UNIVERSIDAD CATÓLICA

DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

PROTESIS REMOVIBLE

TRABAJO DE TUTORIA

CIRUGÍA PREPROTESICA

INTEGRANTES

- SANTIAGO AVILA

- DIEGO GODOY

- MOHHAMED ISMAIL

IV CICLO ODONTOLOGIA

SEMESTRE A-2013

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CONTENIDO

OBJETIVO................................................................................................................................3

INTRODUCCIÓN................................................................................................................4

DESARROLLO DEL TEMA.......................................................................................5

CIRUGIA PREPROTESICA........................................................................................5

REQUISITOS DEL REBORDE ALVEOLAR.................................................6

PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL........................................6

TIPOS DE DE MATERIALES PARA EL INJERTO OSEO................13

CONCLUSION....................................................................................................................14

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................15

ANEXOS..................................................................................................................................16

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OBJETIVO

Determinar las distintas cirugías que se pueden hacer antes de la cirugía preprotesica en pacientes edentulos que vallan a usar protesis parcial removible.

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INTRODUCCIÓN

La Cirugía Pre protésica comprende una serie de procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo la preparación de los procesos alveolares total o parcialmente desdentados para su rehabilitación mediante una prótesis. (1)

En un número muy reducido de pacientes, se cuenta con un proceso alveolar ideal para rehabilitarlo, y me refiero a un proceso ideal en cuanto a su altura, calidad de hueso, tipo de mucosa alveolar y ausencia de patologías, tanto de tejidos duros como de tejidos blandos; en cambio, el porcentaje de los pacientes con proceso poco favorable para la rehabilitación se eleva y por lo tanto, es necesario llevar acabo algún tipo de procedimiento quirúrgico. Es difícil lograr una unificación de criterios en cuanto a cuál es la mejor técnica, o las indicaciones y contraindicaciones de algún procedimiento a seguir, pero el objetivo principal de cualquier procedimiento quirúrgico deberá ser siempre un procedimiento cuidadoso basado en conocimientos científicos y habilidad manual para lograr un buen tratamiento. (1)

El campo de la cirugía preprotésica resulta ser muy extenso, ya que no solo busca lograr un proceso ideal a través de técnicas adecuada de exodoncia, sino que involucra patologías de tejidos duros y blandos, alteraciones en la preparación ósea, resorciones óseas indeseables, etc. (1)

Muchas prótesis que se lleven a la boca con molestias y desagrado, podrían hacerse más cómodas y funcionales si se llevan a cabo procedimientos quirúrgicos para mejorar su uso. (1)

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DESARROLLO DEL TEMACIRUGIA PREPROTESICA

CONCEPTOSon todos aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan para permitir que las condiciones sobre las que asienta una prótesis dental en una persona sean las mejores, ganando en comodidad, funcionalidad, estética y confianza para el paciente. (1)

Estas intervenciones incluyen procedimientos que se realizan sobre los tejidos duros, hueso, y aquellos que también se realizan sobre los tejidos blandos o mucosa oral. (1)

Esta cirugía puede realizarse en el momento de la extracción de una pieza dental, mediante procedimientos y materiales que impedirán la perdida de las dimensiones del hueso alveolar donde estaba fijado el diente, permitiendo una rehabilitación posterior mediante prótesis sobre implantes u otro tipo, en las mejores condiciones anatómicas. Reflejándose después en las mejores resultados funcionales y estéticos para el paciente. (3)

OBJETIVOS QUIRÚRGICOS DE LA CIRUGÍA PREPROTESICA

1. Eliminar todas las condiciones patológicas intraorales y extraorales. 2. Proporcionar una cresta alveolar ancha y convexa en el maxilar y en la mandíbula.3. Proporcionar la existencia de tejidos blandos fijos sobre el área de soporte de la

prótesis. 4. Crear vestíbulos faciales y linguales para las prótesis convencionales. 5. Proporcionar unas relaciones intercrestales ideales. 6. En mandíbulas muy atróficas, proporcionar protección al paquete vasculo-nervioso. 7. Crear una configuración ideal a los procesos alveolares. 8. Proporcionar espacio por detrás de la tuberosidad que facilite el sellado posterior de

la prótesis. (1)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EDENTULO.1. Corrección de las anomalías óseas. 2. Corrección de anomalías de los tejidos blandos. 3. Aumento de la zonas de soporte de la prótesis

a) Tejido blando. Vestibuloplastia. b) Tejido duro. Osteotomía e injerto óseo (1)

El manejo poco cuidadoso, incisión incompleta o desgarrada, retracción excesiva de colgajos o sutura poco uniforme, dará por resultado daño tisular o necrosis, que a su vez proporcionan un medio excelente para la multiplicación de bacterias. Cuando este tratamiento sea quirúrgico y requiera de levantamientos de colgajos, deberán seguirse ciertos principios básicos en la planeación, realización y manipulación de estos colgajos mucoperiósticos. (4)

Condiciones ideales para la instalación de una prótesis total

- Arco suave, regular y con forma de U - Rebordes altos, anchos y no retentivos - Hueso cubierto por un tejido blando adecuado

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- Surco vestibular y lingual adecuados (flancos para impresionar aptos) - Acción muscular favorable - Linea oblicua interna no filosa - Lengua de tamaño y posición normal - Ausencia de bridas y frenillos - Relación satisfactoria de los rebordes - Ausencia de inflamación, ulceras, etc. - Paladar duro profundo (1)

REQUISITOS DEL REBORDE ALVEOLAR(Según Goodse)1.- Soporte óseo adecuado para la prótesis.2.- Hueso cubierto con tejido blando adecuado.3.- Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes. 4.- Ausencia de rebordes agudos.5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la prótesis en su periferia.7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prótesis.8.- Relación satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior.9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los surcos.10.- Ausencia de enfermedades neoplásicas. (1)

PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL- MANIPULACION SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS- PRESERVACION DE LA IRRIGACION - INCISIONES LINEALES Y NITIDAS- COLGAJO MUCOPEROSTICO- BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS- SUTURAS NO A TENSION- PREVENCION DE LAS INFECCIONES (1)

COMPLICACIONES• Las posibles complicaciones pueden ser:• Lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades), • Hematomas, • Edemas, • Neuralgias, • Hemorragias, • Infecciones, • Formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos, • Problemas en la retención, • Recidiva (1)

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LA CIRUGIA PREPROTÉSICA SE DIVIDE EN DOS GRANDES GRUPOS:

1) DE TEJIDOS BLANDOS

1.- FRENILLOS: La frenilectomía o frenectomía es un procedimiento quirúrgico por el cual se elimina una brida o frenillo que une la lengua o el labio inferior a la encía, afectando a la posición dentaria, protésica o a la movilidad lingual o labial. La frenilectomía más común se realiza corrigiendo el frenillo lingual para solucionar un problema de anquiloglosia. También existen frenillos laterales que pueden estar implicados en una mala retención protésica (5)

2.- HIPERPLASIAS: La hiperplasia es el aumento de tamaño de un órgano o de un tejido, provocado debido a que sus células han aumentado en número. Dentro de esta tenemos: (5)

- Del surco vestibularEl épulis fisurado representa una masa hiperplásica de la mucosa, generalmente en el vestíbulo de la boca, proliferando como una reacción a la irritación mecánica de largo plazo de una prótesis dental mucosoportada mal adaptada. (8)

-Papilares:Hiperplasia papilar inflamatoria, ofrece una configuración en forma de burbujas en el paladar duro. Estos tejidos están enrojecidos, hay edema y presencia de tejido conjuntivo fibroso denso localizado (8)

3.- REDUCCIÓN DEL TEJIDO BLANDO DE LA TUBEROSIDAD

Objetivos:

- Dar un adecuado espacio interarco, para ofrecer una adecuada consistencia en el área posterior

- Afirmar la consistencia mucosa sobre el alveolo (7)

Requiere:

- Remoción del tejido blando y óseo para lograr el resultado deseado

- Para ver la cantidad de tejido blando disponible se puede lograr con:

Ortopantomografía En su defecto, se puede probar con una sonda afilada en la mucosa anestesiada

(1)

Técnica:

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- Anestesia local infiltrativa

- Incisión de forma eliptica sobre la tuberosidad y resección de la zona (1)

- Después de la remoción, ambos márgenes deben ser adelgazados para lograr alargarlos y suturar sin tensión. Esto también se puede lograr con presión digital en los tejidos adyacentes al sitio de corte

- Después que los colgajos sean adelgazados, la presión se puede usar para aproximar el tejido y evaluar si la reducción vertical se ha logrado - Sutura puede ser simple o continua

- Si se saca mucho tejido, y la herida ahora no se puede cerrar se deja así para esperar una reparación por segunda intención

- La sutura se saca en 5 – 7 días y las impresiones se pueden tomar en 3 – 4 semanas(3)

4.- REDUCCIÓN DEL TEJIDO BLANDO DEL TRIGONO RETROMOLAR

Se utiliza una anestesia local infiltrativa, lo cual es suficiente; y luego se hace una incisión eliptica, el tejido sobrante se resecciona, pero se tiene que tener cuidado al sacar el exceso de tejido submucoso por lingual, ya que puede producir un daño al nervio o arteria lingual. Luego para cerrar se prefiere una sutura simple o continua(1)

5.- REDUCCIÓN DEL EXCESO DE TEJIDO BLANDO PALATINO LATERALEsta anormalidad del tejido blando frecuentemente disminuye la boveda palatina y crea pequeñas fosas que interfieren en la construcción e inserción del aparato protésico (1)

Hay varias tecnicas, que se resumen en:

o La remoción del tejido blando y la submucosa de forma similar al procedimiento anteriormente descrito. Sin embargo este procedimiento requiere que se saque una gran cantidad de tejido, por lo que se puede dañar los grandes vasos palatinos con un posible sloughing del tejido blando palatal lateral

o Otra tecnica, que es más frecuente requiere de la excisión superficial del tejido blando en exceso, necesitando de anestesia local infiltrativa, requiere de una incisión tangencial. Se remueve lo necesario para eliminar las fosas en el tejido blando abultado

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Para ayudar la reparación de las heridas se pueden usar férulas con acondicionador de tejido por 5 – 7 días(1)

6.- REDUCCIÓN DEL TEJIDO HIPERMÓVIL SIN SOPORTEEsta lesión se produce como resultado de:

- Reabsorción ósea - Protesis mal ajustada

(1)

La reducción de este tejido tiene 2 formas de solución:

- Antes de la excisión del tejido se determina la cantidad de hueso que debe ser aumentado (si la causa primaria es por exceso de tejido blando) con injertos (1)

- Si el remanente alveolar tiene el tamaño adecuado, el tratamiento es la excisión del tejido blando de sobra (1)

Tecnica:

- Se utiliza anestesia local infiltrativa

- La remoción del tejido blando hipermóvil en el borde alveolar consiste en 2 incisiones totales paralelas por vestibular y palatino

- Se usa un elevador periostal para remover el exceso de tejido blando bajo el hueso.

- Para lograr una adaptación adecuada del tejido blando se pueden hacer excisiones tangenciales de pequeños trozos de tejido pero deben ser cuidadosas para evitar dañar el periostio

- Se utilizan suturas simples o continuas, las que se sacan en 5 – 7 días y la impresión se puede tomar en 3 – 4 semanas (1)

ComplicaciónObliteración del vestibulo como resultado del tejido socavado necesario para obtener un cierre del tejido

Lo otro es que sea un tejido hipermovil asociado a la cresta alveolar que frecuentemente consiste en una pequeña banda de tejido. Si no hay hueso en filo de cuchillo, el tejido se puede sacar de forma supraperiostal

Generalmente para esta tecnica no es necesario suturar y el tejido puede ser reinserto inmediatamente (5)

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7.- HIPERPLASIA PAPILAR INFLAMATORIA EN EL PALADAR

Etiología:- Irritación mecánica - Mal higiene oral - Infección micótica - Inflamación asociadaClinicamente se observa como multiples proyecciones nodulares en el tejido palatal La lesion cuya etiologia primaria es inflamatoria no necesita de una incisión total. De hecho en las etapas primarias el problema se puede solucionar con un ajuste protesico conmbinado con acondicionador de tejidos Si se requiere de remoción se recomienda una excisión mucosa superficial Si se utiliza la electrocirugia es importante mantener una excisión profunda y gruesa. Tambien es efectivo el uso de una tecnica de abrasión superficial en caso de un uso limitado del bisturí, en el cual se puede usar: (2)

- Fresón de acrílico - Fresas oseas - Brocha

Otras tecnicas de remoción del tejido superficial incluyen - Criocirugía - Laser

Durante la recuperación el paciente puede usar un acondicionador de tejidos blandos

Se produce una epitelización secundaria a las 4 semanas aproximadamente (1)

2) TEJIDOS DUROS

1.- ALVEOLOPLASTIA DefiniciónProcedimiento quirúrgico consistente en la resección de irregularidades del hueso alveolar que causen irritación e inflamación e impidan el soporte correcto de una prótesis. (1)

SíntomasLa indicación más habitual es que la presencia de relieves anormales impidan el asiento de la prótesis o causen ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos. (6)

TécnicaUna historia completa y una exploración minuciosa, física y radiológica, son fundamentales para conseguir un buen diagnóstico. Es necesario realizar previamente una radiología adecuada. La resección quirúrgica puede ser manual y/o con instrumental rotatorio y debe ser limitada al mínimo indispensable y preservar el periostio. (6)

Complicaciones Las posibles complicaciones pueden ser:• Lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades)

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• Hematomas• Edemas• Neuralgias• Hemorragias• Infecciones• Problemas en la retención• Recidiva. (7)

2.- PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDASLas protuberancias o crestas agudas pueden ser:• Adquiridas tras extracciones o hiperplasias alveolares, • Congénitas (torus, crestas, apófisis). (1)

3.- TORUS PALATINO Y MANDIBULAR

DefiniciónEs un procedimiento quirúrgico consistente en la resección de una excrecencia ósea congénita denominada torus, que suele aparecer centralmente en el paladar y por lingual, bilateralmente, en la mandíbula. (10)

SíntomasLa indicación más habitual es que la presencia del torus impide el asiento de la prótesis removible y/o causa ulceraciones o irritaciones crónicas por decúbitos.(1)

TécnicaUna historia clínica y una correcta exploración previa son indispensables para alcanzar un correcto diagnóstico. Es necesario realizar un adecuado estudio radiográfico previo. La resección quirúrgica se inicia tras realizar una incisión adecuada, se divide el hueso con fresas de fisura y se elimina con escoplo, terminando con la regularización mediante fresas quirúrgicas y suturando adecuadamente los bordes. La resección debe ser limitada al mínimo indispensable y debe preservar el periostio.(1)

ComplicacionesLas posibles complicaciones pueden ser:• Lesión de estructuras anatómicas (vasos, nervios, cavidades), • Hematomas • Edemas• Neuralgias• Hemorragias• Infecciones• Formación de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos• Problemas en la retención, etc. (1)

4.- TUBEROPLASTIA:Es una intervención quirúrgica para regularizar en reborde alveolar y conseguir simetría para la colocación de la futura prótesis. (1)

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5.- PROFUNDIZACION AGUJERO MENTONIANOEs un acto quirúrgico que consiste en la reubicación del agujero mentoniano en un nivel donde no produzca daño tras la colocación de prótesis.

(1)

REQUISITOS DE LOS MATERIALES

PARA LAS PLASTIAS POR ADICION1.- Biocompatible con las estructuras dentales para evitar que sea rechazado 2.- Consistencia firme e indeformable con volumen variable3.- No reabsorbible4.- Fácil manipulación y colocación (10)

INJERTO DE HUESOEl injerto de hueso, es la alternativa para las personas que, por distintos motivos, no tienen suficiente hueso o es de mala calidad, puedan tener la posibilidad de hacerse implantes dentales. (1)

La gingivitis (inflamación de las encías), es una enfermedad tratable, pero si no lo hacemos, esta se deriva en una periodontitis (las encías se comienzan a despegar de los dientes, estos se alargan, dejando espacio para que se almacene la placa bacteriana), causando deterioro en el hueso maxilar y pérdida de piezas dentarias. Los pacientes que presentan las características antes expuestas, no son candidatos para implantes dentales, pero hoy en día, tenemos la habilidad de poner injerto de hueso en las áreas necesarias. Esto, nos da la oportunidad de colocar implantes, a las personas que tienen su hueso dañado, desgastado o delgado, a la vez, de restaurar su apariencia física y la función adecuada. (9)

Gracias a la investigación periodontal, una de las técnicas que se usan para renovar la arquitectura y la función del tejido perdido, durante el proceso de la enfermedad, es la de los injertos de huesos. (9)

El procedimiento quirúrgico que permite reemplazar el hueso perdido o deficiente, con un material sustituto (injerto de hueso), se denomina, injerto óseo. El material a injertar, puede provenir de diferentes fuentes; del mismo individuo, pero de otro hueso distinto al que se va a injertar (caderas, costillas, etc.) o del mismo hueso maxilar, pero de una zona diferente (injerto autógeno o antólogo); de otro especie, diferente a la humana (bovino, etc.) (Injerto heterólogo o Xenoinjerto); otros materiales inorgánicos, minerales o sintéticos. (9)

Este material, reemplaza el hueso perdido y también favorece la producción de hueso, por parte del propio individuo. (1)

El área injertada, se fortalece con el crecimiento del nuevo hueso, formando un puente entre el injerto y el hueso propio de la persona. El nuevo hueso, pasado un tiempo, reemplazará al material injertado, que en el mayor de los casos, excepto en el injerto autógeno, servía solo como relleno y soporte temporal. (9)

Después de este procedimiento, se hace posible el implante de un diente, donde anteriormente, era imposible, debido a que no tenía soporte.

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Los resultados a los tratamientos, dependerán de varias cosas como: la gravedad de la enfermedad, la buena higiene bucal, y algunos factores de riesgo, tales como, el hábito de fumar, lo que puede disminuir las probabilidades de éxito. (1)

Para que este tratamiento sea duradero, es imprescindible mantener siempre una muy buena higiene bucal, también, ir a las revisiones periódicas con su especialista. (9)

TIPOS DE DE MATERIALES PARA EL INJERTO OSEO

1.- Hueso Homologo: (1)

Material que viene del propio paciente puede ser hueso de la cresta iliaca, costilla actualmente se saca de sínfisis mentoniana.2.- Heterologo.- Este material se obtiene generalmente de bovino (hueso hiofilizado)3.- Alo plástico.- Son materiales sintéticos biocompatibles, que pueden ser usados para relleno, sin embargo no cumplen con todos los objetivos que los injertos óseos alveolares pero pueden ser útiles en injertos tardíos en los que se buscan fines restaurativos pero no ortodónticos. Se sugiere la utilización de hidroxiapatita no porosa en gránulos, ya que el material poroso ha presentado fallas posiblemente por retención de microorganismos nasales o de la cavidad oral. (9)

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CONCLUSION

Se debe tener un buen reborde alveolar antes de realizar una protesis parcial removible, se debe evaluar los tejidos blandos cavidad oral; el paladar duro y blando rebordes entre otros, en caso de que presenten alguna anomalía se la debe tratar, en caso de que sean torus o quistes que hayan destruido hueso se debe hacer una cirugía antes de la fabricación de la prótesis.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Raspall G. (2007) Cirugía oral e Implantología 2da edición. Editorial: Panamericana, Pags. 143-155

2.- Gonzales R., (2012) Protesis inmediata ´post alveolectomia correctora y tuberoplastia biñateral a propósito de un caso clínico, Editorial: Scielo.

3.- Agudelo C., Rico J., Molano P. (2010) Alargamiento coronal preprotesico: un procedimiento estético y funcional, Reporte de un caso, Editorial: Revista Estomatología.

4.- Jaimes M., Chavez N., Olate S., Barbosa S., Chavez M., (2008). Bifosfonatos y Osteonecrosis de los maxilares consideraciones sobre su tratamiento. Editorial: Int Morphol Pag. 681-688.

5.- Martin M., Vasallo F., Gonzalez B., Belarra C., Martinez J., (2008) , Cirugia Preprotesica en pacientes geriátricos polimedicados. Una técnica predecible, Editorial: Operatoria dental.

6.- Alpaca J., Malavassi K., Georges G., (2008) Profundizacion del vestíbulo en el maxilar superior por medio de la técnica de epitelizacion secundaria. Editorial UCR Publicacion científica de la facultad de Odontologia.

7.- Zuñiga C., Sotela P., (2012) Protesis parcial removible bimaxilar: Reporte de un Caso Editorial Idental Vol. 5 No1 Pags. 27-49

8.- Vielma J., (2008) Protesis parcial removible con aplicación maxilofacial, Editorial: Revista Odontologica de los Andes Vol. 3 No2, Pags 38-44

9.- Nagata K., Kasumi S., Sato Ch., Morita H., Watanabe Y., Tagawa T. (2013) Mandibular Ameloblastoma in an Elderly Patient: A case Report.(El Ameloblastoma Mandibular en un paciente anciano: Reporte de un caso), Editorial: Hindawi.

10.- Novelli G., Sconza C., Ardito E., Bozzeti A., (2012) Surgical Treatment of the atrophic Mandibular Fractures By Locked Plates Systems: Our Experience and a Literature Review (El Tratamiento quirurgico de las fracturas de mandibular atrofica por bloqueados placas sistemas: Nuestra experiencia y revisión de la literatura) Editorial: Craneomaxilofacial trauma and reconstrucción Vol. 5 No2. Pags. 65-74.

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ANEXOS

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