clase nutricion lic.pasman importancia de la nutrición en heridas

Nutrición y heridasNutrición y heridas

Lic María Pasman

División Alimentación

Nutrición y AlimentaciónNutrición y Alimentación

• NUTRICIÓN: se refiere a los nutrientes y comprende

actos involuntarios que ocurren luego de que se ingiere el alimento, se digiere y se absorben los nutrientes.

• ALIMENTACIÓN: conjunto de actos voluntarios y

concientes que van dirigidos a la elección, preparación e ingestión de los alimentos

• Alimentación y Nutrición son términos complementarios

Alimentación, nutrición y heridasAlimentación, nutrición y heridas

+

DIETA EQUILIBRADA

PESO ADECUADO

* Evita enfermedades crónicas que predisponen

a la aparición de úlceras y heridas

•Favorece la cicatrizaciónde las heridas que ya

existen

Malnutrición: CausasMalnutrición: Causas

Por alimentación en exceso

Por alimentación deficiente

Por problemas en la digestión

Por problemas en la absorción

MALNUTRICIÓN

MalnutriciónMalnutrición

Malnutrición por exceso de calorías

SOBREPESO Y OBESIDAD

Predisponen a la DIABETES MELLITUS TIPO II

Tendencia a las úlceras neuropáticas

en miembros inferiores

MalnutriciónMalnutrición Malnutrición por déficit de calorías

DESNUTRICIÓN CALÓRICA O MARASMO

Pérdida de masa grasa y magra con escasa alteración de las proteínas plasmáticas.

Favorece a la disminución de la capacidad funcional predisponiendo a la aparición de úlceras por presiónLa disminución de un 10% del peso se asocia con aumento de las complicaciones en la cicatrización

de heridas.

MalnutriciónMalnutrición Malnutrición por déficit de proteínas

DESNUTRICIÓN PROTEICA O KWASHIORKOR

Pérdida aguda de masa magra por disminución de la ingesta de proteínas o por aumento de los

requerimientos (trauma, infecciones, cirugía mayor). Disminución de las proteínas plasmáticas.

Favorece a la disminución de la capacidad funcional predisponiendo a la aparición de úlceras por presión.

Retrasa la cicatrización

MalnutriciónMalnutrición

Malnutrición por déficit de calorías y proteínas

DESNUTRICIÓN MIXTA

Pérdida aguda de masa magra y grasa y disminución de las proteínas plasmáticas. Se presenta en pacientes con

desnutrición crónica (marasmo) que atraviesan un proceso agudo (trauma, infecciones, cirugía mayor).

Favorece a la disminución de la capacidad funcional predisponiendo a la aparición de úlceras por presión.

Retrasa la cicatrización

Cambios por tipo de Cambios por tipo de desnutricióndesnutrición

Cambios por tipo de Cambios por tipo de desnutricióndesnutrición

Marasmo Kwashiorkor Mixto

Peso

CMB

Albúmina

Linfocitos Inmunidad

Prevalencia de malnutrición- Prevalencia de malnutrición- desnutricióndesnutrición

• Domicilios: 2 a 5%

• Geriátricos: > 60%

• Hospitales: 40 a 70%

RIESGO AUMENTADO2 VECES DE

PADECER UPP

Malnutrición y cicatrización Malnutrición y cicatrización de las heridasde las heridas

La malnutrición:La malnutrición:

- Prolonga la fase inflamatoria- Disminuye la proliferación de

fibroblastos- Altera la síntesis de colágeno

- Además predispone al aumento de la infección- Y predispone a la aparición de UPP

RETRASA LA CICATRIZACIÓN

DE LAS HERIDAS

Malnutrición y UPPMalnutrición y UPP

Disminución de la ingesta

Deshidratación

Disminución de la albúmina sérica

Disminuyen la tolerancia de la piel y el tejido próximo a la presión, fricción y a las fuerzas de cizalla aumentando el riesgo de escisión de la piel y

reduciendo la cicatrización de heridas

Pruebas hechas en animales muestran que

al aplicar presión durante 4 horas a animales

bien nutridos y a desnutridos, en ambos grupos

se producen úlceras, sin embargo, la epitelización

ocurre a los 3 días en los bien nutridos mientras

que la necrosis de la epidermis todavía está

presente en los desnutridos.

Malnutrición y UPPMalnutrición y UPP

• Recientemente un estudio de Japón, de

casos y controles en pacientes con

cuidados domiciliarios, reportó que la

MALNUTRICIÓNMALNUTRICIÓN fue el factor que se factor que se

asoció más fuertementeasoció más fuertemente con el

desarrollo de ÚLCERAS POR PRESIÓNÚLCERAS POR PRESIÓN

Malnutrición y úlceras venosasMalnutrición y úlceras venosas

• Poco estudiada la relación de las úlceras

venosas con la nutrición.

• Sólo un estudio muestra que las personas

con úlceras en los miembros inferiores

tienen niveles más bajos de vitamina A,

E, carotenos y zinc.

Estado nutricional y dehiscenciaEstado nutricional y dehiscencia de las heridas de las heridas

• Los pacientes con niveles inferiores de vitamina C

tienen una probabilidad 8 veces mayor de dehiscencia

de las heridas que aquéllos con niveles normales

• Los obesos tienen mayor dehiscencia de la herida ya

que el tejido adiposo es menos vascularizado y provoca

una disminución del flujo sanguíneo hacia la herida y una

menor liberación de nutrientes.

Valoración del estado nutricionalValoración del estado nutricional

• Primero se debe hacer un tamizaje a todos los pacientes internados para detectar a los individuos en riesgo de desnutrición. Se usa una herramienta sencilla y de rápida aplicación.

• Detectados los individuos en riesgo se debe hacer una valoración nutricional completa (IMC, pliegues y perímetros corporales, datos de laboratorio, historia clínica y dietética, % de pérdida de peso, disminución de la ingesta, etc.)

Medidas dietoterápicasMedidas dietoterápicas

• Evaluación de los requerimientos nutricionales (calorías, proteínas, etc.)

• Planificación de los cuidados y terapia nutricional: las UPP aumentan los las UPP aumentan los requerimientos en un promedio de 500 kcal.requerimientos en un promedio de 500 kcal.

• Monitoreo de las acciones implementadas

Nutrientes específicos en la prevención Nutrientes específicos en la prevención y tratamiento de las heridas crónicasy tratamiento de las heridas crónicas

Nutriente Función Efectos indeseados

Proteínas Síntesis de tejidos, hemostasis, función inmune, reepitelización

Retraso cicatrización, pérdida por exudado, edema

Ácidos grasos esenciales

Síntesis de membranas cel., moduladores inflamación

Afectación de la inmunocompetencia

Carbohidratos

y grasas

Evitar que las proteínas se usen como fuente de energía

Pérdida de grasa aumenta riesgo de UPP

Vitamina A Mejora inmunidad cel, antioxidante, epitelización, síntesis de colágeno

Disminución de la tasa de epitelización

Complejo B Co- enzimas, cofactores para la síntesis de colágeno, sistema inmune

Afectación de la inmunidad



Vitamina C Antioxidante, síntesis de colágeno, angiogénesis

Dehiscencia de heridas, inmunidad disminuida, fragilidad capilar

Vitamina E Antioxidante Exceso perjudicial: aumenta riesgo de fibrosis, hemorragia

Vitamina K Coagulación, hemostasis Coagulopatías, hemorragia, hematomas

Hierro Previene anemia, optimiza perfusión tisular, S. colágeno

Isquemia, reducción del colágeno

Zinc Co- factor de enzimas importantes

Disminución de la formación de fibroblastos, colágeno, etc.



Cobre Angiogénesis, factores de crecimiento, matriz extracelular

No conocidos

Manganeso Co-factor de metaloenzimas Puede ser sustituido por el magnesio

Selenio Antioxidante, protege de la peroxidación

Disminución de la función de los macrófagos

Arginina Síntesis de proteínas del colágeno, proliferación celular

Disminución de la síntesis de colágeno

Glutamina Síntesis de fibroblastos, células epiteliales, macrógafos

Acción de las vitaminas en las Acción de las vitaminas en las etapas de cicatrizaciónetapas de cicatrización

Ácido Alfa – Lipoico (ALA)Ácido Alfa – Lipoico (ALA)

• Sirve para la regeneración de la vitamina C, la vitamina E, el glutation y la coenzima Q

• Mejorías en úlceras neuropáticas en pacientes diabéticos.

• La suplementación con ALA en pacientes que son tratados con oxígeno hiperbárico mejora la cicatrización (modula el estado inflamatorio de la herida)

Beta-hidroxi-beta-metilbutirato Beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB)(HMB)

• Es un metabolito del aa leucina

• Aumenta el depósito de colágeno

• Inhibe la proteólisis muscular

• Aumenta la retención de nitrógeno

Recomendaciones nutricionales Recomendaciones nutricionales por tipo de heridapor tipo de herida

Integridad de

la piel

Proteínas Líquidos Calorías

Piel intacta

Cuidados preventivos

0,8 a 1 g/kg 30 ml/kg/día 30 kcal/kg/día

UPP grado I y II, laceraciones, abrasiones, úlceras isquémicas (1 o 2 heridas)

1,2 a 1,5 g/kg 35 ml/kg/día 35 kcal/kg/día

*

UPP grado III y IV 1,5 a 2 g/kg 35 - 40 ml/kg/día

40 kcal/kg/día

*

Heridas severas, UPP grado IV, quemaduras

hasta 3 g/kg

**

40 ml/kg/día 40 o + kcal/kg/día

*

Recomendaciones nutricionales Recomendaciones nutricionales por tipo de heridapor tipo de herida

Integridad de

la piel

Proteínas Líquidos Calorías

Heridas múltiples que no cicatrizan

Hipoalbuminemia < 2,7 mg/ dl

Prealbúmina: < 0,10 g/ dl

Úlceras venosas y UPP de grado II múltiples.

2 a 3 g/kg

**

40 ml/kg/día 35 – 40 kcal/kg/día

*

* Considerar el uso de multivitaminas y minerales** Con precaución en adultos mayores por disminución de la función renal.

Linfedema: recomendaciones Linfedema: recomendaciones nutricionalesnutricionales

• Calorías: suficientes para mantener o disminuir el peso según corresponda.

• Proteínas: 1 g/kg de peso. Un aporte menor promueve la hipoalbuminemia y esta fomenta que el líquido pase a los tejidos intersticiales con proteína excedente y mayor presión osmótica coloide

• Grasas: 30% de las calorías. Disminuir el aporte de grasas saturadas y aumentar el de poliinsaturadas, principalmente ω 3.

• Sodio: Disminuir el aporte de sodio (< 2 g/día) para evitar la retención de líquidos

Suplementación nutricionalSuplementación nutricional

• Los suplementos nutricionales son efectivos cuando no se cubren las necesidades nutricionales con alimentos, pero se alcanza a cubrir al menos un 75% de las calorías se alcanza a cubrir al menos un 75% de las calorías necesariasnecesarias.

• No se debe aportar vitaminas y minerales superando las recomendaciones ya que podría ser perjudicialperjudicial para la cicatrización de las heridas.

• Los complejos de multivitaminas y mineralesmultivitaminas y minerales son útiles pero primero se debe garantizar que se cubran las necesidades de energía y proteínas.

Suplementación nutricionalSuplementación nutricional

• En algunos tipos de heridas, como las UPP, los suplementos nutricionales orales a base de energía, proteínas, algunos aminoácidos, vitaminas y minerales contribuyen a prevenir la aparición de UPP y pueden a su vez contribuir favorablemente en el proceso de cicatrización de heridas.

Soporte nutricional enteral (SNE)Soporte nutricional enteral (SNE)

• Está indicado cuando no se llega a cubrir un 75% de no se llega a cubrir un 75% de las calorías necesarias.las calorías necesarias.

• Indicado cuando se prevee una ingesta deficiente por ingesta deficiente por un período superior a 7 días.un período superior a 7 días.

• En el preoperatorio preoperatorio para mejorar el estado nutricional prequirúrgico

• En el post operatorio inmediatopost operatorio inmediato para promover la cicatrización.

Apoyo nutricional oral o SNEApoyo nutricional oral o SNE

REDUCE EN UN 25% EL REDUCE EN UN 25% EL

RIESGO DE DESARROLLAR RIESGO DE DESARROLLAR

ÚLCERAS POR PRESIÓNÚLCERAS POR PRESIÓN

ConclusionesConclusiones

La alimentación y la nutrición tienen unLa alimentación y la nutrición tienen unimportante papel en la prevención y elimportante papel en la prevención y el

tratamiento de las úlceras y heridas en generaltratamiento de las úlceras y heridas en general

Aún así la evaluación del estado nutricional y Aún así la evaluación del estado nutricional y la aplicación de medidas dietoterápicas parala aplicación de medidas dietoterápicas para

mejorar el proceso de cicatrización siempre han mejorar el proceso de cicatrización siempre han sido olvidados en el manejo integral de las úlcerassido olvidados en el manejo integral de las úlceras

Lamentablemente, en muchos casos, Lamentablemente, en muchos casos, cuando se piensa en nutrición ya es tarde.cuando se piensa en nutrición ya es tarde.

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Muchas graciasMuchas gracias

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