coledocolitiasis

UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

M E D I C I N A I N T E R N AG A S T R O E N T E R O L O G I A

Coledocolitiasis

COLEDOCOLITIASIS

COLELITIASIS es la presencia de cálculos en la vesícula biliar

30% de los pacientes con piedras es asintomático.

complicaciones por la presencia de cálculos: Cólico biliar Colecistitis aguda Colecistitis crónica Colédocolitiasis Colangitis Cirrosis biliar secundaria

1.Definición.

Es definida como la presencia de cálculos en el

colédoco y/o conducto biliar común.

COLEDOCOLITIASIS

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presencia de Cálculos en la

Vía Biliar Principal »

The American College of GastroenterologyDigestive Disease specialists to quality in patient care

BILIS:

• SECRECIÓN ACUOSA mezcla heterogénea secretada por los hepatocitos constituida por:• AGUA• SALES BILIARES.• BILIRRUBINA.• COLESTEROL Y AC GRASOS.• LECITINA.

•su destino final es la luz intestinal.•La bilis transforma los componentes de la dieta en sustancias hidrosolubles, haciendo posible su absorción.

FUNCIÓN DE LA VESÍCULA

Almacena 20 a 60 ml bilis 12h … 450 ml

REABSORBER AGUA Y ELECTROLITOS (5-10 VECES).

CONCENTRAR:BILIRRUBINA.(.04 A .3 gr.)SALES BILIARES.(1.1 A 6 gr.)COLESTEROL(.1 A .9 gr.)AC GRASOS(.1 a1.2 gr.)LECITINA (.04 A .3 gr.)Calcio ( 5 a 23 mEq)

Cuando se pierde el equilibrio entre colesterol, sales biliares y pigmentos biliares se procede a formar litos

-colesterol--bilirrubinas.-calcio.

Etiopatogenia

Los cálculos pueden pasar de la vesícula biliar al

colédoco.

Se pueden formar primariamente en el colédoco.

cálculos de colesterol en el colédoco, siempre han

migrado de la vesícula biliar.

Los cálculos pigmentados generalmente son

marrones y se forman de “novo” en el colédoco.

Litiasis coledociana obstrucción

incremento de presión biliar dilatación

conductos biliares.

Etiopatogenia cálculos biliares : composición anormal de la bilis

cálculos biliares

Pigmentados 20%

*bilirrubinato de calcio

*cont< 20% colesterol

Negros y pardos (infecciones)

Mixtos y de colesterol 80%

* contienen> 50% monohidrato de

colesterol + sales biliares pigmentos biliares y proteinas

• colesterol y fosfolípidos (secretados por la bilis)

• Bicapa unilaminar

• ….micelas mixtas(accion ac.biliares)

• C + AB +F : exceso colesterol C/AB Y F

• VESICULAS DE COLESTEROL

MULTILAMINARES

• CRISTALES DE COLESTEROL

• NUCLEACION

proceso inicial de condensación y

agregación de cristales sub microscópicos

• Hipomotilidad de la vesícula

• Barro biliar

Cálculos de colesterol

FISIOPATOLOGÍACálculos de Colesterol

Sales Biliares Hidrosolubles

Lecitinas

Cristales de Colesterol

MonohidratoColesterol

SolubleSobresaturación

Implica 4 defectos:

bilis sobresaturada de colesterol

hipomotilidad vesicular

precipitación de colesterol

hipersecreción de moco

Factores de riesgo : para los cálculos de colesterolEdad prevalencia acumulativa: cálculos biliares con la edad 4 primeras décadas de la vidaSexo FemeninoObesidad actividad de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, : enzima síntesis del colesterol ..eleva la producción de colesterol en el hígado, lo que estimula la secreción de colesterol hacia la bilis. Pérdida de peso dietas muy hipocalóricas Nutrición parenteral total estasis biliarGenética Embarazoestrógenos modifican directamente la composición de la bilis al fomentar la secreción de colesterol. relajación del músculo liso hipomotilidad vesicular.Dieta rica en calorías, grasa total, colesterol o carbohidratos refinados Diabetes Fármacos EstrógenosCeftriaxona excede el valor de saturación, la ceftriaxona forma complejos con el calcio y crea una sal insoluble que se precipita.

Cálculos pigmentarios 20%1. Bilirrubina y su metabolismo• hígado se conjuga con el ácido glucurónico y

produce diglucurónidos (75–80%) y monoglucurónidos (20%),que son solubles en el agua y se pueden secretar a la bilis.

• La bilirrubina NO conjugada y sus sales de calcio son poco solubles en agua. en estados anómalos, la cantidad excesiva :cálculos pigmentarios

2 . Descripción de los cálculos pigmentarios• se subclasifican en : negro y pardo • se forman por la precipitación de la bilirrubina

en la bilis. aumento en la concentración del calcio ionizado (como en el hiperparatiroidismo)

*Bilirrubina polimerizadoCarbonato y fosfato de Ca*Consistencia dura*no contienen colesterol *60% radio opaco

Hemolisis crónica y cirrosis hepática

NEGROS *Bilirrubinato cálcico ,palmitato cálcico ,estearato y colesterol (30%)*forman vía biliar *90% bacterias*consistencia blanda*radiolucidos

Estenosis vía biliar Colangitis Parasitosis

MARRONES

CALCULOS PIGMENTARIOS

EPIDEMIOLOGÍA

En aprox. 15% de pacientes conlitiasis sintomática coexisten cálculos

en la vía biliar que generalmente migran de ésta

EPIDEMIOLOGÍA

14% asintomáticos86% sintomáticos

Epidemiología

• 95% de pacientes con colédocolitiasis tienen

también cálculos vesiculares.

• 12% hombres 24% mujeres

• La incidencia aumenta con la edad.

CLINICA

Cólico biliar(alimentos

grasos)

Ictericia obstructiva

Coluria(bilirrubina directa)

transitoria

Hipocolia

Prurito( depositos sales

biliares piel )

50% son asintomáticos

Síndrome de Colestasis

Diagnóstico

1 Clínico.

2 Laboratorio.

Aumento de bilirrubina,

no sobrepasa 12mg/dl.

Aumento fosfatasa

alcalina.

Picos transitorios de

transaminasas y amilasa.

Ecografía:

Dilatación coledociana

> 6mm. Se observa en 75%.

Tomografía Axial

Computarizada (TAC)

permite observar el 90% de las

dilataciones de las vías biliares

Ultrasonografía

endoscópica.

Colangioresonancia.

3 Radiográfico – Imágenes.

TACecoendoscopia

• Pancreato-colangiografía retrógrada endoscópica (PCRE)

• Permite visualizar La vía biliar inyectando contraste

• Tiene la ventaja de permitir el tratamiento además del

diagnóstico

• Colangiografía percutánea transhepática (CTPH).

• Ultrasonografía laparoscópica.

Radiográfico – Imágenes.

Métodos Invasivos

Tratamiento Remoción de cálculos de la

vía biliar mediante PCRE y

luego realizar colecistectomía

laparoscópica

Si los cálculos coledocianos

son descubiertos en la

colecistectomía laparoscópica

existen dos opciones:

Completar la

colecistectomía y

posteriormente realizar

PCRE.

Convertir la

colecistectomía

laparoscópica a

colecistectomía abierta y

explorar la vía biliar.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Ventajas

Tasa de mortalidad 0,2 – 0,5%Eliminación completa de cálculos71 – 75% (1º P), 84 – 93% (múltiple)

Complicaciones

5 – 8%

Colangitis, Pancreatitis, Perforación,Hemorragia

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

CEPRE

Coledocolitiasis Tx QX Cirugia laparoscopica Cirugia abierta PCRE pre operatorio, post operatorio

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia ObstructivaNo tumorales A) intraluminales:

estenosis benigna vía biliar quiste hidatídico abierto a vía biliar ascaridiasis

B) compresiones extrínsecas : pancreatitis crónica

pseudoquistes de páncreas divertículo duodenal


Ictericia Obstructiva

Estenosis Extracción de Ascarisdel Colédoco


Ictericia ObstructivaTumorales

Ca cabeza de páncreasAmpulomasCa de Vía BiliarCa de Vesícula Biliar

COMPLICACIONES DE LACOLEDOCOLITIASIS

Colangitis Inflamación de conductos biliaresDolor Ictericia Fiebre, escalosfrios

Obstrucción al menos parcial del flujo de bilis

Aguda no supurativa

La más habitual

Responde a antibióticos

Aguda supurativa

Presencia de pus ,en el colédoco

Toxicosis grave(estupor, bacteremia,shock séptico)

Respuesta escasaa antibióticos

COMPLICACIONES DE LACOLEDOCOLITIASIS

Pancreatitis

Por el paso decálculos a travésdel conductobiliopancreático

Complica en un15% los cuadrosde colecistitisaguda y 30% losde coledocolitiasis

Gracias… =)

coledocolitiasis

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