citomegalovirus
DESCRIPTION
Uno de los virus patógenos para el hombre, prevención...TRANSCRIPT
puede ser:
Se basa
en el aislamiento del virus en cultivo celular
fibroblastos de pulmón de embrión humano
a partir de
muestras clínicas, fundamentalmente
sangre,orina
muestras respiratorias (lavado broncoalveolar)
biópsia hepática
Se dispone de fármacos con actividad anti-CMV
ganciclovir el foscarnet el valaciclovir
como el
Lo mas eficaz para prevenir este tipo de virus es el:
Lavado de manos
Virus, vector y transmisión
Virus del dengue
• Causa dengue y dengue hemorrágico• Es un arbovirus• Transmitido por mosquitos• Compuesto de ARN (ácido
ribonucleico) de una sola hebra• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variación genética dentro de los serotipos.Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.
Transmisión del virus del dengue
por Aedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubación extrínseca
Días0 5 8 12 16 20 24 28
Humano 1 Humano 2
El mosquito se alimenta /adquiere el virus
El mosquito se realimenta /transmite el virus
Período deincubaciónintrínseca
Enfermedad Enfermedad
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
1
2
34
Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre
6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas salivares
6
7
5
Mosquito Aedes aegypti
Aedes aegypti
• El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado
• Se alimenta principalmente durante el día• Vive cerca de las viviendas humanas• Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales
Vigilancia y control de la enfermedad
Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos
Proporcionar información precoz y precisa– tiempo– ubicación– serotipo del virus– gravedad de la enfermedad
Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de controlVincular la vigilancia clínica y entomológica
Métodos de control del vector:Control químico
Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmadurasLa fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultosLos mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol
Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental
Control biológico– Es en gran medida experimental– Opción: colocar peces en recipientes para
que se coman las larvas
Control ambiental– Eliminación de los hábitats larvarios– El método que más probablemente sea
eficaz a largo plazo
Propósito del control
• Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus
• Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector
• No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas
Programas para minimizarel impacto de las epidemias
• Educación de la comunidad médica• Implantación de un plan de contingencia en
caso de emergencia
• Educación de la población general
Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue
hemorrágico
Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH)Síndrome de choque del dengue
Fiebre indiferenciada
Es tal vez la manifestación más común del dengueUn estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticosOtros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
Características clínicas de lafiebre de dengue
• Fiebre• Dolor de cabeza• Dolores en músculos y articulaciones• Náuseas ó vómitos• Erupciones cutáneas• Manifestaciones hemorrágicas
Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatía
asociados con una infección de dengue
• Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma
• Convulsiones• Rigidez en la nuca• Parálisis
Manifestaciones hemorrágicas del dengue
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosisSangrado gingivalSangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrual
Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico
Fiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrágicasBajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones
4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue
• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada
indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)
o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria
Cuatro grados del dengue hemorrágicoGrado 1– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única manifestación
hemorrágicaGrado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)
Señales de peligro en eldengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenidoVómitos persistentesCambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postraciónAgitación o somnolencia
Señales de alerta para el Señales de alerta para el choque del denguechoque del dengue
Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas
Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas
Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito
Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito
Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas
Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas
Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)
Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)
Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa
• Encefalopatía• Daño hepático• Cardiomiopatía• Hemorragia gastrointestinal
severa
Epidemiología
Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
Razones para la expansión del dengue en las Américas
• Extensiva infestación, con una disminución del control del vector
• Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables
• Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos
• Aumento de los viajes aéreos• Aumento de la densidad de población en áreas
urbanas
Patogénesis de la enfermedad
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico
• Cepa del virus• Anticuerpo anti-dengue preexistente
– infección previa– anticuerpos maternos en los menores
de un año
• Genética del huésped• Edad
Factores de riesgo para el DH (continuación)
• Mayor riesgo en infecciones secundarias• Mayor riesgo en localidades con dos o
más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulaciónde virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad deincidencia de cepas
virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)
• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no forman complejos no
infecciososinfecciosos
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)
• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)
• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus en más monocitos, donde el virus
se replicase replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)
• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH
• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,
capacidad de infección
• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-2,
seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial del dengue
• Influenza• Sarampión• Rubéola• Malaria• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Meningococcemia• Infecciones por Rickettsia• Sepsis bacteriana• Otras fiebres hemorrágicas virales
Evaluación clínica en la fiebre de dengue
• Presión sanguínea • Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios• Estado de hidratación• Evidencia de un incremento en la permeabilidad
vascular -- efusiones pleurales, ascitis• Prueba de torniquete
Petequias
A
B
IEP = A/B x 100
Índice de efusión pleuralÍndice de efusión pleural
Prueba de torniquete
• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)
Prueba de torniquete positiva
Pruebas de laboratorio para dengue
• Pruebas de laboratorio clínico– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito– Albúmina– Pruebas de la función hepática– Orina--verifique si hay hematuria microscópica
• Pruebas específicas para dengue– Aislamiento del virus– Serología
Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue,
Sección del Dengue del CDC
• Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante
• Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico
Aislamiento del virus:Cultivo de células
Aislamiento del virus:Cultivo de células
Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito
Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes
Prueba ELISA para el diagnóstico serológico
Placa ELISA
Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio
Tipo deespecímen
Momento derecolección
Tipo deanálisis
Sangre de la fase aguda(0 a 5 días después de la
aparición)
Cuando el paciente se presenta; recoger la
segunda muestra durante la convalecencia
Aislamiento del virus y/o serología
Sangre de la faseconvalesciente
( 6 días después de la aparición)
Entre los días 6 y 21posteriores a la aparición
Serología
Procedimientos para diagnosticar una muerte por
dengue
• Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal
• Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos
• Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica
Tratamiento
Tres normas para pacientes ambulatorios
• Tratamiento en el hogar – No hay manifestaciones hemorrágicas– No hay señales de presión arterial baja o deshidratación
• Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios – Manifestaciones hemorrágicas– Presión arterial o hidratación precaria
• Hospitalización – Señales de alerta de choque inminente o síndrome de
choque por dengue
Seguimiento del paciente• Pacientes tratados en el hogar
– Instrucciones con respecto a las señales de peligro– Considerar una repetición de la evaluación clínica
• Pacientes con manifestaciones de sangrado– Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que
la temperatura sea normal durante 1 a 2 días• Todos los pacientes
– Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30
– Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte
Tratamiento de la fiebre de dengue
(Parte 1)• Líquidos• Reposo• Antipiréticos (evitar la aspirina y los
fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)
• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia
Barreras contra mosquitos
• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus
• Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)
• Continuar la vigilancia después de la defervescencia
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada
• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)
Reemplazo de líquido para una deshidratación moderada
peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día
< 15 100 < 7 220
16 - 25 75 7 - 11 165
26 - 40 60 12 - 18 132
41 - 88 40 19 - 40 88
Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.
Rehidratación de pacientes de más de 40 kg
• El volumen necesario para la rehidratación es el doble del requisito recomendado de mantenimiento
• Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
• Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
• Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)
• Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia
• Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva
Prevención
Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito
• Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas
• Enfasis en la reducción de la fuente• Insecticida residual efectivo• Programas centralizados, de estructura
vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina
Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue
• Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación
• Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos
• Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general