soques inicialsdel virus VIH i manifesten, per tant, una resistència a la infecció. Els individus que tenen

una còpia funcional del gen CCR5 i una còpia de la mutació D32 (heterozigots D32)s’infecten del virus VIH però la progressió clínica de la malaltia és més lenta que en

aquells que presenten dues còpies funcionals del gen CCR5 (homozigots CCR5)

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

La resposta humoral (producció d’anti-cossos) o cel·lular (activació de limfò-cits T) té l’objectiu de controlar i eradi-car l’agent infectiu.

La capacitat per respondre a la infec-ció varia d’individu a individu. Una partd’aquesta variabilitat és conseqüènciade la variabilitat en la constitució genè-tica de cada persona. Nombrosesdades experimentals han posat demanifest la importància del componentgenètic en la generació d’una respostaimmune adequada.

La concordança de malalties infec-cioses, com ara la tuberculosi o lalepra, en parelles de bessons mono-zigòtics comparada amb l’observadaen bessons dizigòtics i germans(Comstock, 1978), així com la suscep-tibilitat a determinades infeccions ques’observa en grups de poblacionshumanes segons el seu origen racial(Kushigemachi et al., 1984), sónevidències importants a favor d’unpaper significatiu del componentgenètic en la susceptibilitat i en la res-posta a les infeccions.

El nombre de molècules implicadesen la regulació i en el mantenimentd’una resposta immune funcional ésextremadament gran, la qual cosa jus-tifica que mutacions en els gens quecodifiquen per a aquestes molèculespuguin causar alteracions significati-ves en la resposta immune.

Alteracions monogèniques idisfuncions del sistemaimmunitari

S’han descrit un nombre importantd’alteracions monogèniques en gens

implicats de forma directa o indirectaen la resposta immunològica, quetenen greus efectes en els mecanis-mes de defensa envers agents patò-gens.

Diverses immunodeficiències hanestat relacionades amb mutacions degens que presenten un model d’herèn-cia mendeliana simple.L’agammaglobulinèmia lligada al cro-mosoma X (XLA), també conegudacom l’agammaglobulinèmia de Burton,és una de les primeres immunodefi-ciències descrites en humans. Escaracteritza per una deficient madura-ció dels limfòcits B en la medul·laòssia, que dóna lloc a un descens en laconcentració de limfòcits B en sangperifèrica i a la corresponent reducciódels nivells sèrics d’immunoglobulines.

Els pacients afectats per aquestamalaltia no poden desenvolupar unaresposta humoral, tot i que presentenuna resposta cel·lular normal. El genalterat en aquesta patologia es coneixper BTK (de Bruton tyrosine kinase) icodifica per una proteïna amb activitattirosina quinasa (de Weers et al., 1994).L’enzim fosforilasa grups tirosina dedeterminades proteïnes implicades enla via de transducció de senyal a partirde la qual es regula la maduració i ladiferenciació dels limfòcits B. Un altreexemple d’alteració monogènica eltenim en les immunodeficiències com-binades i severes causades per muta-cions en el gen de l’adenosín deami-nasa (ADA), localitzat en el cromosoma20, o per mutacions en el gen delreceptor de la interleucina 2 (IL2R),localitzat en el cromosoma X. En amb-dós casos els pacients afectats pre-

senten un dèficit de limfòcits B i T, iconseqüentment tant la respostahumoral com la cel·lular es veuengreument afectades (Fugmann et al.,1998; Ozsahin et al., 1997).

El caràcter monogènic d’aquestesimmunodeficiències està determinatpel fet que aquest tipus de mutacionsalteren completament la funció normalde la molècula implicada. Tots els indi-vidus que presentin en homozigosiaquesta mutació (els dos cromosomesamb el gen alterat) manifestaran laimmunodeficiència. Atès que la muta-ció altera una funció important, la via-bilitat dels individus que la presentenestà afectada i, per tant, la mutació estransmet a les generacions amb unabaixa probabilitat. Això fa que la fre-qüència en la població d’aquest tipusde mutacions sigui molt baixa.

Cal, però, considerar l’existència demutacions o canvis en els gens quealterin lleugerament la funció del pro-ducte codificat. Aquests tipus de can-vis poden afectar l’expressió del gen i,per tant, produir una major o menorquantitat del producte, o bé alterar laseqüència d’aminoàcids de la proteïnacodificada, i modificar així la seva fun-ció però sense abolir-la. Es tracta,doncs, de canvis subtils en la funció,que poden manifestar-se com una res-posta immune indeficient en determi-nades circumstàncies. Aquestes

cièn

cia

10

Resposta immune ivariabilitat genètica

enfront lesinfeccions

La resposta a la infecció per un agent patogenrequereix la cooperació de diferents components del

sistema immunitari de l’hoste. En les etapes inicials laresposta innata té un paper crucial en el control de la

infecció. Un cop aquesta progressa es posen enmarxa altres mecanismes més específics, que donen

lloc a una resposta humoral o cel·lular.

Dr. Joan Fibla · Unitat de Genètica Humana. Departament de Ciències Mèdiques. Universitat de Lleida

Figura 1.- Els gens del Sistema Majord’Histocompatibilitat es localitzen en una

àmplia regió del braç curt del cromosoma6. Aquests gens s’agrupen en tres

classes. En la Classe I trobem els gens delsistema HLA corresponents a les

subclasses A, B i C, i en la Classe IItrobem els gens de les subclasses DR iDQ. Enmig es localitzen els gens de la

Classe III, entre els quals trobem gens quecodifiquen per a proteïnes del

complement i altres gens relacionats ambla resposta immune com el gen del factor

de necrosi tumoral (TNF)

cièn

ica

13

més o menys eficient la seva funció ique poden alterar aquesta accióimmunosupressora.

En el nostre laboratori hem estudiatel paper de les variacions polimòrfi-ques del gen VDR en la progressió asida de malalts seropositius de l’àreahospitalària de Lleida. De les diferentsvariants descrites en aquest gen hemestudiat la coneguda com a variantBsmI. Es coneixen dues formes d’a-questa variant: una simbolitzada ambuna B majúscula i l’altra amb una bminúscula, que corresponen aseqüències diferents del gen VDR en laseva regió terminal. Aquest polimorfis-me del gen VDR el vàrem escollir per-què, en estudis previs, altres autorsl’havien relacionat amb la susceptibili-tat a malalties infeccioses com latuberculosi i la lepra.

D’acord amb els nostres resultats, elspacients portadors de dues còpies dela variant “B” (pacients amb genotip“BB”) presenten una ràpida progressióa sida i desenvolupen la malaltia unsdos anys abans que els pacients ambels genotips “Bb” o “bb” (Barber et al.,2001) (Figura 3). Aquests resultats rela-cionen per primer cop la variabilitat delgen VDR amb la progressió clínica demalalts VIH seropositius.

L’estudi de la implicació funcionald’aquesta associació forma part de lesfutures línies d’investigació que el grupde recerca de la Unitat de GenèticaHumana de la Facultat de Medicina de

la UdL dur a terme en col·laboracióamb els Serveis de Medicina Internade l’Hospital Universitari Arnau deVilanova. És possible que el balançTh1/Th2, modulat en part a través del’acció de la vitamina D, es vegi alteratpel genotip del gen VDR. També éspossible considerar una interaccióentre les variants del receptor VDR il’expressió del gen CCR5, ja que l’ex-pressió d’aquest gen està regulada perIL2.

Finalment, no es pot descartar unefecte directe sobre la replicació delvirus, ja que s’ha vist que la vitamina Dmodifica la replicació del VIH en expe-riments in vitro.

Perspectives futures dels estudissobre la susceptibilitat genètica ales infeccions

L’oportunitat que actualment tenimd’estudiar la variabilitat genèticahumana és, sens dubte, un dels fruitsmés valuosos que ens ha deixat elProjecte Genoma Humà. El projecte hapermès la identificació i la localitzacióde centenars de milers de polimorfis-mes distribuïts en els diferents cromo-somes humans que s’estan utilitzant jaen nombrosos estudis de lligament id’associació.

El rastreig genòmic de polimorfismesassociats a determinades malaltiesserà en un futur pròxim una de leseines més valuoses per a la identifica-

ció de les regions genòmiques quecontenen gens involucrats. Aquestatècnica combina els avenços en ladetecció automatitzada de polimorfis-mes d’un sol nucleòtid (SNP) mit-jançant microarrays i la capacitatd’anàlisi bioinformàtica de múltiplesgenotips per estudiar de formasimultània la prevalença de variants demilers de polimorfismes en cohorts depacients afectats per una determinadamalaltia.

Els beneficis que podem esperar d’a-quest tipus d’estudis són múltiples igens especulatius. La identificació denous gens implicats en la respostaimmune ens permetrà conèixer millorels mecanismes i els processos quedonen lloc a una resposta immune efi-cient o anòmala. Tanmateix, aquestconeixement ens ha de permetre eldisseny d’estratègies terapèutiquesmolt més eficients i específiques. Peraltra banda, la caracterització devariants de gens que determinen unamajor susceptibilitat a les infeccionsens ha de permetre identificar aquellspacients susceptibles en funció delseu genotip.

L’aplicació d’estratègies terapèuti-ques preventives o el disseny de trac-taments “a la carta” d’acord amb lescaracterístiques genètiques del malalt,serà una realitat en un futur pròxim(Arledge et al., 2000).

cièn

cia

12

ment de la febre i en la resposta infla-matòria a infeccions o diversos gensque codifiquen per proteïnes delComplement. Donada la proximitatfísica que hi ha entre els diferents gensd’aquest complex, les variantspolimòrfiques d’un determinat genHLA es presenten juntament ambvariants d’altres gens de la mateixaregió. Aquesta particularitat es coneixcom a desequilibri de lligament, la qualcosa indica que les variacions exis-tents en diferents gens veïns s’heretencom una unitat de transmissió. Peraquest motiu, tot i que variants con-cretes d’alguns d’aquests gens podenper si soles donar lloc a una major omenor susceptibilitat a la infecció, ésclar que l’associació observada per auna determinada variant d’un d’a-quests gens pot ser deguda a la trans-missió conjunta d’aquesta variant ambvariacions d’un gen veí que sigui elrealment responsable de la susceptibi-litat observada. Per aquest motiu sónnecessaris estudis funcionals comple-mentaris per diferenciar entre lesvariants que causen susceptibilitat iaquelles que actuen com a simplesmarcadors de gens propers.

Variabilitat genètica i infecció pelvirus VIH

Els virus són paràsits obligats quenecessiten obtenir de l’hoste un nom-bre important de molècules per al seudesenvolupament normal. Això fa quela variabilitat genètica de l’hoste tinguiun paper important en la susceptibilitata la infecció viral. Un exemple el tenim

en l’estudi dels factors genètics quedeterminen la susceptibilitat a la infec-ció pel virus VIH i el ritme de progres-sió a sida dels malalts infectats.

El virus VIH infecta les cèl·lules delsistema immunitari utilitzant com aporta d’entrada dues molècules pre-sents en la membrana dels limfòcits T.Una és l’anomenat receptor CD4 i l’al-tra és l’anomenat receptor CCR5.

L’any 1995 es va descriure per primercop que determinades persones erenresistents a la infecció per VIH, perquèpresentaven una mutació en el genCCR5 (Liu et al., 1996; Samson et al.,1996).

La mutació, anomenada D32, consis-teix en la pèrdua de 32 nucleòtids en elgen CCR5, que dóna lloc a un receptorCCR5 més curt que no funciona ade-quadament i que es degrada un cop essintetitza. Les cèl·lules d’una personaque té les dues còpies del gen CCR5mutat no fabriquen receptor CCR5.Per tant, el virus VIH no pot infectar lescèl·lules d’un homozigot D32 atès queno pot trobar cap “porta” per entrar. Lafreqüència d’aquesta mutació en lespoblacions d’origen caucasià és del10% i, per tant, l’hem de considerarcom una variació polimòrfica del genCCR5 en aquesta població.

Aproximadament entre un 15 i un18% de la població europea és hetero-zigota D32 i, per això, presenta nomésuna còpia de la forma funcional delgen CCR5. Els individus heterozigotssón susceptibles a la infecció pel virusVIH.

Diferents treballs han posat de mani-fest que la progressió de la infecció asida en els pacients heterozigots ésmés lenta que la progressió de

pacients que tenen dues còpies de laforma funcional del gen CCR5(McNicholl et al., 1997) (figura 2).

Es considera que aquesta diferènciaen la progressió es deguda al fet queles cèl·lules dels malalts heterozigotsD32 presenten menys molèculesCCR5, és a dir, menys “portes” d’en-trada que les cèl·lules dels pacientsque tenen dues còpies funcionals d’a-quest gen. El menor nombre de “por-tes” disponibles en les cèl·lules d’unheterozigot fa que en aquest el virus esmultipliqui de forma menys eficient i,per tant, la malaltia es desenvolupa deforma més lenta.

En l’actualitat s’han descrit varia-cions en altres gens que alteren elritme de progressió a sida. Molts d’a-quests gens estan implicats en la regu-lació de la resposta immune com és elcas del gen que codifica per la inter-leucina 10 o del gen que codifica pelreceptor de la vitamina D (VDR).

El gen VDR codifica per una proteïnaque actua com a receptor intracel·lularde la vitamina D. La vitamina D és unahormona implicada en la regulació delmetabolisme mineral que també parti-cipa en la regulació de la respostaimmune. La interacció de la vitamina Damb el seu receptor inhibeix l’expres-sió de la interleucina 12 (IL12) en elsmacròfags i de la interleucina 2 (IL2) ide l’interferó gamma (IFN-_) en elslimfòcits Th1. Aquest patró d’acció dela vitamina D a través del seu receptorfa que aquesta actui com un potentimmunosupressor, alteri el balanç delimfòcits Th1/Th2 i modifiqui així la res-posta immune.

S’han descrit diverses variants delreceptor VDR que efectuen de forma

1. Almarri, A., & Batchelor, J. R., 1994,“HLA and hepatitis B infection”, Lancet344(8931):1194-5.

2. Arledge, T., Freeman, A., Arbuckle, J.,Mosteller, M., & Manasco, P., 2000,“Applications of pharmacogenetics todrug development: the Glaxo Wellcomeexperience”, Drug Metab Rev 32(3-4):387-94.

3. Barber, Y., Rubio, C., Fernández, E.,Rubio, M., & Fibla, J., 2001, “Host geneticbackground at CCR5 chemokine receptorand vitamin D receptor loci and humanimmunodeficiency virus (HIV) type 1 disea-se progression among HIV-seropositiveinjection drug users”, J Infect Dis184(10):1279-88.

4. Bentley, D. R., 2000, “The HumanGenome Project an overview”, Med ResRev 20(3):189-96.

5. Blackwell, J. M., Searle, S., Goswami,T., & Miller, E. N., 2000, Understanding themultiple functions of Nramp1, MicrobesInfect 2(3):317-21.

6. Buschman, E., Vidal, S., & Skamene,E., 1997, “Nonspecific resistance toMycobacteria: the role of the Nramp1gene”, Behring Inst Mitt (99):51-7.

7. Comstock, G. W., 1978, “Tuberculosis

in twins: a re-analysis of the Prophit sur-vey”, Am Rev Respir Dis 117(4):621-4.

8. De Weers, M., et al., 1994, “Mutationanalysis of the Bruton’s tyrosine kinasegene in X-linked agammaglobulinemia:identification of a mutation which affectsthe same codon as is altered in immuno-deficient xid mice”, Hum Mol Genet3(1):161-6.

9. Fugmann, S. D., Muller, S., Friedrich,W., Bartram, C. R., & Schwarz, K., 1998,“Mutations in the gene for the commongamma chain (gammac) in X-linked severecombined immunodeficiency”, HumGenet 103(6):730-1.

10. Hill, A. V., Jepson, A., Plebanski, M.,& Gilbert, S. C., 1997, “Genetic analysis ofhost-parasite coevolution in human mala-ria”, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci352(1359):1317-25.

11. Kushigemachi, M., Schneiderman, L.J., & Barrett-Connor, E., 1984, “Racial dif-ferences in susceptibility to tuberculosis:risk of disease after infection”, J ChronicDis 37(11):853-62.

12. Liu, R. et al., 1996, “Homozygousdefect in HIV-1 coreceptor accounts forresistance of some multiply-exposed indi-viduals to HIV-1 infection”, Cell 86(3):367-

77.13. McNicholl, J. M., Smith, D. K., Qari,

S. H., & Hodge, T., 1997, “Host genes &HIV: the role of the chemokine receptorgene CCR5 and its allele”, Emerg InfectDis 3(3):261-71.

14. Ozsahin, H. et al., 1997, “Adenosinedeaminase deficiency in adults”, Blood89(8):2849-55.

15. Sachidanandam, R. et al., 2001, “Amap of human genome sequence varia-tion containing 1.42 million single nucleoti-de polymorphisms”, Nature409(6822):928-33.

16. Samson, M., et al., 1996,“Resistance to HIV-1 infection in cauca-sian individuals bearing mutant alleles ofthe CCR-5 chemokine receptor gene”,Nature 382(6593):722-5.

17. Searle, S., & Blackwell, J. M., 1999,“Evidence for a functional repeat poly-morphism in the promoter of the humanNRAMP1 gene that correlates withautoimmune versus infectious diseasesusceptibility”, J Med Genet 36(4):295-9.

18. Singh, S. P., Mehra, N. K., Dingley, H.B., Pande, J. N., & Vaidya, M. C., 1983,“Human leukocyte antigen (HLA)-linkedcontrol of susceptibility to pulmonarytuberculosis and association with HLA-DRtypes”, J Infect Dis 148(4):676-81.

Referències bibliogràfiques

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

expandir el seu radi d’acció i procurarl’abstinència a curt termini. És a dir, enl’actualitat no es planteja com a primerobjectiu l’abstinència a les substàn-cies, sinó que el primer objectiu had’ésser que els pacients no es morin,el segon que no trasmetin malaltiesinfeccioses i el tercer que deixin deconsumir.

Per això, cal considerar estratègiesmés realistes i pragmàtiques queapuntin directament a la minimitzaciódels riscs per a la salut i a altres efec-tes perjudicials associats al consum dedrogues. Experiències passadesdemostren que només una minoria deles persones drogodependents acut aserveis d’atenció a drogodependentsque preveuen com a objectiu principali inamovible l’abstinència en el con-sum.

Malgrat això, el concepte en si

mateix de la prevenció de complica-cions derivades de la drogoaddiccióha de ser revisat per aconseguir unmajor acostament dels usuaris de dro-gues als diversos serveis, tenint encompte que, desgraciadament, lamajoria de consumidors no volen o nopoden suspendre el consum d’opiacisa curt o a mitjà termini.

Patologies infeccioses

Als anys 70, quan molts joves vancomençar a consumir heroïna, el pro-blema associat al consum més impor-tant era la implícita degradació psi-cològica i social. Les prioritats princi-pals eren aleshores la rehabilitació i eltractament immediat, per la qual cosas’obligava els consumidors a acceptar re

por

tatg

e

15PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

◆ Baixa l’edatmitjana delsconsumidorsque inicien eltractament

◆ L’edat mitjanaera de 30,6anys el 2001 ienguany és de28,1

Una de les pàgines web que ofereix informació sobre les drogodependències

L’Informe Anual 2000 de l’ObservatoriEuropeu, que s’ha publicat recent-ment, assenyala que un dels elementsclau que, segons aquest organisme,ha de guiar les estratègies sobre lesdrogodependències és l’evidènciacientífica com a base de les decisions.

Durant molts anys hem vist, potseramb massa freqüència, que la inter-venció clínica en drogodependènciesha estat farcida de concepcions poccontrastades. Moltes venien marcadesper exigències d’escola. Cada escolapresentava el seu model teòric comuna alternativa, que pretenia explicartots els aspectes de la conductaaddictiva, i la seva intervenció terapèu-tica com una solució aplicable a totsels casos.

La situació empitjorava quan esdefensava que era impossible demos-trar l’alta efectivitat d’un determinatmodel perquè la metodologia d’ava-luació quantitativa no podia donarcompte de la riquesa dels seus mati-sos.

Per fortuna, aquesta situació canvia.Les diverses concepcions teòriquesplantegen alternatives d’una formamés honesta i realista, conscients quecada una d’elles solament pot donarcompte d’un determinat grup depacients en el context d’una interven-ció integral.

La filosofia que impregna l’anomena-da “medicina basada en l’evidència”,amb les seves limitacions, s’ha estès atots els seus camps. Així, la “psiquia-tria basada en l’evidència” comença aconformar actituds i orientacions dinsde l’àrea de les conductes addictives.Aquestes observacions es refereixenno tan sols a tot allò relacionat amb ladenominada “medicina basada en l’e-vidència”, sinó també a l’anàlisi de les

seves prioritats.Aquest nou segle vindrà marcat, sens

dubte, per dues grans prioritats deter-minades sobretot per la importantincidència que van adquirint els pro-blemes relacionats amb el consum decocaïna i altres drogues estimulants i laimportància dels programes de reduc-ció del danys.

Consum de cocaïna

A Lleida, per exemple, el consum decocaïna i de drogues estimulants ha fetaugmentar en un 65% respecte a l’anypassat els inicis de tractament peraquestes substàncies

D’aquesta manera, malgrat que l’he-roïna continua essent la substànciamés rellevant pel que fa a les admis-sions a tractament a llarg termini, creixel pes assistencial de la cocaïna i altresdrogues estimulants. També ha baixatl’edat mitjana dels consumidors queinicien el tractament. Així, mentre l’anypassat l’edat mitjana d’inici del tracta-ment era de 30,6 anys, enguany habaixat als 28,1 anys. La via d’adminis-tració més freqüent de la cocaïna con-tinua essent la esnifada, però creix deforma espectacular el consum per viafumada.

I quan es fuma la cocaïna, la pro-gressió del consum a la dependència ol’abús és més ràpida que quan s’utilit-za la substància per via intranasal. Ladependència s’associa, amb freqüèn-cia, a una tolerància progressiva alsefectes desitjables de la cocaïna, fetque motiva un augment progressiu deles dosis. Amb la utilització continua-da, es produeix una disminució delsefectes plaents a causa de la toleràn-cia i un increment dels efectes disfò-rics.

Els objectius del tractament d’a-quests pacients són idèntics als ques’estableixen amb altres formes detrastorns per consum de substàncies.És a dir, són la reducció del consum iels efectes de les substàncies objected’abús, l’evitació del consum, lareducció de la freqüència de les recai-gudes i la rehabilitació. L’assistènciapsiquiàtrica en casos d’addicció aaquesta substància és un elementimportant d’un pla de tractament efi-caç.

Tot i que diversos estudis han pre-sentat resultats prometedors amb lautilització de diversos productes defarmacoteràpia, no hi cap medicacióque hagi demostrat una eficàcia claraen el tractament de la dependència ala cocaïna i als estimulants. En canvi,les teràpies conductuals han eviden-ciat l’obtenció de resultats positiusdurant el període de vigència del con-tracte, amb un foment del complimentdel tractament i de l’abstinència. Noobstant això, en casos greus dedependència o en individus que noresponguin al tractament psicosocial,és imprescindible la utilització de fàr-macs.

Reducció de danys

L’altra prioritat que exposàvem sónels programes de reducció de danys,que van néixer amb l’aparició de lasida. Aquests programes han compor-tat per als professionals de les drogo-dependències un dràstic redirecciona-ment de prioritats. Convé recordar quemolts professionals vam sofrir una crisique, en alguns casos, va acabar en unrebuig total i en una desobservaciódels problemes epidemiològics mésemergents.

Aquests problemes expliquen par-cialment perquè a molts professionalsencara els resulta difícil apreciar lamagnitud de la qüestió i, en conse-qüència, implantar programes clínicsde manteniment i substitució per arri-bar als beneficiosos efectes que s’hanproduït a llarg termini en la salut delspacients i en la resta de la comunitat.

Com ha informat en moltes ocasionsl’Organització Mundial de la Salut, lanova estratègia que han de potenciarels serveis de drogodependències és

rep

orta

tge

14

L’assistència a lesdrogodependències: nousegle i noves propostes

Dra. Maite Utgés i Nogués · Metge i coordinadora del Centre deToxicomanies de l’Hospital de Santa Maria

Després del Regne Unit, Luxemburg i Itàlia, l’Estatespanyol segueix oferint taxes sensiblement superiorsde prevalença de consum problemàtic de drogues en

el rànquing de les nacions de la Unió Econòmica,segons l’Informe Anual 2000 de l’Observatori

Europeu.

Quan se sabé que el juny de 1720 l’e-pidèmia tornava a treure el cap, aques-ta vegada a Marsella, el Principat ins-tal·là, com en èpoques passades, l’a-dient cordó sanitari. La por entrenosaltres va durar, almenys, fins a l’es-tiu i la tardor de 1722, quan uns quants

pobles de les terres de Lleida–Castelldans, Térmens, Torrefarrera,Rosselló, Corbins, Vilanova d’Alpicat,el Cogul, Benavent, Vilanova deSegrià, Alguaire, la Portella,Menàrguens i alguns del Baix Segre–experimentaren un anormal augment

de malalties1.L’epidèmia marsellesa (1720-1722),

estesa també pel sud de França, vapromoure la creació a Espanya de laJunta Suprema de Sanidad del Reynoi l’adopció de mesures preventives decaràcter central2. A Catalunya, va ser laReial Audiència de Barcelona qui esconstituí en Junta de Sanitat delPrincipat, amb les corresponentsJuntes Corregimentals, com en el casde Lleida3.

Afortunadament, les malalties nocorresponien a la pesta clàssica, i aixòes va veure ben aviat. Per altra part, elsestudis historiogràfics posteriors non’han pogut esbrinar, de fet, l’etiologiaconcreta. En aquest treball relatem elprocediment que se seguí per dur aterme la lluita sanitària i donem la nos-tra opinió sobre la naturalesa de lesafeccions.

La tardor de 1721.- A la tardor de1721 els lleidatans temien l’adveni-ment de la pesta que, com dèiem,estava afectant el sud de França. El 23de setembre, la Junta de Sanitat, de laqual en formava part l’antic catedràticde Prima de l’Estudi General, AntonMirarnau, decidí fer rogatives religio-ses encaminades a evitar el contagi.Pocs dies després, el corregidorFrancisco Felipe Chacón rebia duescartes de la Reial Audiència en què liordenaven “la privació total del comerçab los pobles de la frontera deFransa”.

his

tòri

a

17

Seguiment inaturalesa de

les malalties de1722 a Lleida

Dr. Manuel Camps i Surroca i Dr. Manuel Camps i Clemente

Un cop passada la gran epidèmia de pesta bubònicaque delmà profundament Catalunya a mitjan segle

XVII (1648-1654), les grans mortaldats col·lectives vananar de baixa al nostre país. En quedava, però, el

record. I s’instal·là un cordó sanitari l’any 1720, quanl’epidèmia va afectar Marsella.

Portal de Boters. La Junta de Sanitat aprovà el 1721 pagar 4 sous diaris a l’encarregat de distribuir butlletes de passeig

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

teràpies i rehabilitacions basadesfonamentalment en una intervenciópsicosocial. La majoria de modelsd’intervenció eren coercitius, ja que espreveia com a eina terapèutica la san-ció, i no s’establien protocols de trac-tament científic i mèdic. Però, alcomençament dels 80, va augmentarla incidència d’importants patologiesinfeccioses en els consumidors dedrogues.

Actualment, a Lleida un 37% delspacients addictes crònics a l’heroïnasón portadors del virus de la immuno-deficiència humana i un 43% són por-tadors del virus de l’hepatitis C.

Pels canvis exposats, és necessaridefinir un nou model d’intervenció, tanten el terreny teòric com en l’organitza-tiu.

Al model que presentem a continua-ció l’anomenarem pragmàtic en lamesura que persegueix solucions sen-

zilles i implantables per als problemesdels consumidors. Les solucions s’es-tructuren d’acord amb els efectesnocius que produeixen per a la salutdels pacients, tant en un pla físic compsíquic, i de les persones que mante-nen un més estret contacte amb ells.L’objectiu terapèutic es basa en criteriscientífics –no ideològics– i s’apunten ies controlen els riscs per al pacient.

I neixen així els programes de reduc-ció de danys i els programes de man-teniment amb metadona, que indivi-dualitzen el desenvolupament terapèu-tic segons les característiques i neces-sitats de cada pacient. L’Hospital deSanta Maria acull en aquests moments412 pacients dins el programa demanteniment de metadona. I és unarealitat que aquests programes encarano han tocat sostre i cal ampliar-losmés si volem disminuir realment lestaxes de morbiditat i mortalitat delconsum de drogues.

rep

orta

tge

16

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ A Lleida, un37% delsaddictes crònicsa l’heroïna sónportadors delVIH

◆ Un 43%d’aquestspacients sónportadors delvirus del’hepatitis C

Informació a Internet sobre cursos de formació professional sobre drogodependències

general Francisco Cahetano deAragón, i el dia 9 ho comunicaven almarquès de Castelar i al marquès deCastel Rodrigo.

El 10 d’agost, el metge FranciscoParís acompanyat del canonge RamonPastoret i el regidor Francesc de Gras,en una segona visita a Castelldanscomprovaren la continuïtat de lesmalalties. Hi havia 28 malalts i 8 con-valescents en les 35 cases que com-ponien el poble. A més, “en suspucheros no havia mas que judias ycalabaza, y no otra cosa”. Aleshores,per prescripció mèdica, es va ordenardonar carn, pa i vi diàriament alspacients.

Acabada la feina en aquest lloc, lacomissió es deplaçà al Cogul, on eldoctor París va observar que malgrathaver-hi mort tres persones de tabardi-llo no s’hi havia propagat la “especieepidémica de Casteldans”. I malgratles ordres del capità general i de l’in-tendent, París aconsellà no desplaçar

els malalts a l’hospital reial de Lleida,atenent que el lloc de Castelldans eramés fresc “y logra por su situaciónmas y mejores ayres que esta ciudad,y la estacion del tiempo no permitemutación de enfermos en esta Plaza,en que correria manifiesto riesgo deinfestacion, introduciéndose en ellaespecie de enfermedades pegadizas.A mas que para las mujeres enfermasno ay decente capacidad en este hos-pital real”.

Al poble d’Aspa, al costat del Cogul,en el període 1700-1706 hi hagué unamitjana anual de 5 òbits. El lloc restàdespoblat des del 16 de juliol fins al 25de desembre de 1707, temporadacompresa entre l’arribada a la plaça deLleida de 40.000 homes de les tropesde Felip V i el rendiment de la ciutat ales armes borbòniques. La mortalitatfora vila dels seus habitans va seraquell any de 22 òbits (16 albats, 5

his

tòri

a

19PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

A les fotografies de l’esquerra, es podenveure dos edificis veïns: Casa Sentís iCasa de les Doctores d’Alfés.La imatge superior recull l’ escut d’EscalaDei de l’any 1682, que es conserva a laporta de la rectoria de Castelldans, queestà ubicada al costat de l’esglésiaparroquial d’aquesta població on l’any1722 van aparèixer unes febres malignesanomenades vulgarment “tabardillo”.A la fotografia inferior s’observa un detallde la porta de Casa Sentís d’Alfés

En la Junta del 14 d’octubre s’acordàposar dos guardes de nit als portalsdel Pont i de Sant Antoni per examinarles butlletes dels transeünts nocturns.També es fixà un impost d’un ral d’ar-dits mensual als caps de família, cape-llans i canonges, i els pobres erenexclosos de pagar-lo. Per altra part, ésdecidí donar butlletes de passeig alsveïns que volguessin sortir de la ciutatpels portals d’Assaonadors i deBoters. El fet d’eixir sense el docu-ment, els obligaria a fer quarantenaencara que el retorn fos el mateix dia.

El 21 d’octubre ja funcionava el siste-ma de guàrdies amb els sous assig-nats al personal. Ensems, el confiterBaptista Roma va començar lacol·lecta de l’impost monetari, del qualen seria dipositari el doctor Mirarnau.S’havien de recollir exactament 557rals d’ardit, xifra corresponent als veïnsde la ciutat.

Però l’11 de novembre, la Junta deSanitat s’assabentà pel vicari generalFrancisco de Pineda, de la negativadels capellans a l’esmentada contribu-ció voluntària. El motiu al·legat era lapenúria del temps i les dificultats quetenien en el cobrament de les rendes.La Junta escrigué al bisbe FranciscoOlaso de Hipenza per demanar-li laseva influència, sobretot tenint encompte l’interès del rei en la gestiósanitària. El dia 24, des de Montsó, elscomunicava que s’oferia a contribuirpersonalment amb 30 rals mensuals apartir de l’1 de desembre i fins ques’haguessin deslliurat de la por delcontagi. A més, els transmetia el seudescontentament per l’actitud del cler-gat i la seva intenció de parlar del temaamb el vicari general.

L’estiu de 1722.- Passava el temps ila ciutat continuava preparant-se perfer front a la possible escomesa de lapesta. Però no va ser fins a finals dejuliol de 1722 quan s’esdevinguerenles primeres notícies serioses. El corre-gidor, en la Junta celebrada el 30 dejuliol, comunicava als altres membresque “havia copia de enfermedadesmalignas en el lugar de Castelldans”.L’Ajuntament ja disposava d’un infor-me del rector del poble –que malaura-dament s’ha perdut– i, a més, hi haviatramès els metges de la ciutatFrancisco París i Josep Miranda ambl’encàrrec d’estudiar-les4.

La declaració que van fer aquestsdos metges el dia 29 a les dependèn-cies de l’Ajuntament, si bé és incom-pleta en el document que hem estu-diat, ens indica que es tractava d’unesfebres malignes, no pestilents, sensebubons, i que produïen debilitat cardí-aca, deliri i pigues, que vulgarment s’a-nomenaven tabardillo. I que si bé erencontagioses, el terme contagi enaquest cas no volia dir pesta, sinó sim-plement que s’encomanaven dels unsals altres entre els membres d’unamateixa família o casa. A més, no eren

mortals, sinó simplement malignes.Les seves causes les atribuïen a la fami a la manca d’aigua. De fet, feia mésde cinc anys que no hi havia collita itampoc no disposaven de carn i gelper als malalts, remeis considerats elsmés necessaris per a la guarició. Endefinitiva, la desnutrició per la misèriaocasionava, segons les teories humo-rals de l’època, els mals humors cor-porals responsables de les afeccions.

La Junta de Sanitat, conegut aquestinforme mèdic, comunicà al rei l’extre-ma misèria de Castelldans i dels altresllocs de l’Urgell i de les Garrigues. Lidemanaven ajuda, tot recordant-li queen una altra ocasió de menys necessi-tat –arran de l’últim setge de la plaçade Lleida–, i sense “la ocurrencia delzeloso y amenaza de la DivinaJusticia” (expressió que es refereix a lapesta com a càstig de Déu), els vasocórrer amb préstec de grans. Elmateix dia, l’1 d’agost, informaren dela situació i demanaren suport al capità

his

tòri

a

18

◆ A Castelldans,la desnutricióper la misèriaocasionava els“mals humors”corporals

◆ Per prescripciómèdica, esdonava cada diacarn, pa i vi alspacients

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

his

tòri

a

21

haver havido cosecha a, mas de cincoaños, no teniendo para mercar carnepara los enfermos, ni yelo, que son lascosas que para la curazion de dichasenfermedades son las mas necessa-rias; y como por la mucha miseria ayancomido cosas de mal sustento, esclaro haver de abundar de maloshumores, y de aquí las dichas enfer-medades; (…)”

- Segona declaració dels metgesdel 12 d’agost de 1722Per tal de fer el seguiment de les

malalties de Castelldans, l’Ajuntamentde Lleida requerí al doctor FrancescParís que es desplacés al poble i infor-més sobre aquestes malalties. Hi vaanar acompanyat del canonge RamonPastoret i del regidor Francesc deGras. Va informar el següent:

“En la ciudad de Lerida Principado deCatalunya a los doze dias del mes deAgosto de mil setecientos veinte dosaños ante mi Juseph Bealdu por lasAucthoridades .. y Real Notario publicoy del Collegio de los notarios publicosde dicha ciudad y Secretario del MuyIlustre Ayuntamiento de Corregidor yRegidores de dicha ciudad de los tes-tigos baxo nombrados pareció y fuepersonalmente constituido el Dr. enMedicina Francisco Paris vecino deesta ciudad quien mediante el jura-mento que prestó a Dios Nuestro

Señor y sus Santos quatro Evangeliosen manos y poder de mi dicho, e,infrascrito escribano corporalmentetoca los hizo la attestasión y relaciónsiguientes, a saber es que insiguiendoel orden que se le dio del Muy IlustreAyuntamiento de esta ciudad le a con-ferido segunda vez al lugar deCastelldans en compania del CavalleroRegidor don Francisco de Gras y delDr. Raymundo Pastoret canonigo deesta Santa Iglesia ambos comissiona-dos de la Junta de Sanidad para estadiligencia a fin de inquirir y ver el esta-do en que se hallavan los enfermos yenfermedades de aquel lugar y havién-doles visitado ha encontrado en elveinte ocho enfermos y ocho convale-cientes, la mayor parte de dichosenfermos de la constelacion maligna,los otros ahunque de la constelación,pero con accidentes mas remissos, yahunque continuan dichas enfermeda-des no mueren a Dios gracias enfer-mos. Y haviéndole juntamente pedidodijese su sentir respeto de conducir losenfermos de aquel lugar al Hospital deesta ciudad, dize que es inconvenientepeligroso; es inconveniente por ser unacasa el Hospital de esta ciudad, y en elHospital del Rey por no haver capaci-dad para estar hombres y mujeres;peligroso porque siendo aquellasenfermedades epidemicas, y el tiempode los caniculares tan extremado encalores, haviendo comunmente masenfermos en esta ciudad por este tiem-po podria temerse que llevando losenfermos de alla se introdujesse enesta ciudad aquella epidemica conste-lación. De todo lo que fui requerido lle-vara acto publico siendo presentes portestigos Juseph Graselles escribiente yJuseph Espallargues negocianteambos de Lerida a esto llamados.”

-Tercera declaració dels metges del2 de setembre de 1722Els metges Antoni Mirarnau i

Francesc París, acompanyats delcanonge Ramon Pastoret i el regidorFrancesc de Gras, van anar aCastelldans requerits pel corregidor,l’Ajuntament i la Junta de Sanitat, ambla finalitat d’informar-se de l’estat deles malalties epidèmiques dels seusveïns. Van declarar el següent:

“Sea a todos manifiesto que en laciudad de Lerida Principado deCataluña a los dos dias del mes desetiembre de 1722 años ante el substi-tuto del escrivano y secretario del MuyIlustre Ayuntamiento de Corregidor yRegidores de dicha ciudad infrascrito yde los testigos baxo nombrados pare-cieron y fueron personalmente consti-tuidos los Doctores en MedicinaAntonio Mirarnau y Francisco Paris ciu-dadanos honrados de esta ciudad.Quienes en fuerza del juramento porellos y por el otro de ellos prestado aDios Nuestro Señor y sus SantosQuatro Evangelios en manos poder de

dicho substituto corporalmente toca-dos hicieron la relacion siguiente; asaber es que en cumplimiento de laorden con que se hallan de dichos MuyIlustres Señores Corregidor yRegidores y Junta de Sanidad de estaciudad de Lerida han passado los refe-ridos medicos acompanyados delcavallero regidor don Francisco Gras ydel Ilustre Dr. Raymundo Pastoretcanonigo de esta Santa Iglesia amboscomissarios de dicha Junta de Sanidadal lugar de Castelldans a fin de infor-marse y ver el estado en que se halla-van las enfermedades que padecíanepidemicas los moradores de aquellugar; y haviendo visitado los enfermoscon intervención del doctor JaymeDoménech medico ordinario de dicholugar han visto ser casi totalmenteextinguida la constellacion de lasenfermedades havia en aquel puebloquedando solamente los mas convale-cientes cuya sessacion de enfermeda-des atribuyen y se deve atribuir alhaverse dado el remedio a la causauniversal que las fomentava y produciaque era la falta de alimentos; viéndoseque sobre ser las enfermedadesmuchas se van atacando con el soco-rro de alimentos que se les ha submi-nistrado y subministra con el cuidado yzelo del Sr. D. Phelipe FranciscoChacon Hidalgo Comandante de estaPlaza y de dicha Junta de Sanidad; y sibien lo furioso de las enfermedades sehalla remediado por quedar los quehan estado enfermos y los convale-cientes con la rahiz de la mala disposi-ción antecedente y perseverar lasumma miseria y necessidad comoantes y ser el otonyo en estos parajesel tiempo en que ay mas enfermeda-des para asegurar las presentes y pre-caver las futuras que por la dicha maladisposición pueden suceder a dichopueblo juzgan y disen ser tan necessa-rios los alimentos ahora como en tiem-po de las mismas enfermedades por-que a mas de que es la mesma laorden en que precaven las enfermeda-des que la que las curan ven en losAutores que de una epidemia particu-lar de un pueblo ha sucedido un con-tagio universal en una provincia, o,Reyno y como en el Urgel exista unacausa universal como la miseriasumma para evitar el danyo en losdemas pueblos se deve atacar y reme-diar el pueblo en quien ha havido epi-demicas enfermedades como el deCastelldans para que desta suerte seevite la comunicación a otros pueblos.Siendo así que ay algun pueblo que laspadecen como el de Termens en elqual se hallan muchos enfermos. Detodo lo que fue dicho substituto requi-rido llevara aucto publico como lo hizoen dicha ciudad presentes siendoJoseph Gracelles escriviente quecomo ha substituto del escrivano ysecretario infrascrito a esta relacionintervino y por testigos Francisco

dones i 1 home). Es mantingué alta eltrienni següent a la guerra: el 1708, 13òbits, el 1709, 7 òbits, i el 1710, 16òbits. Un cop normalitzada del tot lasituació, i durant l’etapa 1711-1729, lamitjana anual d’òbits va tonar a ser de5. El 1722 es mantingué la regla, ambun total de 6 òbits (4 albats i 2 homes).Aquell any atenia el poble el fadrí cirur-già foraster Felip Meri, el qual morí el 2de desembre i “no feu testament per-que no tenia”5.

Rebutjat l’ingrés hospitalari delsmalalts de Castelldans, la Junta deSanitat va demanar ajut al capità gene-ral. Volien que influís perquè l’hospitaldonés als pacients les mateixesracions alimentàries que els lliuraria siels tingués internats. Mentrestant, icom a mesura d’urgència, sobretotatenent la gran misèria dels pobres i lapor de la propagació de l’epidèmia aaltres localitats, la Junta encarregà aGras i Pastoret l’assistència dels afec-tats, començant per la utilització dels20 doblons que ja havien cobrat delcapità general.

La Junta de Sanitat es tornà a reunirl’1 de setembre amb l’assistència deldoctor Mirarnau. El rei, assabentat dela situació, els havia ordenat que anes-sin dos o tres metges a Castelldansper tractar els malalts i dictaminarsobre el perill de contagi. La intencióreial era posar en marxa la mateixaassistència que s’havia donat al poblede Vallmoll temps abans. Per altra part,l’intendent Josep Pedrajas, des deBarcelona, els demanava informaciósobre els grans que necessitavenCastelldans i els altres pobles de laseva competència, tant pel seu mante-niment immediat com per poder dur aterme una sembra regular que perme-tés collir l’any vinent.

S’acordà atendre aquestes ordresreials i, a més, atès que Castelldansera senyoriu d’Escala Dei, demanarcol·laboració al seu prior MatiasMassot. Li van manifestar que la causade les malalties era la profunda misèriadels seus veïns i que mentre espera-ven el suport reial ja hi havien contri-buït el capità general amb 20 doblons,l’intendent general amb 10 doblons, elsenyor bisbe amb 20 quarteres de blati la ciutat de Lleida i el seu Capítol amb25 quarteres cadascun. Amb tot aixòs’havia fet una caixa comuna destina-da a subvenir les necessitats delsmalalts i convalescents. Sense trigargaire, el 3 de setembre s’assabentarenque el monestir contribuiria tambéamb 15 quarteres de blat.

Per tercera vegada, els doctorsAntoni Mirarnau i Francesc París,acompanyats del metge deCastelldans Jaume Domènech, torna-ren a visitar els malalts. El 2 de setem-bre informaven a l’Ajuntament que lesmalalties eren gairebé curades i sola-

his

tòri

a

20

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

Arxiu Municipal de Lleida: caixa1557. Junta de Sanitat.

- Primera declaració dels metgesdel dia 29 de juliol de 1722.El corregidor Francisco Felipe

Chacon Hidalgo, assabentat de l’e-xistència de les malalties deCastelldans, ho va notificar al’Ajuntament, el qual hi envià dos met-ges de la ciutat, Francesc París i JosepMiranda, perquè amb la col·laboraciódel metge del poble n’esbrinessin lanaturalesa i les causes. La declaració,duta a terme a l’Ajuntament el dia 29de juliol, és la següent:

“En la ciudad de Lerida Principado deCataluña a los veinte y nueve dias delmes de julio del año contado del naci-miento de nuestro Señor Jesu Christode mil setecientos veinte y dos. Antemi Joseph Bealdu por autoridadesApostolica, y Real notario publico delos del Colegio de dicha ciudad secre-tario del Muy Ilustre Ayuntamiento deCorregidor, y Regidores de la mesma,paresieron y fueron personalmenteconstituidos los Doctores en medicinaFrancisco Paris, y Joseph Mirandavecinos de esta ciudad, quienes enfuerza del juramento por ellos, y por el

otro de ellos prestado a Dios NuestroSeñor y sus santos quatro evangeliosen mano y poder de mi dicho, e infra-escrito escrivano, y secretario corpo-ralmente tocados, hicieron la relacionsiguiente. A saber es: que, en execu-cion de la orden del Muy IlustreAyuntamiento de Corregidor, yRegidores de la ciudad de Lerida,emos passado los infraescriptos medi-cos, al lugar de Castelldans, para ver, yinquirir la especie y causa de las enfer-medades que ay en dicho lugar, conassistencia del medico ordinario de alli;atendiendo a los accidentes que ay endichas enfermedades: decimos sercalenturas malignas, no pestilentes, nicon tumores, si solo con afliccion delcorazon, delirio, pecas, vulgarmentedicha tabardillo, pudiendose en partedecir contagiosas, no entendiendosepor contagio, Peste si solo por pegar-se, y comunicarse de unos, a otros,como en todos los de una casa, o fami-lia; quedándose solo en la linea demalignas; pues son mas los que esca-pan que los que mueren; y en dichaconsideracion senos manifiestan serdos las causas de dichas enfermeda-des; la una, la hambre, la otra la falta deagua: en quanto a la primera el no

Apèndix documental

Castelldans (gravat del segle XVII)

his

tòri

a

22

ment restaven els convalescents grà-cies a l’alimentació prescrita. Peròencara no es podia donar per resolt elproblema, ja que els que havien estatmalalts i els convalescents encarapodien seguir essent perillosos pel fetde restar en ells “la rahiz de la maladisposición antecedente”. Per altrapart, perseverava la gran misèria al’Urgell, i a Térmens hi havia moltsmalalts. A més, la tardor era època enquè les malalties solien incidir espe-cialment en aquells paratges. Per totaixò consideraven que la correcta ali-mentació s’havia de seguir mantenint.Al seu parer, era l’únic mitjà de tracta-ment i prevenció de l’epidèmia. Perúltim, com se solia fer en els informespericials de l’època, reforçaren la sevaopinió amb criteris dels autors –que defet no havien canviat des del temps deJaume d’Agramunt–, segons els qualsd’una epidèmia particular d’un poblepor esdevenir-ne un contagi universalen una província i fins i tot en un regne.

L’esmentat Jaume Domènech era filldel metge de les Borges BernatDomènech. A més, s’havia casat aLleida el 1697, precisament amb la filladel Dr. Francesc París, Brígida. Sabemtambé que tenia casa a les Borges, onva morir el 1756 als 78 anys. El seu fillhereu, Bernat, continuà la nissagamèdica en la mateixa població, on vamorir el 1762 als 51 anys. I la seva filla,Úrsula, el 1745 residia a Puigverd, llocon estava casada amb el batxiller enmedicina Jacinto Sentis, probable-ment fill del doctor en medicina de lavila d’Alfés, Gabriel Sentis.

Castelldans, però, no va ser l’úniclloc on va exercir. Si bé l’estiu de 1722,com veiem, atenia els malalts d’aquestpoble, el 30 de gener del mateix any eltrobem a les Borges, població on varebre un escrit del protomètge deCatalunya, el Dr. Francisco Sanpera,en què li comunicava que el cirurgià deles Borges Anton Basques, al qualhavia examinat i aprovat de mestrecirurgià, no havia pagat els drets d’e-xamen –tres rals de vuit, quatre sous itres diners–. En la mateixa carta l’auto-ritzava a cobrar-los oficialment en nomseu, mandat que complí davant notaria la botiga de l’apotecari GeroniBoleda6.

A Puigverd, localitat veïna deCastelldans i com veiem també rela-cionada amb els Domènech, no hemtrobat cap rastre d’epidèmia. En elperíode 1698-1733 hi hagué una mitja-na de 5 morts anuals, tot i que cal des-tacar l’any 1706, 22 òbits, i el 1726,amb 17. En canvi, el 1722 solamentvan morir dues persones: un infant, algener, i una dona, al desembre. Al vol-tant de 1722 hi van exercir tres cirur-gians: Joan Solé (1719), natural deTudela; Joseph Salut (1721); i PereFarré (1719), oriünd de Blancafort(arquebisbat d’Àger), el qual morí aPuigverd el 8 d’octubre de 17317.

Tampoc a Torregrossa, poble properals anteriors, no hi hagué cap movi-ment obituari sospitós d’epidèmia. Lamitjana de mortalitat en el període1719-1726 va ser de 8 òbits anuals, i el1722 es complí exactament aquestaxifra, ja que es va morir 1 dona i 7infants. En aquesta època la localitatestava atesa per dos cirurgians: DiegoSegarra (1721), segurament procedentde Vimbodí; i Nicolau Batlle (1720).8

A Térmens, però, lloc més allunyatdel focus inicial de Castelldans, hihagué molts malalts l’estiu de 1722. Elseu rector i el metge van informar a laJunta de Sanitat que eren 10 les casespobres de solemnitat i més de 70 elsmalalts. Es decidí donar-los suport itambé demanar socors a l’Ajuntamentde Balaguer, atesa la seva proximitatgeogràfica. Però el 16 de setembre, elsbalaguerins els responien que amb elpròxim canvi estacional esperaven l’a-paivagavament de les malalties, sobre-tot tenint en compte que no eren mor-tals i anaven disminuint. Malgrat això,s’oferien a contribuir si les coses can-

viaven de signe, tot i estar en molt malmoment econòmic.

Un fet puntual va fer que el rectord’aquesta localitat s’enfadés i comuni-qués a la Junta que no calia l’aportacióde més ajuda per a les 10 famíliesnecessitades. Es veu que al poble hihagué queixes perquè a l’hora derepartir les 12 lliures carnisseres decarn (equivalents a 14,40 kg), les 60lliures de pa (equivalents a 24 kg) i els10 sous per comprar el vi que havienrebut per al consum de dos dies, no esdonava a tots el mateix. Això va anarmolt bé a la Junta, que disposava demolt poc fons. Tant és així que el 21 desetembre decidí centrar l’ajut exclusi-vament als pobres del Cogul, “lugar demonte sin cosecha de muchos años aesta parte”. A més, a Térmens enaquell temps estaven recollint la collitad’arròs i cànem.

Conclusió.- Amb totes aquestesaportacions documentals que acabemde relatar, ens queda clar que lesmalalties que van afectar, entre altres,els pobles de Castelldans, el Cogul iTérmens l’estiu de 1722, no correspo-nien a la tan temuda pesta bubònicad’altres temps. Aquest fet ja el vanobservar, des de bon principi, els met-ges de l’època encarregats d’estudiar-les amb la màxima diligència. Atenentel diagnòstic que van fer, es tractavad’afeccions febrils contagioses i nomortals, amb manifestacions cutàniesexantemàtiques –pigues, segons elsdoctors París i Miranda–, vulgarmentanomenades tabardillo, ja que consi-deraraven l’erupció de petites taquesque cobrien tot el cos com un tabard,en el sentit etimològic de la paraula.

El tabardillo, o febre punticular, va serconsiderat pels metges del segle XVIcom una malaltia de nova aparició.Precisament, l’epidèmia que va provo-car la dispersió dels moriscs del regnede Granada va donar lloc a diversostreballs sobre el tema l’any 15749. Entenim com a exemples significatius,entre altres, el De morbo pustulato,sive vulgo tabardillo (1574) del metgenavarrès Alfonso López de Corella, il’Ad febrem epidemicam seu punticu-larem de Luis de Toro10.

La descripció clínica que van fer elsmetges, i tenint en compte l’època defam i misèria en què van succeir lesmalalties, ens inclina a pensar quepodria tractar-se d’una varietat de tifusexantemàtic atenuat. Per altra part, elfet d’haver-se produït a l’estiu i nohaver comportat un augment de lamortalitat, ens permet excloure ambtota seguretat el tifus exantemàticepidèmic o històric i enquadrar lesafeccions dins el cercle conceptual deltifus murí –rickettsiosi transmesa per lapuça de la rata–; o bé, amb menysprobabilitat, de la febre botonosamediterrània o rickettsiosi transmesaper les paparres del gos.

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

NOTES I ARXIUS CONSULTATSArxiu Municipal de Lleida: caixa 1557. Juntade Sanitat.(1) ARRANZ I HERRERO, M.: Epidèmies icrisis agràries a la Catalunya Nova en elsdecennis de 1720: l’actitud de les autoritatsborbòniques. Aplec de Treballs núm. 7 delCentre d’Estudis de la Conca de Barberà.1985. Pàg. 193-216.(2) LUIS S. GRANJEL: La medicina españoladel siglo XVIII. Ediciones de la Universidadde Salamanca. 1979. Pàg. 105. (3) La Junta de Sanitat de Lleida estava for-mada pel corregidor o el seu tinent, dosregidors de l’ajuntament, dos canonges, ialtres individus cavallers i del poble senzill. (4) Francesc París i Gispert era fill delcatedràtic de Prima de Medicina de Lleida,Francesc París (procedent del Doncell i mortel 22 de maig de 1695), i exercia segura-ment al carrer Major, on va morir el 2 dedesembre de 1731 a l’edat de 46 o 47 anys.Josep Miranda i Gispert era fill del tambémetge de Lleida Josep Miranda (procedentde Barbastre), i va morir a la seva casa de laplaça de Sant Joan el 16 de desembre de1771 als 85 anys. (5) Arxiu Parroquial d’Aspa: Llibre deQuinque libri. Òbits, 1639-1729.(6) Arxiu Parroquial de les Borges. Llibre d’ò-bits. (7) Arxiu Parroquial de Puigverd. Llibre deQuinque libri. Òbits 1697-1760.(8) Arxiu Parroquial de Torregrossa. Llibre deQuinque Libri, 1638-1728. (9) LUIS S. GRANJEL: La medicina españolarenacentista. Ediciones Universidad deSalamanca. 1980. Pàg. 209.(10) CAMPS CLEMENTE, M.; CAMPSSURROCA, M.: Els llibres de les bibliotequesde metges i cirurgians catalans antics.Gimbernat. Revista Catalana d’Història de laMedicina i de la Ciencia. 1999 (**). Vol. XXXII.

La primera vegada quesents la paraula sharewareno t’acabes de creure queles empreses ofereixin elseu producte perquè elpuguis avaluar abans decomprar-lo. Però, és així. Hiha un gran nombre d’em-preses que desitgen quel’usuari provi lliurement elseu producte durant unperíode suficientment llargde temps, perquè puguiestar segur del valor de laseva compra.

El moviment Share esremunta al 1981, quan elsprogramadors vancomençar a cercar nouscamins de distribució perals seus treballs. Amb l’arri-bada de les noves tecnolo-gies que permeten el paga-ment amb les targetes decrèdit i l’expansió o, millordit, la popularitzaciód’Internet, el Share s’arreladefinitivament.

Podríem definir shareware(Share) per “provar abansde comprar” per no invertiren un producte que, des-prés de comprar-lo, desco-brim que no compleix lesexpectatives per les quals

vam decidir adquirir-lo.El món del Share és quasi

una filosofia, una presenta-ció pública dels programesde la manera més honesta itransparent possible. Osigui, deixar que el clientprovi el producte abans dedesembutxacar els diners.Si el client no hi està d’a-cord, desinstal.la el produc-te, ja que la majoria de pro-ductes de Share inclouenl’opció d’eliminar el progra-ma completament del discdur.

En el mercat habitual, elsusuaris compren els pro-ductes sense haver-lospogut avaluar i, com amàxim, induïts per les opi-nions de revistes especialit-zades. També és possibleque el programa compleixiels requisits necessaris,però que sigui d’una extre-ma complexitat i l’usuari noes trobi capacitat peremprar-lo.

No tenim estadístiques deles persones que descarre-guen programes de Share, ique després es registren,però sembla que es mouenentre un 2 i un 50 %. El fet

que grans companyies,com Microsoft o Netscape,hagin admès la utilitat d’a-quests programes dónauna idea de la sevaimportància.

Bé, imaginem que ja dis-posem d’aquest programa.Transcorregut un períodede temps, que acostuma

ser d’entre 15 i 45 dies, elprograma ens recordaràque s’acaba el temps deprova i que hem de regis-trar-nos. Cada programa escomportarà d’una maneradiferent:

-Deixarà de funcionar o

cala

ix

25

NOVES TECNOLOGIES

Shareware, avaluarel producte abansde comprar-lo

PASSA A LA P. SEGÜENT

El món del Share presenta els programes de manera honesta

Hi ha tot tipus de programes i utilitats en el share (correu, entreteniments, programes específics)

“Sempre havia pensat que les depres-sions venien de problemes o d’unamanera negativa de veure el món, finsque jo mateix vaig patir-ne una i nome’n vaig sortir fins que vaig prendreantidepressius”.

Frases com aquesta se senten fre-qüentment en les consultes de psi-quiatria i també en atenció primària. Iés des d’aquí, des de la perspectivaclínica, des d’on encetarem el debattan antic com la medicina sobre l’ori-gen i el tractament dels trastorns men-tals i del comportament.

A partir de les visions de malalts,com el de l’exemple anterior, hom pottenir la temptació de pensar que darre-re el sofriment psíquic hi ha sempreuna base biològica susceptible de sertractada amb teràpies farmacològi-ques, i que, per aquells trastorns enquè s’indica un tractament psicològico ambiental, es fa únicament per lamanca actual de tractament farma-cològic totalment eficaç. Es poden tro-bar fàcilment exemples refutadors d’a-questa visió com, per exemple, elstractaments que es feien als pacientstuberculosos fa uns 100 anys.Realment, una base biològica hi éssempre, però no ha de ser sempre l’ú-nica.

Per altra banda, alguns pacients ensdiuen frases com aquesta:

“Estava tip de prendre antidepressiusi la meva tristesa no desapareixia.Aleshores vaig tenir un nét i aquestpetit, de cop, va fer desaparèixer ladepressió que des de feia tants anysque arrossegava.”

A partir de visitar aquest tipus depacients, la visió que ens evoquen éstotalment diferent, de manera quepodem caure en el parany de pensarque tots els trastorns mentals no sónmalalties cerebrals, sinó que sónnomés seqüeles psicològiques, o béde problemes de la vida, o bé visionsde la realitat deformades per la mane-ra de ser d’un, les quals provoquen unpatiment psíquic. De la mateixa mane-ra que en el punt anterior, probable-ment, totes les malalties tinguin tambéun component psicològic molt impor-tant en la seva base. El que passa ésque aquest component per si sol tam-poc no explica tota la realitat.

El fet de tenir una visió o una altradurant la nostra carrera professionalvindrà donat probablement per una

conjunció entre la nostra formació i lespreferències prèvies, que es modulende manera molt important per la tipo-logia predominant que observem enels nostres pacients. Com méspacients vegem d’un tipus, més pre-ponderància donarem a la base perti-nent. I moltes vegades, el fet de veureun tipus o un altre de pacientsdependrà del nostre lloc de treball,amb més rellevància (però no exclusi-vitat) del grup biològic en les unitatsd’hospitalització, i una presènciaimportant del grup psicosocial (peròtampoc, ni de bon tros, exclusiu, sinósobreafegit al grup biològic) en lesconsultes ambulatòries i en atencióprimària. De totes formes, en la majo-ria dels casos ens trobarem pacientsque presenten els dos components,ara bé, amb un predomini diferent

entre l’un i l’altre.I és que des d’una perspectiva clíni-

ca no han d’existir els dualismes cos-ànima, cervell-ment, malaltia orgànica-psicològica ni d’altres de similars.Qualsevol malaltia té una base orgàni-ca i també té unes repercussions, sinócauses, psicològiques i socials. Pertant, qualsevol abordatge des d’unavisió única (tant biològica com psicolò-gica) serà deficitari, ja que no estaremtractant la globalitat de la persona ambel seu patiment. I sempre, tenint encompte les nostres limitacions com aprofessionals de la salut, ja que, mésque curar, els metges el que fem ésacompanyar la persona en la seva llui-ta per la salut perduda, entesa aques-ta (tal com ho accepta l’OMS) com unestat de benestar físic, psíquic i social.

La medicina és a la vegada ciència iart, i una perspectiva només científicano és realment útil des d’un enfoca-ment clínic, ja que no tractem malaltiessinó malalts. En aquest punt, els met-ges tornem a adonar-nos de laimportància dels aspectes psicològicsi socials en la gènesi i el mantenimentde les malalties.

En salut mental tenim una situaciómés complexa, per dues raons:

Primera, pels trastorns mateixos quetractem, ja que un mateix símptoma(per exemple, estat d’ànim depressiu)pot tenir causes tant biològiques compsicològiques i socials, i serà realmentdifícil (si bé imprescindible de cara aldisseny del tractament més adequat)delimitar la contribució precisa decada una de les causes en cadapacient individual.

Segona, durant molts anys la psi-quiatria ha anat a la cua del coneixe-ment de les causes biològiques de lesseves malalties, amb les consegüentslimitacions fisiopatològiques i terapèu-tiques que això comporta. Aquest fet,en canvi, ens dóna l’avantatge de nohaver perdut mai la perspectiva psico-social que acompanya i modula totprocés morbós, ja que, durant molt detemps, ni la fisiopatologia de la majoriadels trastorns mentals ha estat gaireconeguda, ni els tractaments biològicsque hem tingut no han estat tot l’efi-caços que haguéssim volgut.

En canvi, la situació actual està can-viant molt i molt ràpid. Vivimt una revo-lució de les neurociències i, a poc apoc, comencem a comprendre la fisio-patologia de molts trastorns mentals idel comportament, s’obren així novesvies terapèutiques i preventives. Seràla nostra tasca, com a professionals dela salut mental d’aquest moment histò-ric, no perdre aquesta oportunitat i nocaure de nou en reduccionismes gensútils en la tasca mèdica diària (ente-nent com a visions reduccionistes tantles purament biològiques com lespurament psicològiques i psicoso-cials). I és que, com ben bé deiaLazarus (un conegut psicòleg):

“Si bé un científic no es pot permetreésser eclèctic, el clínic no es pot per-p

arl

em d

e…

24

Malalties biològiques oproblemes psicosocials?

Dr. Josep Pifarré Paredero · Psiquiatre

◆ Les malaltiestenen baseorgànica irepercussionspsicològiques isocials

◆ Comencem acomprendre lafisiopatologiade moltstranstornsmentals i delcomportament

◆ Així, s’obrenactualmentnoves viesterapèutiques ipreventives

TRASTORNS PSIQUIÀTRICS

cala

ix

27

NOTÍCIES

Lliurament delPremi a laSolidaritat enl’àmbit sanitari

L’acte de lliurament del IIPremi a la Solidaritat enl’àmbit sanitari va celebrar-se el 26 de febrer passat alTeatre Principal de Lleidaabans de la representacióde l’obra Mort accidentald’un anarquista, de DarioFo, que patrocinava elCol·legi Oficial de Metgesde Lleida.

El president del col·legi,Dr. Xavier Rodamilans, vainiciar l’acte tot assenyalantl’especial il·lusió amb què elCOML organitza aquestpremi. Un premi que “mésque ser del Col·legi és detots els metges i metgessesde Lleida”, va dir. Totseguit, la Dra. Rosa Pérezva llegir l’acta de la Juntade Govern que acordavadistribuïr l’import del premi-el 0,7% del pressupost

D’esquerra a dreta, els Drs. Figueruela, Viñas, Rodamilans i Astudillo i la Sra. Solà

no s’engegarà la properavegada que l’executem.

-Seguirà funcionant, peròinclourà banners publicita-ris.

-Seguirà treballant, peròperdrà determinades capa-citats, normalment lesopcions de guardar o impri-mir.

-S’obriran finestres contí-nuament, que haurem detancar i que ens incomoda-ran mentre treballem, perexemple WinZip.

-Continuarà funcionantperfectament, si els progra-madors confien en la bona

fe de l’usuari. És el cas delchat mIRC o de ThumbsPlus.

Hi ha programes de Shareper a tots els sistemes ope-ratius i per a totes les ver-sions (Windows, Macintosh,Linux). Però, com que elPC i el sistema Windowssón els més utilitzats, aquídonarem adreces i progra-mes per a Windows (95, 98,NT i 2000).

En el Share, hi ha tot tipusde programes i utilitats. Aqualsevol de les pàginespodem descarregar (“bai-xar”) els programes o lesaplicacions que més ensinteressin, correu, entreteni-

ment (jocs d’acció, detaula, solitaris etc.), progra-mes per a meteorologia,motors de cerca, ofimàtica,rellotges i sincronitzadors,salvapantalles, temes d’es-criptori, navegadors, antivi-rus, aplicacions de segure-tat, so i MP3, i un llarg etc.

Algunes de les múltiplesURL de Share són: http://www.softcatala.org http://www.tucows.comhttp://www.albets.comhttp://www.apcug.orghttp://www.cadalog.comhttp://www.download.comhttp://www.cnet.comhttp://shareware.comhttp://www.downlinx.com

http://downloadplanet.nethttp://www.jumbo.com

I algunes de molt interes-sants de FREE:http://todogratis.comhttp://mundogratis.galeon.comhttp://www.hormiga.orghttp://www.abcdatos.comhttp://recurso.virtualave.nethttp://www.donfreeware.comhttp://www.programas.comhttp://freewarefiles.com

Podeu entrar a qualsevolcercador nacional, interna-cional o metabuscador iposar programes gratis, ogratis o freeware, i queda-reu sorpresos de l’oferta.

Dr. Joan Flores González

cala

ix

26

NOVES TECNOLOGIES

VE DE LA P. ANTERIOR

Hi ha programes de share per a tots els sistemes operatius i per a totes les versions (Windows, Macintosh, Linux)

cala

ix

29

NOTÍCIES

cional, que va tenir lloc aHeilat (Israel), a la càtedraUnesco de bioètica.Aquesta és una iniciativaper potenciar i fixar criterissobre la docència enaquest àmbit a les facultatsde medicina del món.

La Fundació JosepCarreras halocalitzat donantcompatible per a1.000 pacients enespera d’untrasplantamentLa Fundació InternacionalJosep Carreras va crear elREDMO (Registre deDonants de Medul·la Òssia)amb l’objectiu d’aconseguirque “cap pacient de leucè-mia quedés sense una pos-sibilitat de curació per nodisposar d’un donant fami-liar compatible”. El REDMOcompta actualment amb44.414 donants de medul·lavoluntaris registrats, delsquals gairebé 40.000 jaestan tipificats i estan dis-ponibles per a aquellsmalalts que necessitin untrasplantament de medul·laòssia. Catalunya, amb6.771 donants de medul·laregistrats, 442 dels qualssón lleidatans, és una deles comunitats de l’Estatamb més alt índex dedonacions per nombred’habitants.

Només el 25-30% delspacients de leucèmia imalalties similars en esperad’un trasplantament demedul·la òssia disposend’un donant familiar com-patible. En la resta delscasos s’ha de recórrer a untrasplantament de la pròpiamedul·la o a la recerca d’undonant no familiar compati-ble. A l’Estat espanyol, larecerca de donants compa-tibles de medul·la òssia laporta a terme la FundacióJosep Carreras –mitjançantel REDMO– de manera gra-tuïta.

L’any 1989 es va fer el pri-mer trasplantament desang de cordó umbilical al’Estat espanyol. Des d’a-leshores s’ha consolidatcom una alternativa possi-ble al trasplantament demedul·la òssia. Els avantat-

ges d’aquest tipus de tras-plantament és la menorexigència de compatibilitat,la qual cosa facilita la recer-ca d’un donant compatible,la menor capacitat de lescèl·lules d’induir la malaltia“empelt contra hoste” i ladisponibilitat immediata deles cèl·lules a trasplantar, jaque resten emmagatzema-des als bancs de cordó. Eltrasplantament de sang decordó umbilical està espe-cialment indicat per amalalts pediàtrics i joves demenys de 40 kg de pes. ElREDMO és l’entitat oficial-ment encarregada a l’Estatespanyol de realitzar lesrecerques de sang decordó umbilical, paral·lela-ment a les de medul·laòssia.

L’Estat espanyol, ambgairebé 10.700 unitats desang de cordó emmagatze-mades, és el primerd’Europa i el segon delmón, al darrere dels EstatsUnits, en nombre total d’u-nitats emmagatzemades.

El REDMO té tambéaccés als més de 7,5milions de donants exis-tents al món. Gràcies a lasolidaritat internacional, elREDMO ha localitzat desde la seva creació l’any1991 donants compatiblesper a 1.000 pacients, 193dels quals es van localitzarel passat any 2001.

Celebració a Lleidade les Jornades deSocidrogalcoholLes XXIX JornadesNacionals deSocidrogalcohol se celebra-ran al Palau de Vidre deLleida els dies 18, 19 i 20del mes d’abril vinent.Aquestes jornades estanorganitzades per laSociedad CientíficaEspañola de Estudios sobreel Alcohol, el Alcoholismo yotras Toxicomanías amb lacol·laboració del COML.

Per a més informació, caladreçar-se a la secretariatècnica de les jornades:

tel. 973 271 162a/e: ipcongress@menta.net

Programa

Dijous, 18

10.30 hores:· Saló de Congressos:

Cocaïna i alcohol, de l’epi-demiologia al tractament.

Moderador: Josep M.Suelves.

Ponents: Marta Miguel,Miguel A. Torres, MartaTorrens i Magí Farré.

· Saló Segrià: Repercussiósociosanitària del tabaquis-me i el seu tractament.

Moderador: FrancescAbella.

Ponents: Jaume Roig,Antonio García i CristinaMartínez.

12.30 hores:· Saló de Congressos:

Urgències relacionadesamb la cocaïna.

Moderadora: MontsePujol.

Ponents: Teresa Brugal,Julián Vicente, GregorioBarrio i Luís Pintor Pérez.

· Saló Segrià: Programesd’agonistes opiacis.

Moderadora: Maite Utgés.Ponents: Pilar Duró, Joan

Colom i Miguel Marset.16.00 hores:· Saló de Congressos:

Programes de disminucióde danys derivats del con-sum d’alcohol en joves.

Moderadora: AliciaRodríguez-Martos.

Ponents: Ann Hope, MarkBellis i Nieves Herrero.

· Saló Segrià: Percepcionssocials d’hàbits tòxics.

Moderadora: Pilar Polo.Ponents: Carles Feixa,

Xavier Majó i FranciscoAlvira.

17.30 hores:· Saló de Congressos

(sessió plenària): Consumde substàncies en la vidarecreativa, riscos i preven-ció.

Moderador: MiguelSánchez.

Ponents: Amador Calafat,Josep Rovira i FernandoConde.

19.00 hores: assemblea.

Divendres, 1909.30 hores:· Saló de Congressos:

Avenços del tractament deles politoxicomanies.

Moderador: Josep Pifarré.Ponents: Miquel Casas,

Francisco Pascual i LluísSan.

· Saló Segrià: Drogues imedi penitenciari.

Moderador: Miguel Álva-

rez.Ponents: Mercedes

Sánchez, Santiago Rincón,Josefa Blanch i CesáreoFernández.

11.30 hores:· Saló de Congressos

(sessió plenària):Tendències europees res-pecte al consum d’alcoholen els joves. Respostes ins-titucionals.

Moderador: Antoni Gual.Ponents: Emiliano Martín,

Cees Goos.13.00 hores: simpòsium.16.00 hores:· Saló de Congressos:

Tractaments de baix llindaren l’alcoholisme.

Moderador: XavierSamper.

Ponents: Enric Batlle,Presentación Pineda iPedro Cuadrado.

· Saló Segrià: Aspecteslegals en drogodependèn-cia.

Moderador: JesúsGasque.

Ponents: Dolores Serrat,Mª Celia Medina, Valentínde Antonio i Leonor Piña.

17.30 hores:· Saló de Congressos:

Alcohol i atenció primària.Moderador: Julio Babes.Ponents: Joan Colom,

Bartolomé Pérez i RodrigoCórdoba.

· Saló Segrià: Ús i abúsde substàncies: del plaer ales complicacions.

Moderadora: Mª JesúsSaura.

Ponents: Jaume Funes,Elisardo Becoña i CésarPereiro.

Dissabte, 2009.00 hores:· Saló de Congressos:

Ponència de comunica-cions.

Pósters.· Saló Segrià:Simpòsium.10.30 hores· Saló de Congressos:

Addiccions i dones.Moderadora: Isabel

Irigoyen.Ponents: Juan José

Llopis, Leandro Palacios,Paolo Stocco i Mary-PepaGarcía Mas.

· Saló Segrià: Evidènciescientífiques de l’efectivitatde les tècniques de motiva-ció.

Moderador: Andrés

cala

ix

28

NOTÍCIES

col·legial- entre les ONGque havien quedat finalistesen l’anterior edició.

El Dr. Emilià Astudillo varecollir el premi que corres-ponia a Creu Roja deLleida, el Dr. RafaelFerreruela el de ProyectoVisión, la senyora MontseSolà Fornons el de l’ONGDEntrepobles i el Dr. JoanViñas el de l’AssociacióAntisida de Lleida. El Dr.Ferreruela, en nom de laresta de representants deles organitzacions huma-nitàries i en el seu propi, vaagrair l’atorgament d’a-

quest premi.

El COML autoritzat apresentar per viatelemàtica l’IRPF,l’IVA i l’impost desocietatsEl Col·legi Oficial deMetges de Lleida podràpresentar per via telemàticales declaracions de l’IRPF,l’IVA i l’impost de societatsdels col·legiats i col·legia-des, d’acord amb el conve-ni de col·laboració que sig-

narà properament ambl’Agència Estatald’Administració Tributària.Es tracta del primer convenid’aquest tipus que formali-zarà a l’Estat espanyoll’Agència Tributària ambuna entitat professional.

L’Agència Tributària auto-ritzarà el COML a presentartelemàticament les esmen-tades declaracions i comu-nicacions dels metges imetgesses que expressinprèviament la voluntat deser representats pel Col·legien aquest tema. A més,l’Agència proporcionaràassistència tècnica alCol·legi per instal·lar en elnavegador el certificat d’u-suari X.509.V3, que expe-deix la Fábrica Nacional deMoneda y Timbre-RealCasa de la Moneda, i queés imprescindible per a lapresentació telemàtica deles declaracions impositi-ves.

El conveni tindrà una anyde vigència des de la datade signatura i es prorrogaràsi les dues parts hi estand’acord.

La Facultat deLleida, líder en laformació percompetènciesLa formació basada encompetències constitueixun nou model d’enfoca-ment dels plans d’estudis,que planteja l’organitzacióde les assignatures d’acordamb l’obtenció d’unescompetències o capacitatsterminals que s’estableixena partir de la valoració deles tasques que el llicenciathaurà de dur a terme d’unaforma correcta -competent-en iniciar la seva activitatlaboral (que generalmentconsisteix en l’actuaciócom a resident en un centresanitari).

La Facultat de Lleidaactualment es troba en fasede reorientació dels estudisa partir de la planificacióestratègica i l’elaboraciód’un Pla d’Estudis innova-dor. Com a base per a laselecció dels contingutscurriculars, una comissiódel centre (formada pelsprofessors Esquerda,Porcel, Pena i Viñas) estàelaborant a partir de diver-

sos documents de recoma-nacions d’àmbit internacio-nal i de l’estudi de la realitatpropera, una llista de com-petències que posterior-ment serà revisada i valora-da per representants d’al-tres institucions de l’àmbitmèdic i sanitari local.Aquest document consti-tuirà la definició del perfilprofessional del llicenciat ala nostra Facultat i serviràde base per a l’elaboraciódels programes docents.

La de Lleida és tambéuna de les set facultatsescollides per l’AMSE(Asociació Europea deFacultats de Medicina,també coneguda perConferència Europea deDegans de Medicina) perparticipar en l’elaboraciód’una llista conjunta decompetències terminalsque serveixi com a guia perharmonitzar la formaciómèdica a Europa a partir deles característiques compe-tencials dels llicenciats, din-tre de l’esperit d’homologa-ció europea de titulacionsde la Declaració deBolonya.

A més, la Facultat deLleida forma part del gruppilot de 12 facultats d’arreudel món seleccionades pelIIME (International Institutefor Medical Education) pervalorar una llista de criterisper a l’elaboració de com-petències terminals a lesfacultats de medicina de totel món, en un estudifinançat pel ECFMG(Educational Comittee forForeing Medical Graduates,l’organisme del’Administració americanaencarregat de seleccionarla qualitat dels graduatsestrangers que van a treba-llar com a metges alsEstats Units).

La Facultat a la CàtedraUnesco de Bioètica

La Facultat de Medicinade Lleida és una de lespoques de l’Estat espanyolque ofereixen, des de l’any93, estudis de bioètica enel seu currículum obligatoride pregrau. Per aquestaraó, a través del professorresponsable d’aquestsestudis, el Dr. Joan Viñas,màster en bioètica, s’haintegrat en la reunió funda-

Comiat a JosepMaria RosellMasip, un grancol·laboradorJosep Maria RosellMasip, empleat delCol·legi des de l’abril de1962 de manera ininte-rrompuda, ens va deixarel 22 de febrer a l’edatde 53 anys. Josep Mariava ingressar al Col·legials 14 anys i era el res-ponsable de l’assessoriafiscal.Si s’ha de destacaralgun aspecte seria laseva dedicació incondi-cional a les tasquescol·legials en tots elsseus vessants, de vega-des sense tenir encompte el seu horarilaboral. Era un granconeixedor del caràcterde la classe mèdica i un

gran comunicador,capaç d’infondre con-fiança i serenor alcol·legiat en qualsevolaspecte professional opersonal que se li plan-tegés. El seu bon tractecom a persona i la sevadiscreció no ens podendeixar indiferents als quehem tingut la sort detenir-lo a la vora i deconviure i treballar ambell. Descansi en pau.

Movimentcol·legialAltesVíctor José YusteMateos, nouLeticia Inés PascualPacheco, novaSilvia García Sánchez,novaÀngela Morant Solé,novaJorge Pons Dolset, nouReis Drudis Morell, deBarcelonaPedro LeandroFernández Cabrera, deBarcelonaMaría Pilar Acin Pérez,de Jaén

José Sangrà Mateu, deBarcelonaSantos Enrique PérezPozo, de MadridPedro Miguel HernándezPestre, de TarragonaNafez Zein-Hasan Abed-Isa, de Madrid

BaixesEmilio MorenoRodríguez, per defunció

Canvis de situacióLuís Angel GavelaFernández passa acol·legiat honoríficJosep Pifarré Barqué,passa a col·legiat hono-rífic

cala

ix

30

NOTÍCIES

Martín.Ponents: Luís Beato, Pilar

Lusilla i José Luís Furió.12.00 hores: cloenda.· Saló de Congressos:

Publicitat en el terreny deles drogodependències.

Rekve Dag.

Jornades sobremedicina familiar i

comunitàriaLes IV Jornades de MetgesResidents de MedicinaFamiliar i Comunitària tin-dran lloc a la Seu d’Urgellels dies 18 i 19 d’abril. Lavocalia de metges residentsde la Societat Catalana deMedicina Familiar iComunitària organitza

PROBLEMA D’ESCACS

Tema: finals sense peonsBlanques juguen i guanyen

1. Tc3+ - Rb7(si 1. ....- Rd7 2.Tc7 ++) 2. Db5+ - Ra7 3. Da4+ - Rb6

4. Db3+ - Ra7 5. Da2+ - Rb7(al rei negre no s’el deixa sortir de les

columnes a i b) 6. Db2+ (amb aquesta jugada ja es podrà desclavar

la torre) - Ra6 7. Ta3 mat.

SOLUCIÓ

���������� ��� ���� � � � ���� � � � �� � ��� ���� � � � �� � � ������ � � � ���� � � �����������

Un donatiu, sovint, no és més que un pedaç. Si de veritat vols col.laborar ambels més necessitats, fes-te soci/a de medicus mundi. Amb la teva aportació esfaran realitat molts programes sanitaris. Retalla aquest cupó, omple'l amb lesteves dades i envia'l a l'adreça de medicus mundi.

Fes-te soci. Faràs bé

un donatiu un soci

C/Elisa 14 baixos 08023 - BARCELONATel.: 93 418 47 62La Caixa 2100 1010 51 0200065471

medicus mundicatalunya

25.00010.0005.000

...........

mensualtrimestralsemestral

anual

Desitjo col.laborar com a soci/ade medicus mundi amb la quota de:

FIRMA:

Nom........................................................................................................

Cognoms..................................................................................................

D.N.I................................................................................................................

Telèfon.................................................................................................................

Adreça...............................................................................................

Població............................................C.P..............................................

Entitat Bancària

aquestes jornades amb la col·laboració del COML.Per a més informació: www.scmfic.org