clase cohortes 2012
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DISEÑO DECOHORTES
DR. JUAN CARLOS RAMIREZ LARRIVIERY
RESUMEN DISEÑOS DE INVESTIGACION
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS ANALITICOS
ESTUDIOS INTEGRADOS
OBSERVACIONAL
EXPERIMENTAL
EXPOSICION RESULTADO
PRUEBASDIAGNOSTICAS
REPORTE DE CASOSSERIE DE CASOSESTUDIOS DE PREVALENCIA/INCIDENCIA
META ANALISISANALISIS DE DECISIONANALISIS RENTABILIDAD
ENSAYOS RANDOMIZADOSESTUDIOS DESARROLLO DE DROGAS
TRANSVERSALCASOS Y CONTROLESCOHORTES
COHORTES
• Es un diseño observacional analítico en el cual se selecciona un grupo de individuos libres de la enfermedad o evento de estudio.
• Los sujetos de estudio de acuerdo con la exposición de interés se dividen en un grupo expuesto y un grupo no expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia o incidencia de la enfermedad (o tasa de muerte) en los dos grupos
• El diseño puede comprender más de dos grupos
COHORTES
• El seguimiento de la población en estudio continúa hasta que ocurra:
- Se manifiesta el evento de estudio.
- Los sujetos de estudio mueren.
- Los sujetos se pierden durante el seguimiento
- El estudio termina• A diferencia de los casos y controles este diseño parte de
la probable causa hasta llegar a su potencial efecto.
POBLACION DE ESTUDIO
FACTOR DE RIESGO PRESENTE
FACTOR DE RIESGOAUSENTE
RESULTADO PRESENTE
RESULTADO AUSENTE
RESULTADO PRESENTE
RESULTADO AUSENTE
EXCLUIR AQUELLOS CON
RESULTADO
PRESENTE FUTURO
COHORTES
COHORTES
• El estudio se inicia ensamblando un grupo similar de sujetos (cohortes) y dividirlos entre quienes se hayan puesto en contacto o no con el factor de riesgo en sospecha.
• Se hace seguimiento a los dos grupos y se registra la frecuencia de presentación del desenlace de interés (enfermedad) y las posibles diferencias.
• El informe final del estudio muestra cuantas veces mas frecuente es el desenlace (enfermedad) en el grupo expuesto al compararlo con el grupo no expuesto.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
VENTAJAS
• Cálculo directo del riesgo relativo (RR)
• Se puede medir incidencia de la enfermedad
• Relación clara entre exposición y enfermedad
• Útil para estudiar exposiciones poco frecuentes.
• Evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.
DESVENTAJAS
• Requieren tiempo• Tamaño de muestra grande• Costosos• No útiles para estudiar
enfermedades poco comunes o con periodo largo de latencia.
• Pérdidas durante el estudio puede restarle validez,
• Los cambios en los métodos diagnósticos pude llevar a sesgos.
1. Selección de la población expuesta
2. Selección del grupo no expuesto (control)
3. Medir la exposición
4. Seguimiento
5. Medición del desenlace (enfermedad)
6. Análisis de los resultados
COHORTESCLAVES
1. EL GRUPO EXPUESTO
• Puede proceder de la población general o de grupos especiales.
• Población accesible, motivada en participar con baja probabilidad de abandono
• Disponibilidad de información histórica• Pueden ser dicotómicos (expuesto y no expuesto) o
comprender grados de exposición.
2. EL GRUPO NO EXPUESTO
• Accesible para ingresar al estudio y para seguimiento.• Las mismas características que el grupo expuesto a
excepción del factor de riesgo en investigación.• Disponibilidad de la información.• Puede conformarse no solo por la ausencia del factor de
riesgo sino por presentar grado diferente de exposición.
• Deberá lograrse una comparación uniforme con el grupo expuesto
3. MEDICION DE EXPOSICION
• Las cohortes nos permiten obtener una información detallada, precisa y objetiva de la exposición,
• Mediciones de exposiciones:
Intensidad: Valor de la PAM
Duración: Semanas de hipertensión
Regularidad: Número de embarazos afectados
Variabilidad: Límites de la PA medidas• El grado de exposición pude sufrir cambios durante el
seguimiento.
4. SEGUIMIENTO
• Recoger información sobre cambios en los factores de riesgo
• Registrar si ha desarrollado el desenlace de interés • Igual para ambos grupos, misma pauta para visitas y
exploraciones• Preveer sucesos que obliguen a exclusión de sujetos y
posibles pérdidas.
• Debe ser lo suficientemente largo para permitir que aparezcan los casos y lo suficientemente cortos para no crear problemas logísticos.
5. MEDICION DEL DESENLACE
• Debe ser lo mas objetiva posible o guiándose en definiciones sobre las que exista un amplio consenso.
• Igual para expuestos y no expuestos y es recomendable que sea realizada por personas que no conozcan si están expuestos o no.
• Utilizar criterios estándares reconocidos.• Puede usarse certificado defunción, autopsias
(fallecidos) o registros médicos, laborales, entrevistas personales o muestras biológicas.
MINIMIZAR LAS PÉRDIDAS
• Si las pérdidas son importantes el estudio se debilita, particularmente si las pérdidas son diferentes en los grupos de comparación. Los resultados pueden sesgarse
• Se eligen grupos fáciles de contactar: doctores, militares, enfermeras.
• Si los registros del país son confiables (certificados de defunción) pueden utilizarse para determinar resultados
• Se debe estandarizar la definición del resultado y ser determinada enmascaradamente
6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
• Calcular la medida de asociación: Riesgo Relativo (RR)• El RR es el cálculo de la magnitud de la asociación entre
la exposición y la enfermedad. Indica cuantas veces mas riesgo tienen los enfermos de haber estado expuestos
• Si RR es 1 no hay asociación, mayor a 1 factor de riesgo, menor de 1 factor protector.
• Un RR de 16 para cáncer de pulmón en fumadores indica que es 16 veces mas probable haber estado expuesto al cigarrillo si se tiene cáncer que si se está libre del tumor.
6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
Prueba estadística
Asociación entre corticoides previos al parto pretérmino y SDR
¿Es factor de riesgo o
de protección
?
ESTUDIOS DE COHORTE
• Estudio de Cohorte Prospectivo
• Estudio de Cohorte Retrospectivo
• Estudio de Cohorte Múltiple
• Estudio de Casos y Controles “anidado”
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO
Factor de Riesgo (+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad(-)
Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
PRESENTE FUTUROMuestra
Población
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO
Estructura
• Grupo de sujetos seguidos en el tiempo
• El investigador – Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado periódicamente
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO
Fortalezas– Mide incidencia– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede
resultado)– Recolección de datos prospectiva (menos error)
Debilidades– Caro– Lleva tiempo– Poco eficiente para resultados poco frecuentes
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO
Factor de Riesgo (+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad(-)
Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
PASADO PRESENTEMuestra
Población
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO
Estructura• Grupo de sujetos seguidos en el tiempo• El investigador
– Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado “al final”
• Ya todo ocurrió• Sólo es posible si se tienen todos los datos
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO
Fortalezas– Mide incidencia– Bueno para inferir causalidad (riesgo precede
resultado)– Más barato y rápido que prospectivo
Debilidades– Control limitado sobre
• Muestra• Datos• Diseño
ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE
Factor de Riesgo (+)
Factor de Riesgo
(-)
Enfermedad(+)
Enfermedad
(+)
Enfermedad
(-)
Enfermedad(-)
Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
PRESENTE PASADO
Población 1
Población 2
ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE
Estructura• Diferentes grupo de sujetos seguidos en el tiempo• Cada grupo tiene diferente grado de exposición al factor de
riesgo potencial• El investigador
– Define la muestra– Identifica predictor /es– Mide resultado periódicamente
• Útil en medicina ocupacional y ambiental• No es lo mismo que “casos y controles”
ESTUDIO DE COHORTE MÚLTIPLE
Fortalezas– Bueno para estudiar exposiciones raras– Bueno para estudiar exposiciones ambientales y ocupacionales– Si un grupo es censal es “con base poblacional”– Más barato y rápido que prospectivo
Debilidades– Riesgo de factores de confusión– Control limitado sobre (especialmente si es retrospectivo)
• Muestra• Datos• Diseño
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”
Enfermedad(+)
Enfermedad(-)
Factor de Riesgo(+)
Factor de Riesgo(+)
Factor de Riesgo(-)
Factor de Riesgo(-)
Tomado de: Hulley S. Designing Clinical Research. LWW. Philadelphia, 2001
MEDICIONES EN EL PRESENTE DE MUESTRAS PASADAS
PRESENTE
Cohorte
Población
Casos (todos)
Controles (muestra)
Factor de Riesgo
Estructura
• Dentro de una cohorte:– Se identifica los casos (los que desarrollaron el resultado)
– Se selecciona controles (que no desarrollaron el resultado)
– Se buscan mediciones previas al resultado
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES “ANIDADO”
Fortalezas– Bueno para mediciones costosas sobre
materiales archivados– Más barato que toda la población
Debilidades– Riesgo de factores de confusión