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Periodoncia II 4004Almá Meléndez Raquel

CURETAJE CERRADO

Remoción del epitelio de la bolsa y del tejido de granulación, por lo general con el uso de curetas.

Objetivos: Reducción máxima de los gérmenes de la cavidad oral. Control de infección de la bolsa

por medio de:o Remoción de todos los depósitos de bacterias y endotoxinas de la superficie radicular.o Remoción de cemento radicular con infiltrados bacterianos.o De ser necesario, remoción del epitelio de la bolsa. Lograr un resultado óptimo de cicatrización después de crear una superficie radicular

compatible

Indicaciones:

Bolsas periodontales con una profundidad de 4mm o mas.

Contraindicaciones:

Bolsas poco profundas de hasta 3mm

Procedimiento:

Desinfección: enjuague bucal con una solución de yodo de povidona o diglunato de clorhexidina para reducir el número de gérmenes.

Anestesia local

Raspado: remoción de cualquier deposito blando o duro de la superficie radicular

Alisado radicular: nivelación de la superficie radicular y de las lagunas de resorción en el cemento, que pudieran colonizadas por bacterias.

Curetaje de tejidos blandos: remoción del epitelio de la bolsa.

La instrumentación manual efectiva depende de cuatro factores críticos

Acceso adecuado al fondo de la bolsaBuen ajuste entre la cureta y la morfología radicular Correcta angulación de la hojaCobertura radicular completa

En áreas posteriores de la maxila, se recomienda el uso de la mandíbula como un punto de apoyo extraoral.Las áreas posteriores del lado derecho de la mandíbula se trabajan desde la una del reloj por detrás del paciente un poco más a la derecha del mismo.

El instrumento se sostiene con un agarre de pluma modificada.

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La hoja de la cureta se inserta dentro de la bolsa hacia abajo con un movimiento exploratorio.El movimiento de trabajo se hace con la hoja correctamente angulada a 70 o 80° En defectos óseos estrechos y profundos, se hacen con movimiento horizontales a través de la superficie radicular instrumentada, comenzando a nivel de hueso y avanzando hacia coronal Después de la remoción de los depósitos, mineralizados y no mineralizados Lavar la zona con suero fisiológico con ayuda de una aguja hipodérmica sin bisel, realizar eso cada vez que sea necesario para poder tener una buena visualización

ERRORES

Mala técnica de anestesia lo que provoque molestia durante el tratamientoCuretaje excesivo lo cual provoque una superficie marcada por muescas o acanalada.Eliminación excesiva de la superficie radicular.

CURETAJE ABIERTO

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Procedimiento quirúrgico conservador que consiste en elevar un colgajo interproximal con la finalidad de efectuar un raspado y alisado radicular completo, para eliminar todo el tejido infectado y quitar el cálculo que está fuertemente unido a los dientes. Objetivo:Eliminación del tejido sulcular y del tejido de granulación para obtener así una visibilidad radicular que permita la eliminación de cálculo y cemento

Indicaciones:

En casos de periodontitis leve a moderada con bolsa periodontal mayor a 5mm Presencia de sangrado gingival especial indicación en el tratamiento crecimientos gingivales Puede emplearse para la eliminación de bolsas periodontales supra óseas cuando se

dispone de suficiente encía insertada

Contraindicaciones: En periodontitis muy avanzadas con bolsas intraoseas profundas (donde habrá poca

visibilidad) y donde los defectos óseos no podrían tratarse. Bolsas menores a 4mm de profundidad. En la gingivitis hipertrófica. En este caso, el procedimiento debe ser más agresivo,

combinando la gingivectomía con amplios colgajos para eliminar el tejido granulomatoso.

Ventajas: Después de este procedimiento el paciente notará un mejor aliento, encías desinflamadas

adquiriendo un color rosa coral, se elimina el sangrado de las encías. la movilidad de los dientes bajará notablemente ya que al eliminar este cálculo la encía se

adhiere de nuevo a la superficie de la raíz. La posibilidad de obtener una íntima adaptación de los tejidos blandos sobre las

superficies radiculares Perdida de tejido mínima Cierre primario de fácil curación.

Desventajas: Visión de conjunto muy reducida Poca reducción de las bolsas periodontales Recidiva más fácilmente.

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http://www.conocimientosweb.net/dcmt/ficha2123.html

http://www.conocimientosweb.net/dcmt/ficha14005.html


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INJERTOS ÓSEOS

Indicaciones

La razón para usar injertos óseos o materiales aloplásticos es la suposición de que tanto la neoformación de hueso alveolar como la formación de una nueva inserción estarían estimuladas porque estos materiales pueden 1) contener células formadoras de hueso (osteogénesis), 2) servir de andamiaje para la formación ósea (osteoconducción) o porque 3) la matriz de los injertos óseos contiene sustancias inductoras del hueso (osteoinducción).

Los diversos materiales de injerto e implante empleados hasta ahora pueden clasificarse en cuatro categorías:

1. Injertos autógenos. Injertos transferidos de una posición a otra dentro del mismo individuo. Este tipo de injertos comprende 1) hueso cortical o 2) hueso esponjoso y médula; y se cosechan de sitios donantes intrabucales o extrabucales.

2. Aloinjertos. Injertos transferidos entre miembros genéticamente distintos pero de la misma especie. Se ha utilizado 1) hueso esponjoso congelado o médula, y 2) hueso seco congelado.

3. Xenoinjertos. Injertos tomados de donantes de otras especies.4. Materiales aloplásticos. Materiales para implante sintéticos o inorgánicos

utilizados como sustitutos de los injertos óseos.

Injertos autógenos

Los injertos autógenos (autoinjertos) pueden conservar algunas células viables y se considera que promueven la cicatrización ósea principalmente a través de la osteogénesis y/o la osteoconducción. Se absorben en forma gradual y son reemplazados por hueso nuevo viable. Además, con los injertos autógenos se eliminan los posibles problemas de histocompatibilidad y transmisión de enfermedades. Este tipo de injertos puede cosecharse de sitios intrabucales o extrabucales.

Injertos autógenos intrabucales.

Los injertos autógenos intrabucales obtenidos de las zonas edéntulas de los maxilares de los sitios de extracción cicatrizados, de la tuberosidad de los maxilares, o del área retromolar mandibular han sido de uso más común en la cirugía periodontal regeneradora. Por lo general se prefiere el hueso esponjoso como material de injerto, pero también se informó que el hueso cortical particulado o mezclado con sangre antes de

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su inserción en los defectos es eficaz para la regeneración de defectos intraóseos periodontales.

Aloinjertos

Los aloinjertos se utilizaron para estimular la formación de hueso en los defectos intraóseos a fin de evitar el daño quirúrgico adicional asociado con uso de los autoinjertos. Sin embargo, el empleo de los aloinjertos conlleva cierto riesgo de antigienicidad, por lo que, para suprimir las reacciones por cuerpo extraño, a este tipo de injertos se los suele tratar antes mediante congelamiento, irradiación o sustancias químicas.

Los tipos de aloinjertos empleados son: hueso esponjoso y médula de cresta ilíaca, injertos de hueso liofilizado mineralizado (HLM) e injertos de hueso liofilizado desmineralizado (HLD). La necesidad de apareamiento cruzado para reducir la probabilidad de la transmisión de enfermedades se elimina virtualmente con la utilización de aloinjertos de cresta ilíaca congelada en periodoncia.

El FDBA es un injerto de hueso mineralizado, que por su proceso de producción pierde la viabilidad celular y, por lo tanto se supone que promueve la regeneración ósea a través de la osteoconducción. La liofilización reduce en gran medida la antigienicidad del material.

Xenoinjertos

En los últimos años se han utilizado nuevos métodos de procesado y purificación, lo que hace posible la eliminación de todos los componentes orgánicos de una fuente de hueso bovino y deja la matriz ósea inorgánica sin generar cambios en ella. Sin embargo, debido a las diferencias en los métodos de purificación y manipulación del hueso bovino, los productos comercialmente disponibles poseen diferentes propiedades químicas y tal vez distinto comportamiento biológico. Estos materiales se presentan en diferentes tamaños de partículas o en forma de bloques.

Materiales aloplásticos

Los materiales aloplásticos son sustitutos sintéticos, inorgánicos, biocompatibles y/o bioactivos, de injertos óseos, que promueven la cicatrización mediante osteoconducción. Existen cuatro tipos de materiales aloplásticos empleados habitualmente en cirugía periodontal regeneradora: hidroxiapatita (HA), fosfato tricálcico β (β-TCP), polímeros y vidrios bioactivos (biovidrios).

Hidroxiapatita

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Los productos de HA utilizados en periodoncia se presentan en dos formas: una forma cerámica particulada irreabsorbible y una forma particulada, reabsorbible, no cerámica.

Vidrios bioactivos (Bio-vidrios)

Los biovidrios están compuestos de SiO2, Na2O, P2O5 y son reabsorbibles e irreabsorbibles según la proporción relativa de estos componentes. Cuando los biovidrios se exponen a los líquidos tisulares, se forma una capa de gel de sílica y de fosfato de calcio sobre su superficie. A través de esta capa, el material promueve la absorción y la concentración de proteínas utilizadas por los osteoclastos para formar la matriz ósea extrace

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INJERTOS

Existen varias técnicas para el recubrimiento radicular

1. Injertos de tejidos blandos 2. Injertos libres de tejidos blandos

Injertos de tejidos blandos:

Colgajos Rotatorios Colgajo de posicionado lateral Colgajo doble papila

COLGAJO DE ESPESOR PARCIAL DESPLAZADO EN SENTIDO LATERAL

Recomendado sólo en casos donde exista suficiente tejido queratinizado adyacente a la recesión.

Se realizan seis incisiones: dos horizontales, una en la zona donante y otra en la zona del colgajo desplazado, tres verticales y una oblicua. Se diseca un colgajo de espesor parcial. El ITC se coloca sobre la superficie radicular a tratar y se fija mediante sutura reabsorbible y puntos interrumpidos en las papilas. El colgajo es desplazado lateralmente cubriendo el tejido dador, se fija la parte más coronal mediante sutura suspensoria y se aplican puntos simples en las zonas laterales.

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COLGAJO DE DOBLE PAPILA

En ciertos casos, la encía y la papila adyacente a la recesión son adecuadas, permitiendo desplazar las papilas de ambos lados para cubrir el defecto.

Cohen y Ross encontraron ventajas de este colgajo frente al desplazado lateralmente.

Estará indicado en zonas sin pérdida de soporte interproximal.

Se coloca un ITC sobre un lecho óseo o perióstico, y se cubre con un colgajo bipediculado. Se practican dos incisiones horizontales a cada lado de la recesión a tratar, en la base de ambas papilas y un milímetro por encima de la línea amelocementaria, abarcando la máxima cantidad de tejido interproximal pero sin dañar el margen gingival de los dientes adyacentes.

En el margen gingival de la recesión se traza una incisión a bisel interno para eliminar el epitelio interno del surco. Partiendo de las incisiones horizontales se realizarán dos incisiones liberadoras ligeramente divergentes que se extienden más allá de la línea mucogingival y desde su extremo apical dos incisiones oblicuas hacia el centro del colgajo. La disección del colgajo puede ser a espesor total o parcial. Se coloca y fija el tejido conectivo mediante puntos colchoneros de manera que su borde coronal se encuentre a nivel de la línea amelocementaria.

Los dos pedículos del colgajo se suturan mediante puntos simples y sutura reabsorbible. El colgajo se recoloca coronalmente cubriendo completamente el injerto.

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INJERTO PEDICULADO SEMILUNAR

Técnica

o Se realiza una incisión semilunar en la parte apical de la retracción y a una distancia del margen de tejido blando que debe ser unos 3 mm mayo que la profundidad de la retracción. El esbozo de la incisión se delinea de modo que sea paralelo a la curvatura del margen gingival la incisión se extiende dentro de la región papilar a cada del diente, pero con cuidado para mantener una base de anclaje de una base amplia que asegure la irrigación sanguínea colateral del injerto pediculado.

o Luego se efectúa una disección de espesor parcial en el tejido situado en la parte vestibular a través de una incisión intracrevicular que se extiende en dirección apical hasta el nivel de la incisión semilunar. El injerto de tejido blando mediovestibular se reubica en posición coronaria hasta el nivel de la UCA y se estabiliza aplicando una presión ligera durante 5 minutos.

o No es necesario suturar, pero se aplica un apósito de cemento fotocurado para proteger la herida.

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INJERTO DE TEJIDO BLANDO EPITELIZADO

El procedimiento de injerto libre de tejido blando epitelizado puede efectuarse como una técnica quirúrgica en dos etapas en la que se aplica un injerto libre de tejido blando epitelizado en dirección apical a la retracción y. después de la cicatrización se lo ubica en posición coronaria sobre la raíz denudada Bernimoulin y col. 1975; Guinard yCaffesse 1978) o como una técnica en un solo paso en la cual se aplica directamente el injerto sobre la superficie radicular (Sul1ivan y Atkins 1968a, Miller 1982). Esta última técnica ha sido la más usada. Los principios para la utilización de injertos libres de mucosa fueron delineados por Sullivan y Atkins(1968a,) y más tarde modificados por Miller (1982)• Antes de realizar las incisiones se efectúa un procedimiento de raspaje y alisado cuidadosos de la superficie radicular expuesta. Puede reducirse la convexidad de la raíz para minimizar el lecho receptor avascular en sentido mesiodistal.• Al igual que en el tratamiento con colgajos pediculados, la preparación del lecho receptor es esencial para el éxito del injerto. Debe prepararse un lecho receptor de 3-4mm de ancho en apical y lateral respecto del defecto. Para delimitar el área se realiza primero una incisión horizontal a nivel de la VCA, en el tejido interdental a cada lado del diente por tratar. Después se efectúan dos incisiones verticales que se extienden desde la incisión aplicada en el tejido interdental hasta un nivel de aproximadamente 4-5 mm en sentido apical respecto de la retracción. Se efectúa una incisión horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su terminación apical. A partir de una incisión intracrevicular se realiza una incisión divisora para disecar el epitelio y la porción externa del tejido conjuntivo dentro del área demarcada.• Para estar seguro de obtener del área donante un injerto de dimensiones suficientes y con la forma adecuada se prepara una plantilla de lámina metálica del lecho receptor. Esta plantilla se transfiere al sitio donante, la mucosa palatina en la región de los premolares, y se demarca el injerto con las dimensiones requeridas por medio de una incisión superficial. Luego se diseca del área donante un injerto de 2-3 mm de espesor. Se aconseja aplicar las suturas en el injerto antes de liberarlo por completo del área donante porque así se facilitará su transferencia al lecho receptor. Después de obtener el injerto se aplica presión sobre el área herida para controlar la hemorragia.• El injerto se coloca de inmediato en el lecho receptor preparado. Para inmovilizado en ese sitio deben anclarse las sutura s en el periostio o en la encía adherida adyacente. Se deben aplicar puntos de sutura suficientes para asegurar una adaptación estrecha del injerto sobre el lecho receptor de tejido conjuntivo y sobre la superficie radicular. Antes de aplicar un apósito de cemento periodontal se ejerce presión sobre el injerto durante unos minutos para eliminar la sangre que queda entre él y el lecho receptor. Una vez controlado el sangrado la herida del área donante en el paladar se cubre con un apósito de cemento periodontal. Para mantener ese apósito en su lugar durante la fase de cicatrización puede ser necesario utilizar una placa de acrílico.• Las suturas y el apósito periodontal suelen dejarsedurante.2 semanas.

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Injerto de tejido conjuntivo

La técnica que utiliza un injerto de tejido blando subepitelial, es decir de tejido conjuntivo, implica la colocación del injerto directamente sobre la raíz expuesta y la movilización de un colgajo mucoso hacia una posición coronaria o lateral con el propósito de cubrir el injerto Langer y Langer 1985; Nelson 1987; Harris 1992; Bruno 1994; Zucchelli y col. 2003). Una técnica alternativa consiste en ubicar la base del injerto de tejido conjuntivo dentro de un "sobre" preparado por medio de una incisión socavante de espesor parcial en el margen de tejido blando, es decir que parte del injerto quedará apoyada sobre la superficie radicular en posición coronaría al margen de tejido blando (Raetzke 1985;Allen 1994). Para el tratamiento de retracciones múltiples adyacentes puede prepararse un lecho receptor como sobre múltiple.("túnel") (Zabalegui y col. 1999). El injerto de tejido conjuntiva subepitelial se obtiene del paladar o de la almohadilla retromolar mediante el abordaje de la"puerta trampa". El injerto de tejido conjuntivo es preferible al injerto epitelizado porque la herida pala tina es menos invasiva y el resultado estético es mejor.La técnica para el injerto de tejido conjuntivo combinado con un colgajo avanzado en dirección coronaría es la siguiente:• Se trata de la técnica quirúrgica del colgajo avanzado en dirección coronaria que se describió anteriormente pero con la diferencia de que el colgajo se eleva enteramente como un colgajo de espesor parcial. Se debe quitar el epitelio de la papila interdental para permitir el posicionamiento coronal máximo del tejido del colgajo sobre la superficie radicular expuesta cuando se suture.• Se obtiene un injerto de tejido conjuntivo subepitelial de mucosa masticatoria de la cara pala tina de los premolares superiores del primer molar (o de la almohadilla retromolar) mediante un abordaje de tipo "puerta trampa". Antes de efectuar las incisiones debe estimarse el espesor de la mucosa con la punta de la jeringa. A unos 3 mm en dirección apical respecto del margen de tejido blando se efectúa una incisión horizontal, perpendicular a la superficie ósea subyacente. La extensión mesiodistal de la incisión queda determinada por el tamaño del injerto requerido, el cual es 6 mm más largo que el ancho de la dehiscencia medido a nivel de la DCA. Para facilitar la obtención del injerto puede practicarse una incisión vertical liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria. Luego se efectúa otra incisión que parte de la línea de la primera y se dirige en sentido apical para contar con una incisión y se dirige apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa palatina. Para liberar del hueso el injerto de tejido conjuntiva se usa un periostótomo pequeño o un bisturí.

El injerto se transfiere de inmediato al sitio receptor y se ubica a una distancia de la DCA igual a la altura del tejido queratinizado presente originariamente en apical con respecto al defecto. Se asegura el colgajo en su posición con dos suturas dobles de colchonero verticales insertadas en el tejido blando adyacente a los lados de la dehiscencia. En las regiones papilares se aplica una sutura de tracción para ubicar el margen del colgajo de recubrimiento avanzado alrededor de 1mm hacia coronal de la DCA. A lo largo de las incisiones verticales se aplican sutura s de puntos separados para cerrar la herida.

Cuando se usa la técnica del "sobre" para preparar el sitio receptor se elimina primero el epitelio del surco con una incisión con bisel interno. En segundo término se prepara un"sobre" en dirección apical y lateral a la retracción mediante incisiones divisoras. La profundidad de la preparación debe ser de 3-5 mm en todas las direcciones. En dirección apicalla preparación

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del sitio debe extenderse más allá de la unión mucogingival para facilitar la aplicación del injerto de tejido conjuntiva y permitir el avance coronaría del colgajo mucoso en el momento de suturarPara obtener un injerto de tejido conjuntiva de dimensiones adecuadas puede usarse una plantilla de lámina metálica. El injerto, que se obtiene con la técnica de la "puerta trampa" ya descrita se inserta en el "sobre" preparado y se posiciona de manera que cubra la superficie radicular expuesta.• Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura. Para hacer avanzar el colgajo mucoso en dirección coronaria puede aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe se debe presionar el área durante 5 minutos.La técnica del "túnel" es la siguiente:• Cuando deben tratarse múltiples retracciones adyacentes los "sobres" se preparan para cada diente de la manera ya descrita. Sin embargo, las incisiones divisoras laterales se extienden de modo que los múltiples sobres queden conectados por las partes mesial y distal y formen un túnel en la mucosa. Hay que tener cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.• El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel y sus extremos mesial y distal se fijan con dos suturas de puntos separados. Pueden aplicarse suturas de tracción para hacer avanzar el colgajo mucoso en dirección coronaría sobre las porciones expuestas del injerto. Luego se aplica presión durante 5 minutos para lograr la mayor adaptación posible del injerto sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo cubre; por lo general no se requiere cemento quirúrgico periodontal.

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COLGAJO DESPLAZADO EN SENTIDO APICAL

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Indicaciones

Erradicación de las bolsas Ensanchamiento de la zona de encía insertada

Técnica

» Se realiza una incisión de bisel interna (para conservar tanta encía queratinizada e insertada como sea posible, no debe de haber más de 1 mm desde la cresta de la encía y debe estar dirigida hacia la cresta del hueso).

» La incisión se realiza siguiendo el festoneado existente, y no hay necesidad de marcar el fondo de la bolsa en la superficie gingival externa, porque la incisión no se relaciona con la profundidad de la bolsa.

» Se realizan incisiones creviculares por la elevación inicial del colgajo; después se realizan incisiones interdentales y se remueve la cuña de tejido que contiene la pared de la bolsa.

» Se realizan incisiones verticales que rebasan la unión mucogingival. o Si el objetivo es un colgajo de espesor total, se eleva por medio de una disección

roma con un elevador perióstico. Si se requiere un colgajo de espesor dividido, se eleva usando un bisturí Bar-Parker para dividirlo, dejando una capa de tejido conectivo, incluido el periostio sobre el hueso.

» Después de eliminar todo el tejido de granulación, del raspado radicular y curetaje y de la cirugía ósea si es necesaria, se desplaza el colgajo en sentido apical. Es importante que las incisiones verticales y, por tanto, la elevación de colgajo, llegue más allá de unión mucogingival para proporcionar movilidad adecuada al colgajo para su desplazamiento en sentido apical.

» Si se realiza un colgajo de espesor total, una sutura suspensoria alrededor del diente evita que ser deslice a una posición más apical que la deseada, y el apósito periodontal evita su movimiento en dirección coronal.

» Se sutura un colgajo de espesor parcial al periostio usando una sutura directa en asa o una combinación de una sutura en asa con una de anclaje. Se coloca una hoja de papel de estaño sobre colgajo antes de cubrirlo con el apósito, para evitar la introducción de apósito debajo del colgajo.

Después de una semana, se remueven los apósitos y suturas. Por lo general, se vuelve a colocar un apósito por otra semana, tras la cual se dan instrucciones al paciente de usar enjuagues bucales de clorhexidina o aplicar clorhexidina tópica con aplicadores con punta de algodón durante otras dos semanas.

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MEMBRANA REABSORBIBLE

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Regeneración tisular guiadaSe entiende por regeneración tisular guiada a la técnica de restauración de hueso, de cemento y de ligamento periodontal en la mejor medida posible.

La regeneración tisular guiada se refiere a una variedad de procedimientos quirúrgicos que incluyen el injerto óseo. La regeneración requiere la restitución de todo el periodonto perdido mediante una necesaria migración selectiva de células derivadas del ligamento periodontal y del hueso alveolar; se aplican barreras o matrices, reabsorbibles o no, para impedir que en el sitio receptor interfieran en el proceso oros elementos no participantes, como los fibroblastos gingivales, que proliferan más rápidamente que los periodontales.

Una barrera recubre el defecto óseo, lo separa del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evita su contacto con el hueso durante la cicatrización, permite su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Evita la proliferación de células epiteliales no deseadas, mediante la interposición de una membrana semipermeable entre hueso, raíz dentaria y colgajo, de manera de dar tiempo a las células del tejido periodontal (hueso y ligamento) de multiplicarse y colonizar el defecto tisular.Las barreras deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso. Por ello, es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el periodo de cicatrización.El material ideal de injerto debe ser osteoinductor, fácil de manipular, absorbible y abundante. Se ha utilizado antibioticoterapia para mejorar las posibilidades. El mantenimiento de un área estéril favorece la nueva inserción de los tejidos. La antibioticoterapia en periodontitis puede propiciar un éxito clínico más predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad y costo.

Para la RTG se deben tener en cuenta:• Biocompatibilidad• Integración con los tejidos• Separación tisular• Mantenimiento del espacio.

Indicaciones• Furcas clase II• Defectos infraóseos (2–3 paredes)• Recesión• Perforación del seno maxilar• Pérdida ósea provocada por absceso periapical• Aumento de reborde para colocación de implantes• Aumento óseo para estabilizar el implante.

Contraindicaciones

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• Lo ideal es que haya un nivel óseo interproximal adecuado, con una encía queratinizada de 1 mm como mínimo.• No debe existir infección activa en el sitio receptor; ni inflamación, el procedimiento debe ser pospuesto o evitado• Mala higiene bucal.• Fumar (por lo menos, el fumador debe dejar una semana antes y una semana después del procedimiento).

El material debe ser biocompatible y las barreras utilizadas pueden ser no reabsorbibles o reabsorbibles. Las primeras tienen la desventaja de que necesitan una segunda cirugía de 4 a 6 semanas después de realizada la original. Las membranas reabsorbibles evitan la segunda cirugía, reducen el riesgo de un trauma adicional y los costos son menores.Asimismo, las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas con polímeros sintéticos (como el ácido poliláctico, aplicable en el sillón) y las elaboradas con materiales naturales (como las matrices de colágeno, las de sulfato cálcico y las de proteínas del esmalte).

Membranas reabsorbibles naturalesLas membranas reabsorbibles son de materiales biocompatibles que no interfieren con los procesos de cicatrización. Sufren un proceso de reabsorción por hidrólisis y los productos de degradación son absorbidos por los tejidos, metabolizados en agua y anhídrido carbónico, por lo que no requieren una segunda intervención para ser removidas. La regeneración ósea con las membranas reabsorbibles tiene lugar más precozmente que con las membranas e-PTFE, lo que puede deberse a una mayor estimulación de la osteogenesis o a la liberación de factores de crecimiento por parte de las células inflamatorias evidentes alrededor de las membranas reabsorbibles.

a) Membrana colágena Las membranas colágenas como biomateriales naturales pueden ser parcialmente incorporadas en la matriz ósea, y así representan una alternativa ventajosa ante las membranas de polímeros sintéticos.Están compuestas por fibras colágenas porcinas del tipo I y III, con escasa capacidad inmunogénica y sin algún componente orgánico o químico (Bio Gide). Presentan una estructura de doble capa, donde una es compacta y la otra porosa. En RTG, las dos capas permiten la migración de células osteogénicas y evitan la infiltración de tejido conectivo. Con este tipo de membrana dan óptimos resultados en defectos infraóseos, similares a los obtenidos con las membranas e-PTFE, con una reducción en la migración epitelial hasta del 50%.

b) Membrana humana liofilizada (Liodura)Es una membrana extraída de la dura madre y sometida a diversos procedimientos para la eliminación de la antigenicidad. Una vez liofilizada, la estructura reticular de las fibras colágenas se conserva. Para usarla, debe estar previamente, durante pocos minutos,

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sumergida en solución fisiológica, a fin de ablandarla y hacerla mas manejable. La Liodura es esterilizada mediante rayos gamma para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas virales como la hepatitis y el SIDA. Existe temor al uso de estas membranas debido al riesgo de transmisión de la enfermedad de Jakob-Creutzfeld.

c) Membrana reabsorbible sintéticaLas membranas reabsorbibles sintéticas están compuestas básicamente por ácido poliglicólico (PGA) y ácido poliláctico (PLA), con propiedades hidrofóbicas que favorecen su hidrólisis. Después de la hidrólisis, estos productos se degradan en dióxido de carbono y agua, comúnmente con una leve reacción inflamatoria. El polímero láctico adicionado permite un retardo de la hidrólisis. Los polímeros de gllicoide mejoran las características mecánicas de estas membranas.

d) Membrana en poliglactina 910 (Vicryl) Constituidas por copolímeros del ácido poliglicólico y poliláctico en una relación de 9:1, reciben la denominación de poliglactina 910, utilizada durante mucho tiempo para la sutura reabsorbible en neurocirugía. Las membranas de poliglactina 910 so antigénicamente inertes y se reabsorben en un período de 30 a 90 días.

e) Membrana en acido polilacticoEl ácido poliláctico es un polímero sintético bien tolerado, que acompaña su degradación con un aumento del número de capilares, no asociado a procesos inflamatorios. El agregado de ácido poliglicólico controla la reabsorción. El período de reabsorción oscila entre 2 y 3 meses.

f) Membrana GuidorOriginalmente diseñada para RTG , está compuesta por ácido poliláctico (PLA), adicionado con ésteres de ácido cítrico para aumentar la maleabilidad. Es capaz de mantener el efecto carpa por un mínimo de 6 semanas, antes de reabsorberse. Completa la reabsorción a los 6 a 12 mesesm por hidrólisism con formación de ácido láctico y anhídrido carbónico, que son metabolizados. Viene en dos estratos: uno interno, contra el defecto óseo, con pequeñas perforaciones que obstaculizan y retardan la penetración del tejido conectivo gingival, y permiten el paso de sustancias nutritivas y otro externo, contra los tejidos blandos, provisto de perforaciones de mayor dimensión para favorecer la penetración de tejido conectivo gingival, y evitar su retracción con exposición de la membrana

Membrana ResolutEstá constituida por un estrato externo de glicoide sintético (PGA) y carbonato de trimetileno (TMC) que garantiza la integración tisular, y un estrato interno oclusivo de ácido poliláctico y poliglicoide (PLA/PGA), que garantiza el efecto barrera (WL Gore &

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Associates Inc.). La respuesta biológica es favorable, la reabsorción por hidrólisis se inicia después de 4 a 6 semanas y se completa en un período de aproximadamente 8 meses.

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PLASMA RICO EN PLAQUETAS

El plasma rico en plaquetas PRP, es un concentrado de plaquetas en una pequeña cantidad de plasma que se obtiene de una muestra de sangre del propio paciente por medio de ciertos procedimientos rutinarios en laboratorio.

Las plaquetas contienen vasoconstrictores, serotonina, y una gran cantidad de factores de crecimiento que son utilizados en todos los procesos de cicatrización en el organismo, estos factores de crecimiento se encuentran en gránulos dentro de las plaquetas, estos gránulos son liberados en el momento que las plaquetas llegan al sitio de una herida, y partir de estos factores de crecimiento el organismo repara todas la heridas y daños sufridos.

Objetivo

Obtener un resultado más favorable y rápido en el tiempo de cicatrización.

Indicaciones

En cirugía de regeneración ósea y gingival Cobertura radicular en combinación con injertos de tejido conectivo y en colgajos

desplazados coronales.

Contraindicaciones

Debe utilizarse dentro de las primeras 24 horas después de procesado. Recesiones gingivales y llenado de defectos óseos, solo o en combinación con diferentes

técnicas de regeneración ósea guiada y distintos biomateriales.

Ventajas

Sencillez, seguridad y relación costo-beneficio.

Desventajas

Su eficacia terapéutica sigue en investigación y hay varios reportes acerca de sus efectos benéficos sobre la proliferación, diferenciación y maduración celular, mientras que otros han encontrado que no hay ninguna ganancia adicional.

Procedimiento

El procedimiento es muy sencillo, en el laboratorio de análisis clínicos, se extrae del paciente aproximadamente 20cc. de sangre, los cuales serán colocados en una centrífuga para separar las plaquetas del resto de las células sanguíneas......

Estas plaquetas son extraídas del tubo de ensayo y se mezclan con el tejido oseo o gingival y se colocan en el lugar requerido.

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se rellena la destrucción con una mezcla de injerto óseo y PRP, y se coloca encima una membrana formada con PRP sobre el injerto.

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GINGIVECTOMÍA Y GINGIVOPLASTÍA

La gingivectomía es la eliminación de tejido gingival con el propósito de eliminar o reducir la bolsa periodontal.

La gingivoplastía es la remodelación de la encía para conseguir un contorno más fisiológico y eliminar defectos gingivales.

Usualmente, ambas procedimientos se llevan a cabo simultáneamente.

Indicaciones

La gingivectomía y la gingivoplastía están indicadas en el tratamiento de la enfermedad periodontal cuando existen bolsas supráoseas de más de 3 mm de profundidad y cuando existe suficiente encía queratinizada.

También están indicadas cuando la pérdida ósea es horizontal y no se precisa cirugía ósea y en áreas de acceso limitado.

Contraindicaciones

Contraindicadas cuando no existe suficiente encía queratinizada, cuando las bolsas se extienden más allá de la línea mucogingival y cuando se requiere remodelado óseo resectivo o inductivo.

Ventajas

su simplicidad su predictibilidad la facilidad de acceso

Desventajas

Las mayores molestias para el enfermo por ser la cicatrización por segunda intención La posibilidad de hemorragias postoperatorias La pérdida de encía queratinizada

Procedimiento

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Determinación de la profundidad de la bolsa

periodontal con las pinzas de Crane-Kaplan

Demarcación de la línea donde se practicará la incisión mediante la sonda periodontal

Incisión sobre la línea marcada con un bisturí del

12 aunque también se suelen emplear los bisturís

de Orban o Kirkland

Eliminación de los tejidos en exceso con el bisturí de Orban. Los últimos retoques se llevarán a cabo con unas tijeras o

alicates de gingivectomía

Suavizado de los tejidos gingivales con un instrumento rotativo dotado de una fresa de diamante

Protección del campo operatorio con cemento

quirúrgico

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FRENILECTOMÍA Y FRENOTOMÍA

Por inserción inadecuada del frenillo

Objetivo:

Prevenir el movimiento del tejido marginal gingival Mejorar el control personal de placa Mejorar estética Eliminar posibles interferencias

Indicaciones:

Cuando contribuye a la recesión No permite una higiene adecuada Estética Reubicar el frenillo para crear encía insertada entre el margen gingival y el frenillo Problemas ortodóncico-ortopédicos Alteraciones fonéticas

Contraindicaciones

Frenillo insertado adecuadamente Mal CPP

Ventajas

Evitar el desplazamiento dental Permitir el cierre ortodóntico

Desventajas

Molestia posoperatoria Edema

La FRENECTOMÍA es la eliminación completa del frenillo que incluye su inserción al hueso subyacente (por ejemplo en la corrección de un diastema anormal entre incisivos centrales superiores.

FRENOTOMÍA es la incisión del frenillo, su remoción parcial sin tocar el periostio. Ambos procedimientos se emplean para crear una zona suficiente de encía adherida entre el margen gingival y el frenillo.

Procedimiento:

Si el vestíbulo es suficientemente profundo, se limitará a operar el frenillo. Suele ser necesario profundizar el vestíbulo para proporcionar espacio para el frenillo reposicionado como se indica:

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1. Anestesiar el área 2. Se toma el frenillo con una pinza hemostática insertada hasta la profundidad del vestíbulo.

3. Se incide a lo largo de la superficie superior de la pinza y se extiende más allá de la punta. 4. Se realiza una incisión a lo largo de la superficie inferior de la pinza. 5. Se retira la porción triangular del frenillo cortada, se expone entonces la inserción fibrosa

tipo cepillo subyacente al hueso.6. Se realiza una incisión horizontal separando las fibras y una disección roma hasta el hueso. 7. Si es necesario, se extienden de manera lateral las incisiones, se sutura la mucosa labial al

periostio apical.8. Puede aplicarse un injerto libre gingival o de tejido conectivo. 9. Se limpia la zona quirúrgica y se coloca apósito quirúrgico hasta detener la hemorragia. 10. Se coloca apósito quirúrgico 11. Se retira después de dos semanas y se coloca de nuevo si es posible. Por lo general se

necesita de un mes para formar mucosa intacta con el frenillo en su nueva posición

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HEMISECCIÓN

Se trata de la división de un diente de 2 raíces, en dos porciones separadas incluyendo la porción coronal. Es más probable que la hemisección se realice en molares inferiores con lesiones de furcación vestibulares o linguales clase II o III.

Después de cortar el diente, se retienen una o las dos raíces, esta decisión se basa en el patrón de pérdida ósea, tronco radicular, longitud radicular, capacidad para eliminar el defecto óseo y las consideraciones endodónticas y restaurativas. Se suele extraer la raíz mesial de los molares inferiores y conservar la raíz distal, esto debido a su anatomía y facilidad de tratamiento. Es importante considerar el espacio interradicular ya que espacios estrechos complican el tratamiento quirúrgico y su posterior restauración.

Indicaciones:

Involucración periodontal severa de una raíz. Pérdida extensa de hueso en la furca. Caries que involucra la mayor parte de la raíz.

Contraindicaciones:

No son buenos candidatos para hemisección los molares los que presenten pérdida ósea avanzada en zona interproximal e interradicular.

Ventajas.

Solución a un problema endo-periodointal sin la extracción de la pieza dental.

Desventajas.

Procedimiento complicado Requiere mayor conciencia de limpieza por parte del paciente.

Procedimiento:

1. La furca se expone en un colgajo mucoperióstico y se divide el diente a través de la furca en dos mitades.

2. Al seccionar hay que dirigir el instrumento ligeramente hacia la mitad dental extraida. 3. Se extrae una de las mitades obtenidas y si es necesario se modela la apófisis alveolar

mediante osteoplastia, debe procurarse que la transición entre raíz y corona sea lo más lisa posible

4. Se sutura y se coloca apósito quirúrgico.

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RADICECTOMÍA

O amputación de raíz, es la eliminación de una raíz de un diente multirradicular, dejando la porción coronaria del diente intacta.

INDICACIONES:

En dientes multirradiculares con lesiones de furcacion grado III a IV Los dientes en pacientes con buena higiene bucal y una actividad baja de caries. Cuando el tratamiento endodóntico de una raíz es técnicamente imposible o cuando dicho

tratamiento ha fracasado. Cuando se ha perdido una cantidad considerable de hueso alrededor de una raíz de un

molar superior. Cuando se ha fracturado una raíz de un molar superior. Cuando una raíz ha sido perforada y ya no puede ser tratada endodónticamente. Cuando una raíz ha sido destruida por caries extensa.

CONTRAINDICACIONES:

o Los molares con pérdida ósea avanzada en la zona interproximal e interrradicular. Por lo tanto no tienen un soporte óseo adecuado.

o Cuando las raíces estén fusionadas.o Los pacientes incapaces o indispuestos para realizar una buena higiene bucal y medidas

preventivas

¿QUE RAIZ ELIMINAR?

Un diente con un defecto de furcaciòn aislado en un segmento dental por lo demás intacto puede presentar algunos problemas diagnósticos. Sin embargo, la existencia de múltiples defectos de furcaciòn de gravedad variante combinados con periodontitis avanzada generalizada es un reto para la planeación del tratamiento.

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http://www.google.com.mx/imgres?q=radicectom%C3%ADa&um=1&hl=es&sa=N&biw=1024&bih=662&tbm=isch&tbnid=h3UlHYfI8mvWyM:&imgrefurl=http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/endoperhemi.html&docid=VWbAAXNNksF16M&imgurl=http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes/cirugia/cohen9661hemiseccion-2.jpg&w=571&h=219&ei=mrk3UJu8MsTcqgGMyIGoCA&zoom=1&iact=hc&vpx=618&vpy=178&dur=7937&hovh=139&hovw=363&tx=231&ty=77&sig=115773363442155279016&page=1&tbnh=72&tbnw=187&start=0&ndsp=15&ved=1t:429,r:4,s:0,i:80


La siguiente guía permite determinar que diente debe removerse en estos casos:

Se deben retirar las raíces que eliminan la furcaciòn y permitir así la producción de una arquitectura que pueda mantener así la producción de una arquitectura que pueda mantenerse en el resto de las raíces.

Se elimina aquella raíz con la mayor cantidad de pérdida ósea y de la inserción. Debe haber suficiente inserción periodontal remanente después de la cirugía para que el diente tolere las demandas funcionales impuestas sobre él.

Los dientes con un pérdida ósea horizontal avanzada uniforme no son adecuados para la técnica.

Se remueve la raíz que mejor contribuya a la eliminación de problemas periodontales en los dientes adyacentes

Se extrae la raíz con el mayor número de problemas anatómicos, como una curvatura grande, surcos del desarrollo, raíces finas o conductos radiculares accesorios o múltiples-

Se remueve la raíz que complica menos el mantenimiento periodontal en el futuro

PROCEDIMIENTO:

Estos procedimientos requieren de un equipo multidisciplinario en el cual participan endodoncista, periodoncista, cirujano y protesista. Este procedimiento quirúrgico nos permitirá tratar de mantener la raíz en condiciones adecuadas, permitiendo de esta forma ser restaurada favorablemente.

Se realizó un colgajo de espesor total (mucoperióstico), el cual posicionamos apicalmente, permitiéndonos la evaluación y la visualización de las raíces para realizar el corte o hemisección con una fresa fisura en sentido bucolingual. Luego de verificar la separación de la raíz en forma completa, se procedió a realizar la exodoncia de la raíz involucrada, es decir, la raíz mesiaL.

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http://www.google.com.mx/imgres?q=anatomias+dental+complicada&um=1&hl=es&biw=1024&bih=662&tbm=isch&tbnid=r5LQrrPLyYoEfM:&imgrefurl=http://www.dentalaldident.com/servicios.htm&docid=pxq25cDAAXPRTM&imgurl=http://www.dentalaldident.com/img/ft-servicios2.jpg&w=177&h=168&ei=xsE3UL_JPMrm2QWn6AE&zoom=1&iact=hc&vpx=689&vpy=163&dur=3203&hovh=134&hovw=141&tx=72&ty=78&sig=115773363442155279016&page=4&tbnh=134&tbnw=141&start=50&ndsp=20&ved=1t:429,r:13,s:50,i:274

http://www.google.com.mx/imgres?q=anatomias+dental+complicada&um=1&hl=es&biw=1024&bih=662&tbm=isch&tbnid=0tUKY3Ixv74UOM:&imgrefurl=http://www.odontologosecuador.com/revistaaorybg/vol2num1/fractura.html&docid=g95LAoljUBwQoM&imgurl=http://www.odontologosecuador.com/revistaaorybg/vol2num1/imagenes/fractu9.jpg&w=278&h=316&ei=xsE3UL_JPMrm2QWn6AE&zoom=1&iact=hc&vpx=291&vpy=195&dur=3641&hovh=239&hovw=211&tx=142&ty=133&sig=115773363442155279016&page=5&tbnh=139&tbnw=122&start=70&ndsp=20&ved=1t:429,r:11,s:70,i:333


Después, se realizó la verificación de la raíz restante, valorando que en el espacio interradicular remanente no quede restos de lo que pudo haber conformado la furca, lo cual nos llevaría a un fracaso en el tratamiento rehabilitador. Posteriormente, se realizó el tratamiento de la superficie radicular remanente, alisando la superficie radicular, la cual se controló con una radiografía periapical. Después de la aprobación y verificación de que en la raíz no quedan esquirlas óseas ni restos agudos de diente que impedirían un normal proceso de Regeneración, se realizó el lavado a presión de la cavidad y se procede con la reposición del colgajo y la sutura del colgajo, cubriendo completamente el espacio dejado por la raíz extraída; de esta forma, se facilita una cicatrización favorable y, en caso de existir un espacio dejado por la raíz extraída, se esperará la cicatrización por segunda intención.

A los diez días de realizada la cirugía, se procede al retirado de puntos, para pasar al tallado definitivo de la pieza remanente y realizar la confección y rehabilitación con la corona definitiva.

PREMOLARIZACIÓN

Es la división de un molar inferior en dos segmentos independientes coronoradiculares, mesial y distal, para que una vez obturados y restaurados sus conductos, queden integrados a la fisiología normal de la boca.

Objetivo

Preservar parte de la pieza dentaria, devolviendo su funcionalidad y estética dentro del aparato masticatorio.

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Indicaciones

Está indicada en las lesiones de la furca de Grado II (forma grave) y III si se dispone de un nivel de inserción y óseo suficiente en las dos raíces, así como en raíces muy divergentes.

Sólo se aplica a los molares inferiores

Contraindicaciones

En las raíces muy próximas ( casos de furcación estrecha)

Ventajas

Solución a un problema endo-periodointal sin la extracción de la pieza dental.

Desventajas

Procedimiento con alto grado de dificultad

Procedimiento

Es indispensable tener una radiografia bien centrada y en posición ortorradial, que facilite el diseño de la bisección para conocer la dirección de las raices, puesto que debe hacerse la sección coronaria para evitar el desgaste duperfluo del tejido dentario y poder calcular el tipo de restauración mas conveniente.

Una vez obturados los conductos, la técnica consiste en seccionar el centro de la corona en sentido vestíbulo lingual, procurando que al profundizar llegue al medio de la bifurcación.

Una vez cicatrizada la nueva inserción gingival entre los dos segmentos, se remodelará y alisará el borde gingival para lograr una buena estructura dental que permita una restauración correcta y evite la placa bacteriana y la acumulación de alimentos.

Posteriormente es conveniente una ligera separación de las raices para facilitar la restauración e incluso, el tratamiento ortodontico.

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La regularización del reborde alveolar es el procedimiento quirúrgico consistente en la resección de irregularidades del hueso alveolar que causen irritación e inflamación e impidan el soporte correcto de una prótesis. Las protuberancias o crestas agudas pueden ser:

adquiridas tras extracciones o hiperplasias alveolares, congénitas (torus, crestas, apófisis).

Indicaciones

La indicación más habitual es que la presencia de relieves anormales impidan el asiento de la prótesis o causen ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos.

Ventajas

Devuelve los contornos adecuados al proceso y da un soporte adecuado a la prótesis

Desventajas

lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades), hematomas, edemas, neuralgias, hemorragias, infecciones, formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos, problemas en la retención, recidiva.

Procedimiento

1. Se lleva a cabo anestesia local con vaso constrictor

2. Una vez que ya este anestesiado el área que vamos a trabajar vamos hacer una incisión supracestral con un despegamiento cuidadoso del colgajo mucoperiostico para evitar posibles desgarros

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3. Levantamos el colgajo mucoperióstico con una legra

4. Reducción y regularización con lima para hueso e irrigar con abundante suero fisiologico

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5. Se realiza una sutura con punto simple sin tensiones para evitar las malformaciones para la cicatrización

BIBLIOGRAFIA

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