Diabetes mellitus CLASIFICACION

Etiopatogenia

El desarrollo de la enfermedad se explica por una combinación de factores genéticos y una serie de factores ambientales (estilos de vida fundamentalmente), que actuarían como desencadenantes. Estos factores explicarían las marcadas diferencias que existen entre las tasas de prevalencia de las distintas regiones del mundo y los distintos grupos étnicos.

Hay aún muchos puntos por resolver en la patogenia de la diabetes, especialmente en la tipo 2. Las hipótesis más aceptadas orientan hacia un origen multifactorial de la DM 2, mientras que en la etiopatogenia de la DM 1 parecen implicarse marcadores genéticos e inmunológicos de base, con un probable desencadenante vírico o tóxico.

De los múltiples factores que se han investigado, los que presentan una asociación más consistente como factores de riesgo de la DM son:

Edad y sexo

La DM 2 aumenta su incidencia con la edad, siendo su pico máximo entre los 40-60 años. La DM 1 presenta su pico de incidencia máximo alrededor de los 10-13 años.

La prevalencia de DM2 es mayor en varones de 30-69 años y en las mujeres mayores de 70.

Factores genéticos

Parece existir una relación entre la expresión de antígenos específicos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA): DR3, DR4 y sobre todo si coexisten los dos, y una mayor susceptibilidad a padecer DM1 (el 95% de los diabéticos tipo 1 son portadores de HLA-DR3 y/o HLA-DR4). La existencia del HLA-DR2, por el contrario, ofrece cierta protección.

La DM2 presenta un componente hereditario superior a la DM1 (mayor concordancia entre gemelos monocigóticos, casi 100% para DM2 y solo 50% para DM1), aunque esta es de origen multifactorial y poligénico, no habiéndose encontrado hasta la actualidad marcadores genéticos concluyentes. El riesgo de padecer DM2 cuando uno de los padres es diabético es 2,3 veces mayor  y de 3,9 veces si lo son ambos progenitores.

Obesidad y Nutrición

El factor dietético que más incrementa el riesgo de DM2 es el sobrepeso. A ello parece contribuir la “dieta occidental” con alto consumo de hidratos de carbono simples y escaso contenido en fibra y el sedentarismo. El riesgo relativo de presentar DM2 y/o tolerancia alterada a la glucosa (TAG) aumenta por 2 en pacientes con obesidad moderada, por 5 en obesidad intensa y por 10 en obesidad

mórbida. Sin embargo, hay obesos en los que no se afecta la glucemia, lo que supone la necesidad de algún otro factor, quizá la herencia. No parece existir una relación directa entre el consumo excesivo de azúcares y el riesgo de DM2.

En cuanto a la DM1, se han implicado como factores nutricionales probables el consumo durante el embarazo de carnes ahumadas (con elevado contenido en nitrosaminas) y con el descenso de la lactancia materna.

Virus

Se ha observado un aumento de incidencia de nuevos casos de DM1 en determinados meses (otoño e invierno) al parecer relacionado con la actividad de algunos virus. Los virus que se han implicado con mayor frecuencia en el desarrollo posterior de DM1 son Coxsackie B4, rubéola y parotiditis. Al parecer, el Coxsackie B4 posee una proteína casi idéntica al ácido decarboxilglutámico de la célula beta pancreática.

No se ha encontrado relación entre DM2 y virus.

Tóxicos y fármacos

Se ha observado la aparición de diabetes insulinopénica en personas que han ingerido el raticida Vacor.

Fármacos implicados en el desarrollo de DM son: glucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, ácido nicotínico, clonidina y pentamidina.

La Guía de Práctica Clínica de HTA del Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar DM cuando se utiliza una combinación de betabloqueantes y diuréticos tiazídicos.

Factores socioeconómicos

En algunos estudios se ha relacionado una  mayor prevalencia de DM1 en clases media y alta (4 veces más frecuente) aunque probablemente se debe a un aumento del porcentaje de diagnosticados sobre el número total de casos, dado el mejor acceso a los servicios sanitarios. Por el contrario, sí parece cierto el aumento de incidencia y prevalencia de DM2 en las clases con bajo nivel económico.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de desarrollar DM2 a corto o largo plazo. La incidencia de desarrollar DM2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros 5 años tras el parto, con aumento mas lento a partir de los 10 años.

Actualizado (Martes, 02 de Marzo de 2010 19:36)

Clasificación Escrito por M. Carmen Gómez García | |

En Junio de 1997, se propuso una nueva clasificación de la Diabetes tras el acuerdo del Comité de Expertos de la ADA y de la OMS. Los 4 grupos de diabetes son:

1. Diabetes mellitus tipo 1.

Diabetes mediada por procesos inmunes:

o Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática.

o Representa la mayoría de los casos con diabetes mellitus tipo 1.

o Aunque lo común es que comience en niños o adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad.

o La tasa de destrucción de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos).

o El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previene durante años la aparición de cetoacidosis. Estos individuos pueden volverse eventualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulínica.

o Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.

o Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa.

Diabetes idiopática:

o La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático.

o Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA.

o Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad absoluta de insulina puede aparecer y desaparecer.

2. Diabetes Mellitus tipo 2.

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años.

Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un déficit relativo de insulina. Puede variar desde el predomino de la resistencia insulínica con un relativo déficit de insulina a un predominio del déficit en la secreción de insulina con resistencia insulínica.

La obesidad está presente en el 80 % de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominantemente en la región abdominal.

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física. es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en individuos con hipertensión o dislipemia.

Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.

Suele tener un comienzo insidioso.

Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrés o infección.

No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.

Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, sin embargo este factor genético es complejo y no claramente definido.

3. Otros tipos específicos de diabetes:

1. Defectos genéticos de la función de la célula beta: Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. Antes conocidas como MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómico dominante.

1. Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3)

2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)

3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)

4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4)

5. Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5)

6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6)

7. DNA mitocondrial

8. Otras

2. Defectos genéticos en la acción de la insulina:

1. Resistencia insulínica tipo A

2. Leprechaunismo

3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

4. Diabetes lipoatrófica

5. Otras

3. Enfermedades del páncreas exocrino:

1. Pancreatitis

2. Hemocromatosis

3. Traumatismo/pancreatectomía

4. Neoplasia

5. Fibrosis quística

6. Pancreatopatía fibrocalculosa

7. Otras

4. Endocrinopatías:

1. Acromegalia.

2. Feocromocitoma,

3. Cushing,

4. Glucagonoma,

5. Hipertiroidismo,

6. Somatostinoma,

7. Aldosteronoma,

8. Otras

5. Drogas:

1. Vacor

2. Pentamidina

3. Acido nicotínico

4. Corticoides

5. Hormonas tiroideas

6. Diazoxido

7. Agonistas beta-adrenérgicos

8. Tiazidas

9. Dilantin

10.Alfa-interferón

11.Otras

6. Infecciones

1. Rubeola congénita

2. Citomegalovirus

3. Otras

7. Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes

1. Síndrome "stiff-man"

2. Anticuerpos anti-receptor de insulina

3. Otras

8. Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes

1. Síndrome de Down

2. Síndrome de Klinefelter

3. Síndrome de Turner

4. Síndrome de Wolframs

5. Ataxia de Friedrichs

6. Corea de Huntington

7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel

8. Distrofia miotónica

9. Porfiria

10.Síndrome de Parder Willi

11.Otros

4. Diabetes Gestacional

Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo.

Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos.

En el post-parto pueden volver a la normalidad.

Las mujeres con Diabetes gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM2.

Riesgo incrementado de diabetes. Los pacientes con homeostasis alterada de la glucosa o pacientes con pre-diabetes eran un grupo de pacientes, que sin ser diabéticos, tenían cifras de glucemia por encima de las consideradas normales Se incluían dos categorías: Glucemia Basal Alterada (GBA) y Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT), desde este año 2010, la ADA incluye además de la GBA y la TAG, pacientes con A1C ≥ 5.7 % y < 6.5 %, refiriéndose a estas no como pre-diabetes sino como “categorías de riesgo incrementado para diabetes”. La importancia de esta categoría radica en que en un plazo mas o menos largo tienen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus y eventos cardiovasculares, por lo que a estos pacientes además de informarles de su alto riesgo, deberían de ser aconsejados, con medidas higienico-dietéticas. Este grupo incluye:

Glucemia basal alterada (GBA o IFG: Impaired Fasting Glucose): Nueva categoría incluida en la clasificación de la Diabetes. Cuando la glucemia basal es ≥ 110 mg/dl (ADA ≥ 100 mg/dl) pero < 126 mg/dl (mientras que la OMS mantiene el punto de corte para la normalidad en 110 mg/dl, la ADA desde 2003 baja este punto de corte a 100 mg /dl).

Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT: Impaired Glucose Tolerance): La glucemia plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa es mayor de la normal (140 mg/dl) y menor de la considerada en el diagnóstico de Diabetes (200 mg/dl).

Pacientes con Hb A1c ≥ 5.7 % y < 6.5 %.

 

Diabetes Mellitustipo 1

Caracterizada por destrucción de la célula beta, que habitualmente lleva a déficit absoluto de insulina. Hay dos formas:

Diabetes Mellitus mediada por procesos inmunes. La

destrucción de la célula beta resulta de un proceso autoinmune

Diabetes Mellitus idiopática: etiología desconocida

Diabetes Mellitustipo 2

Caracterizada por resistencia insulínica, que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Puede variar desde resistencia insulínica predominante con déficit relativo de insulina a déficit insulínico predominante con alguna resistencia insulínica.

Diabetes Gestacional

Sin cambios en la definición

Otros tipos específicos

Diabetes causada por otras etiologías identificables:

1. Defectos genéticos en la función de la célula beta

2. Defectos genéticos en la acción de la insulina

3. Enfermedades del páncreas exocrino

4. Endocrinopatías

5. Fármacos y drogas

6. Infección

7. Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes

8. Otros síndromes genéticos

Riesgo incrementado de diabetes

Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular.

Glucemia Basal Alterada: Glucemia plasmática basal por encima de los valores normales y menor que el valor diagnóstico de Diabetes

Tolerancia alterada a la Glucosa: Glucemia plasmática mayor que los valores normales y menor que los diagnóstico de diabetes tras Sobrecarga de 75 gramos de glucosa.

Hb A1c ≥ 5.7 % y < 6.5 %

Actualizado (Jueves, 18 de Marzo de 2010 16:20)

Caracterización de la DM1 y DM2 Escrito por M. Carmen Gómez García | |

DM1 DM2

Sexo H=M M>H

Edad <30 años >40 años

Aparición Brusca Solapada

Peso No obeso Obeso (80%)

Periodo remisión A veces Raro

Propensión cetosis Sí No

Tratamiento insulímico Frecuentemente indispensable

Habitualmente no requerido

HerenciaCoincidencia

gemelos idénticos (40-50%)

Coincidencia gemelos idénticos

(90%)

GenéticaAsociada HLA

(Cromosoma 6)(¿Cromosoma 11?)

Polimorfismo genético

-gen insulina-

Autoanticuerpos 85-90% No

Inmunidad celular antipancreática

Sí No

Etiología vírica Posible No

Insulinitis inicial 50-75% No

Endocrinopatías múltiples asociadas

Sí No

Niveles insulinemia Descendidos o nulos

Variables

DM1: Diabetes Mellitus tipo 1DM2: Diabetes Mellitus tipo 2H: Hombre, M: Mujer

* En ausencia de tratamiento insulínico desarrolla rapidamente hiperglucemia-cetosis-coma con riesgo de fallecimiento.

Actualizado (Jueves, 18 de Febrero de 2010 15:00)

Referencias Escrito por M. Carmen Gómez García | |

1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of

Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;   20: 1183-1197 .

2. World Health Organization. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Third Report on Diabetes Mellitus. Geneva, Switzerland. 1980. WHO Technical Report Series 727. Online: http://care.diabetesjournals.org/content/25/suppl_1/s5.full; http://care.diabetesjournals.org/content/26/11/3160.full

3. Standards of Medical Care in Diabetes-2011. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 S11-S61. On line: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/extract/34/Supplement_1/S11?etoc

4. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 S62-S69. On line: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/extract/34/Supplement_1/S62?etoc

5. Herrera Pombo JL. Historia natural de la diabetes mellitus. Clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa, en  Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clínicas y de tratamiento. Madrid. Ed. Médica Panamericana S.A. 2007.

6. Guía de Practica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008. Online: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/246/e_06_06_Diabetes%20tipo%202_Guia_Rapida.pdf

7. Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines. Online: http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf

Actualizado (Martes, 25 de Enero de 2011 11:49)

Aspectos epidemiológicos de la prediabetes, diagnóstico y clasificación

 

Epidemiological characteristics of prediabetes, diagnosis and classification

 

 

Oscar Díaz Díaz,I Eduardo Cabrera Rode,II Neraldo Orlandi González,III Manuel de Jesús Araña Rosaínz,IV Oscar Díaz HortaV

IEspecialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Director del Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.IIDoctor en Ciencias Biológicas. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.IIIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.IVEspecialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.VDoctor en Ciencias Biológicas. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.

 

 

1. Concepto y definición de prediabetes 2. Criterios diagnósticos de prediabetes3. Epidemiología de la prediabetes4. Genética de la prediabetes5. Pesquisa y prevención de la prediabetes

 

 

La pandemia de obesidad y diabetes que existe en la actualidad en los países desarrollados y que cada vez se incrementa más en los países en vías de desarrollo, no tiene, por ahora, posibilidad de detenerse, y sobre la base de definiciones actuales, millones de personas en Estados Unidos tienen prediabetes, y algunos ya están afectados por alteraciones microvasculares. La prediabetes aumenta en 5 a 6 veces el riesgo absoluto de diabetes tipo 2, y puede ser aún mayor en ciertos grupos poblacionales.1

La creciente prevalencia y progresión de la prediabetes a la diabetes (DM) ha convertido a la morbilidad y la mortalidad relacionadas con ella en un problema importante de salud pública. Los diabéticos son vulnerables a complicaciones múltiples y complejas (cardiopatía, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica y microangiopatía entre otras).1 Las evidencias epidemiológicas indican que esas complicaciones comienzan ya antes de que los pacientes hayan llegado al estadio de diabetes manifiesta. La intervención en los cambios en el estilo de vida sobre las personas en etapas de prediabetes, tiene el potencial de reducir la incidencia de diabetes y la enfermedad cardiovascular y microvascular relacionadas.1

1. Concepto: el término prediabetes se aplica a aquellos casos en los que los niveles de glucemia se encuentran por encima de los valores para individuos normales, pero por debajo de los niveles considerados para DM. Dada su alta frecuencia resulta conveniente considerar la prediabetes como un estado de riesgo importante para la

predicción de diabetes y de complicaciones vasculares, así como una manifestación subclínica de un trastorno del metabolismo de los carbohidratos.1

2. Criterios diagnósticos: se considerará prediabetes a cualquiera de las condiciones siguientes:1

· Glucemia alterada en ayunas (GAA). Glucemia en ayunas 5,6 mmol/L (100 mg/dL) y < 7,0 mmol/L (126 mg/dL).· Tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Glucemia en ayunas (plasma venoso) inferior a 7,0 mmol/L (126 mg/dL) y glucemia a las 2 h de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) 7,8 mmol/L (140 mg/dL) y 11 mmol/L(199 mg/dL).

Se considerará prediabetes doble a aquella condición en la que se presenten al unísono ambos trastornos (GAA y TGA). Ante una GAA se indicará una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O), que deberá realizarse en un período no mayor de 15 días. De presentar una glucemia poscarga (2 h) < 7,8 mmol/L (140 mg/dL), permanecería como una GAA.

Recientemente, un comité de expertos en diabetes, constituido por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, recomiendan la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como nueva herramienta diagnóstica para esta entidad.2 Plantean, además, que aquellos individuos con valores de HbA1c 6,0 % y < 6,5 % están en riesgo para desarrollar DM, y dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo para diabetes, probablemente también necesitarían de un programa estratégico de prevención de diabetes.2

Al profundizar los datos del reporte del comité de expertos,2 nosotros proponemos que aquellos sujetos con valores de HbA1c 5,6 % a 6,4 % pudieran ser considerados como prediabéticos, debido a que esos valores de HbA1c son equivalentes a las concentraciones de glucemias en ayunas propias del estadio prediabético.3 La HbA1c es usualmente reportada como el por ciento total de hemoglobina, tomando los valores del National Glycohemoglobulin Standardization Program (NGSP), que son los más usados. Para evitar confusiones con estos valores, y en conformidad con el Sistema Internacional de Unidades, los resultados de la International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) son reportados en mmol/mol.4,5 Por ejemplo, un resultado de HbA1c de 7 % (en unidades NGSP) es equivalente a 53 mmol/mol (en unidades IFCC), y a un promedio glucémico de 9,5 mmol/L (150 mg/dL). Asimismo, uno de 6 % es equivalente a 42 mmol/mol, y a un promedio glucémico de 6,7 mmol/L (120 mg/dL). Un documento de consenso sobre la estandarización de la HbA1c,6 recomienda que sus valores pueden ser reportados en mmol/mol (IFCC) o en por ciento (NGSP).

Recientemente, un grupo de investigadores sugiere no utilizar el punto de corte de la HbA1c en adultos para el diagnóstico de diabetes en niños y adolescentes. El equipo examinó datos de más de 1 400 pacientes, de entre 12 y 18 años (solo 4 tenían diabetes sin diagnosticar); y de más de 8 200 personas de 19 a 78 años, que tenían resultados de GAA o de TGA, 331 adultos tenían diabetes sin diagnosticar. Al evaluar la efectividad de la GAA para detectar la diabetes, una HbA1c del 6,5 % tuvo una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 99,9 % en adolescentes. Los autores destacan que la sensibilidad del 75 % fue bastante inestable, y con amplios intervalos de confianza debido a los pocos adolescentes con diabetes. Los mismos autores sugirieron que la HbA1c no predice mejor la DM en adolescentes que en adultos, independientemente del uso de GAA o TGA. La HbA1c tampoco fue un buen vaticinador de prediabetes en los adolescentes. En conclusión, los autores sugieren que en

pediatría debería utilizarse otro umbral de HbA1c: "Usar la HbA1c para diagnosticar diabetes mellitus y prediabetes en adolescentes sería prematuro hasta contar con información de estudios más concluyentes".7

Consideraciones sobre DM 1

En la historia natural de la diabetes tipo 1 la aparición de la GAA y TGA son expresión tardía de una destrucción importante de células beta que refleja la inevitable aparición de la enfermedad, por tanto, para el diagnóstico de prediabetes en el caso de DM 1 sería necesario utilizar marcadores inmunológicos (autoanticuerpos asociados a diabetes tipo 1) capaces de establecer estadios precoces que permitan la posibilidad de intervención.8,9

La baja incidencia de la diabetes tipo 1 y el alto costo de los estudios para su diagnóstico precoz dificultan su implementación a gran escala. Proponemos que estudios como marcadores inmunológicos y PTG endovenosa, midiendo primera fase de liberación de insulina (PFLI), queden reservados a proyectos de investigación que contribuyan a determinar conductas futuras encaminadas a estratificar riesgos y definir medidas de intervención.8,9

3. Epidemiología de la prediabetes

En el cuadro se muestra la prevalencia total de diabetes y de prediabetes en varios estudios realizados en distintas poblaciones.10-17 Se resume que el nuevo criterio de GAA, sugerido por el comité de expertos de la ADA, incrementa la prevalencia de prediabetes de 2 a 4 veces.18

 

Cuadro. Prevalencia total de diabetes y de prediabetes en varios estudios realizados en distintas poblaciones.

Sujetos

DM GAA (OMS

)

GAA (ADA

)

TGA GAA/TGA

País Año (ref)

7 034 (44 a 55 años)

4,4 % 15,9 % 45,2 % 8,2 % - Francia1991 (10)

2 484 (50 a 74 años)

8,3 %

12 % 35 % 10,3 %

- Holanda 1995

(11)

3 517 (40 a 74 años)

11,2 %

9,5 % 28,5 %

20,3 %

- USA 1998

(12)

10 039 (20 a 99

15,0 %

10,6 %

37,6 %

11,2 %

- India 2001

(13)

años)

6 265 (30 a 61 años)

4,1 %

11,8 %

37,6 %

12,0 %

- Dinamarca 2003

(14)

1 808 (30 a 74 años)

9,8 %

11,2 %

26,7 %

10,3 %

- China 2003

(15)

9 155 (> 15 años)

10,2 %

2,6 % 8,3 %

2,8 %

5,4%* (11,1)

Cuba 2008 (*)

7 267 ( 20 años)

12,9 %

- 25,7 %

13,8 %

29,5 %

USA 2009

(16)

11 550 (25 a 64 años)

7,0 % 2,0 % - - -Latinoaméri

ca2009

(17)

* Díaz Díaz O y Grupo multisectorial para la pesquisa activa de la diabetes en Jaruco. Informe preliminar; 2008.

 

4. Genética de la prediabetes

Ninguno de los candidatos evaluados de Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) muestra una asociación significativa con los fenotipos de prediabetes. Estos candidatos SNPs de DM 2 tienen alta posibilidad de afectar la adiposidad, la sensibilidad a la insulina o la secreción de insulina; en cambio, los resultados negativos encontrados en los sujetos con prediabetes podrían estar relacionados con la posibilidad de que la asociación de estos SNPs con la DM 2 sea, en parte, el reflejo de errores estadísticos del tipo 1. El posible efecto débil del ADAMTS9 SNP rs4607103 y del VEGFA SNP rs9472138 sobre la sensibilidad a la insulina y la secreción de insulina, respectivamente, no puede ser excluido, y se debe esperar su confirmación en estudios más amplios.19

La mayor contribución al riesgo de progresión a DM 1 está dada por la cantidad e intensidad de autoanticuerpos (ICA, AGAD, AIA2, AAI, AZnT8) y la alteración de la primera fase de liberación de insulina. La genética (repertorio de genes HLA clase II DR/DQ) contribuye muy poco por sí sola, y aporta un riesgo adicional cuando está en combinación con los autoanticuerpos.8,20

5. Pesquisa y prevención de la prediabetes

Los criterios para buscar prediabetes y diabetes en adultos son los siguientes:21

Realizar glucemia en ayunas o la PTG-O en todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 Kg/m2) y tener algunos de los factores de riesgo adicionales siguientes:

· Inactividad física.· Familiares de primer grado con diabetes.· Miembro de algunas de las etnias siguientes: afroamericanos, indios americanos, hispánicos americanos/latinos o asiáticos/americanos, e isleños del Pacífico. Estos grupos han mostrado tener un incremento del riesgo para la DM 2.· Mujeres que padecieron de diabetes gestacional o alumbramiento de un bebé de 9 libras.· Hipertensión (140/90 o en tratamiento hipotensor).· Concentraciones de HDL-Colesterol < 0,90 mmol/L y/o triglicéridos > 2,82 mmol/L.· Mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos.· Antecedentes de GAA y/o TGA.· Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (Acantosis nigricans y obesidad severa, entre otras).· Historia de complicaciones cardiovasculares.

En ausencia de los criterios anteriores, comenzar a examinar para prediabetes y diabetes en aquellos sujetos con 45 años o más. Si los resultados son normales, las pruebas deben ser repetidas al menos a intervalos de cada 3 años.

Los criterios para buscar prediabetes y DM 2 en niños asintomáticos son los siguientes:21

· Sobrepeso (IMC > 85 percentil por edad y sexo; peso y talla > 85 percentil, o peso > 120 % del ideal para la talla). Además, 2 de los factores de riesgo siguientes:

- Historia familiar de DM 2 en familiares de primer y segundo grado.- Miembro de algunas de las siguientes etnias: nativo americano, afroamericano, asiático americano, latino e isleños del Pacífico.- Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a la resistencia a la insulina (Acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovarios poliquísticos o bajo peso al nacimiento).- Historia materna de diabetes o diabetes gestacional durante la gestación del niño.

La edad de iniciación que se tendrá en cuenta es de 10 años o comienzo de la pubertad, si esta ocurre a edades tempranas. Examinar prediabetes y diabetes con una frecuencia de cada 3 años.

El monitoreo de la prediabetes para detectar el empeoramiento del estado glucémico debe incluir la PTG-O anual y la microalbuminuria. La glucemia en ayunas, la hemoglobina glucosilada y los lípidos deben determinarse al menos 2 veces por año. Los pacientes de mayor riesgo (más de uno: GAA, TGA o síndrome metabólico) deben ser monitoreados muy estrechamente. Si el monitoreo revela un empeoramiento de la hiperglucemia o de los parámetros cardiovasculares, es necesario intensificar las modificaciones del estilo de vida y considerar la intervención farmacológica. En el futuro, los biomarcadores y los marcadores genéticos pueden permitir intervenciones mejor dirigidas y orientar sobre las mejores opciones terapéuticas.22

La medida más importante para las personas con prediabetes es el tratamiento intensivo del estilo de vida, por los beneficios que reporta en los niveles de glucemia y en el riesgo cardiovascular. Un estilo de vida apropiado previene o retrasa la aparición de diabetes, así como la enfermedad micro y macrovascular. Los autores proponen agregar el control de la presión arterial y los lípidos al control de la glucemia, como se hace en la diabetes, dada la gran incidencia existente sobre el riesgo cardiovascular de las personas con prediabetes.22

Los prediabéticos deben reducir el 5-10 % del peso y mantenerlo, para disminuir así la masa grasa, la presión arterial, la glucosa, las lipoproteínas de baja densidad y los triglicéridos. Estos beneficios también se trasladan a una buena evolución a largo plazo, especialmente si se mantienen el descenso de peso y el estilo de vida apropiado. Dado que el estilo de vida es difícil de mantener, las recomendaciones siguientes ayudan a un buen control: automonitoreo, proponer metas posibles y por etapas, control de estímulo, estrategias cognitivas, apoyo social y refuerzo apropiado.22

Se recomienda un programa de actividad física de intensidad moderada de 30-60 min diarios, al menos 5 días por semana (150 min a la semana). La dieta debe ser escasa en grasas totales, grasas saturadas y ácidos grasos trans con una cantidad adecuada de fibras, baja ingesta de sodio y evitar el exceso de alcohol.22

Todas las personas con prediabetes deben participar de un programa para el tratamiento intensivo del estilo de vida. En las personas con riesgos particulares como la combinación de GAA e TGA y/o síndrome metabólico, hiperglucemias más elevadas, enfermedad cardiovascular, esteatosis hepática, antecedente de diabetes gestacional o síndrome del ovario poliquístico, a las modificaciones del estilo de vida se le puede agregar el tratamiento farmacológico.22

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.126 n.7 Santiago jul. 1998

doi: 10.4067/S0034-98871998000700012 

ARTÍCULO ESPECIAL

Nueva clasificación y criteriosdiagnósticos de la diabetes mellitus

Dra. Gloria López Stewart

New classification and diagnosticcriteria for diabetes mellitus

 

The new Classification and Diagnostic Criteria for Diabetes Mellitus (DM), prepared by a group of experts from the American Diabetes Association is presented and analyzed. On an etiopathogenic basis, it designates Insulin Dependent and Non Insulin Dependent as Type 1

and Type 2 respectively. It specifies DM having specific known causes. It maintains Gestational Diabetes and Glucose Intolerance and adds the Impaired Fasting Glucose Condition. It recommends fasting plasma glucose for search and diagnosis, and lowers the level to X126 mg/dl instead of  X140 mg/dl, due to its association with chronical complications of DM. It mantains the diagnostic criteria of random and post charge glycemia X200 mg/dl. It does not alter the glucose intolerance figure (140 ó200 mg/dl in OGTT) and introduces fasting abnormality X110 and <126 mg/dl. It encourages the search with fasting glucose every 3 years in individuals aged over 45, and at more frequent intervals in younger individuals with high risk factors. Analysis of the report allows to conclude that, although the classification does not introduce any significant change in daily clinical use, its pathogenic orientation makes future innovations possible. The preferential use of fasting glucose X126 mg/dl for diagnosis of DM has theoretical basis and practical advantages. Identification of individuals with impaired fasting glucose allows to detect, in a simple manner, a high risk group in which to start preventive measures. However, there is a percentage of cases which are not diagnosed by fasting glycemia, but are diagnosed by OGTT, therefore the latter should not be discar (Keywords: Diabetes mellitus; Glucose intolerances; Prediabetic state; Diabetes, gestational)    

En julio de 1997 fue publicado el informe final sobre la Clasificación y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus (DM), que preparó un comité internacional de expertos en diabetes, convocado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en mayo de 19951. Este Comité contó con 20 especialistas, 18 provenientes de USA, tanto de Universidades como de los Institutos Nacionales de Salud y la ADA, y dos reconocidos expertos del Reino Unido. El grupo revisó y discutió todos los antecedentes acumulados desde 1979, cuando otro Comité de la ADA (NDDG)2 propuso la clasificación y criterios diagnósticos que fueron acogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y utilizados universalmente desde 198533.

 

CLASIFICACIÓN

El Comité propone agrupar a los diferentes tipos de diabetes mellitus con un criterio patogénico. La nueva clasificación elimina la denominación basada en la terapéutica utilizada hasta el momento: Insulinodependiente (Tipo I) y No Insulinodependiente (Tipo II) y los sustituye por Diabetes Tipo 1 y Tipo 2, con números arábigos y no romanos para evitar confusiones. Elimina la Diabetes Relacionada con la Malnutrición, por no haber evidencias de que el déficit proteico produzca diabetes; incluye la pancreatopatía fibroócalculosa entre las enfermedades del páncreas exocrino que provocan diabetes; reordena y agrega entidades dentro del grupo "Tipos Específicos de Diabetes". Mantiene la Intolerancia a la Glucosa y agrega un subgrupo de Anormalidad de la Glicemia en Ayunas. Conserva la Diabetes Gestacional y elimina las Clases de Riesgo Estadístico.

I. Diabetes Mellitus Tipo 1. Se caracteriza por daóo de la célula beta pancreática, falla de la secreción insulínica y tendencia a la cetosis. Se subdivide en: a) Mediada inmunológicamente: Corresponde a la mayoría de los casos (85% a 90%) con presencia al diagnóstico de uno o más marcadores, como anticuerpos anti-islotes (ICA), anti-insulina (IAA), anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa (I A2 y IA 2B). Presenta, además, una fuerte asociación con el sistema HLA DQA y B, y DRB.b) Diabetes Tipo 1 idiopática: Clínicamente semejante a la anterior, pero sin evidencia de autoinmunidad ni asociación con el sistema HLA.  

II. Diabetes Mellitus Tipo 2. Es la forma más frecuente de DM. En ellos existe resistencia insulínica asociada con un déficit real o relativo de insulina. Su etiología específica es desconocida, no existe destrucción autoinmune de la célula beta. Clínicamente son en su mayoría obesos o presentan aumento de la grasa abdominal. Son metabólicamente estables; tienen evolución subclínica por largo tiempo y no requieren habitualmente tratamiento insulínico para sobrevivir.

  III. Otros Tipos Específicos de Diabetes. Comprende, en un listado ordenado de la A a la H, los tipos de diabetes de causa conocida y cuya lista se podrá incrementar a medida que progrese la investigación. Por el momento constituyen una minoría. Se ubican en este grupo los defectos genéticos en la función de la célula beta con falla secretoria que causan los distintos tipos de MODY; éstos tienen baja frecuencia, herencia dominante e inicio clínico antes de los 25 años. La alteración genética específica se ha identificado en 3 subvariedades. También se incluyen los defectos genéticos en la acción de la insulina, como la insulinorresistencia Tipo A, con mutaciones en el receptor de la insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia, ocasionalmente acantosis nigricans y, en algunas mujeres, virilización y ovario poliquístico. Figuran en esta categoría enfermedades pediátricas como el leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall. Asimismo la diabetes lipotrófica, caracterizada por resistencia insulínica, pérdida del tejido celular subcutáneo y adiposo, hepatoesplenomegalia, hiperlipoproteinemia e hipermetabolismo. Corresponden, además, a este tipo de diabetes las enfermedades del páncreas exocrino como pancreatitis infecciosa, carcinoma, fibrosis quística, hemocromatosis y otras. Figuran en este listado las endocrinopatías que provocan hiperglicemia, la diabetes inducida por drogas o agentes químicos, infecciones virales que provocan destrucción específica de la célula beta y otras formas infrecuentes de diabetes mediada inmunológicamente, como un síndrome neurológico autoinmune (stiff-man) y la resistencia insulínica Tipo B, con anticuerpos antióreceptor de insulina. Finalmente se incluye otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes, como el síndrome de Down, Klinefelter, Turner y otros.  

IV. Diabetes Gestacional. Mantiene la definición de la OMS como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo.

 

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA YANORMALIDAD DE LA GLICEMIA EN AYUNAS

El Comité de Expertos conserva la definición de Intolerancia a la Glucosa, situación intermedia entre la normalidad y la diabetes, con glicemias 140 y menores a 200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO y agrega una nueva entidad, la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas, que corresponde a sujetos que presentan en ayunas glicemias 110 y <126 mg/dl. Ambas categorías representan estados de riesgo de diabetes y complicaciones macrovasculares. ¿Qué comentarios sugiere la nueva clasificación?

Esta Clasificación es un intento de ordenación etiopatogénica, con un largo listado de los casos en los cuales la causa de la diabetes es conocida y puede ser determinada. En algunas oportunidades esto es bastante simple, como en las formas secundarias a pancreatitis, endocrinopatías o consumo de tóxicos. Otros tipos son clínicamente diferenciables, pero con un mecanismo genético que sólo puede ser determinado en Centros de Investigación desarrollados, como es el caso de los distintos subtipos de MODY. Esto es atractivo puesto que hace comprensible en forma clara el mecanismo patogénico. Desafortunadamente estas clases de diabetes incluyen sólo un pequeño porcentaje de los pacientes. En relación con la gran mayoría de los diabéticos, la nueva clasificación no aporta un cambio importante. Si bien intenta utilizar un criterio patogénico en la Diabetes Tipo 1 que permite conocer si existe un proceso autoinmune involucrado, la realidad clínica actual está lejos del estudio sistemático y rutinario de todos los marcadores inmunológicos. Tiene el mérito, sin embargo, de permitir la introducción de modificaciones y cambios de categoría a medida que progrese el conocimiento. Adicionalmente, la mejor identificación de los factores causales hará posible el desarrollo de medidas terapéuticas más específicas. La incorporación de la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas es una idea interesante y su amplia aplicación podrá identificar con facilidad a individuos en riesgo en quienes implementar medidas preventivas.  

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la recomendación del Comité de Expertos, el diagnóstico de diabetes debe plantearse en tres situaciones: 1) Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso) y una glicemia 200 mg/dl, realizada a cualquier hora del día. Lo anterior mantiene el criterio actual. 2) Glicemia de ayuno 126 mg/dl (8 horas sin ingesta calórica); esta nueva cifra implica un descenso del nivel de 140 mg/dl utilizado hasta hoy. 3) Glicemia  200 mg/dl a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO), efectuada según las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 h post carga de 75 g de glucosa). Debe enfatizarse que eliminan en la PTGO las glicemias intermedias, entre la basal y la de las 2 horas, lo que reduce su costo y simplifica su interpretación. Si no existe una hiperglicemia franca y síntomas claros de DM, debe confirmarse el diagnóstico repitiendo el examen un día diferente. El grupo de expertos define además dos estados prediabéticos:

1) Intolerancia a la Glucosa, cuyos valores son similares a los actuales, vale decir glicemia 140 y <200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO. 2) Anormalidad de la Glicemia Ayunas: glicemia de ayunas 110 mg/dl y <126 mg/dl. Lo anterior, como se dijo, constituye una innovación del Comité. Con respecto a la Diabetes Gestacional, el Grupo mantiene los criterios de O'Sullivan, ADA, Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología y NDDG. Estos son: glicemia 1 hora post carga de 50 g glucosa <140 mg/dl = normal; 140 mg/dl hacer PTGO con 100 g glucosa y muestras a las 0,1,2 y 3 h. Si dos valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg/dl, se diagnostica Diabetes Gestacional. Esta aproximación se opone a la recomendación de la OMS en 1985. Establece que podría eximirse de la pesquisa a las embarazadas menores de 25 años sin ningún factor de riesgo de DM, siempre que no provengan de grupos étnicos con alta prevalencia de DM. Las determinaciones de hemoglobina glicosilada no deben ser utilizadas como método diagnóstico.

 

FUNDAMENTOS DE LOS CAMBIOS

Las razones consideradas por el Comité para disminuir las cifras diagnósticas de glicemia en ayunas a 126 mg/dl fueron las siguientes: a) existe información que demuestra que sobre 126 mg/dl se incrementa significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopatía y macrovasculares (cardiopatía coronaria)4, 5; b) la glicemia 126 mg/dl tiene una mejor correlación que 140 mg/dl, con la glicemia de 200 mg/dl a las 2 h en la PTGO, límite para el diagnóstico de DM utilizado en la actualidad; c) la glicemia en ayunas tiene menor variabilidad que la post carga (6,4% vs 17,7%)6; y d) permite un diagnóstico fácil y precoz. Un inconveniente señalado por el Grupo de Expertos es la discordancia que puede ocurrir cuando se emplean los dos criterios, ayunas y 2 horas post carga de glucosa, en el mismo individuo. De acuerdo con un estudio poblacional norteamericano (NHANES III), la discordancia más frecuente es que resulte normal en ayunas y diabético post carga de glucosa, encontrándose una prevalencia de DM levemente superior (14%) cuando se utilizaba la PTG versus la cifra en ayunas. Concluyen, sin embargo, que no existen evidencias para determinar que la glicemia postcarga es más confiable y que la mejor reproducibilidad de la glicemia en ayunas hace a esta última más recomendable. Otro aspecto novedoso es la introducción de un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes en ayunas, denominado "Anormalidad de la Glicemia en Ayunas" ("impaired fasting glucose"). Se consideran como normales a los individuos cuyas glicemias son inferiores a 110 mg/dl. La anormalidad se diagnostica cuando la glicemia se ubica entre 110 y 126 mg/dl. Los individuos que presentan esta alteración tendrían, de acuerdo con la información disponible, riesgo aumentado de diabetes y de afecciones vasculares, semejante a los sujetos con Intolerancia a la Glucosa. (140 y <200 mg/dl a las 2 h en la PTGO). La determinación en ayunas presentaría, además, la ventaja ya señalada de mejor reproducibilidad y facilidad de aplicación en el nivel de la Salud Pública. En relación a la pesquisa de diabetes, los Expertos seóalan que no

existen fundamentos sólidos para recomendar la búsqueda de personas susceptibles de diabetes tipo 1, portadores de marcadores de autoinmunidad. Ello debido a que no hay consenso sobre los títulos que implican riesgo y, en segundo término, porque aún no se conoce con certeza cual sería la conducta adecuada frente al caso positivo. Por el momento debe esperarse que los trabajos en marcha y por venir den la respuesta a ese interrogante. La pesquisa de diabetes tipo 2 en sujetos aparentemente sanos se justificaría plenamente debido al sub diagnóstico del 50% que ocurre tanto en USA como en Chile y otros países. La detección de casos más tempranos puede prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares y contribuir a la prevención y manejo de la patología macrovascular asociada. El Grupo de Expertos recomienda efectuar la pesquisa con glicemia en ayunas en los individuos de mayor riesgo diabético, que corresponden a mayores de 45 años de edad, en quienes debe repetirse la búsqueda cada 3 años, si el resultado es normal (<110 mg/dl). Los sujetos menores de 45 años deben someterse a pesquisa si poseen alguno de los siguientes factores: obesidad, familiares diabéticos de primer grado, miembros de población étnica de alto riesgo diabético, antecedentes de hijos macrosómicos o de diabetes gestacional, hipertensión arterial, HDL <35 mg/dl y triglicéridos 250 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glicemia en ayunas alterada. En estos casos la repetición de un examen normal debe hacerse con mayor frecuencia (1 a 2 años). Cualquier valor alterado debe repetirse para su confirmación. Se insiste en la conveniencia de utilizar la glicemia en ayunas y se reserva a la PTGO para los casos individuales dudosos y la investigación clínica. El grupo de expertos analizó la controversia sobre los criterios diagnósticos de la Diabetes Gestacional. Ponderó la recomendación de la OMS de adoptar un criterio diagnóstico único de diabetes, tanto en embarazo como fuera de él3. A pesar de reconocer que probablemente sería conveniente modificar el criterio en uso, decidió por el momento no cambiar las cifras hasta que lo avalen estudios convincentes. En contraposición, la Asociación Latinoamericana de Diabetes alcanzó, en noviembre de 19977, un consenso que adopta las cifras diagnósticas de la OMS, ya aceptadas en muchos países europeos y que serán próximamente aplicadas en nuestro país, de acuerdo con las normas de Diabetes y Embarazo del Ministerio de Salud. Es posible concluir que los nuevos criterios se apoyan en fundamentos sólidos y resultan fáciles de aplicar. No obstante lo anterior, es necesario señalar que, como cualquier criterio o método diagnóstico, presenta discordancias y falta de sensibilidad y especificidad. Es así como, al utilizar exclusivamente el valor en ayunas, un porcentaje de casos deja de diagnosticarse. Es por ese motivo que no debe eliminarse la PTGO como arma diagnóstica de la diabetes. Sin embargo, parece claro que siendo la gran mayoría de los diabéticos

diagnosticados en la actualidad por una glicemia en ayunas y no por una PTGO, el descenso de la cifra diagnóstica llevará a un aumento del número de diabéticos conocidos, situación que resulta ventajosa. La OMS ha comunicado que, tal como ocurrió en la oportunidad anterior, cuando propuso la Clasificación y Criterios Diagnósticos de 1985, está estudiando el informe con mucho interés y emitirá un pronunciamiento a través de una Comisión de Expertos. Voceros extraoficiales de esta organización han seóalado que, con gran

probabilidad, adoptarán los nuevos criterios propuestos, a excepción de los de Diabetes Gestacional. Se encuentran además a la espera de que los estudios en marcha corroboren los fundamentos de las cifras diagnósticas. En el intertanto, parece adecuado comenzar desde ya a utilizar estos nuevos criterios diagnósticos y esquemas de pesquisa recomendados. Simultáneamente es imprescindible implementar las medidas necesarias para otorgar a los nuevos individuos diagnosticados las terapéuticas apropiadas que comienzan y tienen su base en los cambios de estilo de vida.

 

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Artículo preparado por invitación de los Editores. Unidad de Diabetes y Nutrición, Servicio y Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Campus Occidente, Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios.