clase 12.1 - segmentacion hepatica
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SEGMENTACIÓN
HEPÁTICA
JULIO CESAR VERA VASQUEZ
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HRDT – 2010
• La anatomía hepática puede ser descrita
utilizando dos diferentes aspectos: su
anatomía morfológica y su anatomía
funcional.
• La anatomía morfológica tradicional está
basada en la apariencia externa del hígado.
Esta anatomía morfológica no muestra las
características internas de los vasos y de
los conductos biliares, los cuales son de
obvia importancia para la cirugía hepática.
• Claude Couinaud (1957) dividió el
hígado en ocho segmentos
funcionalmente independientes.
HIGADO: SITUACION
• EN LA DERECHA DEL
ESPACIO
SUPRAMESOCOLICO.
• EL RECESO SUBFRENICO
LO SEPARA DEL
DIAGRAGMA.
• INTRAPERITONEAL.
CARA SUPERIOR O DIAFRAGMATICA
LIG TRIANGULAR LIG TRIANGULAR
LIG. CORONARIO
LIG. FALCIFORME
LIG. REDONDO
CARA SUPERIOR O DIAFRAGMATICA:
POSTERIOR
LC
LC
LF
VH
CAVA
LV
LT LC
CARA VISCERAL O
POSTERO-INFERIOR
LOB. CAUDADO
C
D
R
E
E
AREA DESNUDA
LOB. CUADRADO
LV
LR
PORTA
VCI
LC
LOBULOS HEPATICOS
• LÓBULO DERECHO, SITUADO A LA DERECHA DEL LIGAMENTO FALCIFORME.
• LÓBULO IZQUIERDO, EXTENDIDO SOBRE EL ESTÓMAGO
LOBULOS HEPATICOS
• LÓBULO CUADRADO, VISIBLE SOLAMENTE EN LA CARA INFERIOR DEL HÍGADO; LIMITADO POR EL LIGAMENTO REDONDO A LA IZQUIERDA, EL LECHO VESICULAR A LA DERECHA Y EL HILIO DEL HÍGADO POR DETRÁS.
• LÓBULO DE SPIEGEL (CAUDADO), entre EL BORDE POSTERIOR DEL HILIO HEPATICO POR DELANTE, Y LA VENA CAVA POR DETRÁS Y A LA DERECHA.
POST
ANT
LC
L
LIGAMENTOS PERITONEALES
• Ligamento Falciforme o suspensor: constituido por dos hojas peritoneales provenientes de la reflexión peritoneal visceral hepática.
• Ligamento Coronario: comprendido por una hoja antero-superior, reflexión peritoneal visceral de la cara superior del hígado en el diafragma.
• Ligamentos triangulares: constituidos por la unión de la hoja antero-superior e inferior del ligamento coronario.
LC
LT LT
L
F
LC LT
LC
HILIO HEPATICO
RELACIONES ANTERIOR
DEL HIGADO
• DIAFRAGMA.
• REBORDE COSTAL Der e Izq.
• BORDE INF Y PLEURA.
• P. XIFOIDES.
• PARED ABDOMINAL ANTERIOR.
RELACIONES VISCERALES DEL
HIGADO
• CARA ANTERIOR DEL
ESTOMAGO.
• 1ERA PORCION
DUODENO.
• OMENTO MENOR.
• VB.
• COLON TRANVERSO Y
ANG COLICO DERECHO.
• RIÑON Y G.S.R
DERECHA.
Anatomía segmentaria
Clasificación de Couinaud
• La clasificación de la anatomía hepática de Couinaud divide el hígado en segmentos (8) que funcionalmente son independientes.
• Cada segmento tiene su propio aporte vascular, drenaje sanguíneo y drenaje biliar.
– En el centro de cada segmento existe una rama de la vena porta, arteria hepática y un conducto biliar.
Clasificación de Couinaud
– En la periferia de cada segmento existe
drenaje vascular través de las venas
hepáticas.
• La vena hepática derecha divide el
lóbulo derecho en segmentos anterior y
posterior.
• La vena hepática media divide el hígado
en dos lóbulos: derecho e izquierdo (o
hemihígado derecho e izquierdo).
Clasificación de Couinaud
– Este plano corre desde la vena cava inferior
hacia la fosa vesicular.
• La vena hepática izquierda divide el
lóbulo hepático izquierdo en una parte
medial y lateral.
• Las venas portales dividen el hígado en
segmentos superiores e inferiores.
Clasificación de Couinaud
– Las ramas venosas portales derecha e
izquierda superior e inferiormente se
proyectan hacia el centro de cada segmento.
• Debido a que esta división contiene
unidades en sí mismas, cada segmento
puede ser resecado sin dañar los
restantes.
Clasificación de Couinaud
Para que el hígado permanezca viable, la
resección debería proceder a lo largo de
los vasos que definen los límites de dichos
segmentos.
– Esto significa que las líneas de resección
corren paralelas a las venas hepáticas.
– Las venas portales, los conductos biliares y
las arterias hepáticas, localizadas
centralmente, son preservadas
• Anatomía hepática segmentaria de acuerdo a Couinaud
Numeración de segmentos
• Existen ocho segmentos hepáticos.
– El segmento 4 es algunas veces dividido en
segmento 4a y 4b de acuerdo a Bismuth.
• La numeración de los segmentos es en el
sentido de las agujas del reloj.
• El segmento 1 (lóbulo caudado) está
localizado posteriormente. No es visible en
una vista frontal.
• Numeración de los segmentos en el sentido horario.
Numeración de segmentos
• Las imágenes mostradas con anterioridad son representaciones esquemáticas de los segmentos hepáticos.
• En realidad, las proporciones son diferentes.
• En una vista frontal normal, los segmentos 6 y 7 no son visibles, debido a que ellos se localizan más posteriormente.
Numeración de segmentos
• El borde derecho del hígado está formado
por los segmentos 5 y 8.
• Aunque el segmento 4 es parte del lóbulo
hepático izquierdo, está situado más hacia
la derecha.
SEGMENTOS HEPATICOS
– I) caudate/Spigel lobe
– II) left posterolateral segment
– III) left anterolateral segment
– IVa) left superomedial segment
– IVb) left inferomedial segment
–V) right anteroinferior segment
–VI) right posteroinferior segment
–VII) right posterosuperior segment
–VIII) right anterosuperior segment
Numeración de segmentos
• Couinaud hizo la división del hígado en un
hígado funcional derecho e izquierdo (en
francés: 'gauche et droite foie') por una
cisura portal principal que contiene la vena
hepática media.
• Esta hendidura es conocida como la línea
de Cantlie.
Numeración de segmentos
– La línea de Cantlie corre desde la parte
media de la fosa vesicular, anteriormente,
hacia la vena cava inferior, posteriormente.
• En una vista frontal, parecería que la parte
medial del lóbulo izquierdo está separada
de la parte lateral por el ligamento
falciforme.
Numeración de segmentos
• Sin embargo, es la vena hepática izquierda,
la que separa la parte medial (segmento 4)
de la parte lateral (segmentos 2 y 3).
– La vena hepática izquierda se localiza
discretamente a la izquierda del ligamento
falciforme.
En una vista frontal del hígado, los segmentos 6 y 7, localizados posteriormente, no son visibles.
Anatomía transversa
• En la imagen siguiente, a la izquierda, se
muestra un corte transverso a través de los
segmentos hepáticos superiores, divididos
a su vez por las venas hepáticas.
• La imagen a la derecha, muestra un corte
transverso al nivel de la vena portal
izquierda.
Anatomía transversa
• A este nivel, la vena portal izquierda divide
el lóbulo hepático izquierdo en segmentos
superiores (2 y 4a) y segmentos inferiores
(3 y 4b).
• La vena portal izquierda está a un nivel
más alto que la vena portal derecha.
• IZQUIERDA: sobre el nivel de la vena portal izquierda
• DERECHA: al nivel de la vena portal izquierda
Anatomía transversa
• En las imágenes a continuación, aquella a
la izquierda está al nivel de la vena portal
derecha.
• A este nivel, la vena portal derecha divide
el lóbulo derecho en segmentos
superiores (7 y 8) y segmentos inferiores
(5 y 6).
Anatomía transversa
• El nivel de la vena portal derecha es
inferior al nivel de la vena portal izquierda.
• Al nivel de la vena esplénica, la cual está
debajo del nivel de la vena portal derecha,
sólo son visualizados los segmentos
inferiores (imagen a la derecha).
• IZQUIERDA: al nivel de la vena portal derecha
• DERECHA: al nivel de la vena esplénica
Lóbulo caudado
• El lóbulo caudado o segmento 1 está localizado posteriormente.
• El lóbulo caudado es anatómicamente diferente de los otros lóbulos.
• A menudo tiene conexiones directas a la vena cava inferior a través de venas hepáticas.
• Estas venas están separadas de las venas hepáticas principales.
Lóbulo caudado
• El lóbulo caudado puede ser irrigado tanto
por ramas de la vena porta derecha e
izquierda.
• En la imagen a continuación, se presenta el
caso de un paciente con cirrosis con atrofia
extrema del lóbulo derecho, volumen
normal del lóbulo izquierdo e hipertrofia del
lóbulo caudado.
Lóbulo caudado (Spigel)
• Debido al aporte sanguíneo diferente, el
lóbulo caudado es respetado en el
proceso patológico y se hipertrofia para
compensar la pérdida del parénquima
hepático normal.
• Hipertrofia del lóbulo caudado en un paciente con cirrosis hepática. Note el hemihígado derecho pequeño, lobulado.
Otras clasificaciones y
variantes
• Existen muchas otras descripciones
anatómicas y funcionales de la anatomía
hepática.
• En la descripción clásica, la apariencia
externa del hígado es usada para describir
la anatomía.
• Sin embargo, existen muchas diferencias
entre este modelo clásico y los modelos
funcionales, tan popularizados por
Couinaud y Bismuth.
Anatomía clásica
• La descripción clásica de la anatomía
hepática se basa en su apariencia externa.
• Sobre la superficie diafragmática, el
ligamento falciforme divide el hígado en
lóbulos anatómicos derecho e izquierdo,
los cuales son muy diferentes de los
lóbulos funcionales derecho e izquierdo (o
hemihígado derecho e izquierdo).
Anatomía clásica
• En la descripción clásica, el lóbulo
cuadrado pertenece al lóbulo derecho del
hígado, pero funcionalmente es parte del
lóbulo izquierdo.
Clasificación de Bismuth
• Esta clasificación es muy similar a la
clasificación de Couinaud, aunque existen
pequeñas diferencias.
• Es popular en los Estados Unidos,
mientras que la clasificación de Couinaud
es más popular en Asia y Europa.
Clasificación de Bismuth
• De acuerdo a Bismuth, las tres venas hepáticas dividen el hígado en cuatro sectores, posteriormente divididos en segmentos.
• Estos sectores son denominados sectores portales y cada uno es irrigado por un pedículo portal en el centro.
• La línea de separación entre los sectores contiene una vena hepática.
Clasificación de Bismuth
• Las venas hepáticas y los pedículos portales están entrelazados, asemejando los dedos de las manos.
• La cisura portal izquierda divide el hígado izquierdo en dos sectores: anterior y posterior.
• El sector anterior izquierdo consiste de dos segmentos: el segmento IV, el cual es el lóbulo cuadrado y el segmento III, el cual es la parte anterior del lóbulo anatómico izquierdo.
Clasificación de Bismuth
• Estos dos segmentos son separados por la cisura hepática izquierda o cisura umbilical.
• El sector posterior izquierdo consiste únicamente del segmento II.
–Este es la parte posterior del lóbulo izquierdo.
Variaciones
• En la clasificación de Couinaud, se da
poca atención a la alta prevalencia de
variantes anatómicas, las cuales
ocurren especialmente en el
hemihígado derecho.
Variaciones
• Usando técnicas de adquisición
volumétrica, tales como la RM o la
TC helicoidal, discretos detalles
dentro de la anatomía segmentaria
individual pueden ahora ser
obtenidos de una manera no
invasiva.
Variaciones
• El significado de estas diferencias sutiles
radica en el planeamiento de las
resecciones anatómicas, a través de lo cual
la relación entre el tumor y la anatomía
segmentaria individual puede ser
visualizada en un formato tridimensional.
Variaciones
• La visualización tridimensional del hígado
es de más valor práctico si la resección de
uno o más segmentos es considerada,
especialmente en el hemihígado derecho.
• En estos casos, las imágenes en 3D
pueden demostrar al cirujano la localización
preoperatoria precisa de las cisuras.
