clasificacion de las enfermadades gingivales

Qu es el diagnstico periodontal?

El diagnstico periodontal es una importante eti-queta que los profesionales colocan ante un procesoo enfermedad periodontal de un paciente. En la prc-tica habitual de la periodoncia, el diagnstico se de-riva en primer lugar de la informacin obtenida me-diante la historia clnica y dental en combinacin conlos resultados del examen oral. La totalidad de lossignos y sntomas asociados con la enfermedad o pro-ceso se toman en consideracin antes de llegar aldiagnstico. En algunos casos la informacin adi-cional obtenida con las pruebas de laboratorio es tilen el proceso de toma de decisiones. En el mejor delos casos, el diagnstico periodontal es la mejor apro-ximacin que el clnico ha podido hacer del procesoo enfermedad periodontal que tiene el paciente. Laasignacin de un diagnstico implica que el profe-sional ha descartado otras posibles enfermedades enel paciente. Puesto que las deducciones diagnsticas(es decir, deducciones razonables) se basan en unconocimiento incompleto del estado actual del pa-ciente, es importante sealar que cabe la posibilidadde que el diagnstico asignado sea errneo. A causade la siempre presente incertidumbre, los clnicos ex-perimentados realizan sistemticamente un diag-nstico diferencial, es decir, elaboran un listado deposibles diagnsticos en orden decreciente de pro-babilidad. El diagnstico diferencial es importanteporque proporciona otras opciones diagnsticas siposteriormente se constata que el diagnstico inicialera falso.

Un cuidadoso diagnstico periodontal reviste m-xima importancia en el manejo posterior de la enfer-medad periodontal del paciente. Un diagnstico pre-ciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollode un plan de tratamiento apropiado cuya aplicacinconduce a la resolucin de la infeccin periodontal.Un diagnstico errneo conduce a menudo a unaaproximacin teraputica que finalmente no consi-gue resolver el problema periodontal del paciente.

El etiquetado diagnstico recoge, en pocas pala-bras, la experiencia anterior del profesional con una

enfermedad o un proceso. Es un trmino resumidoque ayuda a guiar al clnico en su respuesta a cues-tiones formuladas importantes, tanto para el den-tista como para el paciente: Cul es la causa de la enfermedad o proceso? Es correcto referirlo a un profesional ms experi-

mentado? Qu puede suceder si la enfermedad o el proceso

no se tratan? Cules son las opciones de tratamiento? Cul es el mejor tratamiento? Cules son los resultados esperados (es decir el

pronstico)? Cules son los efectos secundarios? Ser doloroso? Ocasionar problemas estticos? Cunto durar? Cunto costar?

La mayora de los pacientes desean una respuestaa estas preguntas antes de empezar el tratamiento.Debe hacerse hincapi en que, desde la perspectivade muchos pacientes, un periodonto sano es aquelque resulta confortable y que no plantea problemasfuncionales o estticos. Por este motivo, siempre esuna buena prctica establecer un diagnstico y ha-blar con el paciente acerca de sus implicaciones an-tes de empezar con cualquier procedimiento tera-putico.

Clasificacin actual: cules son losposibles diagnsticos periodontales?

Las enfermedades periodontales inducidas porplaca han sido tradicionalmente divididas en tres ca-tegoras generales: salud, gingivitis o periodontitis.En este contexto, el diagnstico de salud implica au-sencia de enfermedad periodontal inducida porplaca. La gingivitis inducida por placa es la presen-cia de inflamacin gingival sin prdida de insercindel tejido conectivo (7). La periodontitis inducida porplaca es la presencia de inflamacin gingival en lossitios en los que se ha producido una migracin de

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

Diagnstico y clasificacinde las enfermedades periodontalesGARY C. ARMITAGE

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

la insercin epitelial a las superficies radiculares,acompaada de una prdida de tejido conectivo yhueso alveolar (7). En la mayora de los pacientes, elaumento en la profundidad del sondaje o la forma-cin de bolsas periodontales acompaa al desarro-llo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodon-titis inducidas por placa son, con mucho, las msfrecuentes de todas las formas de enfermedad pe-riodontal. Sin embargo, no son las nicas posibili-dades diagnsticas.

En la clasificacin de 1999 de las enfermedades yprocesos periodontales se listan 40 enfermedadesgingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de laslesiones gingivales que no son inducidas por placase producen prdida de insercin y destruccin delhueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adems se con-sideraron siete categoras mayores de enfermedadesperiodontales destructivas: Periodontitis crnica (fig. 1). Periodontitis agresiva localizada (fig. 2). Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3). Periodontitis como manifestacin de una enfer-

medad sistmica (fig. 4). Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs.

5 y 6). Abscesos del periodonto (fig. 7). Lesiones combinadas endodncicas y periodonta-

les (10).La periodontitis puede ser una manifestacin de,

al menos, 16 enfermedades sistmicas. En la mayo-ra de estas enfermedades sistmicas hay tanto unadisminucin en la resistencia del husped a las in-fecciones, como alteraciones del tejido conectivo gin-gival que aumentan la susceptibilidad a la degrada-cin de causa inflamatoria (tabla 2).

Tres preguntas diagnsticas bsicas:componentes del diagnsticoperiodontal

Para llegar a un diagnstico periodontal, el profe-sional debe responder a tres preguntas bsicas:1. Qu problema o situacin periodontal tiene el

paciente?2. Cul es su gravedad?3. La enfermedad o proceso es localizado o gene-

ralizado?La primera de estas preguntas es la que presenta

mayor dificultad porque requiere la asimilacin ycomprensin de toda la informacin recogida du-rante el proceso de historia clnica y el examen cl-nico. En los casos poco frecuentes en que se sospe-cha otra enfermedad periodontal no inducida porplaca, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio,el examen anatomopatolgico de biopsias y consul-tas mdicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los

clnicos utilizan a menudo lo que a veces se deno-mina diagnstico de trabajo que los gua en el pro-ceso de obtencin de informaciones. La informacinrelevante es identificada y analizada en el contextodel paciente como un todo. Se toma entonces una

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Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnsticos paralas enfermedades gingivales (clasificacin de1999) (10)

Enfermedades gingivales inducidas por placa dentalGingivitis inducida por placa (sin otros

factores locales contribuyentes) (60)Gingivitis inducida por placa con

factores locales contribuyentes (60)Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80)Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93)Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60)Gingivitis asociada al embarazo (54, 60)Granuloma pigeno asociado

al embarazo (60, 87)Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60)Gingivitis asociada a leucemia (60, 99)Hiperplasia gingival inducida por

frmacos (60, 85)Gingivitis asociada a los anticonceptivos

orales (60)Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60)

Lesiones gingivales no inducidas por placaLesiones asociadas a Neisseria

gonorrhea (41, 83, 86)Lesiones asociadas a Treponema

pallidum (41, 59, 82, 86)Lesiones asociadas a estreptococos (41, 53)Lesiones asociadas a Mycobacteriumtuberculosis (27, 83)Angiomatosis bacilar (57)Gingivoestomatitis herptica primaria (40, 83)Herpes oral recurrente (41, 83)Infecciones por varicela-zoster (41, 83)Candidiasis gingival generalizada (41, 83)Eritema lineal gingival (32)Histoplasmosis (28, 83)Fibromatosis gingival hereditaria (33, 42)

Manifestaciones gingivales deLiquen plano (41, 46, 82)Penfigoide de las mucosas (24, 41, 82)Pnfigo vulgar (41, 66, 82)Eritema multiforme (14, 41, 58, 82)Lupus eritematoso (41, 82)Dermatosis de IgA lineal (20, 46, 82)Granulomatosis de Wegener (44, 46)Psoriasis (100)

Reacciones alrgicas de la enca a Materiales restauradores (mercurio,

nquel, acrlico) (41)Pastas dentfricas (25)Colutorios (41)Aditivos de los chicles o goma de

mascar (49)Alimentos y aditivos alimentarios (41, 84)

Lesiones traumticas de la encaLesiones qumicas (4, 48, 67)Lesiones fsicas (51, 74, 94)Lesiones trmicas (41)

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

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Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene buco-dental deficiente en un varn japons de 45 aos mdica-mente sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la pr-dida de insercin son ms evidentes en el rea mandibularanterior.

Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avan-zado en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamentesano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflama-cin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientesmandibulares anteriores que muestran la prdida genera-lizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a losincisivos y primeros molares permanentes.

(A)

(B)

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn deraza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense laintensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y cl-culo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de to-dos los dientes.

Fig. 4. Periodontitis como manifestacin de una enferme-dad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravadapor un aumento de la vulnerabilidad a la infeccin en unvarn de 24 aos afecto del sndrome de Down. Obsrvesela intensa inflamacin gingival.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de razablanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la encainterproximal en la mayora de las reas. Las lesiones erandolorosas.

decisin para etiquetar con un diagnstico la enfer-medad o proceso del paciente. Tngase en cuenta,que el paciente puede tener simultneamente msde una enfermedad o proceso periodontal. Por ejem-plo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de50 aos que presenta a la vez una periodontitis cr-nica y un penfigoide mucomembranoso benigno.

La segunda pregunta es algo ms fcil de contes-tar, puesto que slo requiere caracterizar la gravedad

de la enfermedad periodontal inducida por placa delpaciente. La mayora de los profesionales clasificanla gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2= moderada y 3 = grave. En algunos casos se utilizainicial como sinnimo de leve y avanzada como

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Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn deraza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gra-vedad y el patrn de la prdida de insercin en la reginmandibular anterior son similares a los observados a me-nudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera do-lor en las reas afectadas. Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente

en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer mola-res superiores, en un varn de raza negra de 43 aos conperiodontitis crnica no tratada. Ambos molares estabanlibres de enfermedad pulpar.

Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnsticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales(clasificacin de 1999) (10)

Periodontitis crnica (localizada/generalizada) (30)

Periodontitis agresiva localizada (52, 95)

Periodontitis agresiva generalizada (52, 95)

Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicasAsociada a trastornos hematolgicos

Neutropenia adquirida (43)Leucemias (6, 91)

Asociada a trastornos genticosNeutropenia cclica y familiar (76, 90)Sndrome de Down (78)Sndromes de deficiencia en la adhesin leucocitaria (65, 97)Sndrome de Papillon-Lefvre (38, 50)Sndrome de Chediak-Higashi (37)Enfermedad de las clulas de Langerhans (sndromes de histocitosis) (68, 96)Enfermedad por almacenamiento de glucgeno (50)Enfermedad granulomatosa crnica (17)Agranulocitosis gentica infantil (81)Sndrome de Cohen (1, 50)Sndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) (50, 75)Hipofosfatasia (18)Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) (30, 47)Sndrome de Marfan (92)

Periodontitis ulcerativa necrosante (23, 69)

Abscesos del periodonto (23, 39, 63)

Lesiones combinadas endodncicas y periodontales (64, 79)

sinnimo de grave. No importa qu palabras se uti-licen puesto que todos estos trminos son conocidospor los dems profesionales. En los casos de perio-dontitis se recomienda clasificar la gravedad basn-dose en el nivel de prdida de insercin del siguientemodo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave* 5 mm de prdida de insercin clnica (10). La pr-dida de insercin clnica se mide con una sonda pe-riodontal y es la distancia entre la lnea ameloce-mentaria y el fondo del surco (7). En los casos degingivitis se utiliza un sistema similar de tres cate-goras: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas ca-tegoras, sin embargo, se basan en la valoracin sub-jetiva de la intensidad de la inflamacin gingival(grado de enrojecimiento, hinchazn, sangrado).

Con respecto a la tercera pregunta, hay que res-ponder si la enfermedad periodontal del paciente eslocalizada o generalizada. Esta respuesta es arbitra-ria, porque no hay reglas rpidas ni exactas para de-

terminar la extensin de la distribucin intraoral dela enfermedad periodontal del paciente. No obstante,se ha recomendado clasificar la enfermedad comolocalizada si menos del 30 % de los dientes estn afec-tados y generalizada si ms del 30 % de los dientesestn implicados (10). Dado que durante un examenperiodontal habitual se miden la profundidad de son-daje y la prdida de insercin en seis sitios alrededorde cada diente, es tericamente posible asignar undiagnstico a una sola superficie de un diente dado,a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca.Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos sue-len combinar todos los hallazgos clnicos en un re-sumen o valoracin global asignando un diagnsticoal paciente en conjunto. Las excepciones a esta prc-tica son frecuentes. El diagnstico puede expresarsede diferentes maneras dependiendo de la precisino el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla3 se muestran diferentes maneras de expresar co-rrectamente el diagnstico periodontal de un pa-ciente de mediana edad con gingivitis leve alrededorde la mayora de los dientes, con periodontitis cr-nica grave (prdida de insercin = 6 mm) localizadaen la superficie mesial de tres dientes de la hemiar-cada inferior izquierda, con profundidades de son-daje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superfi-cies periodontalmente afectadas.

Debe sealarse que las mediciones de la profun-didad del sondaje, siempre que no se usen como elcriterio principal para establecer la gravedad de laperiodontitis, son una pieza til de informacin. Laprofundidad del sondaje se mide con una sonda pe-riodontal y es la distancia entre el margen gingival yel fondo del surco. No es el principal criterio de gra-vedad, porque el margen gingival no es un punto dereferencia fijo desde el que se puede medir. Por ejem-plo, en los casos en que hay crecimiento gingival e


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Tabla 3. Algunas de las mltiples maneras de expresar correctamente un diagnstico periodontal en unpaciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes y periodontitis crnicagrave (prdida de insercin clnica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en lahemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por laperiodontitis.

Campo diagnstico y centro de atencin Expresin del diagnstico

Centrado en una enfermedad (periodontitis)Superficies simples de los dientes afectados Periodontitis crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20Diente Periodontitis crnica grave localizada en 18, 19 y 20Cuadrante Periodontitis crnica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdoPaciente Periodontitis crnica grave localizadaCentrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis)Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave en las

superficies mesiales de 18, 19 y 20Paciente y diente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

en 18, 19 y 20Paciente y cuadrante Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada en

el cuadrante inferior izquierdoPaciente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfi-goide benigno de las mucosas.

inflamacin, el margen gingival puede ser conside-rablemente ms coronal con respecto a la lnea ame-locementaria (fig. 9). En otros casos, en los que hahabido retraccin, el margen gingival es apical conrespecto a la lnea amelocementaria (fig. 10). Y, msimportante aun, el margen gingival puede, con eltiempo, desplazarse apical o coronalmente con res-pecto a la lnea amelocementaria y, por lo tanto, noes un buen punto de referencia para valorar los cam-bios longitudinales de la insercin clnica. Sin em-bargo, la profundidad del sondaje tiene gran impor-tancia porque proporciona una valoracin til de lalocalizacin y el tamao del principal hbitat (bol-sas periodontales) de las bacterias subgingivales. Lasbolsas profundas son importantes porque dificultanla limpieza, tanto al paciente como al profesional (7).

Es por esta razn, que uno de los objetivos del tra-tamiento periodontal es la reduccin de la profun-didad del sondaje.

Establecimiento de un diagnostico enpacientes tratados

Las valoraciones de los resultados postratamientoson pasos importantes en el manejo de los pacien-tes con enfermedades periodontales inducidas porplaca. Estas valoraciones se realizan en dos puntoscrticos de la monitorizacin de los resultados deltratamiento. El primero se lleva a cabo al final de lafase activa del tratamiento, cuando el profesionaldebe decidir si el tratamiento ha sido o no un xito.Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado(9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a caboen mltiples estadios de la fase de mantenimiento.Ha permanecido el paciente libre de recurrencias desu enfermedad (9)? En cada una de estas valoracio-nes postratamiento se realiza un examen periodon-tal y se establece un diagnstico.

El tratamiento de las enfermedades periodontalesinducidas por placa a menudo consigue la resolu-cin de la infeccin periodontal. Es importante se-alar que la terapia periodontal puede cambiar eldiagnstico pretratamiento por un diagnstico pos-tratamiento ms favorable. Por ejemplo, un trata-miento efectivo convierte habitualmente una gingi-vitis inducida por placa en un estado de periodontosano (es decir, cambio de gingivitis a periodontosano). Un tratamiento con xito de una periodonti-tis inducida por placa a menudo se convierte en unestado de salud periodontal con periodonto reducido.En estos casos, el dao persiste en forma de retrac-cin gingival debido a la periodontitis previa. Se plan-tea un interesante problema diagnstico cuando unpaciente tratado con xito por una periodontitis de-sarrolla una inflamacin gingival en la fase de man-tenimiento. Tiene este paciente una gingivitis en unperiodonto reducido o se trata de una recidiva? Nohay respuestas simples para esta pregunta. Sin em-bargo, dependiendo de varias circunstancias, la ma-yora de los profesionales se equivocan por excesode prudencia y consideran que se trata de una reci-diva.

En una visita nica de evaluacin no es posibledeterminar si una periodontitis previa tratada estrecidivando. Se necesita la informacin recogidadurante diferentes visitas de mantenimiento paraefectuar dicha determinacin. Es posible que la in-dicacin ms temprana de la recurrencia de la en-fermedad sea la presencia de sangrado en el sondajeen las mltiples visitas de mantenimiento. Este he-cho se basa en los resultados de un metaanlisis depoblaciones de pacientes tratados, que reciban cui-

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Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fe-nitona. Los mrgenes gingivales de la mayora de los dien-tes se sitan coronalmente a la lnea amelocementaria.

Fig. 10. Retraccin gingival en una mujer de 40 aos conperiodontitis crnica. El margen gingival se sita apical-mente a la lnea amelocementaria en las superficies vesti-bulares de dos incisivos centrales inferiores.

dados de mantenimiento periodontal. En este an-lisis, los sitios que exhiban la presencia repetida desangrado en el sondaje tenan un riesgo tres vecesmayor de prdida adicional de insercin, en com-paracin con los sitios que no sangraban en la ma-yora de las visitas de mantenimiento (9). La prdidade insercin en el tiempo es el mejor indicador dela probabilidad de que se trate de una recidiva. Puedeasegurarse que se trata de una recidiva si, ademsde sangrado en el sondaje, hay un aumento en laprofundidad de sondaje y una mayor prdida de in-sercin.

Aunque el tratamiento de la periodontitis indu-cida por placa suele conducir a la resolucin de lainfeccin periodontal, en algunos casos el trata-miento fracasa. Habitualmente, las causas del fra-caso se desconocen. Puede razonablemente supo-nerse que la infeccin no se resolvi debido a un malcontrol de la placa por parte del paciente o por unaeliminacin incompleta del clculo y la placa sub-gingival por parte del profesional. Las instruccionessobre higiene bucodental y los raspados y alisadosradiculares son a menudo tiles en el control de lasinfecciones periodontales en estos pacientes trata-dos de forma incompleta. Sin embargo, en algunoscasos, el paciente cumple las instrucciones de hi-giene bucodental y mantiene un excelente controlde placa. Adems, el profesional ha llevado a caboun tratamiento periodontal convencional que hadado buenos resultados en otros pacientes. A pesarde ello, el tratamiento fracasa en la prevencin de laprogresin ulterior de la periodontitis. A estos pa-cientes se les asigna el diagnstico de refractarios(21, 22, 98) o con periodontitis resistente al trata-miento (12, 13, 26). La categora diagnstica de pe-riodontitis refractaria agrupa a mltiples casos he-terogneos de periodontitis que no responden altratamiento convencional. La mayora de los pa-cientes estudiados, sin embargo, empezaron con undiagnstico inicial de periodontitis crnica deladulto. Retrospectivamente, el diagnstico apro-piado para estos pacientes hubiera sido de perio-dontitis crnica resistente al tratamiento. Las apro-ximaciones diagnsticas en estos pacientes seexponen en diferentes partes de este volumen (56).

Diagnstico y clasificacin de anomalascongnitas o adquiridas del periodonto

Hay una larga lista de deformidades congnitas yadquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algu-nas de ellas son simplemente desviaciones de la ana-toma normal del periodonto que causan problemasestticos o funcionales al paciente. Otras crean unambiente que facilita el desarrollo de enfermedadesperiodontales inducidas por placa. Los mtodos de

deteccin y diagnstico de estas afecciones se des-criben en otras partes de este volumen (62). Tambinse estudian los mtodos diagnsticos para identifi-car los efectos de una oclusin causante de lesiones(36).

Distincin entre la periodontitis crnicay las formas agresivas

La mayora de los pacientes con periodontitis in-ducida por placa presentan la forma crnica (2, 72).Las principales caractersticas y manifestacionesclnicas de la periodontitis crnica se resumen en latabla 5. El paciente tpico tiene ms de 30 aos y pre-senta importantes depsitos de placa y clculo aso-ciados a presencia de inflamacin gingival, bolsas pe-riodontales y prdida de insercin. En la mayora delos casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55,73), aunque pueden presentarse episodios cortos deprdida rpida de insercin (45, 89). La periodonti-tis crnica se denominaba anteriormente perio-dontitis del adulto porque se crea que slo los adul-tos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, losdatos epidemiolgicos muestran claramente que laenfermedad puede afectar tambin a nios y ado-lescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crnicapuede presentarse de manera localizada o generali-zada, las dos formas parecen ser idnticas en cuantoa su etiologa y patogenia.


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Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias deldesarrollo o adquiridos que afectan al periodonto(clasificacin de 1999) (10)

Factores relacionados con el diente que modifican opredisponen a enfermedades gingivales/ periodontitisinducidas por placa (15, 62)Factores anatmicos del dienteObturaciones y aparatologaFracturas radicularesResorcin cervical radicular y fisuras del cemento

Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77)Retraccin gingival/tejido blando

Superficies vestibulares o lingualesInterproximales (papila)

Falta de enca queratinizadaDisminucin de la profundidad del vestibuloFrenillo/posicin muscular aberrante

Excesos gingivalesSeudobolsasMargen gingival irregularExposicin gingival excesivaEngrosamiento gingivalColor anormal

Trauma oclusal (35, 36)Trauma oclusal primarioTrauma oclusal secundario

La periodontitis agresiva no es tan frecuente comola periodontitis crnica y afecta principalmente a pa-cientes jvenes (3, 72). Puede producirse de formalocalizada o generalizada, las cuales difieren en mu-chos aspectos en cuanto a su etiologa y patogenia(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y laperiodontitis agresiva generalizada (PAG) se deno-minaban anteriormente periodontitis juvenil locali-zada y generalizada, respectivamente (5). Las mani-festaciones de la periodontitis agresiva comunes aambas formas de la enfermedad, localizada y gene-ralizada, se muestran en la tabla 6.

La distincin entre las formas crnicas y agresivasde periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la can-tidad y forma de destruccin periodontal y 2) la edaddel paciente y su estado mdico. Puede sospecharseque se est ante una periodontitis agresiva si el pa-ciente es joven, mdicamente sano y presenta unaextensa destruccin periodontal. Si la destruccinperiodontal afecta las zonas interproximales de losprimeros molares permanentes e incisivos, suele eti-quetarse como PAL. Adems, en la mayora de loscasos de PAL, la visin tradicional es que la canti-dad de depsitos microbianos no se corresponde conla gravedad de la destruccin del tejido periodon-tal (52). Si la destruccin se encuentra alrededor de,al menos, tres dientes permanentes que no sean losprimeros molares e incisivos, suele etiquetarse comoPAG (52).

Como en el caso de la periodontitis crnica, am-bas formas de periodontitis agresiva son infeccionesinducidas por placa, y la respuesta del husped a laplaca bacteriana es la responsable de la mayor partede la destruccin tisular. Los biofilms de placa son,sin embargo, ms finos que en los casos de perio-dontitis crnica. Como se ha mencionado con ante-rioridad, esto es particularmente cierto en los casosde PAL.

Sobre la base de las diferentes respuestas clnicasespecficas y del husped a la placa bacteriana entrela PAL y la PAG, est claro que la PAL no es simple-mente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 seindican las manifestaciones especficas de cada unade estas formas de periodontitis agresiva. Es impor-tante destacar que la PAL tiene un inicio general-mente peripuberal o se detecta y diagnostica durantela pubertad, mientras que la PAG suele detectarse ydiagnosticarse en individuos menores de 30 aos. Sinembargo, algunos pacientes con PAG pueden tenerms de 30 aos. Se ha sugerido que los pacientes conPAL suelen desarrollar una intensa respuesta serol-gica a los patgenos periodontales, mientras que lospacientes con PAG muestran una dbil respuesta se-rolgica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8se resumen las diferentes manifestaciones clnicas dela periodontitis crnica, la periodontitis agresiva lo-calizada y la periodontitis agresiva generalizada.

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Tabla 5. Principales manifestaciones clnicas y caractersticas de la periodontitis crnica (clasificacin de1999) (10)

Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes El volumen de destruccin est en consonancia con la presencia de factores locales El clculo gingival es un hallazgo frecuente Se asocia a una flora bacteriana variable Velocidad de progresin lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrgenos) Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus) Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistmicas, como el tabaco y el estrs emocional

Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de laenfermedad (clasificacin de 1999) (52)

Manifestaciones primariasLos pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitisPrdida de insercin y destruccin rpidasAgregacin familiar

Manifestaciones secundarias (a menudo presentes)El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin de tejido periodontalProporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalisAnormalidades en fagocitosFenotipo macrfago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1` (IL-1`)La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante

Existe la enfermedad periodontaldestructiva no inflamatoria?

La mayora de las formas destructivas de enfer-medad inflamatoria descritas en este captulo estncausadas por biofilms de placa dental. La clasifica-cin de estas afecciones sigue un modelo de infec-cin/respuesta del husped, en el cual se sostieneque materiales nocivos de la placa dental bacterianainducen una respuesta inflamatoria en los tejidos pe-riodontales adyacentes (11). La actividad ltica aso-ciada con la inflamacin es la principal va de des-truccin de los tejidos periodontales. En el centro deeste modelo est la nocin de que la destruccin delos tejidos periodontales se acompaa de una res-puesta inflamatoria.

Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algu-nos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eranenfermedades periodontales destructivas no infla-matorias, en las cuales se perdan gradualmente lostejidos periodontales en ausencia de inflamacin(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente lamayora de las clasificaciones de las enfermedadesperiodontales incluan categoras no inflamatorias(degenerativa, atrfica). Las razones principales paraincluir estas categoras eran las impresiones clnicas(es decir, opiniones) de los profesionales y la supo-sicin mantenida durante largo tiempo de que lasenfermedades periodontales seguan los principiosde la patologa general en los cuales hay tres cate-goras principales de reaccin tisular: inflamatoria,distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la faltade datos cientficos que la avalaran, la existencia deestas enfermedades nunca fue puesta en duda se-riamente hasta que en la dcada de los setenta se de-mostr de forma convincente que la periodontosis,nombre dado a una enfermedad periodontal des-tructiva que presumiblemente era una afeccindegenerativa no inflamatoria, era en realidad una in-feccin con un componente infeccioso perfecta-

mente definido (11). Como consecuencia de este des-cubrimiento, la mayora de las clasificaciones de lasenfermedades periodontales publicadas desde 1977no incluyen la categora degenerativa o no inflama-toria.

Page y Sturdivant han propuesto recientemente laexistencia de una forma de enfermedad periodon-tal destructiva no inflamatoria (que [] con fre-cuencia observan los periodoncistas (71). Para fun-damentar su sugerencia, estos autores presentan doscasos clnicos de pacientes que experimentaron pro-gresivamente retraccin gingival y prdida de inser-cin durante un perodo de varios aos. Es impor-tante sealar que estos pacientes se cepillaban losdientes con frecuencia e intensidad y ...utilizabanmltiples formas de limpieza interproximal, entreellas seda dental, cepillos interproximales, puntas ypalillos (71). Adems, los autores revisaron la bi-bliografa cientfica en busca de referencias con res-pecto a ...la absorcin o desgaste de las apfisis al-veolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) enel que ste indicaba que algunas veces esta enfer-medad progresa sin una causa conocida, con las en-cas con aspecto muy sano y sin dolor o inflamacin,que gradualmente presentan retraccin hasta que losdientes acaban con bastante movilidad (31). Final-mente, Page y Sturdivant sealan que la clasificacinde 1999 de las enfermedades periodontales adoptadapor la American Academy of Periodontology (AAP)no deja lugar para la posible existencia de formasde enfermedad periodontal que no cumplan [sic] lascaractersticas prescritas (71).

Aunque su artculo es interesante y provocador, losargumentos presentados por Page y Sturdivant conrespecto a la existencia de enfermedad periodontaldestructiva no inflamatoria especfica son dbiles yno convincentes. El examen de los dos casos pre-sentados sugiere que la retraccin gingival y la pr-dida de insercin progresivas son secundarias a le-siones autoinfligidas por la utilizacin durante largo


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Tabla 7. Manifestaciones especficas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificacin de1999) (52)

Periodontitis agresiva localizadaInicio peripuberalIntensa respuesta de anticuerpos sricos frente a los agentes infecciososPresentacin localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con prdida de insercin interproximal en, al menos, dos

dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no ms de dos dientes diferentes de losprimeros molares e incisivos.

Periodontitis agresiva generalizadaHabitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en personas de mayor edadDbil respuesta de antibiticos sricos a los agentes infecciososNaturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolarPrdida de insercin interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los

incisivos

tiempo de procedimientos agresivos de higiene bu-codental. Casos similares aparecen en el libro clsicode Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40).Debe sealarse que la clasificacin de 1999 de la AAPincluye una categora de lesiones gingivales no in-ducidas por placa, con un subgrupo de lesionestraumticas en el cual se especifica claramente lalesin fsica (10). No est claro por qu la retrac-cin gingival y la prdida de insercin observadas enlos dos casos no se atribuyeron a los efectos acumu-lados de la lesin fsica repetida del periodonto. Cier-tamente, la lesin fsica repetida de la enca y el pe-riodonto conduce a la retraccin gingival y a laprdida de insercin (51, 74, 94). Contrariamente alas afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nadaen la clasificacin de la AAP que indique que ...to-das las formas de enfermedad periodontal destruc-tiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericenpor inflamacin crnica, formacin de bolsas y pro-gresiva profundizacin y prdida de insercin y dehueso alveolar (71). De hecho, la destruccin pe-riodontal puede ser la manifestacin de algunas le-siones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57,74, 83, 94).

La ms perturbadora sugerencia acerca de la exis-tencia de enfermedad periodontal destructiva no in-flamatoria es la nocin de que es no inflamatoria.Si la destruccin periodontal observada se debe altraumatismo fsico repetido del periodonto (lo cuales muy probable), es difcil imaginar la existencia depequeas heridas de corta duracin sin la aparicintransitoria de inflamacin durante la curacin. Porlo tanto, la utilizacin del trmino no inflamatorioes imprudente, porque sugiere que la inflamacinno forma parte del proceso asociado a la destruc-cin tisular y remodelado. Aunque es posible que lainflamacin no sea un componente central de losdos procesos de destruccin tisular descritos porPage y Sturdivant, es altamente improbable que lostejidos traumatizados estn libres de inflamacin du-rante todo el desarrollo de la prdida de insercin yla retraccin gingival. Alternativamente, no se hanpresentado datos que descarten la posibilidad de quela inflamacin inducida por la lesin participe en elproceso que conduce al dao periodontal observado.Es poco probable que las observaciones clnicas in-termitentes en 2 pacientes permita la deteccin deepisodios transitorios de inflamacin periodontal.Sin una base cientfica slida, es poco recomenda-ble la resurreccin del viejo concepto segn el cualalgunas formas de enfermedad periodontal des-tructiva son de naturaleza no inflamatoria.

Por ltimo, Page y Sturdivant han interpretado deun modo escasamente crtico alguna de las referen-cias de la bibliografa antigua y han considerado quelo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Jo-seph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente

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cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes ysignificativas contribuciones en su poca, debe evi-tarse la sobreinterpretacin de lo que escribieron. Lainterpretacin errnea de las observaciones clnicasera frecuente en muchos autores antiguos (11). Re-trospectivamente, con la tecnologa y la base infor-mativa limitadas que disponan, es comprensible elfracaso de estos pioneros de la periodoncia en reco-nocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de en-fermedades como la periodontitis agresiva locali-zada. De hecho, estos errores de reconocimiento dela presencia de inflamacin periodontal no son sor-prendentes, pues en muchos casos de periodontitiscrnica y agresiva los tejidos parecen superficial-mente sanos. Slo despus de una cuidadosa ins-peccin con sondas periodontales, inventadas en1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (con-siderado hoy en da un signo universalmente acep-tado de inflamacin periodontal) permita la detec-cin de inflamacin periodontal escondida.

Sin embargo, los dos casos presentados por Pagey Sturdivant revelan con claridad que no todos lospacientes que sufren una destruccin periodontalprogresiva presentan necesariamente manifestacio-nes clnicas comnmente asociadas a la periodon-titis crnica (formacin de bolsas periodontales, sig-nos persistentes de inflamacin, abundante acumu-lacin de biofilms de placa dental) (71). La preguntaimportante que surge del trabajo de estos autores es:debe la destruccin periodontal progresiva, presu-miblemente causada por procedimientos vigorososautoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse enla categora de la AAP de lesiones gingivales no in-ducidas por placa (subcategora lesiones traum-ticas)? Debe modificarse la clasificacin para in-cluir una categora de lesiones periodontales noinducidas por placa (subcategora lesiones trau-mticas)? Porque si se decide interpretar de formargida o inflexible la clasificacin de la AAP de 1999,podra afirmarse que las lesiones gingivales y perio-dontales son tems diferentes y separados.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

Bibliografa

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clasificacion de las enfermadades gingivales

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