clampeo oportuno cordon salud infantil amanzo

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El clampeo oportuno delEl clampeo oportuno delcordón umbilicalcordón umbilical

Impacto en la salud infantilImpacto en la salud infantilCésar Amanzo López

Médico Asistente del Servicio de PediatríaHospital de Emergencias III Grau – EsSalud

[email protected]://pediatriavital.blogspot.com/

Sociedad Peruana de PediatríaSociedad Peruana de Pediatría

I Curso Internacional de Pediatria AmbulatoriaI Curso Internacional de Pediatria Ambulatoria



Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo

urante la vida urante la vida ntrauterina el ntrauterina el

fetoeto s s

ependiente

ependiente

el el ordón ordón mbilical mbilical

e la e la

placentalacenta .



Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

“Podría ser muy injurioso ligar el

cordón demasiado pronto…deberíaser demorado hasta que el reciénnacido haya respirado repetidasveces y hayan cesado suspulsaciones. De otra manera el bebées mucho más débil de lo quedebería ser, en la placenta se queda

una cantidad de sangre restante quedebía haber entrado en su cuerpo”

Darwin Erasmus. (Zoonomía. Vol III 3ra. Ed. Londres, 1801:302.)




¿Cuál es el momento momento

adecuado para la ligadura delcordón umbilical?

Pierre Budin, 1875.

La controversia aún persiste en

este momento.A commentary: 100 years on, and still no answer.Pediatrics 1975;55:812.




Principales características de laPrincipales características de lacirculación fetalcirculación fetal

1.La placenta es la fuente de

captación de oxígeno en elfeto.2.Existen comunicaciones intra

y extracardiacas entre lascirculaciones sistémica y

pulmonar: Intracardiaca:

Foramen ovalpermeable

Extracardiaca: Ductus

arteriosopermeable

Ductusvenoso




Antes delnacimiento




Después delnacimiento

¿Después decuanto tiempo?




• Durante la evolución humana, lo natural

era, en el momento del parto, esperarhasta que el cordón umbilical deje delatir antes de cortarlo.

• A partir de los años 1960-1970, lasprácticas médicas se volvieron másintervencionistas y se llegó a cortar elcordón umbilical apenas salía el recién

nacido, como parte de la rutina de laatención del parto.

• Sin embargo, esta práctica presente hastala fecha, no tiene ningún sustento

científico.




Tipos de clampeo de cordónumbilical

Clampeo Definición

Inmediato Entre los primeros 5 a 10 segundos después delnacimiento. Cada vez que se lo practique deberáexistir una justificación.

Precoz Entre los 10 y 30 segundos posteriores alnacimiento. Priva al recién nacido de unimportante volumen de sangre placentario y su

práctica debe ser justificada.

Natural, oportunoo tardío

Es el que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo que varía entre 1y 3 minutos.




Parto

Laboyer

Definición

Es aquel que se realiza colocando al bebé sobre elabdomen materno, y se clampea el cordón una vezque éste ha dejado de latir, lo cual usualmenteocurre entre los 3 a 5 minutos. (Contrariamente ala creencia de algunos investigadores, no pareceocurrir un flujo reverso desde el niño a la placentadebido a los efectos de la gravedad, ya que se

presume que ello es evitado por el tono uterinoelevado que sigue al parto vaginal y el efecto de larespiración).




• En los últimos años, varios estudios handemostrado que lo correcto es esperarunos minutos para pinzar el cordón

umbilical (clampeo oportuno), hasta quedeje de latir.

•

• Esta práctica proporciona una reserva de

hierro para los primeros meses de lavida, lo que permite prevenir riesgo deanemia y de retraso mental.




Anemia por deficiencia deAnemia por deficiencia de

hierro en niños menores dehierro en niños menores de5 años5 años

l hi l i l l




El hierro es un elemento esencial para losseres vivos

• Como el organismosolo elimina unapequeña proporciónde este metal, lanecesidad diaria deincorporación de

hierro por laalimentación esmuy baja.

• Aproximadamente el

10%, del total delhierro ingerido seabsorbe.

• Aunque el hierropuede ser absorbido

en todo el intestino,

• El hierro procedentede la dieta seencuentramayoritariamenteen estado férrico ocomo hierro hémico.

• En cambio, el hierroincorporado a travésde medicamentoses usualmente una

sal ferrosa.

•




• El consumo diario de hierrorecomendado es de 30 mg duranteel embarazo y de 15 mg durante la

lactancia.• Los niños menores de seis meses

deben tener una ingesta de hierro

de al menos 6 mg al día.• Los bebés mayores de seis meses

han de tener un aporte de hierro de

10 mg al día




Metabolismo del hierro

• Componenteesencial de.

– Hemoglobina

– Mioglobina – Citocromo

• Se almacena comoferritina yhemosiderina.

•• Absorción intestinal

variable:

– 50% lechehumana

– 10% leche devaca yfórmulas

infantiles.




Metabolismo del hierro

• Presente en lascarnes en formahemínica.

• Mayor absorciónintestinal en laforma hemínica.

•

• Forma nohemínica:

– Vegetales

– Suplementos

• Otros complejos dela dieta (fitatos,taninos y fibras

dietéticas)interfieren con laabsorción delhierro al ligarlo y

formas complejosinsolubles.(absorción 1% a10%).

•




La deficiencia de hierro es unaforma de desnutrición altamenteprevalente afectando a ¼ de las

mujeres y niños del mundo y es unade las causas más frecuentes de

anemia.




hierro

Hemoglobina Edad

14,5 gr/dL RN al alta de la maternidad.

9 g/dL entre los 2 y 3 meses

11 g/dL entre los 6 y 12 meses

11 g/dL Mujeres embarazadas

12 g/dL Mujeres no embarazadas

13g/dL Varones

alores mínimos de hemoglobinaOMS

La deficiencia de hierro es la principal

causa de anemia nutricional microcítica e.hipocrómica en los menores de 1 año

Deficiencia




Deficienciade hierroperinatal • Varios estudios han

encontrado que hasta un50% de niños anémicos alos 12 meses de edad enpaíses en desarrollo.

ACC/SCN Manila, 2001: pp 43-54

Lancet 2006; 367: 1997-2004.

•

• India, 70% de los niños entre6 y 11 meses de edad

están anémicos. (Indian Pediatr 2002; 39: 130-5).

Poca atenciónen el pasadodebido a que

se piensa quelos reciénnacidos estánprotegidos de

la deficienciade hierro amenos que lamadre sea

marcadamenteanémica.




Anemia por deficiencia de hierro por cada 100,000 habitantesWHO 2002




orcentaje de niños e 6 a 59 meses de edad con

,nemia según departamento 2009




Factores de

riesgo paradeficienciade hierro:

• Bajo peso al nacer

• Deficiencia materna dehierro durante elembarazo

• Sexo masculino

••

En países en desarrollo hasta

un

50% de niños < 12 meses

tienen anemia.: /G e n e v a A C C S C N in ,co lla b o ra tio n w ith th e A sian D ev e lo p m e n t B an k

, :M anila 2 00 1 – .4 3 5 4




de hierrodurante lainfancia

• Las reservas de hierro alnacer constituyen unfactor importante que

influye en elcrecimiento y laaparición de la anemiaferropénica.

•• La anemia por deficiencia

de hierro esespecialmentepreocupante debido alos efectospotencialmente

perjudiciales en eldesarrollo físico




• La anemia por deficiencia de hierrodurante la infancia y la niñez es departicular interés debido a los efectos

perjudiciales sobre el desarrollo, algunosde los cuales podrían ser irreversiblesincluso después del tratamiento conhierro.

J Nutr 2001; 131: 649S–668S. La prevención de la deficiencia de hierro y de la anemia durante la infancia es PRIORITARIA




de hierrodurante lainfancia

• Niveles bajos deHemoglobina y dehierro sérico neonatal

se han encontradoasociados a: – Altos niveles de

emocionalidad

negativa – Menores niveles de

alerta – Menor capacidad de

quedarse calmado. Nutr Rev 2006; 64: S34-S43.

Es importante desarrollar intervenciones costoefectivas para mejorar el estado hematológico de

millones de niños afectados en todo el mundo.




Reservas de hierro al nacer

• Las reservas de hierro al nacer secorrelacionan con los depósitos de hierrode 6 a 12

meses de edad(Indian Pediatr 2002; 39: 130-5)

•

• Está determinado por: – La transferencia transplacentaria al feto.

– Por la sangre transferida desde la placentaen el momento del nacimiento*.

* depende del tiempo de pinzamiento del cordón

umbilical.




Los estudios de fisiologíamuestran que:

• Del volumen sanguíneo total enla circulación combinada feto-placentaria en una gestación a

término el 25% a 60% (54-160 mL,promedio 40 mL) se encuentra enla circulación placentaria y tanto

como el 60% de los glóbulos rojosfetales.




• Durante el tercer estadio deltrabajo de parto, larespiración placentaria (o

persistencia de lacirculación feto-materna)continúa durante untiempo.

•

• El recién nacido recibe unatransfusión(“redistribución”) de dichasangre placentaria hacia el

feto o recién nacido queoptimiza su volumensanguíneo.

•• El cierre fisiológico de los

vasos del cordón umbilical




Pinzamiento

o clampeo decordón Pediatrics 2006; 117: e 779-e 86.

•• Contribuye con 40-50 mg/kg de

hierro extra para el reciénnacido, que podría prevenir ladeficiencia de hierro en elprimer año de vida.

BMJ 1996; 312: 136-7. Acta Paediatr 1995; 84: 1035-44.

•

•• Otro beneficio potencial del

pinzamiento del cordónumbilical es el aumento de lascélulas madre

hematopoyéticas transferidasal recién nacido ue odrían

Tiempo de clampeo Volumen de sangreofrecida (mL)1 minuto 80

3 minutos 100




Retardo de clampeo(clampeo oportuno)

• El retardo del clampeo del cordónumbilical podría prevenir o retardar elinicio de la deficiencia de hierro alincrementar los depósitos de hierro alnacer.

•

• El retardo del clampeo por 2 a 3 minutos

provee un adicional de 40 mL desangre/kg de peso.

Oh W, Blankenship W, Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion. AnnPaediatr 1966; 207:

147–59. Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatr

1963; 52: 497–512.

Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The eff ect of early and late cord-clamping on blood viscosity and

other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81: 745–50.

Clampeo del




Clampeo delcordónumbilicaldespués de que

deje de latir

En la práctica,no se ha

encontrado queproduzcan unaumentoclínicamenterelevante en la

morbilidadneonatal.

• No hay pruebas claras queindiquen el intervaloóptimodel pinzamiento delcordón umbilical despuésdel parto.

•• El pinzamiento en cuanto

cesen las pulsaciones demanera fisiológica noestá asociada conefectos adversos enpartos normales.

• Los posiblesinconvenientesseñalados por éstapráctica son: – Hipervolemia

– Policitemia–

cor n




• El clampeo de cordón sedebe realizar cuando sus

pulsaciones cesan y seencuentre flácido.

•

• De esta manera, se facilita la

transferencia de sangre demadre a recién nacido, enaproximadamente 80 mL.

•

• Este volumen de sangredisminuye el riesgo deanemia al 50%, porquecorresponde a la reservade hierro para 1.5 a 3

meses.

Un retraso de 2 minutosen el pinzamiento delcordón umbilicaldespués del nacimiento: Aumenta

significativamente elestado de hierro alos 6 meses deedad, con medicionesde ferritina, volumen

corpuscular medio,relación receptor dela transferrina/ferritina, hierrocorporal totalestimado ydepósitos de hierro.

cor numbilicaldespués de quedeje de latir




Clampeo temprano(n=171)

Clampeo retrasado(n=187)

Diferencia o riesgo relativo(95% CI)*

p

Parto

Tiempo de clampeo de cordón(segundos)

16,5 (6,4) 93,8 (44,2) - 79,1 (-85,7 a 72,5) < 0,0001

Sangrado materno

NormalAltoSevero

94%5%1%

94%5%1%

1,1 (0,5 a 2,6) 0,83 Muestra sangre placentariaFerritina (mcg/L)cuartil 1, cuartil 3

131,284,6 ; 180,7 [159 ]

141,9100,0; 199,2 [169]

- 10.7 (-28.8 a 7,4) O,50

Muestra sangre capilar neonatal Hemoglobina (g/L) 193 (23) [171] 199(24) [183] - 7 (-12 a -2) 0,007

Hematocrito (1) 0,595 (0,072 [155] 0,620 (0,075 [166] - 0,025 (-0,041 a – 0,008) 0,003

Hematocrito > 0,70 (%) 8% 13% 0,6 * (0,3 a 1,2) 0,15

Ictericia neonatal

Ictericia clínica 22/160 (14%) 30/172 (17%) 0,79 * (0,48 a 1,31) 0,36

,aracterísticas del parto placenta y recién nacido

. .www thelancet com ,ol 367 June 17 2006




• El retardo del clampeo de cordón umbilicalen neonatos a término por un mínimo de2 minutos después del nacimientotiene

beneficios para el recién nacido y seextiende durante la infancia.

• Aunque se ha observado un incremento depolicitemia entre neonatos donde el

retardo de cordón se realiza, estacondición parece benigna.

JAMA. 2007;297:1241-1252




Las Guías InternacionalesLas Guías Internacionales2010 para la RCP y los CCE2010 para la RCP y los CCE

destacan los beneficios deldestacan los beneficios delpinzamiento oportunopinzamiento oportuno



RCP Neonatal Amanzo

2 0

1 0

2 0

1 0

Identificación rápida de los recién



RCP Neonatal Amanzo

Identificación rápida de los reciénnacidos que no requierenreanimación

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

Si

No

Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCECirculation 2010;122;S516-S538

Circulation 2010;122;S909-S919



RCP Neonatal Amanzo

• Si las tres preguntas son respondidasafirmativamente: SI ,

el recién nacido no requiere ser

separado de su madre.

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?

Si, permanececon la madre





RCP Neonatal Amanzo

Si, el bebé no debe ser separado de lamadre

• Los cuidados de rutina se inicianofreciendo calor.

• El bebé es colocado en contacto pielcon piel y cubierto con un camposeco.

¿Gestación a término?¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?

Si, permanece conla madre

Cuidados de rutinaDar calorLimpiar la vía aérea si

es necesarioSecar

Evaluación continua

Cuidados de rutina Dar calor Limpiar la vía aérea si

es necesarioSecar Evaluación continua



Las acciones se realizan cada 30



RCP Neonatal Amanzo

Las acciones se realizan cada 30segundos

¿Gestación a término?¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?

Si, permanececon la madre

Cuidados de rutina

Dar calor Limpiar la vía aérea si esnecesario

Secar Evaluación continua

Cuidados de rutinaDar calor Limpiar la vía aérea si es

necesarioSecar Evaluación continua

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario,secar, estimular.

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario,secar, estimular.

No

Espere al menos1 minuto para

pinzar el cordónumbilical si el

neonato NOrequiere

reanimación.

¿ < ,FC 100 jadeo o apnea?

Nacimiento

30 segundos






• Para un parto a término sincomplicaciones existen evidencias de un beneficioal retrasar el pinzamiento del cordón durante un

tiempo mínimo de 1 minuto hasta que elcordón deje de latir después del parto.•• Los neonatos con un pinzamiento tardío mejoran su

estado de hierro a lo largo de la primera infancia

pero son más propensos a recibir fototerapia (LOE 1144).

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: / / c i r

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j o u

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t e n

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l l / 1 2 2

/ 1 6

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p l_ 2 / S 5

1 6




• En un parto prematuro sin otras complicaciones,existen pruebas de un beneficio al retrasar elpinzami9ento de cordón por un tiempo mínimo

que van desde 30 segundos a 3 minutos despuésdel parto.•• Los neonatos prematuros con pinzamiento

tardío tienen presiones sanguíneas mayores

durante la estabilización, una menor incidenciade hemorragia intraventricular (LOE 1145) y hanrecibido menos transfusiones sanguíneas; pero,están más propensos a recibir fototerapia(LOE 2144).

•• Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficios

del pinzamiento del cordón umbilical en el reciénnacido no vigoroso.

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1 6




onsejería sobre alimentación




urante el embarazo y lactancia y.uplementación con micronutrientes

onsejería sobre apoyo para el nicio temprano de la lactancia,aterna la lactancia materna

xclusiva hasta los 6 meses y la uplementación con vitamina A

onsejería y apoyo para una decuada alimentación

-omplementaria 6 24 meses y ontinuar con la lactancia

.aterna hasta los 2 años o más

uplementación con.icronutrientes

.ortificación de los alimentos

.ntervenciones generales

• .egislación sobre la maternidad

• .mplementación del CICSLM

• niciativa Hospitales Amigos de os Niños.ducación nutricional

.oncheras escolares

sesoría dietética.l adolescente

sesoría dietética-re embarazo para as mujeres

dolescentes y.dultas

Muerte

Embarazo

Nacimiento

Adultez

Ancianidad días

8 días

año

años

0 años

9 años

ntervenciones nutricionales en el curso de la vida

C l i




Conclusiones• Se ha demostrado que el clampeo

oportuno de cordón previene: – la aparición de la deficiencia de hierro

y anemia en el lactante, lo cualmejora el coeficiente intelectual yel desarrollo cognitivo.

• Tiene otras ventajas para la salud delrecién nacido:

– menor necesidad de transfusiones ycompra de medicamentos, – disminución de la dificultad

respiratoria y de hemorragias

intraventriculares,




Recomendaciones

Implicaciones para la práctica• Un enfoque más liberal para el clampeo

tardío del cordón umbilical en reciénnacidos a término sanos parece estar

justificado, particularmente debido a laspruebas crecientes de que el clampeotardío del cordón umbilical puede ser

beneficioso a más largo plazo alpromover mejores reservas de hierro enlos recién nacidos, mientras que eltratamiento para la ictericia grave sea

fácilmente accesible.

“Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato”McDonald Susan J, Middleton Philippa

Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

Recomendaciones




Recomendaciones Implicaciones para la investigación

• Los estudios futuros deben incluir poder y

rigor adecuados para poder detectar lasventajas y desventajas reales delclampeo del cordón umbilical sobre losresultados.

• Los estudios futuros deben comparar losresultados de la madre, como laHemorragia post parto, el seguimientoposparto a más largo plazo (6-12 meses)sobre el estado del hierro, la salud físicay psicológica, así como los resultados dellactante y el neonato a corto y a más

largo plazo, como el desarrollo

“Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato”McDonald Susan J, Middleton Philippa

Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

clampeo oportuno cordon salud infantil amanzo

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