clase 03 fisiopatología esofágica
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Clínica Dr. Mauricio González JACM
Fisiopatología esofágica 1
Fisiopatología esofágica
Para poder comprender las enfermedades del esófago es fundamental conocer su ubicación,
relaciones, conformación y función. Las alteraciones de estos aspectos determinarán las patologías que
se pueden encontrar.
Generalidades
Anatomía:
Tubo muscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Cuya función es transportar el bolo alimenticio (BA) desde la boca hacia el estómago. Se delimita, en ambos extremos, por los esfínteres esofágicos superior e inferior (EES y
EEI respectivamente) o Cardias.
Tiene una inervación intrínseca dada por los plexos intramurales, fundamental en la coordinación
de la propulsión del BA, que es un movimiento peristáltico; y una extrínseca que está comandada por el Nervio Vago.
El tercio superior posee musculatura estriada y los dos tercios inferiores se componen por musculatura lisa, si bien el tercio superior también posee un componente liso. Posee tres capas
musculares:
• Longitudinal externa • Circular media
• Longitudinal interna
Posee una actividad motora intermitente y sus fibras musculares están especializadas para la actividad tónica.
Histología:
El tubo mide en promedio 30 centímetros, atravesando todo el tórax adyacente a la pared posterior de la tráquea.
Posee tres paredes: • Mucosa y la muscular de la mucosa • Submucosa
• Tres capas musculares
La mucosa tiene un epitelio plano
pluriestratificado no cornificado.
Fisiología:
La función del esófago es la peristalsis. Movimiento propulsivo con fases de contracción sucesivas que van aumentando su amplitud hacia distal. Se genera un proceso de contracción antes del bolo y delante de este se va relajando. El
movimiento es unidireccional. La deglución está controlada a nivel
mesencefálico. Es un proceso de inicio voluntario
Nota: Los endoscopistas para poder
identificar la pared anterior del esófago,
se fijan en la impresión que hace la caída
en el esófago.
Pregunta: ¿Qué tipo de neoplasia
aparecería en este tipo de epitelio?
Respuesta: Un cáncer espinocelular.
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que se continúa de forma refleja y automática. Está compuesta por tres fases:
• Fase bucal • Fase faríngea • Fase esofágica
de las cuales sólo la primera es completamente voluntaria, teniendo las otras dos componentes
voluntarios.
El proceso de la deglución implica cambios
en las estructuras comprometidas, tales como: compresión de la lengua contra el paladar duro, el paladar blando se va hacia arriba, se cierra la glotis y se tracciona la laringe hacia delante; permitiendo
la apertura del EES.
En el esófago el BA se desplaza a aproximadamente 3-5 m/s. Los líquidos pueden tardar 1 segundo en ir desde la faringe hacia el
estómago.
Si las ondas primarias no son suficientes para
el transporte del BA, aparecen ondas secundarias.
Fisiopatología:
Disfagia:
Dificultad para deglutir. También definida como la consciencia subjetiva de una dificultad del paso de líquidos o sólidos desde la boca hasta el
estómago.
Este síntoma, indica anormalidad en la función o las estructuras mencionadas previamente (boca, faringe, esófago o el EEI).
Cuando existe una dificultad para deglutir retroesternal, puede ser referida a estructuras altas.
Este efecto no se produce a la inversa.
Escenarios clínicos:
1. Disfagia orofaríngea con causa atribuible:
• ACV recientes • Demencia avanzada • Miastenia gravis: enfermedad de la placa
motora
• Esclerosis lateral amiotrófica
En todos estos casos la anamnesis es determinante para saber qué ocurre con el paciente. Por su parte el examen físico permite descartar lesiones a las cuales atribuir el cuadro.
El estudio específico es la Cinerradiología de la deglución. El bario permitirá evaluar dos
elementos:
a) Visión anatómica de la faringe:
permite descartar lesiones. b) Aspectos funcionales: permite
apreciar si parte del bario se va a la
vía aérea.
Por otra parte el escáner permitirá ver con mayor precisión el área y por ende las lesiones de la
misma.
El tratamiento dependerá de la causa que
origine la disfagia. Así los pacientes con esclerosis serán difícilmente tratados dada la característica progresiva de la enfermedad y los mejor beneficiados por este serán aquellos con ACV. En general el tratamiento consiste en terapia con fonoaudiólogo, en función de recuperar la
deglución.
2. Disfagia orofaríngea inexplicable:
No se da en presencia de enfermedad
conocida. Se puede atribuir a:
• Tumores faríngeos • Divertículo de Zenker: divertículo del
tercio superior del esófago puede dar síntomas referidos orofaríngeos
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Pregunta: ¿Se puede hacer una endoscopía?
Respuesta: Se puede, pero dado que esta no
permite evaluar la funcionalidad se prefieren los
exámenes ya mencionados.
• Disfagia referida de tumores del
Cardias e incluso del estómago
Dado que no existen antecedentes, es fundamental realizar una cinerradiología de la deglución y un esofagograma para poder examinar
la parte baja.
3. Disfagia retroesternal en pacientes
inmunocompetentes:
• Cáncer esofágico: espinocelular o adenocarcinoma
• Esofagitis: RGE o esofagitis
eosinofílica (paciente con disfagia, odinofagia, síntomas de reflujo y endoscopía aparentemente sin lesiones)
• Membranas y anillos: Síndrome de
Plummer- Vinson (membrana bajo el cricofaríngeo, asociada a déficit de vitamina B12 o de fierro) y el anillo de Schatzky (engrosamiento fibroso de la unión gastroesofágica debida a RGE)
• Estenosis péptica benigna: cicatrización en procesos sucesivos de erosión por reflujo y esto genera estrechamiento del lumen
• Trastornos motores
Se estudian normalmente a través de la radiografía y la endoscopía. En el caso de los
trastornos motores esofágicos tiene un rol
fundamental la manometría esofágica.
4. Disfagia retroesternal en pacientes
inmunocomprometidos:
• Esofagitis infecciosas
1. Cándida albicans 2. Herpes Simple 3. Citomegalovirus
4. Úlceras idiopáticas o úlceras
VIH
Rol fundamental de la endoscopía, dado
que permite ver, cuantificar y tomar muestras.
Reflujo gastroesofágico
Patología multifactorial, si bien se sabe qué es no se conoce del todo el cómo, es por esto que las técnicas quirúrgicas y endoscópicas no han
podido del todo resolver el problema.
Se relaciona a los siguientes mecanismos
fisiopatológicos:
1. Competencia de los mecanismos
antirreflujo:
El EEI tiene un tono basal, que en
condiciones normales puede ser modificado por comidas grasas, chocolate, etanol, menta, etc.
El mecanismo fundamental del RGE son las
relajaciones transitorias, que se hacen mucho más
frecuentes y prolongadas. Además la longitud del esfínter intra-abdominal.
Los factores mecánicos adyacentes al EEI,
como el diafragma y el ángulo de Hiss son determinantes para resistir el paso del contenido gástrico hacia el esófago.
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2. Composición y potencia del volumen
refluido:
A mayor acidez, más lesiones habrá en el
esófago.
La pepsina y la bilis están presentes en reflujo alcalino, que también produce daño.
La secreción gástrica aumentada, un
vaciamiento gástrico (…) o bien el reflujo duodenogástrico van produciendo elementos de
mayor daño.
3. Limpieza esofágica:
Una motilidad gástrica eficiente da cuenta del 90% del material refluido y aquel que no sea barrido, habitualmente la saliva se encarga de él.
Recordar que hay un reflujo normal.
La gravedad juega un rol protector en la producción de RGE, especialmente tras las comidas.
4. Resistencia de la mucosa:
Los mecanismos preepiteliales nacen de las glándulas presentes en el esófago, específicamente
las productoras de mucus y bicarbonato.
Los mecanismos epiteliales dependen de la integridad de las membranas celulares. Las membranas que estén destruidas por el reflujo u otras causas estarán más expuestas a la acción de las
noxas.
Causas de enfermedades
esofágicas
Las noxas se dividen en internas y externas.
Internas:
• Reflujo gastroesofágico patológico
Externas:
• Infecciosas • Fisicoquímicas: fármacos,
radioterapia
Otras causas son:
Trastornos motores:
• Primarios: propios del esófago • Secundarios: a enfermedades
sistémicas como la esclerosis
Neoplasias.
Métodos de estudio
Endoscopía
Tubo de fibra de vidrio que permite pasar un haz de luz para iluminar los segmentos y a su vez, permite la proyección de la imagen hacia una
pantalla.
Tiene canales de trabajo que permite pasar instrumentos para obtener muestras y realizar
procedimientos terapéuticos.
Los comandos permiten controlar la
dirección del avance de la fibra.
Su uso es obligatorio en enfermedades esofágicas, en Chile particularmente dado la alta
incidencia del cáncer gástrico.
Asociada a un sonógrafo se puede realizar una endosonografía. Muy útil en el estudio de
lesiones subepiteliales.
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Radiología
Técnica sencilla no invasiva que requiere la ingesta de una papilla de bario, su consistencia depende del objetivo del examen.
Útil para evaluar lesiones estructurales y
morfológicas.
pHmetría
Se mide un pH ambulatorio en 24 horas y se definía como el Gold standard para establecer el diagnóstico de RGE en pacientes que tiene los síntomas pero que no responden al tratamiento
habitual.
Se coloca un electrodo cinco centímetros por sobre el EEI. Para ubicarlo es necesario hacer
una Manometría. Se graba el pH durante el día, el tiempo de exposición al ácido y la capacidad de aclaramiento.
No permite medir reflujo alcalino.
Manometría
Se colocan múltiples catéteres perfundido con agua en un sistema de baja distensibilidad, que permite cuantificar la presión del EEI, capacidad de relajación, capacidad propulsiva del cuerpo y
actividad motora del EES y la hipofarínge.
Indicada especialmente en trastornos motores esofágicos primarios y secundarios. En reflujo con indicación quirúrgica y diagnóstico etiológico de dolor torácico no cardiogénico (30% debido al
esófago).
En el EES la presión varía entre 40 y 220 mmHg. La medición de la presión a este punto
estimula la contracción del esfínter. Y la observación
de la relajación depende del equipo utilizado.
En el cuerpo del esófago la peristalsis primaria se genera en función de desplazar el BA y la peristalsis secundario se genera para movilizar los
restos de alimentos. Por ende la manometría del cuerpo tendrá una amplitud, duración y morfología de carácter peristáltica, unidireccional y coordinada.
Al llegar al EEI, el electrodo es ubicado en el estómago y se devuelve para medir los cambios de presión. La presión del EEI es de 35 mmHg
aproximadamente.
Manometría de alta resolución
En la manometría normal los electrodos se
van colocando cada cinco centímetros, pero en la manometría de alta resolución se ubican electrodos a un centímetro de los esfínteres, uno en la faringe y
el estómago y en el cuerpo cada dos centímetros.
Tiene una duración menor a la convencional y puede diagnosticar disfunciones esofágicas con
mayor exactitud que la convencional.
Impedanciometría
Denominada imedanciometría intraluminal multicanal (IIM).
Permite medir el cambio en la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre dos electrodos. Estos son determinados por la presencia de
contenido intraesofágico.
La conductividad es contraria a la resistencia o impedancia y es directamente proporcional a la
concentración de iones en el lumen.
La aparición de ondas no relacionadas a
alimentos se denominan peristalsis
terciarias y son de carácter patológico.
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El alimento y el reflujo tienen alta
concentración de iones, por lo tanto, la impedancia
disminuye en presencia de alimentos y aumenta la
conductividad. Se determinan, a su vez, la dirección
del movimiento de contenido observado, por los
cambios de resistencia.
A la impedanciomentría se le puede añadir otra sonda, con la cual medir cambios en el pH y en la presión.
Asociada a pH es útil para evaluar:
• Los cambios en RGE resistente a tratamiento
• Síntomas extraesofágicos asociados
a reflujo
Asociado a manometría:
• Alteraciones de la progresión del bolo en pacientes con manometría normal
• Aporta información más completa y
precisa y reclasifica pacientes
Resumen
• Tubo muscular con función de transporte
• Múltiples estructuras involucradas en su función
• Pléyade de noxas internas y externas
pueden provocar diversas enfermedades
• Existen diversas formas de estudio de esta
víscera:
– Endoscopía
– Radiología
– Manometría (clásica y de alta
resolución)
– Impedanciometría y combinaciones
(pHmetría y manometría)
• La IIM y sus combinaciones y la manometría de alta resolución, permiten mejorar las
métodos diagnósticos y abren el
conocimiento de estas patologías
– Nuevas patologías.