TRASTORNOS DEL ANIMODr. Asef Antonio

I. Resea HistricaHipcrates (460-357 a.C.) reconoci mana y melancola.Melancola = bilis negra (alteracin de los humores)Mana= furia y se utilizo para referirse a cualquier tipo de locura.Areteo (siglo I d.C.) las integr como parte de una misma enfermedad. Cullen(1876) utiliza tmino Depresin (atona vascular cerebral).Delasiauve utiliza trmino depresin como baja del espritu.Depresin viene del latn deprimiere y significa presionar hacia abajo.

Jean Pierre Falret (1794-1870), Jules Baillarger (1809-1890), la locura circular y la locura a doble forma,como entidades distintas de la epilepsia, la parlisis general y el alcoholismo.

Kraepelin: - Alternancia de fases que se presentan por medio de una inhibicin o una excitacin de las funciones mentales y no posee evolucin deletrea como en demencia precoz. - El proceso fundamental es el mismo (depresin y mana). - Las formas puras son difciles de encontrar.

Para Kraepelin la depresin compromete : - Estado del nimo. - Pensamiento - Conducta.

Incorpora diversas formas sintomticas donde estos elementos se combinarn para dar lugar a una variada clnica compuesta por mltiples sntomas, en oportunidades difciles de integrar entre s.

Freud a inicios del s XX hace la diferencia entre duelo y melancola, cuadros que revisten un significado distinto.

A partir de Freud se formula dicotoma de depresin neurtica o reactiva y depresin endgena o psictica.

Schneider considera que el ncleo de lo depresivo es el compromiso de lo sentimientos vitales. Con los sntomas de primer orden de la EQZ intenta diferenciarla de la ciclotimia.

En los 60 la escuela de Heidelberg (Tellenbach) se ocupa de describir personalidads premrbidas que predisponen a padecer trastornos del nimo e influyen en sus manifestaciones.

Leonahard (1957):

- Elabora el concepto de bipolar y una clasificacin de las psicosis endgenas entre las cuales se encontraban la psicosis cicloides, la esquizofrenia y las psicosis afectivas. Estas ltimas podan adoptar dos formas, las monopolares y las bipolares (trastorno manaco-depresivo) .

Leonahard (1957):

Diferenciaba entre melancola y depresiones y entre mana y euforias.

La melancola pura muestra alteraciones de los afectos, de la psicomotricidad y del pensamiento y en las depresiones puras existen slo alteraciones de los afectos.

En la mana, el afecto, el pensamiento y la motricidad se alteran y en las euforias se altera slo la esfera emocional.

Angst (1967): - Divide las depresiones en bipolar y monopolar. Los cuadros manacos monopolares cursan con depresiones difciles de diagnosticar.- Considera la presencia de estados hipomanacos en TB, tambin integra a las ciclotimias.

Dunner divide TB en tipo I y II.

Los trastornos del nimo se han incluido con distintos cambios en clasificaciones internacionales (DSM IV y CIE-10).

En el DSM IV y CIE-10 se delimitan el trastorno depresivo mayor, los trastornos bipolares I y II, la distimia y la ciclotimia (antes considerada como personalidad).

En los 80 Akiskal se acerca a Kraepelin y formula concepto de espectro bipolar.

EN 1949 Cade utiliza el Litio y en los 50 aparecen primeros antidepresivos.

II. Conceptos Bsicosi. Animo:

Modo de relacin Persona/Mundo que responde a la pregunta: Como vas?...al o por el Mundo.

Mundo: curso del vivir personal, por donde la vida discurre.

Animo es una relacin temprea.

Modo de duracin (instantneo, breve, prolongado, eterno..)Modo de ritmo (apresurado, pausado, detenido..)Se est animado a lanzarse en pos de un objetivo a travs del curso de la cosas.

ii. Temple:

* Como estado afectivo genrico de la relacin mundo/ persona, responde a la pregunta: Como te llevas con el mundo?

* Modo de sentir la propia estructura de sentido personal en relacin a la estructura general del mundo.

* El temple constituye el sentir genrico del mundo como relacin a los recursos propios de la persona.

* El temple presenta al mundo como fiable o no fiable respecto de un yo firme o endeble.

iii. Humor: Modo de estar en el mundo que responde a la pregunta: Como ests en el mundo?Mundo como estancia o mbito en el que se est viviendo.Relacin topolgica, espacial (en relacin con el mundo entero)Segn el humor el mundo es amplio o estrecho; confortable o inconfortable; acogedor o expulsante; limitado o ilimitado; prximo o lejano; opresivo o expansivo

III. Definicin Trastorno del AnimoAlteracin primaria del estado afectivoPsicopatologa estable y prolongadaRepresentacin cerebralNaturaleza peridicaSe asocian a una probable vulnerabilidad genticaSe relacionan con rasgos de personalidad especficosRestitucin biopsicosocial integral

IV. Clasificacin Trastornos del AnimoTrastornos Depresivos- Trastorno depresivo mayor (depresin monopolar)Distimia

Trastornos Bipolares- Tab tipo I- Tab tipo II- Ciclotimia

DepresinDr. Asef AntonioPs.Paula Tesche

I. Epidemiologa NacionalEl programa de Salud Mental Nacional contempla el Programa de Deteccin, Diagnstico y Tratamiento Integral de la Depresin.

Este programa se implement en el pas luego que se constat que la depresin:

Es la segunda causa de AVISA en mujeres

Es al menos dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres y tiene elevados costos directos e indirectos responsable de un tercio de los das de trabajo perdidos debidos a enfermedad y concentra ms del 40% de las licencias mdicas.

Representa al menos un 25% de las consultas de mdicos generales en la atencin primaria.

* En los estudios realizados en Chile: Utilizando los criterios sintomticos de CIE 10 de episodio depresivo para una semana, se encontr una prevalencia semanal total de 5.5%

Utilizando los criterios sintomticos de DSM III R se encontr una prevalencia de vida para la poblacin general de 9.0% para trastorno depresivo mayor y de 8.0% para distimia.

La depresin es una patologa con dificultades de deteccin y diagnstico que no haba logrado beneficiarse hasta el ao 2001 de los tratamientos disponibles.

Otros problemas asociados a esta patologa son:- Consultas mdicas repetidasMltiples exmenes

- Tratamientos inadecuados e interconsultas no resolutivas, que elevan los costos de la atencin mdica y retrasan el inicio de un tratamiento eficaz.

El 92% de las personas tratadas en el Programa Nacional son mujeres, con un promedio de edad de 42 aos, con antecedentes de episodio depresivo previo (60%) y escasa participacin y apoyo en la red social (56 %).

Se ha privilegiado la atencin y resolucin de la patologa a nivel primario.

Los criterios de severidad utilizados para derivar a la atencin secundaria son: episodio depresivo refractario al tratamiento en APS, episodio depresivo bipolar, episodio depresivo con psicosis, depresin con intento o riesgo de suicidio y depresin con abuso o dependencia de alcohol y/o drogas.

En el ao 2006 se comenz a implementar a nivel nacional el Programa Auge para depresin, que considera la fase de sospecha y de confirmacin diagnstica.

Para evaluar sospecha de trastorno depresivo, se considera la respuesta afirmativa a una o ms de las siguientes preguntas: se ha sentido cansado (a) o decado (a) casi todos los das?,se ha sentido triste, decado (a) o pesimista casi todos los das? siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?.

Para confirmar diagnstico se utilizan los criterios diagnsticos de CIE 10.

El tratamiento para personas con depresin y distimia leve a moderada son farmacoterapia y psicoterapia (individual o grupal).

La gua clnica para el programa de depresin no establece plazos fijos para determinar sospecha ni confirmacin diagnstica.

Las patologas incluidas en el programa son:- Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivoEpisodio depresivoTrastorno depresivo recurrente- Distimia

II. Manifestaciones ClnicasEl trmino depresin se utiliza actualmente para referirse desde cambios transitorios normales del nimo hasta el sndrome clnico grave y limitante. Actualmente (DSM) el trmino se usa en un sentido mas amplio, encontrndose como subtipo la melanclico.La melancola es equivalente a la depresin endgena. Debe distinguirse del duelo, que en apariencia presenta manifestaciones similares, menos acentuadas y de duracin menos prolongada.

III. Categoras Manifestaciones ClnicasEstado de nimo (afecto).

C o g n i c i n.

C o n d u c t a.

Somtico (fsico).

a.- Alteracin de nimo (afecto)Clsicamente se describe tristeza vital, que se localiza somticamente.Puede aparecer sentimiento por falta de sentimientos (Schneider).Prdida de inters por actividades que antes eran placenteras (anhedonia).En pacientes melanclicos el compromiso del nimo es de predominio matinal, presentando alivio al atardecer.Angustia.

Distinciones: 1.- Temple Depresivo Mundo sin sentido/ Yo indiferente.El Mundo deja de ser mbito de recursos para realizar la vida.En las depresio sine depresio aparece este temple puro sin tristeza, el nico sentido es que no hay sentido. A la persona no le afectan las cosas del mundo, existe una anhedonia, el sujeto no padece, est totalmente indiferente respecto del mundo.La persona experimenta el sentido de muerte personal(al unirse a humor melanclico aparece sndrome de Cottard,: se siente muerto y vaciado)

2. Humor melanclico Mundo inaccesible y / o desolado.Mundo retirado, fuera del acceso de la persona.Esto deja el TERRENO DE LA VIDA VACIADO de posibilidades de vivir (mundo vaco de vida).La persona queda sin el Mundo y desolada por que el mbito de su existencia le parece como un paisaje devastado.No puede realizar mundo personal, queda muerta como persona.La persona se repliega sobre si misma por que el mundo le parece inaccesible y aora su pasado como mundo de vida.

b. Alteraciones de la cognicinIdeas de culpa ruina o enfermedad (rumiaciones depresivas)DesesperanzaIndesicin penosaPensamientos lento y difciles de evocarSensacin de pobreza ideativaIdeas de muerte suicidas- Dficit de memoria episdica y aprendizaje

- Dficit en funciones ejecutivas :> melanclica * Fluencia verbal. * Cambio en el foco de atencin * Memoria de trabajo (working memory)

El grado de dficit depende de la severidad de la depresin.

Puede estar involucrado una disminucin de la motivacin en la dificultad para resolver pruebas neurocognitivas

- Dficit residual luego de la recuperacin del episodio (memoria a corto plazo, fluencia verbal)

c. Alteraciones de la conductaInhibicin motora estupor

Aislamiento social

Abandono del cuidado personal

Conducta suicida

Abuso de alcohol y drogas sintomtico

d. Alteraciones somticasTrastornos del sueo (insomnio o hipersomnia)FatigaAlteracin del apetitoCambios en el pesoDolorMolestias gastrointestinalesReduccin de la lbido

IV. Subtipos episodios depresivosSegn Psiquiatra Clsica:

a.- Depresin endgena: cuadro clsico, no motivado, con mayor compromiso somtico. Lo central es la culpa. Es una psicosis.

b.- Depresin reactiva: atpico, motivado, mas compromiso de lo psquico. Puede presentarse con heteroculpa. Es una reaccin

Depresin endgenaDepresin reactivaTristezaVitalTristeza psquica

AnhedoniaAnsiedadAislamientoBsqueda del contactoInhibicinSin inhibicinDespertar precozInsomnio de conciliacinIdeas deliroidesSin delirioCulpaHeteroculpabilidadQuiebre biogrficoContinuidad biogrfica

ii. Segn DSM

a.- Depresin atpica: Hipersomnia

Hiperfagia

Reactividad anmica

Retardo psicomotor

Hipersensibilidad al rechazo

b. Depresin delirante (psictica): Compromiso severo de la psicomotilidad.

Ideas deliroides de culpa, enfermedad o ruina.

Sindrome de Cottard: prdida de rganos, anestesia, idea de inmortalidad con sufrimiento inacabables.

Ilusiones y alucinaciones auditivas (acusatorias, tormentos para el paciente y sus personas cercanas etc.)

c. Depresin estacional: Aparece de predominio en invierno.

Asociados a cambios en fotoperodo.

Patrn comn: somnolencia, sobrealimentacin, abuso de hidratos de carbono, fatigabilidad.

Patrn inverso: primavera/verano.

d. Depresin post - parto: Aparece desde la 2 semana despus del parto.

Asociada con labilidad emocional.

Ideas de no poder cuidar al nio, con temor culposo a daarlo.

Fuertemente asociado con bipolaridad

e. Pseudo demencia depresiva:Forma de presentacin mas frecuente en tercera edad.Se caracteriza por presentarse sntomas cognitivos en primer plano.Debe hacerse diagnstico diferencial con demencia. Puede tratarse de la coexistencia de ambas50% de depresiones en adultos mayores van seguidas de demenciacin a los 5 aos

V. Examen mentalOmega frontalMovimientos enlentecidos, hipommico, estupor flcidoEntrevista dificultosa por la inhibicinLucidez de concienciaLenguaje comunicativo, latencia en las respuestas, lento.Afecto triste, no movilizableIdeas deliroidesPueden presentarse alucinaciones

VI. Tipos trastornos depresivosTratorno depresivo mayor: episodios depresivos recurrentes.Depresin breve recurrente: episodio depresivo mayor de menos de 2 semanas, episodios repetidos con frecuencia.Distimia: sintomatologa depresiva que no alcanza a configurar cuadro clnico completo pero es de duracin prolongada (2 aos o mas). Frecuentemente asociado con trastorno de la personalidadDepresin doble: distimia + episodio depresivo mayor

VII. Etiologaa. Gentica:Mayor concordancia entre gemelos monocigticos (M v/s D :49% v/s 19%).Trastorno depresivo mayor y tab pueden tener base gentica comnEstudios sobre cromosoma 11 y XLa herencia puede ser polignica y de penetrancia variable (mayor mientras mas precoz inicia y mas episodios)Influencia entre gentica y respuesta a ISRS: SS, LL, SL para gen de la protena transportadora de serotonina.

b. Hiptesis bioqumica (neurotransmisores):- Disminucin de aminas bigenas: serotonina, dopamina y noradrenalilaAumento de receptores serotoninrgico, alfa2 y beta adrenrgicos y dopaminrgicosSe reducen: estmulo postsinptico, segundo y terceros mensajeros, expresin gentica y despolarizacin de membranaSe hipotetiza desbalance entre serotonina (desinhiben neuronas NAgicas)y catecolaminas.Alteracin del transportador presinpticoDesequilibrio colinrgico (inhibe NA)- catecolaminrgico

c. Alteraciones neuroendocrinas:EJE Hipotlamo- hipfisis-suprarenal (HHA)

HiopotlamoAdenohipfisisCorteza suprarenalCRFACTHCortisol++-Depresin : -hiperactiviad del eje-Prueba de dexametasona aplanada- Receptores para corticoides en hipotlamo

Locus c. , hipocampo5-ht,NA

d. Eje tirodeo:

Posible resistencia del TSH a la estimulacin con TRH

Aumento de anticuerpos microsomales antitirodeos:tiroiditis?

- 49% hipotiroidismo subclnico en depresivos resistentes

e. Hallazgos neuroanatmicos e imagenolgicosTamao de tallo cerebral, del vermis superior y posterior del cerebelo, la mdula, el caudado, el putamen y el lbulo temporal.

ventrculos cerebrales e hiperintensidades (RNM) en la subcortical, regin periventricular, caudado y ganglios basales.

Reduccin metabolismo prefrontal

f. Teora del estrs temprano y sostenido:

- Aumento prolongado de catecolaminasAumento crnico de actividad del eje HHAHiperreactividad del eje HHA al estrs.Depresin

VIII. Personalidad y depresinTellembach : tipus melancholicus ( depresin endgena)RgidoIntrovertido- DependienteRutinarioConvencional- OrdenadoFantasa pobrePragmticoConciente y responsable- Ansioso- Cuidadoso y precavido

RecaidaRecurrencia

Acontecimientos vitalesEnfermedades somticasTumoresFrmacosTrastornos facticiosTrastornos de ansiedad

IX. Diagnostico Diferencial

X. Complicacionesa. Comorbilidad psiquitrica

b. Conducta suicida

c. Patologa somtica

d. Cronicidad

a.- Comorbilidad psiquitrica: Dependencia de alcohol (27%)Abuso de otras sustancias.Trastornos por ansiedad (9-19 veces mas que en poblacin general)Trastornos de la personalidad (reactivas)

b. Suicidalidad:60% ideacin suicida20%intento suicida10% suicidioAlto riesgo en:Intentos previosDesesperanza elevadaCoexistencia con patologa somtica grave y/o crnica- Elaboracin del intentoCaractersticas cognitiva: rigidez, incontrolabilidad emocional, captar eventos en trminos bipolaresHombres, >60 a, solos

Factores de riesgo de intento suicida en personas con Depresin:Edad (mayor de 45 aos)Sexo masculino (5-6 hombres por cada 1 mujer se suicidan)Trastornos psiquitricos concomitantesEventos vitales tempranos traumticosConducta suicida familiarIntento o ideacin suicida previaEstrs vitalBajo apoyo socialDisfunciones psicolgicas (coexistencia de trastornos cognitivos)

c. Complicaciones somticas:InfecciosasDesnutricinAumenta mortalidad luego de Infarto cardacoAumenta morbi- mortalidad por cncerComplica evolucin de portadores de VIHRetarda recuperacin en pacientes traumatolgicos, quemados.Empeora curso de demencias.

Afecta a un 9-31% de los pacientes y en un 3-5% de las personas de la comunidad.10-13 % de los depresivos no responden al tratamiento.Tipos:Depresin crnica aguda ( episodio depresivo mayor de al menos 2 aos de duracin).Depresiones agudas que han remitido parcialmente con sntomas residuales que persisten al menos durante 2 aos.Distimiad. Depresin crnica:

XI.Consideraciones psicolgicasa.- Dinmica Psquica: Diferenciaciones diagnsticas entre duelo y melancola Igual situacin desencadena procesos psquicos distintos que determinan orientaciones en el tratamientoDistinciones y coincidencias generales: El duelo es un dolor persistente limitado temporalmente, donde el sujeto puede restablecerse y sustituir el objetoEn la melancola el padecer no cede. El discurso es inmodificable, certero y sin posibilidad de rectificarse

Tanto en el duelo como en la melancola: * Se trata de la imposibilidad de volver a interesarse, desear o querer a los objetos del mundo. * El sujeto queda atrapado en lo que ha perdido: en el duelo se sufre por dejar de recibir (gratificacin narcisista) y ser quien se era para otro (tener un lugar de reconocimiento). En la melancola se sufre por dejar de ser (no ser = no tener un lugar propio)* El sujeto se enfrenta a la prdida. En el duelo el sujeto tolera perder y puede reemplazar con otra fuente de gratificacin. La melancola es la imposibilidad de sustituir o de realizar un duelo.

Principal distincin: En el duelo lo central es la incapacidad de interesarse o querer a otro objeto distinto del que se ha perdido. El discurso cambia desde querer a otro a no poder querer a otro distinto En la melancola existe una incapacidad de quererse a s mismo. El discurso cambia desde querer a otro a odiarse a s mismo

* En el duelo el mundo ha dejado de existir a diferencia del melanclico donde el yo ha dejado de existir = La melancola es un sufrimiento por el existir.

- Concepto de Prdida: La relacin que cada sujeto tiene a la prdida pasa por su referencia simblica a la muerte.En el duelo el sujeto puede inscribir la muerte personal y socialmente en el yo: eso que quiso, dejo de ser y estar denegado, en los otros: la muerte se hace rito En el duelo patolgico el sujeto no puede liberarse de sus propios deseos con el objeto porque le son prohibidos El melanclico al perder a otro se refiere a la muerte en su sentido literal. La melancola es la imposibilidad de perder.

En la melancola el sujeto no puede inscribir la muerte y yo se identifica con lo que ha perdido. La ausencia, la falta, la prohibicin de volver a relacionarse con el otro se produce en el yo como un delirio El delirio melanclico es un discurso que se centra en una transgresin donde el yo se confiesa culpable de la prdida. El delirio sanciona al yo o lo castiga (voces acusatorias) El delirio es de insignificancia, de tipo moral, donde todos los contenidos de los autoreproches insisten en la indignidad del sujeto. El otro es incorporado como cosa, lo que explica los mltiples fenmenos corporales, como la mutilacin, fenmenos de degradacin o de metamorfosis.

Melancola como resultado de un proceso endgeno concepto de cripta, asociado a lo desconocido y con causa internaCripta = sellado, oculto, donde la muerte queda como intramitableIdentificarse a lo perdido = alojar en el yo lo que se ha perdido, no sustituirlo, preservarloMelancola como frgil soporte que:Manifiesta un quiebreConstruye un (sin) sentido

b.- Tratamiento: Principal consideracin diferenciacin diagnstica* Duelo i.- Psicoterapia Individual: Tratamiento psicolgico individual semanal con pacientes donde el duelo es sintomticamente crnico. Objetivo: considerando el yo en el lugar del paciente y el objeto en el lugar del tratante inscripcin de las fantasas, deseos o necesidades, que el paciente desconoce pero que estn asociadas al objeto. Lo desconocido permitira la mediacin

ii.- Psicoterapia de Grupo: intervencin psicoteraputica grupal de tipo cerrada, con frecuencia semanal, homognea para pacientes estabilizados y de tiempo fijo. mediatizar la prdida en comunidad con otros prdida = discurso social en referencia a otros

* Melancolai. Psicoterapia Individual: Intervencin psicolgica individual semanal de largo alcance con pacientes estabilizados

Intervencin que no rectifica el delirio

Relacionar al paciente con lo vital terapeuta como soporte que permite la resignificacin de la prdida en el lenguaje y no en el cuerpo

Abordar temtica de suicidio

XII. TratamientoAntidepresivos y psicoterapia tienen distinto lugar de accin.Accin sinrgica de ambos.Enfermedad con factores genticos y ambientales: evolucin del tratamiento.Tratamiento distinto en depresiones resistentes y recurrentes.EL tratamiento de los primeros episodios es mas fcil que el de los recurrentes.

a. Farmacoterapia

i. Eleccin antidepresivoUso previo en el paciente o familiaresLimitaciones por efectos secundariosTIPOS:TRICICLICOSIMAOS ISRS ATIPICOS

ii. Farmacoterapia fase agudaDosis inicial

Dosis mxima

Duracin

Disminucin de dosis y retirada

Terapia electroconvulsiva

iii. Farmacoterapia. Fase de mantencin.Tres episodios

Dos episodios: -Comienzo precoz (60 aos) -Intervalos breves nter - episodios Instalacin rpida episodios previos - Historia familiar - Comorbilidad - Severidad episodio ndice - Pobre control sintomtico - Mal ajuste laboral

b. Manejo de suicidalidadCoordinacin del equipo tratante

Derivacin a psiquiatra

Hospitalizacin psiquitrica

Indicaciones a la familia

Controles semanales

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