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CMCO: GUAS NUTRICIONALES DEL COLEGIO MEXICANO DE

CIRUGA DE OBESIDAD

En el XI Congreso Nacional de Ciruga de Obesidad, realizado en la ciudad de Cancn, Quintana Roo en Julio de 2009 se realiz el primer consenso de profesionales dedicados al manejo nutricional del paciente sometido a ciruga baritrica. De dicho consenso nace este documento el cual tiene como objetivo proporcionar una visin general de los elementos importantes para la atencin nutricional en el paciente con ciruga baritrica. Este debe ser visto como una herramienta educativa para la evaluacin, educacin, manejo y seguimiento del paciente, que presenta un planteamiento razonable para la atencin nutricional y al mismo tiempo permitir flexibilidad entre los distintos protocolos basados en la prctica.

INTRODUCCIN

Recientemente, la Secretara de Salud inform (segn datos proporcionados por la Organizacion para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos), que Mxico ocupa el Segundo lugar a nivel mundial en obesidad en el adulto, solamente por debajo

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Segn su etiologa se clasifica en:

Obesidad endgena, de origen hormonal (hipogonadsmo, hipotiroidsmo, sndrome de Prader Willy, entre otros). Representa del 1 al 5% de los casos.

Obesidad Exgena, secundaria a un desequilibrio en la ingesta calrica y el gasto energtico, influyen factores genticos, psico-sociales, ambientales y econmicos. Representa del 90 al 95% de los casos3.

Debido a la alta tasa de fracasos o recidiva en el tratamiento mdico, nutricional y farmacolgico, se considera a la ciruga baritrica como tratamiento de eleccin para el manejo de la obesidad mrbida. Actualmente se considera la ciruga como el nico tratamiento efectivo y duradero para la obesidad mrbida4. Se recomienda considerar los procedimientos quirrgicos cuando existe el equipo quirrgico y multidisciplinario entrenado y los recursos apropiados en la institucin de atencin5. Estos procedimientos quirrgicos se clasifican en tres tipos: restrictivos, malabsortivos, o mixtos (combinacin de restrictivo y malabsortivo).

El objetivo de estas guas es describir las indicaciones, para la ciruga baritrica, la preparacin pre-quirrgica y el seguimiento nutricional a corto y largo plazo, as como prevencin y manejo de complicaciones nutricionales.

de los Estados Unidos y Primer lugar a nivel mundial en obesidad infantil. El 51.7% de la poblacin infantil, entre 5 y 11 aos de edad, presenta sobrepeso u obesidad. Es decir, en promedio 4 de cada 10 nias o nios. Uno de cada tres hombres o mujeres adolescentes tiene sobrepeso u obesidad, esto representa alrededor de 5.7 millones de adolescentes en el pas. La incidencia y prevalencia del sobrepeso y de la obesidad han aumentado de manera alarmante en los ltimos 20 aos, hasta alcanzar cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y 60 a 70% en los adultos1.

La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial caracterizada por un exceso de grasa corporal mayor de 20% en hombres y 25% en mujeres. Se acompaa de alteraciones metablicas que incrementan el riesgo para desarrollar comorbilidades tales como: Hipertensin arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Enfermedades osteoarticulares, cardiovasculares y cerebrovasculares, as como algunas neoplasias e infertilidad.

Segn la Norma Oficial Mexicana (NOM) del manejo integral de la obesidad, se clasifica a la obesidad segn el ndice de Masa Corporal (IMC= kg/m2), a partir de 27 kg/m y a partir de 25 kg/m en poblacin con talla baja2. En el resto del mundo se define obesidad segn el IMC a partir de 30 kg/m(2).

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EVALUACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

La historia nutricional es uno de los componentes ms importantes en la evaluacin del paciente obeso. Debe incluir los elementos bsicos para obtener el grado de obesidad y estado de nutricin preoperatorio, identificar deficiencias y de ser necesario iniciar suplementacin con la finalidad de disminur riesgos que una ciruga implica a corto y largo plazo. La historia nutricional debe inclur: inicio y evolucin de la obesidad, intentos formales y medicacin previa para prdida de peso, peso mximo y mnimo, recordatorio de alimentos, tipo, frecuencia, horarios y cantidad de alimentos, alergias e intolerancias a alimentos, tipo de comedor, trastornos de la alimentacin, actividad fsica (frecuencia y tipo), cirugas previas, alcoholsmo, tabaqusmo y uso de drogas. Medicacin actual que pueda afectar el manejo quirrgico. Expectativas del paciente y compromiso para apegarse a un control y seguimiento nutricional.

En la exploracin fsica se debe incluir siempre talla, peso, IMC, signos vitales, circunferencia abdominal, tipo de obesidad (androide - ginecoide), ndice cintura cadera, exceso de peso, porcentaje de grasa, masa libre de grasa y agua corporal.En cuanto a la comorbidez se debe de comprender un interrogatorio dirigido a las enfermedades ms

INDICACIONES PARA CIRUGA BARITRICA

IMC 40kg/m con o sin patologa asociada a la obesidad.

IMC 35-39.9kg/m con patologa asociada a la obesidad (diabetes, hipertensin, dislipidemia, entre otras).

Edad comprendida entre 18 y 65 aos. Pacientes de 16 a 18 aos de edad siempre y cuando hayan completado su desarrollo, fsico, psicolgico y sexual.

Fracaso documentado en el manejo para la prdida de peso durante un perodo mayor o igual a seis meses de un programa de reduccin de peso realizado en un centro especializado.

Capacidad y disponibilidad para someterse a una evaluacin mdica, nutricional y psicolgica antes y despus de la ciruga.

Estar dispuesto a participar y adherirse a un programa de tratamiento multidisciplinario postoperatorio con nfasis en nutricin.

Mujeres en edad frtil deben estar de acuerdo en evitar el embarazo durante al menos un ao posterior a la ciruga.

La ciruga baritrica no est indicada en pacientes en extremos de la vida (ancianos y nios) o que presenten trastornos psiquitricos, problemas de adicciones a drogas y/o alcoholismo.5

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agregada a la obesidad, expectativas del paciente, preferencia del paciente al tipo de ciruga a realizarse y experiencia del grupo quirrgico. TIPOS DE CIRUGAS Procedimientos no quirrgicos: El baln intragstrico es un dispositivo de silicona el cual se coloca por medio de endoscopa, se llena con solucin salina o aire. Es un mtodo temporal ya que debe de retirarse de seis a ocho meses posterior a su colocacin. El paciente experimenta saciedad temprana, el baln tiene una funcin ocupativa en el estmago que limita la capacidad gstrica.7

Procedimientos quirrgicos: Banda gstrica ajustable: Procedimiento con fundamento puramente restrictivo que consiste en la colocacin de un implante de silicona en la unin esofagstrica por medio de ciruga laparoscpica creando un reservorio gstrico de capacidad limitada, lo cual genera saciedad temprana en el paciente.

PREPARACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA

Hasta ahora no existen guas nutricionales pre-operatorias estandarizadas a nivel mundial,

frecuentemente asociadas a la obesidad, tales como apnea obstructiva del sueo, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia, cardiopatas, problemas articulares, infertilidad, antecedentes de cncer, sntomas de reflujo gastroesofgico, entre otras. Los estudios paraclnicos a solicitarse deberan inclur biometra hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos sricos completos, calcio, perfil de lpidos completo, pruebas de funcin heptica y tiroidea, albmina, protenas totales, relacin albmina globulina, hemoglobina glucosilada en pacientes diabticos, examen general de orina, densitometra sea, prueba de embarazo en mujeres de edad frtil y cualquier otro estudio que el paciente requiera.

Se han reportado deficiencias nutricionales en el preoperatorio en algunos pacientes sobre todo cuando se someten a dietas altamente restrictivas o por el uso de algunos medicamentos como diurticos, anticonceptivos orales, antibiticos y fenitona, las cuales deben de detectarse en la valoracin preoperatoria e iniciar suplementacin segn el caso6.

SELECCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

Se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: Edad, sexo, tipo de comedor, patologa

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dependiendo el procedimiento realizado y las indicaciones por parte del cirujano. La dieta postoperatoria consiste de fases progresivas en cuanto a textura y tolerancia bajo el siguiente esquema.En la Tabla 1 se describen las fases en la progresin de la dieta y en la Tabla 2 se describen las principales recomendaciones en cuanto a hbitos de alimentacin. Tabla 1

Tabla 2

es importante la prdida de peso preoperatoria debido a que aproximadamente 80-100% de los pacientes con obesidad presentan hepatomegalia secundaria a esteatosis heptica no alcohlica.10

Estudios clnicos demuestran que una perdida mnima del 10% del exceso de peso tiene relacin directa con la disminucin del tamao del hgado y epipln, disminuyendo de esta manera el riesgo quirrgico y mejorando la evolucin postoperatoria. El paciente debe someterse a una dieta hipocalrica e hiperproteica de cinco a 15 das previos a la ciruga dependiendo de su IMC y la distribucin de grasa corporal del paciente. Recomendamos que todo paciente con IMC 45 kg/m y con obesidad tipo androide se someta 15 das a esta dieta antes de la ciruga. El apego del paciente a la dieta preoperatoria es un factor pronstico para el comportamiento postquirrgico. Es indispensable que la preparacin preoperatoria incluya la comprensin por parte del paciente de la dieta postoperatoria, la cual debe de ser entregada por escrito.

DIETA POSTOPERATORIA El modificar hbitos de alimentacin es la clave para el buen resultado del tratamiento; tomando en cuenta la cantidad, calidad, consistencia y frecuencia de los alimentos.La va oral se inicia con lquidos claros (a tolerancia) a partir de las 24-48 horas del postoperatorio

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Existen problemas potenciales que pueden presentarse secundario a la falta de apego a las indicaciones nutricionales, como por ejemplo: nusea, vmito, regurgitacin, intolerancia transitoria a la lactosa, diarrea, sndrome de vaciamiento rpido (dumping), deshidratacin, constipacin, sntomas de reflujo, dolor torcico, intolerancia a algunos alimentos e incluso prdida de cabello. De ah la importancia de realizar un interrogatorio dirigido de cada uno de ellos y reforzar las indicaciones en cada consulta.11

Tabla 3. PROBLEMAS POTENCIALES

RELACIONADOS A LA DIETA.

Tabla 2

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Tabla 4: Los procedimientos y sus implicaciones nutricionales.16

Nota:El suplemento de hierro debe de ir acompaado de la ingesta de algn alimento ctrico o suplemento de vitamina C y se recomienda separar al menos 4 horas la ingesta del suplemento de hierro y calcio para asegurar su absorcin.

Desnutricin calrico proteica:La desnutricin proteica es una complicacin seria y puede ocurrir secundaria a una prdida rpida y/o excesiva de peso despus de cualquier tipo de ciruga baritrica, generalmente se acompaa de otras

Es importante individualizar el plan nutricional segn la ciruga, las necesidades y patologa especifica del paciente, adecuar dieta a pacientes diabticos, hipertensos, nefropatas, adolescentes y con necesidades especiales, de igual modo es importante el monitoreo de la prdida de peso y mejora en la patologa asociada para ajustar el plan nutricional de acuerdo a los requerimientos de macro y micronutrientes as como los medicamentos.

PREVENCIN Y MANEJO DE DEFICIENCIAS NUTRICIONALES.

Segn el mecanismo de accin de la ciruga baritrica se altera el patrn de ingesta y absorcin de algunos nutrientes, creando deficiencias nutricionales que en algunos casos pueden ser predecibles y deben ser prevenibles. Las tcnicas malabsortivas como el bypass gstrico o las derivaciones biliopancreticas, tienen un mayor efecto en el estado nutricional del paciente en comparacin a las tcnicas restrictivas. Debido a exclusin de gran parte de estmago, la totalidad del duodeno y la parte proximal del yeyuno, se altera el proceso de digestin y absorcin de nutrientes como el hierro, la vitamina B1 y el calcio. En los procedimientos restrictivos las deficiencias son raras y siempre que suceden son el resultado de malos hbitos alimenticios, baja ingesta o vmito.12-15

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ingesta de alimentos ricos en esta vitamina y en los pacientes sometidos a reseccin gstrica su absorcin se encuentra comprometida, debido a la disminucin de la produccin factor intrnseco el cual debe unirse a esta vitamina para su absorcin en el leon terminal. Se recomienda suplementacin profilctica va oral, sublingual o intramuscular. FolatoSe absorbe principalmente en el tercio proximal del intestino delgado, su deficiencia se atribuye a la ingesta deficiente, incremento en la demanda (como en el embarazo) o malabsorcin, se asocia a anemia megaloblstica e incremento en el riesgo cardiovascular, es mas frecuente en pacientes con procedimientos malabsortivos.

Vitamina B1Se absorbe en yeyuno proximal por un sistema de transporte activo, se encuentra en altas concentraciones en cerebro, corazn, msculo, hgado y riones, con una ingesta insuficiente estos tejidos se depletan rpidamente de tiamina, su deficiencia produce sntomas de Beri Beri, en pacientes baritricos una deficiencia crnica o aguda puede producir sntomas de neuropata perifrica, encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff, los cuales en algunos casos pueden ser irreversibles.

deficiencias nutricionales, puede ser secundaria a intolerancias aunque es ms frecuente en procedimientos con componente malabsortivo especialmente: bypass gstrico y derivacin biliopancretica, el manejo requiere determinar la causa de origen, corregirla y suplementar, casos severos pueden requerir nutricin parenteral o incluso ciruga de revisin. Se manifiesta con prdida de cabello, emaciacin y edema. HierroEl hierro se absorbe principalmente en duodeno y parte proximal de yeyuno, despus de pasar por el medio acido del estmago, su deficiencia se relaciona a la disminucin de la ingesta de protena de origen animal y modificacin del pH gstrico, en casos de exclusin duodenal o por empleo de medicamentos antisecretores o inhibidores de la bomba de protones. Su deficiencia se caracteriza por anemia. Se recomienda la suplementacin profilctica con sulfato ferroso oral, asociado a la ingesta de vitamina C para favorecer su absorcin. Vitamina B12Se encuentra principalmente en los alimentos de origen animal, su deficiencia lleva a una anemia megaloblstica y/o perniciosa, con mayor frecuencia se presenta esta deficiencia en pacientes con procedimientos malabsortivos o cuando disminuyen la

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ZincSu deficiencia se asocia a alopecia, diarrea, trastornos emocionales, infecciones frecuentes, dermatitis e hipogonadsmo y esta ocasionada por disminucin en la ingesta calrica. Vitaminas A, E, KEn procedimientos malabsortivos, la absorcin de las vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales puede estar comprometida, su deficiencia se asocia a ceguera nocturna y tiempos de protrombina alargado.

MultivitamnicoLas vitaminas y los minerales son componentes esenciales de innumerables procesos biolgicos que incluyen: apetito, absorcin de nutrientes, metabolismos de azcares y grasas, funcin tiroidea y adrenal, almacenamiento de energa, homeostasis de la glucosa, actividad neural entre otras, el mantenimiento de los niveles de estos micronutrientes no solo es importante para mantener una buena salud sino para maximizar la prdida de peso a largo plazo. Un multivitamnico con minerales es la base del rgimen de suplementos, este cubrir cualquier dficit en los mismos.

MagnesioSe reportan deficiencias en procedimientos malabsortivos y no en restrictivos, sus consecuencias se encuentran aun inciertas.17-18

Vitamina B6La vitamina B6 es un estabilizador enzimtico involucrado en el metabolismo de los aminocidos, glucgenos y cidos grasos esenciales, no se han reportado deficiencias especficas despus de ciruga baritrica. Calcio, vitamina D y descalcificacin sea.La forma activa de la vitamina D se encuentra regulada por el calcio extracelular y por las concentraciones de la hormona paratiroidea, el calcio se absorbe por transporte activo en duodeno y yeyuno proximal, su deficiencia se presenta con mayor frecuencia en pacientes con procedimientos malabsortivos.

El calcio es necesario para prevenir osteoporosis, tambin es necesario en la transmisin se seales nerviosas y regulacin del msculo del corazn. Es importante suplementar con citrato de calcio ya que este no necesita de los cidos gstricos para ser desdoblado, cosa que no sucede con los dems tipos de calcio. Los principales sntomas de su deficiencia son: hiperparatiroidsmo secundario, osteopenia, osteoporosis, osteomalacia, dolor, debilidad muscular y fracturas patolgicas. Los procedimientos restrictivos no afectan la absorcin de calcio y vitamina D, esta se absorbe en yeyuno e leon.

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el paciente comprenda la importancia del cambio en sus hbitos alimenticios, la cual debe ser de manera permanente.

La prioridad es ensear al paciente a utilizar en forma adecuada el reservorio gstrico para as evitar dilatacin y reganancia de peso o alguna complicacin mayor, tambin es importante asegurar estado nutricio del paciente y prevenir deficiencias en base a modificacin de hbitos de alimentacin , suplementar adecuadamente y fomentar la actividad fsica para as evitar cualquier complicacin nutricional y permitir una prdida de peso saludable y a largo plazo.

Posterior a ciruga es importante individualizar los planes de alimentacin, reforzar los cambios de hbitos, vigilar la aparicin de problemas nutricionales, monitorizar evolucin de enfermedades asociadas, as como la calidad de vida.En pacientes con baln intragstrico debemos estar pendiente del tiempo establecido para su retiro y as evitar complicaciones.

En pacientes con banda gstrica es indispensable conocer el manejo e indicaciones de ajustabilidad, ya que el adecuado manejo de esta caracterstica del implante se considera el xito en la prdida de peso. Las indicaciones para ajuste son: disminucin en la prdida de peso o reganancia de peso, perdida de restriccin, apetito entre comidas. En promedio se

SITUACIONES ESPECIALES

Embarazo: se recomienda solo despus de haber alcanzado la meta en cuanto a prdida de peso y al menos de 12-24 meses posterior a la ciruga. Ideal iniciar suplementacin de acido flico, hierro y multivitamnicos a dosis mxima al menos tres meses antes de planear embarazo. Durante el embarazo evitar suplementacin de vitamina A para evitar el riesgo de malformaciones en el producto. Adolescentes: No hay reportes que demuestren una diferencia en el seguimiento nutricional en estos pacientes. Adultos mayores: Presentan cambios y mejoras en enfermedades crnicas secundario a la prdida de peso (diabetes, hipertensin, hipercolesteloremia, hipertrigliceridemia, insuficiencia renal, sndrome metablico), es indispensable el control estricto del mdico tratante para ajuste de dosis de medicamento, segn lo amerite el paciente.

SEGUIMIENTO

El seguimiento nutricional en el paciente con ciruga baritrica debe de ser indefinido, y debe inclur monitoreo de prdida de peso, estado de nutricin, evaluacin de deficiencias y de enfermedades asociadas. La clave en el xito de la ciruga es que

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ACTIVIDAD FSICA

La actividad fsica se ha descrito como la forma ms efectiva de prevenir reganancia de peso despus de una prdida de peso rpida y masiva como sucede en los pacientes con ciruga baritrica. La actividad fsica est directamente relacionada a la mejora de la condicin y resistencia, as como la funcin cardiorespiratoria, metabolismo, disminucin de los requerimientos de insulina, mejora lpidos en sangre, aumenta niveles de HDL, disminuye la presin arterial, incrementa la masa muscular, produce bienestar emocional y psicolgico, ayuda al manejo de estrs, disminuye la ansiedad y mejora la calidad del sueo.3

Antes de iniciar un rgimen es indispensable evaluar la comorbidez, contraindicaciones para el ejercicio e ingesta de medicamentos, no se debe iniciar ningn rgimen de actividad fsica hasta que el mdico tratante lo permita.

Para iniciar el esquema de actividad fsica, segn el Colegio Americano de Medicina del Deporte debemos auxiliarnos del uso de un monitor de frecuencia cardiaca y un podmetro. El objetivo es aumentar gradualmente la frecuencia, tiempo e intensidad hasta alcanzar una frecuencia meta de cinco a siete das a la semana y una duracin meta diaria 30 minutos siendo progresiva hasta alcanzar 45-60 minutos diarios, con

realizan en un paciente de tres a cuatro ajustes durante el primer ao. Las indicaciones para desajuste son: vmito, sntomas de reflujo, sensacin de ahogamiento, intolerancia repentina a slidos y/o lquidos, es importante descartar una complicacin cuando se presenten estos sntomas, como dilatacin concntrica y deslizamiento, por lo que estos pacientes deben ser referidos a su cirujano.19 El paciente sometido a un ajuste de banda gstrica debe llevar a cabo el plan de alimentacin posquirrgico por etapas, disminuyendo solo el tiempo de progresin entre las fases.

Para la monitorizacin de los puntos anteriores y garantizar un adecuado seguimiento en los pacientes con ciruga baritrica se sugiere el siguiente esquema de consultas: semanalmente durante el primer mes, en el mes dos, tres, seis, nueve y 12, cada seis meses por los primeros 5 aos y posteriormente una consulta anual. Se recomienda en cada visita revisar peso, composicin corporal, signos vitales, paraclnicos, dosis de medicamentos, apego a las indicaciones y recomendaciones nutricionales. Interrogar sobre capacidad gstrica, restriccin, saciedad temprana, presencia de problemas e intolerancia a alimentos. Recomendamos monitorizacin con paraclnicos a los tres, seis, nueve y 12 meses postquirrgicos, posteriormente cada seis meses, los cuales deben inclur biometra hemtica, qumica sangunea, perfil de lpidos, protenas totales, albmina, relacin A/G, electrolitos, calcio, PTH.

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CONCLUSIONES

Este documento resalta la importancia del manejo y seguimiento nutricional de los pacientes con ciruga de obesidad, imprescindible para evaluar resultados, prevenir, detectar y manejar complicaciones relacionadas a los procedimientos. El objetivo del seguimiento es garantizar una adecuada nutricin que se refleje en una prdida de peso segura y sostenida.Consideramos debe utilizarse como gua para el manejo de la suplementacin, sin dejar a un lado la importancia que tiene individualizar el manejo en cada paciente. La ciruga de obesidad es el primer proceso al cual el paciente se somete para bajar de peso y mejorar su calidad de vida. Lograr sus objetivos y evitar complicaciones depende del adecuado seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario capacitado.

RECONOCIMIENTOS

Se extiende un cordial agradecimiento a todos los profesionales del manejo nutricional del paciente con ciruga de obesidad que participaron en el primer consenso del Colegio Mexicano de Ciruga para la Obesidad y Enfermedades Metablicas para el manejo nutricional en la ciruga de obesidad realizado dentro del X congreso nacional de ciruga de obesidad llevado a cabo en la ciudad de Cancn, Quintana Roo en julio de 2009.

una intensidad inicial del 40-60% de la frecuencia cardiaca mxima (FCM) progresiva al 50-75% FCM segn la capacidad del paciente. En cuanto al uso del podmetro, estudios reportan que pacientes que alcanzar al menos 10,000 pasos al da alcanzan los requerimientos de actividad fsica diaria relacionada a una prdida de peso exitosa y a largo plazo.20

No se recomienda ejercicio de resistencia como rgimen inicial, este puede iniciarse despus del tercer mes posterior a la ciruga.

MANEJO NUTRICIONAL Y VAS DE ACCESO EN COMPLICACIONES:

OBSTRUCCIN, ESTENOSIS Y FUGAS. Las principales vas de acceso son la sonda nasoyeyunal, gastrostoma y yeyunostoma, la eleccin depende en el tiempo y lugar que se presente la fuga o la estenosis, debe iniciarse con un volumen de 20 ml por hora incrementando 20 ml/da, hasta alcanzar el volumen requerido, se recomienda iniciar de preferencia con dietas oligomricas.

Se puede considerar nutricin parenteral perifrica y central, la eleccin de las vas de acceso para ello dependen del paciente, tipo de complicacin y valoracin por parte del cirujano y de su mdico tratante.

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REFERENCIAS:

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AGRADECIMIENTOS

L.N. Vernica Adame Trevio, L.N. Laura Iliana Aguayo Cabrera, L.N. Mariana Alarcon, Dra. Mara Elena Alvarez Mungua, Dra. Ana Laura Andujo Vzquez, Dr. Ricardo Ernesto Angulo Campos, Dra. Ma. Del Carmen Arias Gmez, L.N. Xamara Karina Barba Rodrguez, Dra. Maria Estrella Calderon Torres, Dra. Carmen Calleja Enrquez, Dr. Edgar Campos Torres, L.N. Ana Karina Cant Cavazos, Dra. Blanca Daz Venegas, L.N. Roco Duran Anaya, L.N. Paulina Garca de Alba, Dra. Lizcelly Gonzalez Garcia, L.N. Paola Gonzalez Ibarra, L.N. Natalia Gutierrez Gonzalez, Dra. Cleysa Hermosillo Valdez, L.N. Mara Elena Limn Lpez, L.N. Mariana Loredo Ambrz, L.N. Roco Moyle Santamara, L.N. Mara del Pilar Muoz Martn, L.N. Maricela Pez Huerta, L.N. Nuria Pea Silva, L.N. Grace Porras del Rio, L.N. Dulce Maria Reyna Soto, L.N. Margarita Rivas Soto, L.N. Beatriz Sanz Gomez, L.N. Karla Snchez Avila, Dra. Jennifer Sandoval Cornejo, Dra. Mara Mayela Trevio, L.N. Lucila Velasco Osorio, Dra. Roco Villegas Parra.

Coordinadores del Consenso:

Dra. Carmen Calleja EnrquezL.N. Beatriz Sanz GmezL.N. Roco Duran Anaya

Mesa Directiva 2009-2011.Coordinadores del Comit de Nutricin:

Dr. Ricardo Ernesto Angulo CamposDra. Carmen Rosa Calleja EnrquezDr. Edgar Campos TorresL.N. Roco Duran AnayaDra. Cleysa Hermosillo Valdez.

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