LOCALIZACIN

*Debemos precisar bien la topografa del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada as como su progresin anatmica desde que comenz.

*Se le pide al paciente que seale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Es muy importante conocer sus irradiaciones que muchas veces son caractersticas de un dolor (irradiacin a hombro de un dolor subfrnico, a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso)

Otras veces puede ser causa de errores diagnsticos por interpretar como origen del dolor, el lugar donde el dolor se irradia (pacientes que se tratan por una gonalgia y en realidad lo que tienen es una patologa a nivel coxofemoral)IRRADIACION DEL DOLOR

CARCTER O CALIDAD DEL DOLOR

*Clico: p.ej..: intestino, Vescula biliar, tero*Urente: ej... dolor del herpes zster * Dolor de carcter sordo Ej.: Dolor lumbar*Constrictivo:ej.:D de origen coronario, angina de pecho)*Pulstil: ej. inflamacin de un dedo despus de un golpe). *Neuralgia: ej..: neuralgia del trigmino).

* Pungitivo o de tipo punzante (ej. puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). *Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). *Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

*Continuo: el que se mantiene sin interrupcin. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

INTENSIDAD DEL DOLOR

*Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: -Limitar los movimientos-Afectar la actividad diaria -Afectar el estado anmico- Inhibe el sueo, etc.

*El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar.

DURACINSe refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen.

*Si el dolor es continuo, la duracin se determina con facilidad.

*Si el dolor es cclico o peridico-Se establece la duracin de cada crisis-Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

EVOLUCIN DEL DOLOR

*Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ej. clico renal). La forma como termina el dolor tambin es importante. *La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

RITMO*Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ej.. en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).

PERODO*Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (ej. el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece).

RELACIN CON LAS FUNCIONES ORGNICAS

*Dolor torcico respiracin, tos, mov. torcicos*Dolor cervical movimientos del cuello*Dolor lumbar movimientos de la columna*Dolor epigstrico ingestin de alimentos*Dolor abdominal bajo miccin, defecacin*Dolor articular ejecucin de movimientos

FACTORES DESENCADENANTES

*Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas.

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR

*Se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas (actitudes antlgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc.

MANIFESTACIONES CONCOMITANTES

*Clico intenso nuseas, vmitos, palidez de piel, sudor, malestar general.*Clico nefrtico transtornos en la miccin

* Cefalea nuseas, vmito, escotomas

*Odinofagia dificultad a la deglucin

* Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta.

REGISTRO EN HISTORIA CLNICA

La valoracin del dolor requiere de una historia clnica completa y de un examen fsico exhaustivo.Debemos desarrollar correctamente la anamnesis lo cual es primordial.ENFERMEDAD ACTUAL

Modo de inicio del dolor o aparicin del dolor: sbito o brusco como la cefalea de la hemorragia menngea.Debemos investigar el curso: progresivo como la cefalea de causa tumoral.

Localizacin: Puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado

Cualidad o carcter del dolor: punzante, transfixiante,clico,quemante,etc.

Frecuencia: Dolor puede ser de tipo permanente o peridico como los dolores viscerales clicos.

Cronologa:evolucin inicial, duracin de das hasta aos. Intensidad: Leve,moderado,intenso,muy intenso

Irradiacin: a miembro superior izquierdo de un dolor anginoso.

Factores que alivian y agravan el dolor.

Fenmenos acompaantes: Depresin, anorexia, astenia se asocian con frecuencia a los dolores crnicos.

Efectos del dolor sobre actividades cotidianas: sueo, descanso,apetito.

Efectos del dolor sobre el psiquismo: conducta, relaciones sociales, concentracin, irritabilidad.

Medidas de control: distraccin, relajacin, calor.

Medicina de consumo: ansiolticos, inhibidores de la cox, narcticos.

FUNCIONES BIOLGICAS

En pacientes con dolor crnico, como parte de la historia, el mdico debe incluir preguntas que permitan establecer trastornos del sueo, perdida de actividad, disminucin de la libido y fatiga.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Es importante el antecedente de patologas dolorosas previas, como vivi estos cuadros, y cuanto influyen estos en su experiencia actual.Tambin es importante tratar de indagar si tiene riesgo de adiccin, o antecedentes de alcoholismo o consumo de otras drogas, por la eventualidad de que se requiera el uso de opioides en el tratamiento.

EXMEN FSICO

*1ERO: verificar el carcter agudo o crnico del dolor, si se trata de un dolor sintomtico en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crnico instaurado.

*2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuroptico)

*3ERO:evaluar la importancia del dficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crnico as como el grado de afectacin psicolgica

Del examen general del paciente es importante destacar:

- La apariencia, si se trata de un individuo obeso, caquctico, o si est deprimido.

- La postura, si presenta o no una posicin antlgica, si tiene una escoliosis, o viene con una frula.

- La marcha, si tiene una cojera, si usa dispositivos de ayuda.

- La expresin: de ansiedad, angustia, dolor, depresin, etc.

*Hay que consignar los signos vitales en bsqueda de elementos de hiperactividad simptica

*Es importante la medicin de parmetros fisiolgicos como la P.A, la frecuencia cardaca y respiratoria.

*Se contina con el examen de las reas del cuerpo dolorosas:

- La inspeccin la piel puede revelar cambios de color, edema, prdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitacin de movimiento articular por dolor.

- La palpacin permite localizar las reas dolorosas.

*Se completar el examen de todos los sistemas, no olvidando la realizacin de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular

*Es imperativo no pasar por alto el examen neurolgico, ya que hay signos clnicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen.

*La evaluacin de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuroptico.

*En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos est presente:analgesia,anestesia,alodinia,disestesia, hiperestesia, hipoestesia,hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpata.

*Es necesario que el mdico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso

ClasificacinTiempo de evolucin: -Agudo -CrnicoOrigen : -Somtico -Visceral -Neuroptico -Mixto

Intensidad : -Leve - Moderado - Severo

DolorAgudo: Aparicin brusca, alarma.

Crnica: se perpeta > 3 meses, no cumpliendo la funcin de alarma fisiolgica

OrigenSomtico: Lesin real o potencial en el hueso, cartlago, ligamentos o msculos Dolor localizado y sordo

Origen Visceral: la lesin que genera el dolor se encuentra en vsceras por: distensin, compresin, isquemia Referido como dolor vago, irradiado o no, en crisis o permanente.

OrigenNeuroptico: La lesin que genera el dolor se relaciona con las fibras nerviosas. por: compresin, irritacin Es referido en la zona de lesin e irradiado por el trayecto del nervio. Tipo: lancinante, urente, como descarga elctrica

IntensidadLeve : EVA 0-3

Moderado: EVA 4-6

Severo: EVA 7-10

El paciente autoevala el dolor.

Estrategias en el manejo del dolor Escalera Analgsica (OMS)Dolor Leve: 1-Analgsico no opioide c/s 2-AdyuvanteDolor Moderado Persiste o se Incrementa: 1+2 3-Opioide dbilDolor Severo : 1+2+ Opioide potente

Aplicacin criteriosa y personalizada del esquema garantizarel xito en el manejo de cualquier dolor

Escalera de la analgesia (OMS)

AINEs y Otros

DrogaDosisVaIntervaloPrecaucinMetamizol300-600mg1gr100mg/kgvoevevc/6 hrsc/6hrsInfusinParacetamol500mg-1gr1 - 2grvoevc/6 hrsc/6hrsHepatopatas Alergia a ASAKetoprofeno50 mg

100 mgOral

EVc/8 hrs

c/6-8hrsDisfuncin renal, Discrasia Sangunea, Ulcera Gstrica.Diclofenaco75 mg50 mgIMOralc/12 hrsc/8 hrsDisfuncin RenalUlcera Gstrica.Clonixinato de Lisina125 mg100 mgOralEV IM c/8 hc/8hDisfuncin Renal,Discrasia Sangunea, A.B.

Coadyuvantes

Gabapentina300-800mg/daOralc/24 hrsMareos , somnolencia

Opiceos

Opiceos

Opiceos v/s Dolor neuropticoMorfina : No en dolores neuropticos

Codena: No en dolores neuropticos

Tramadol: Utilizar en los dolores neuropticos

Metadona: Utilizar en los dolores neuropticos

Procedimientos AnalgsicosBloqueos Anestsicos.

Infiltracin de puntos Trigger o gatillo.

Terapia Neural.

Combinadas

Bloqueos AnestsicosBloqueos subcutneos: - 3 ml lidocana/ 5cc - Procana solamente

Ramas del trigmino oftlmico ( escotadura supraciliar) maxilar mandibularPlexo Cervical Superficial

Nervios intercostales

Ramas del Trigmino

Nervio Oftlmico

Nervio Maxilar

Nervio Mandibular

N. Oftlmico.N. MaxilarN. Mandibular La rama oftlmicainerva puente nasal, prpado superior, crnea, frente y cuero cabelludo. La rama maxilar inerva la parte lateral de la nariz, mejilla y regin temporal anterior. La rama mandibular inerva las regiones mandibular y temporal posterior. Puncin 2 dedos Izq y D del mentn

Plexo Cervical SuperiorPunto medio borde post del Esternocleidomastoideo

Infiltracin puntos Trigger o Gatillo

Inflitracin IM en el punto doloroso local.Excelente en: Tortcolis Dorsalgia Lumbalgia

Terapia Neural Concepto: Terapia Neural significa tratamiento mediante el Sistema Nervioso, especialmente el Vegetativo, el cual se halla presente de un modo mayoritario en la piel.

Busca neutralizar las irritaciones que afectando el tono neurovegetativo, desencadenan o catalizan la enfermedad.

Terapia Neural (segmental)Aplicacin subcutnea paravertebral, supraespinosa o del lado del hemicuerpo donde duele.

Corona Franciscana

Cicatrices

Dermatomas

Corona FranciscanaTotal de infiltraciones subcutneas: 12Puncin frontal: pto donde se cruza lnea media supraciliar vertical y lnea media horizontal frontal.Puncin temporal: unin de la cabellera con la pielPuncin supraauricular: +- 1 travs de dedo desde el borde apical de la oreja.Puncin occipital: 3 traveses de dedos de lnea media a Izq y D y puncin sobre la prominencia occipital.Puncin CoronillaPuncin lnea : 4 traveses y a 8 traveses de dedos

ResultadosInmediato: en segundos, duracin 20 hrs.Tardo: alivio en h, duracin 20 min.Inverso: igual o peor y luego mejor.Retrgrado: aparece un dolor en otro lado